SISTEMA DIGESTIVOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

Digestivo

1. SISTEMA DIGESTIVO I DR. VICTOR MAURO SALAZAR CORDOVA MEDICO INTERNISTA

2. DIVISIONES DEL TUBO DIGESTIVO Como consecuencia del plegamiento cefalo caudal y lateral del embrión una parte de la cavidad del saco vitelino revestida por endodermo queda incorporada al embrión para formar el intestino primitivo. Las otras 2 porciones de la cavidad revestida por endodermo: SACO VITELINO Y LA ALANTOIDES.

3. Tanto en los sectores cefálico como caudal del embrión, el intestino primitivo forma un tubo ciego  EL INTESTINO ANTERIOR Y POSTERIOR. EL INTESTINO MEDIO se conserva por un tiempo en su comunicación con el saco vitelino a tranes del conducto onfalomesenterico o pediculo vitelino

4. División del I. Primitivo a) I. Anterior  b) I. Medio  Desde la boca hasta Comienzo del S.V P. Craneal P. Caudal Boca Faringe Esófago Estómago Duodeno 1 a 1/2 2 a Porción que se comunica con el S.V. a través del Cond. Onfalomesent érico - 2 da MitadDuad. - Yeyuno, ileón - Apéndice, ciego - Colon ascend. - 1/3 colon trans. c) I. Posterior  Del borde caudal de salida del S.V. hasta la memb. Cloacal - 2/3 del C.T. -Colon Descend. -Sigmoides -Alantoides -Recto Pelviano -Parte alta del canal anal. -Parte del S.U.G.

5. Interacción recíproca entre el endodermo (epitelio) del tubo digestivo y el mesodermo esplácnico que lo rodea.

6. REGULACION MOLECULAR: La especificación regional del TD en diferentes componentes se produce durante el momento en el cual los pliegues laterales del cuerpo se aproximan a los 2 lados del tubo digestivo. SOX 2: esófago y estomago PDX 1: duodeno CDXC: intestino delgado CDXA: intestino grueso y recto Este establecimiento del patron inicial es estabilizado por las interacciones reciprocas entre el endodermo y mesodermo esplácnico  adyacente al tubo digestivo

7. La interacción epiteliomesenquimatosa comienza por la expresión del SHH (Sonic hedgehog ) a lo largo del tubo digestivo La expresión de SHH regula positivamente a factores del mesodermo que luego determinan el tipo de estructura que forma como el estomago, el duodeno, intestino delgado, etc Una vez que el mesodermo es especificado por este codigo  se instruye después al endodermo a formar diversos componentes de las regiones del intestino medio y del intestino posterior como partes del ID / ciego / colon y cloaca

8. MESENTERIOS Los segmentos del tubo intestinal y sus derivados se hallan suspendidos de las paredes dorsal y ventral del cuerpo por mesenterior , capas dobles de peritoneao que envuelven a un órgano y lo fijan a la pared del cuerpo Intraperitoneales Retroperitoneales Ligamentos peritoneales: constituidos por 2 capas de peritoneo que van de un órgano a otro o a pared del cuerpo Función: vía para vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.

9. Desarrollo del intestino primitivo Se estudia en 4 partes:

10. INTESTINO ANTERIOR Esófago Cuando el embrión tiene 4 semanas de edad aparece Un divertículo en la pared del intestino anterior En el borde con el Intestino faríngeo Este divertículo traqueobronquial se Separa poco a poco de la porción dorsal Del intestino anterior Por un tabique traqueoesofágico Así el intestino anterior queda dividido en: Porción dorsal: esófago Porción ventral: Primordio respiratorio

11. ESTOMAGO Aparece como una dilatación fusiforme del intestino anterior en la 4ta semana Luego Se modifica su aspecto como consecuencia del aumeto de Tamaño  ensanchamiento en sentido ventrodorsal Con crecimiento del borde dorsal mas que el borde ventral de la Curvatura mayor. Realiza una rotación Alrededor de dos ejes: ROTACIÓN LONGITUDINAL : Rotación de 90° de modo que El lado izq se orienta hacia adelante y el derecho hacia atrás

12. Durante la rotación la Parte posterior del estomago Crece con mas rapidez que la Porción anterior Y se forma la curvatura menor Y la curvatura mayor También durante la rotación Tira del mesogastrio dorsal hacia la Izq y ayuda a formar la bolsa omental Al principio los extremos cefálico y caudal Del estomago están en la línea media Pero durante el crecimiento la porción caudal se desplaza hacia La derecha y la cefálica hacia la izq Obteniendo la posición definitiva con el eje Longitudinal descendente de izquierda a derecha

13. DUODENO Esta formado por La parte terminal del intestino Anterior y la porción cefálica Del intestino medio. Justo en el punto distal Del esbozo hepático CARACTERISTICAS: Rota junto con el estomago y Con la rotación del toma Una forma de ¨C¨ Toma una posición retroperitoneal junto al Páncreas Esta irrigado por: Arteria mesentérica superior Arteria celíaca

14. HIGADO Y VESÍCULA BILIAR Es una evaginación del epitelio endodérmico Con el extremo distal del intestino anterior ( mitad de la 3 semana) Esta evaginación es denominada esbozo hepático Que consiste en: Cordones celulares de proliferación rápida que se introduce en el septun transversum Mientras se produce la Proliferación, la comunicación entre El divertículo hepático y el intestino Anterior disminuye de calibre formando El conducto COLÉDOCO Este produce una evaginación Ventral que dará origen A la vesícula biliar y el conducto Cístico

15. EL HíGADO Y SU RELACIÓN CON EL PERITONEO El hígado se torna voluminoso por su continuo Crecimiento y comienza a sobresalir en la Cavidad abdominal Se forma un ligamento falciforme Es una membrana fina Formada porque el Mesodermo entre la pared Abdominal ventral y El hígado se vuelve tensa LA VENA UMBILICAL Primero se sitúa en el mesodermo Del septum Luego en el borde libre caudal Del ligamento falciforme similar El mesodermo del septum entre el Hígado y el intestino anterior forma El epiplón menor

16. El ligamento falciforme y el epiplón menor combinados constituyen la unión ente el intestino anterior y la pared abdominal anterior del abdomen A lo que se le denomina Mesogastrio ventral El mesodermo de superficie del Hígado forma el peritoneo, excepto La superficie craneal zona en contacto Con el diafragma Se denomina Área desnuda del hígado

17. FUNCIÓN DEL HÍGADO EN EL FETO En la 10ma semana de desarrollo el peso del Hígado es el 10% del peso corporal Tiene función hematopoyética Entre las células hepáticas y las Paredes de los vasos hay nidos De células en proliferación que Darán origen a eritrocitos y leucocitos En los últimos dos Meses solo quedan pequeños islotes En estos últimos dos Meses el peso del Hígado es el 5% de Peso corporal El la 12ma semana las células hepáticas Empiezan a formar bilis El la 12ma semana las células hepáticas Empiezan a formar bilis

18. Mientras se forma la bilis ya se ha desarrollado la Vesícula biliar y el conducto cístico Este conducto ya se ha unido al conducto Hepático para formar el CONDUCTO COLÉDOCO. Como resultado de los cambios de posición de Duodeno, poco a poco la posición de colédoco Pasa de su posición anterior a la posterior Por esto se ve detrás del duodeno.

19. PANCREAS Se forma por dos esbozos, originados en el Revestimiento endodérmico del duodeno Esbozo pancreático dorsal Esbozo pancreático ventral Situado Situado Mesenterio dorsal Intima relacíon con el conducto colédoco Cuando el duodeno toma forma de ¨C¨, el esbozo pancreático dorsal emigra dorsalmente y se situa debajo y detrás de esbozo pancreático dorsal Luego se fusionan el parénquima y el sistema de conductos de los esbozos pancreático dorsal y ventral Forma el Páncreas menor Deriva El resto

20. EL CONDUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL se forma de la unión del conducto ventral y la porción distal del conducto dorsal EL CONDUCTO PANCREATICO ACCESORIO Se forma de la porción proximal del Conducto dorsal El conducto pancreático principal y el colédoco se introduce en El duodeno en el sitio correspondiente a la : CURVATURA MAYOR La CURVATURA MENOR: desemboca en el conducto accesorio

21. ISLOTES PANCREATICOS O DE LANGERHANS Se desarrolla a partir del Tejido pancreático perenquimático En el 3 mes Están dispersos En la gandula SECRECIÓN DE INSULINA En el 5to mes Teniendo en cuenta que la concentración de esta es independiente a la materna

22. Regulación molecular del desarrollo del páncreas PDX (gen de caja homeótica pancreático y duodenal 1) es un gen maestro El FGF y la activina (miembro de la familia TGF-β) producidos por la notocorda reprimen la expresión de SHH en el endodermo del tubo digestivo destinado a formar el páncreas. PAX 4 y 6 especifica el linaje celular endocrino de modo que las células que expresan ambos genes pasan a ser células “β”, “δ” y “γ” mientras que aquellas que expresan solo PAX 6 se convierten en células α (glucagón).

23. YEMA P. DORSAL Aparece 1°, más grande. La mayor parte del páncrea se forma de esta. Parte proximal suele persistir como cond.panc. accessorio o de Santorini. Parte superior de la cabeza, cuello, cuerpo y cola. YEMA P. VENTRAL Cerca de la entrada del colédoco en duodeno. Cuando el duodeno rota hacia la derecha la yema ventral es tranport. hacia atrás con el duod. y se localiza en el meso duodenal Parte inf. de cabeza y proceso uncinado PANCREAS

24. Las yemas se fusionan Cond. Principal: Wirsung Cond. d e la yema ventral y de la parte distal del cond. ( d e la yema dorsal) Al principio del periodo fetal se comienza a desarrollar acinos C. Langerhans (3 er mes), 20 semana, insulina y glucagón.

25. INTESTINO MEDIO En el embrión se 5mm el intestino medio cuelga De la pared abdominal dorsal sostenido por un mesenterio corto Comunica con El saco vitelino por: Conducto onfalomesentérico El intestino medio comienza distal A la desembocadura de colédoco en El duodeno y termina en la unión de Los tercios proximales del colón Transverso y el tercia distal Irrigado por: Arteria mesentérica superior

26. El desarrollo del intestino medio se caracteriza por El alargamiento rápido del intestino y su mesenterio Lo que forma : El asa intestinal primitiva La rama cefálica del asa se transforma en: El duodeno, yeyuno, y parte de íleon La rama caudal se convierte en: íleon ciego apéndice colón ascendente y 2/3 proximales del colon transverso

27. ROTACIÓN DEL INTESTINO MEDIO Rotación sobre un eje formado Por la arteria mesenterica superior Rotación antihoraria Continua el crecimiento del asa del Intestino delgado, yeyuno y el íleon forman Las asas enrolladas El intestino grueso se alarga pero no se enrolla ROTACIÓN: 90° Durante la herniación 180° durante el retorno a la cavidad abdominal

28. REACCIÓN DE LAS ASAS HERNIADAS Al 3 mes las asas herniadas vuelven a la cavidad abdominal Causa: Regresión del mesonefros Disminución del crecimiento del hígado Aumento de volumen de la cavidad abdominal La porción proximal del yeyuno es la primera en volver A la cavidad abdominal. El esbozo del ciego aparece en el periodo de 12mm es La ultima parte que vuelve a la cavidad abdominal Por un periodo esta en el cuadrante superior derecho del abdomen Luego desciende y se ubica en el cuadrante inferior derecho y Forma el colón ascendente

29. INTESTINO POSTERIOR Origina el tercio distal del colón transverso Y el sigmoideo, el recto y la porción superior del conducto anal El endodermo del intestino posterior forma El revestimiento de: vejiga Uretra En la zona de contacto entre endodermo y ectodermo se forma LA MEMBRANA CLOACAL

30. Aparece el tabique urorrectal : Como relieve transversal En el Angulo que forma la Alantoides y el intestino posterior Este divide la cloaca Parte anterior Parte posterior Seno urogenital Conducto anorrectal En la 7ma semana el tabique llega hasta la membrana Cloacal y forma el perineo entonces La membrana cloacal Se divide en Membrana anal posterior Membrana Urogenital anterior

31. La membrana anal es rodeada por mesénquima y en la 8ba semana se forma la fosa anal o proctodeo En la 9na semana se rompe la membrana anal y el Recto se comunica con el exterior ORIGEN: La porción superior del conducto anal es de origen endodérmico El tercio inferior del conducto anal tiene origen ectodermo

32. MALFORMACIONES CONGÉNITAS I. POR DEFECTO 1. Atresia esofágica ---- polihidramnios 2. Estenosis esofágica 3. Estenosis pilórica 4. Agenesia (ano rectal, anal) con fistula 5. Atresia rectal 6. Estenosis anal II. POR ALTERACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 1. Onfalocele (tapizado por amnios y peritoneo) 2. Hernia umbilical (tej. Subcutaneo y piel en la linea alba)

33. III. POR EXCESO 1. Duplicación del asa intestinal IV. FALTA DE ROTACIÓN 1. Falta de rotación del asa intestina l V. POR PERSISTENCIA ANORMAL DE ELEMENTOS EMBRIONARIOS 1. Divertículo de Meckel ---- 2 a 4% 2. Ano imperforado VI. ANOMALIAS HISTOLÓGICAS 1. Distonía aganglionar (megacolon congénito o S, de Hirschprung)

34. Malformaciones Congénitas Atresia Esofágica Falta de recanalización del esófago durante la 8º semana. Resulta de la desviación del tabique traqueoesofágico. Estenosis Esofágica Estrechamiento de la luz esofágica, suele deberse a una recanalización incompleta.

35. Estenosis Duodenal Oclusión parcial de la luz del duodeno. Recanalización incompleta /Vacuolización defectuosa. Atresia Duodenal Oclusión completa de la luz del duodeno. Produce polihidramnios.

36. CARACTERISTICAS DEL MUSCULO LISO GASTROINTESTINAL Cada una de las fibras mide de 200 a 500 u. de longitud y de 2 a 10 u. de diámetro Se disponen en haces de hasta 1000 fibras paralelas Las fibras musculares se conectan mediante uniones en hendidura, por tanto las señales viajan con rapidez sobre todo en las fibras longitudinales Cada haz de fibras está separado del otro por tejido conectivo laxo, pero se une en muchos puntos formando un sincitio La distancia recorrida depende de la excitabilidad del músculo

37. ACTIVIDAD ELECTRICA DEL MUSCULO LISO GASTROINTESTINAL Posee dos tipos básicos de ondas eléctricas : Ondas lentas Espigas

38. ONDAS LENTAS No son potenciales de acción sino cambios lentos y ondulantes del potencial de membrana en reposo cuya intensidad varía entre 5 y 15 mV y su frecuencia oscila entre 3 por minuto en el cuerpo gástrico, 12 por minuto en el duodeno y entre 8 y 9 por minuto en el ileon terminal. Estas ondas parecen deberse a una interacción entre las células musculares lisas y las células intersticiales de Cajal que actúan como marcapasos eléctricos. Las ondas lentas no inducen por sí mismas contracciones musculares, salvo en el estómago  CONTROLAN LA APARICION DE POTENCIALES INTERMITENTES EN ESPIGAS.

39. POTENCIALES EN ESPIGA Son verdaderos potenciales de acción. Se generan automáticamente cuando el potencial de membrana en reposo del músculo liso gastrointestinal alcanza un valor más positivo que  -40mV. FRECUENCIA: 1 – 10 seg y duran de 10 a 40 veces más que los potenciales de acción de las grandes fibras nerviosas. Se producen gracias a la acción de los canales de calcio- sodio SOLO APARECEN SOBRE LA CRESTA DE UNA ONDA LENTA

40. FACTORES QUE DESPOLARIZAN LA MEMBRANA DEL MUSCULO LISO GASTROINTESTINAL AUMENTAN LA EXCITABILIAD REDUCEN LA EXCITABILIDAD Distensión del m ú sculo Estimulación con Acetilcolina Estimulación por nervios parasimpáticos que secreten Acetilcolina en sus terminaciones Hormonas gastrointestinales Adrenalina o noradrenalina Estimulación por nervios simpáticos que secreten noradrenalina en sus terminaciones

41. CONTRACCION TONICA Es continua, no asociada a onda lentas. A menudo persiste varios minutos o incluso varias horas. Obedece a : Potenciales en espiga repetidos y continuos Hormonas u otros factores que inducen una despolarización de la membrana: Entrada continua de iones calcio a las células

42. ACTIVIDAD ELECTRICA DEL MUSCULO LISO GI

43. CONTROL NERVIOSO DE LA FUNCION GASTROINTESTINAL

44. CONTROL NERVIOSO DE LA FUNCION GASTROINTESTINAL

45. LA ESTIMULACION DEL PLEXO MIENTERICO PRODUCE Aumento de la contracción tónica (tono) de la pared intestinal Aumento de la intensidad de las contracciones rítmicas Ligero aumento de la frecuencia de las contracciones Aumento de la velocidad de conducción de las ondas de excitación a lo largo del intestino

46. TIPOS DE NEUROTRANSMISORES SECRETADOS POR LAS NEURONAS ENTERICAS Acetilcolina Noradrenalina Trifosfato de adenosina Serotonina Dopamina Colecistocinina Sustancia P Polipéptido intestinal vasoactivo (inhibidor) Somatostatina Leu-encefalina Met-encefalina Bombesina

47. CONTROL AUTONOMO DEL APARATO GASTROINTESTINAL Consta de axones pregan glionares de 4 nervios Consta de axones preganglionares de las craneales en el tronco del encéfalo raíces anteriores de los nervios sacros s2-s4 INERVACION PARASIMPATICA PARASIMPATICA CRANEAL PARASIMPATICA SACRA Esófago, estómago, páncreas, intestino delgado, primera mitad del intestino grueso Colon sigmoide, recto, ano

48. INERVACION SIMPATICA Las fibras nerviosas del TD se originan en la médula a nivel de T5 y L2. Después de abandonar la médula las fibras penetran en las cadenas simpáticas paravertebrales y las atraviesan hasta llegar a los ganglios celíaco y mesentérico en los que se hallan gran cantidad de neuronas simpáticas posganglionares de los que emergen los nervios simpáticos que se dirigen a todas las zonas del tubo digestivo sin mostrar preferencia.

49. SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO Las terminaciones nerviosas simpáticas liberan noradrenalina y en pequeña cantidad adrenalina. Su estimulación produce inhibición del tubo digestivo en dos formas : Mediante un discreto efecto directo de la noradrenalina sobre el músculo liso Mediante un efecto inhibidor más potente de la noradrenalina sobre el sistema nervioso entérico

50. REFLEJOS GASTROINTESTINALES

51. CONTROL HORMONAL DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

52. HORMONAS LUGAR DE SECRECION ESTIMULO ACCIONES Gastrina Células “G” del antro gástrica Distención del estomago Productos proteicos Péptido liberador de gastrina Estimulación de la secreción de ácido gástrico Estimulación del crecimiento de la mucosa gástrica Colecistoci nina Células “I” de la mucosa del duodeno y del yeyuno Presencia de ácidos grasos y monoglicéridos Potencia la movilidad de la vesícula biliar para que expulse la bilis hacia el intestino delgado y allí esta emulsione las grasas para así facilitar su digestión y absorción. Inhibe la contracción gástrica Secretina Células “S” de la mucosa del duodeno Como respuesta al jugo acido gástrico que alcanza el duodeno Estimula la secreción pancreática de bicarbonato para neutralizar el ácido en el intestino delgado Inhibe la secreción gástrica Péptido inhibidor gástrico Mucosa de la parte alta del intestino delgado En respuesta a ácidos grasos, aminoácidos y carbohidratos Reduce levemente la motilidad del estómago, retrasando así el vaciamiento gástrico sobre el duodeno cuando ya la parte alta este repleta de alimentos Motilina Primera parte del duodeno Ayuno Aumenta la motilidad gastrointestinal Mucosa / submucosa / muscular / serosa Fibras oblicuas internas Circ . media Longit . externa

53. Cel. Parietal  3 receptores para prod HCL MUSCARINICOS TIPO 3 (M3)  Est . Ach H2  Est . Histamina Colecistocinina tipo 2 (CCK-2)  estimula Gastrina La bomba H+/k+ ATPasa  estimulada por 2do mensajero AMPc y Calcio

54. CONTROL AUTONOMO G-I 1. GASTRINA: (Cel “G” antro gástrico)  favorecer la prod de HCL por producción de H+  estimulado por AA (triptófano y fenilalanina) En respuesta a ingesta de alimentos: Distensión de estomago  propio del proceso digestivo Productos proteicos Peptido liberador de gastrina  regulado por N. vago y Ach FUNCIONES: ESTIMULACION DE LA SECRECION DE ACIDO GASTRICO ESTIULACION DEL CRECIMIENTO DE MUCOSA GASTRICA (*) Hay 2 tipos: 17 aa  gastrina corta 34 aa  gastrina larga

55. COLECISTOQUININA PEPTIDO DE 33 AA SE LIBERA DE LAS Cel “I” DEL DUODENO - YEYUNO FUNCIONES: CONTRACCION DE LA V.B Y RELAJACION DEL ESFINTER DE ODDI SECRECION DE ENZIMAS PANCREATICAS SECRECION DE HCO3 CRECIMIENTO DE PANCREAS EXOCRINO Y VB INHIBE EL VACIAMIENTO GASTRICO SECRETADA EN RESPUESTA A  PRODUCTOS DE DEGRADACION DE GRASOS Y MONOGLICERIDOS O PEPTIDOS PEQUEÑOS Y AA (*) LOS TRIGLICERIDOS NO SON UN ESTIMULO (OJO!!)

56. SECRETINA: PEPTIDO DE 33 AA SECRETADA DE LAS Cel “S” DUODENO FUNCIONES: Que la lipasa pancreática tenga un ph optimo 6 – 8 (ojo esta se inactiva ph < 4.0) Inhibir los efectos de la gastrina Inhibidor débil de la motilidad digestiva SECRETADA EN RESPUESTA A  l os niveles de pH < 4.5 (*) jugo gástrico acido que entra al duodeno

57. SUSTANCIAS PARACRINAS

58. INCRETINAS

59. TIPOS FUNCIONALES DE MOVIMIENTO EN EL TUBO DIGESTIVO PROPULSION MEZCLA

60. MOVIMIENTOS PROPULSIVOS PERISTALTISMO Alrededor del músculo circular intestinal, cuando es estimulado, se crea un anillo de contracción que se desplaza hacia adelante llevando consigo cualquier material que se halle situado delante de él. Son estímulos habituales del peristaltismo Distensión Irritación química o física Señales nerviosas parasimpáticas

61. MOVIMIENTOS DE MEZCLA Estos movimientos son diferentes en las distintas regiones del tubo digestivo. En algunas zonas, como en los esfínteres las contracciones peristálticas amasan en contenido intestinal. En otras aparecen contracciones locales de constricción que duran de 5 a 30 seg. y con ello se logra trocear y desmenuzar el contenido intestinal.

62. FASES DE SECRECION ACIDA CEFALICA  APORTE DEL 30% DE SEC. ACIDA GASTRICA  APORTE DEL 60% DE SEC. ACIDA INTESTINAL  APORTE DEL 10% DE SEC. ACIDA

63. SECRECION GASTROINTESTINAL Las glándulas secretoras cumplen 2 fundiones fundamentales: Secretan enzimas digestivas: saliva, estomago, pancreas e hígado Aportan moco para la lubricación y protección: glándulas mucosas, células mucosas o cel. Caliciformes Estimulo  presencia de alimentos en el T.D

64. INGESTION: MASTICACION SALIVACION DEGLUCION

65. MASTICACION REFLEJO DE INICIO VOLUNTARIO PROPOSITO  REDUCIR EL TAMAÑO DE PARTICULAR / AUMENTAR SUPERFICIE PARA ACCION ENZIMATICA / LUBRICAR SALIVA / FORMAR EL BOLO Y FACILITAR DEGLUCION. SALIVACION PRODUCIDA POR GL. SALIVALES  PAROTIDA (20%) / SUBMANDIBULAR (70%) / SUBLINGUAL (5%)  PROD 1 LT/D PROPOSITO  DIGESTION INICIAL  ALMIDONES Y LIPIDOS DILUCION Y TAPONAMIENTO DE ALIMENTOS LUBRICACION CON MOCO  FACILITA EL MOVIMIENTO EN EL ESOFAGO

66. ESTRUCTURA DE LAS GL. SALIVALES fx Misma osm plasma Mayor presencia de solventes Se absorbe: Na / Cl/ H+ Se secreta: - HCO3 / K+ Cel que participan  Cel ductales CONTENIDO: Agua y e- Moco Enzimas  alfa amilasa o ptialina / lipasa bucal – lingual Sust . Protecccion  IgA, lisozima, lactoferrina Prod . Gl serosas / rompe uniones glucosídicas alfa 1-4 /actúa en estomago hasta que pH baja Prod . Gl ebner de la lengua / actúa en estomago a pH acido

67. Las células mioepiteliales van a captar en su receptor beta2 metabotrópico acoplado a Prot Gs  adrenalina Mineralocorticoides y Vasopresina  disminuye la concentración de sodio Incrementa FS

68. ESTIMULACION PARASIMPATICA: (VII Y IX) SALIVA ACUOSA ABUNDANTE RICA EN ENZIMAS Ach (receptor M3 lig prot GQ)  EFECTO SECRETOR Y VASODILATADOR VIP (PEPT. INTEST VASOACTIVO)  COEXISTE CON Ach Y ES VASODILATADOR SUST. P, Ach , NAD ( recep alfa1)  AUMENTAN Ca Y prod . SALIVA FLUIDA ESTIMULACION SIMPATICA: (T1 y Ganglios Cervical Sup ) SALIVA ESPESA. NAD ( recep b2 Lig PROT Gs) Y VASOCONSTRICCION POR VIA AMPc

69. DEGLUCION REFLEJO INICIO VOLUNTARIO LA LENGUA EMPUJA EL BOLO CONTRA EL PALADAR BLANDO Y LA PARTE POSTERIOR DE LA BOCA  GENERANDO EL REFLEJO  EL ESFINTER ESOFA. SUPERIOR SE RELAJA, LA EPIGLOTIS SE CIERRA Y SE EVITA QUE EL BOLO PASE A VIA AEREA  ESTE BOLO VA HACIA DENTRO DEL ESOFAGO EMPUJADO POR PERISTALTISMO Y AYUDADO POR LA GRAVEDAD SOBRE LA GLOTIS

70. SECRECION GASTRICA SECRECIONES QUE PROTEGEN MUCOSA  MOCO Y HCO3 SECRECIONES EN DIGESTION Y ABSORCION DE COMIDA Y CONTROL DE MOTILIDAD  ACIDO, PEPSINOGENO, F.I, GASTRINA, HISTAMINA. VOL: 1.5 – 2.5 L/DIA Y Ph : 2.5 – 3.1

71. TRANSP ACTIVO PRIMARIO  x ATPasa  BLOQ. OMEPRAZOL ST1 PGE2 sub1 H+ K+ Inh . Adenilciclasa  menor producción de Proteincinasa A  inhbe la bomba de protones

72. REGULACION DE LA SECRECION GASTRICA FACTORES NERVIOSOS FACTORES ENDOCRINOS INTERDIGESTIVA: - BAJA CONTINUA DEPENDE DEL SNE NO DESAPARECE AL CORTAR EL N. VAGO DIGESTIVA: CEFALICA (30%) GASTRICA (60%)  INICIA CON LA DISTENCION POR LLEGADA DE ALIMENTOS INTESTINAL (10%)

73. FASE CEFALICA: Ach + GASTRINA + HISTAMINA  SECRECION DE HCl

74. FASE GASTRICA: INICIO DE EVENTOS GASTRICOS REFLEJO LOCAL  ACTUA LA GASTRINA  CEL PARIETALES  MAYOR PRODUCCION DE HCl FENILALANINA Y TRIPTOGENO PH CAMBIA  2 – 3 SE INHIBE LA SECRECION DE GASTRINA AUMENTA LA SECRECION DE SOMATOSTATINA.

75. FASE INTESTINAL: DISMINUCION DE ACTIVIDAD FUNDAMENTALMENTE INHIBIDORA. EXPLICA CERCA DEL 5% DEL VOL TOTAL DE SECRECION. POTENTES REFLEJOS ENTEROGASTRICOS Y HORMONAS  CCK, SECRETINA, PEPTIDO INHIBIDOR GASTRICO FACT. PROTECCION FACT. DAÑINOS HCO3 / MOCO PROSTAGLANDINAS FLUJO SANGUINEO – MUCOSO FACTORES DE CRECIMIENTO H+ Y PEPSINA H. PYLORI AINES  PGE2  COX-1 ESTRES TABAQUISMO ALCOHOL

76. PANCREAS: EXOCRINO (90%)  ACINOS  SECRETAN JUGO PANCREATICO ENDOCRINO (2%)  SECRETAN INSULINA Y GLUCAGON EL PANCREAS EXOCRINO  1 LT DE LIQUIDO  DUODENO AGUA ELECTROLITOS: CATIONES: Na / K, Ca, Mg ANIONES: HCO3 / Cl / SO4 / PO4 3. ENZIMAS: PROTEOLITICAS / AMILASA / LIPASA / COLIPASA / HIDROLASA / RIBOBUCLEASA DESOXIRIBONUCLEASA 4. INHIBIDOR DE LA TRIPSINA AMILASA Y LIPASA  SON SECRETADAS COMO ENZIMAS ACTIVAS FUNCIONES: ALCALINIDAD  PROTEGE MUCOSA DUODENAL DIGESTION PARCIAL DE NUTRIENTES INHIBICION DIGESTION DEL PANCREAS  INHIBIDOR DE LA TRIPSINA

77. SECRECIÓN PANCREÁTICA. LOS ACINOS PANCREATICOS SECRETAN ENZIMAS DIGESTIVA Y LOS CONDUCTOS DE MENOR Y MAYOR TAMAÑO, SECRETAN BICARBONATO SODICO. EL PRODUCTO RESULTANTE (ENZIMAS DIGESTIVAS + BICARBONATO SODICO) FLUYE POR EL C. DE WIRSUNG. QUE SUELE UNIRSE AL CONDUCTO HEPATICO, INMEDIATAMENTE ANTES DE LA DESEMBOCADURA EN EL DUODENO POR LA AMPOLLA DE VATER, RODEADA POR EL ESFINTER DE ODDI. EL JUGO PANCREATICO DEPENDE DE LA CANTIDAD DE QUIMO ASISTIDO EN LAS PORCIONES ALTAS DEL INTESTINO DELGADO.

78. ENZIMAS DIGESTIVAS DEL PÁNCREAS. SECRECION PANCREATICA = IONES BICARBONATO (BUFFER PARA EL QUIMO ACIDO) + ENZIMAS DESTINADAS A 3 TIPOS DE ALIMENTOS: PROTEINAS HIDRATOS DE CARBONO GRASAS ENZIMAS PROTEOLITICAS. TRIPSINA QUIMIOTRIPSINA CARBOXIPOLIPEPTIDASA TRIPSINA Y QUIMIOTRIPSINA  PROTEINAS COMPLETAS Y/O PROTEINAS PARCIALMENTE DIGERIDAS  PEPTIDOS DE DIVERSOS TAMAÑOS. CARBOXIPOLIPEPTIDASA  FRACCIONA ALGUNOS PEPTIDOS  AMINOACIDOS INDIVIDUALES  ESTADIO FINAL DE AMINOACIDOS.

79. ENZIMAS PANCREATICAS PARA HIDRATOS DE CARBONO. AMILASA PANCREATICA  HIDROLIZA ALMIDONES, GLUCOGENO E H. DE CARBONO RESTANTES (SALVO LA CELULOSA)  DISACARIDOS Y ALGUNOS TRISACARIDOS. ENZIMAS PANCREATICAS PARA DIGESTION DE GRASAS. LIPASA PANCREATICA . COLESTEROL ESTERASA FOSFOLIPASA HIDROLIZA GASA NEUTRAS  ACIDOS GRASOS Y MONOGLICERIDOS. HIDROLIZA LOS ESTERES DE COLESTEROL. SEPARA LOS ACIDOS GRASOS DE LOS FOSFOLIPIDOS.

80. ENZIMAS PANCREATICAS  ENZIMAS PROTEOLITICAS INACTIVAS. TRIPSINOGENO QUIMIOTRIPSINOGENO PROCARBOXIPOLIPEPTIDASA ENZIMAS SIN ACTIVIDAD ENZIMATICA. SOLO SE ACTIVAN CUANDO ALCANZAN LA LUZ DEL INESTINO. EJ. TRIPSINOGENO SE ACTIVA GRACIAS A LA ACCION DE LA ENZIMA ENTEROCINASA (SECRETADA POR LA M. INTESTINAL CUANDO EL QUIMO LLEGA A ÉSTA).

81. LA SECRECION DEL INHIBIDOR DE LA TRIPSINA IMPIDE LA DIGESTION DEL PANCREAS. ENZIMAS PROTEOLITICAS (-) DEL JUGO PANCREATICO, LUZ DEL INTESTINO (+) = HOMEOSTASIA, NO DIGESTION DE PANCREAS. CELULAS QUE SECRETAN LAS ENZIMAS PROTEOLITICAS HACIA LOS ACINOS PANCREATICOS  INHIBIDOR DE LA TRIPSINA INHIBIDOR DE LA TRIPSINA  SE FORMA EN EL CITOPLASMA DE LAS CLEULAS GLANDULARES –> IMPIDEN ACTIVACION DE LA TRIPSINA (DENTRO DE LAS C. SECRETORAS Y ACINOS Y CONDUCTOS PANCREATICOS). EN LESIONES HAY + CANTIDADES DE SECRECION PANCREATICA (EN ZONA LESIONADA)  INHIBICION DE LA TRIPSINA  AUMENTO DE RAPIDEZ ENZIMATICA  PANCREAS DIGERIDO (PARCIALMENTE)  PANCREATITIS AGUDA.

82. SECRECION DE IONES CARBONATO. LOS IONES DE BICARBONATO Y AGUA  SE SECRETAN EN LAS CELULAS EPITELIALES DE LOS CONDUCTILLOS Y CONDUCTOS QUE NACEN EN LOS ACINOS. CUANDO HAY UN ESTIMULO DE SECRECION PANCREATICA, LA CONCENTRACION DE IONES CARBONATO AUMENTA HASTA 145 mEq /L (5 VECES + QUE EL PLASMA)  ALCALISIS PARA NEUTRALIZAR EL HCL VERTIDO EN EL DUODENO DESDE EL ESTOMAGO.

83. REGULACION DE LA SECRECION PANCREATICA. EXISTEN 3 ESTIMULOS BÁSICOS PARA LA SECRECION PANCREÁTICA. ACETILCOLINA: LIBERADA POR TERMINACIONES NERVIOSAS PARASIMPATICAS Y NERVIOS COLINERGICOS DEL SNA. COLECISTOCININA: SECRETADA POR MUCOSA DEL DUODENO Y PRIMERAS PORCIOES DEL YEYUNO. SECRETINA: SECREGADAPORLA MUCOSA DUODENAL Y YEYUNAL (CUANDO SE RECIBEN ALIMENTOS MUY ACIDOS) Y 2) ESTIMULAN A LAS CELULAS ACINARES DEL PANCREAS EN MUCHO MAYOR MEDIDA QUE LAS CELULAS DUCTALES.  PRODUCCION DE GRANDES CANTIDADES DE ENZIMAS PANCREATICAS DIGESTIVAS CON CANTIDADES PEQUEÑAS DE LIQUIDO ASOCIADO. 3) ESTIMULA LA SECRECION DE SOLUCION DE BICARBONATO SODICO POR EL EPITELIO PANCREATICO DUCTAL

84. FASES DE LA SECRECION PANCREATICA. FASES CEFALICA Y GASTRICA(25%) . SE ESTIMULA LA SECRECION DE ACETILCOLINA EN LAS TERMINACIONES NERVIOSAS DEL PANCREAS. HAY UNA MAYOR SECRECION DE ENZIMAS HACIA LOS ACIDOS Y CONDUCTOS PANCREATICOS. QUE APORTAN ALREDEDOR DEL 20% DE LA SECRECION TOTAL DE ENZIMAS PANCREATICAS DURANTE LA COMIDA. DURANTE LA FASE FASTRICA, CONTINUA LA ESTIMULACION NERVIOSA DE LA SECRECION PANCREATICA Y SE AÑADE OTRO 5-10% DE ENZIMAS SECRETADAS DEESPUES DE LA COMIDA. FASE INTESTINAL(70-80%): CUANDO EL QUIMO PENETRA EN EL INTESTINO DELGADO, LA SECRECION PANCREATICA SE VUELVE COPIOSA, SOBRE TODO EN RESPUESTA A LA HORMONA SECRETINA. ADEMÁS, LA COLECISTOCININA INDUCE UN AUMENTO MUCHO MAYOR DE LA SECRECION DE LAS ENZIMAS.

85. SECRETINA POLIPEPTIDO (27AMINOACIDOS), SE ENCUENTRA EN LAS CELULAS S DE LA MUCOSA DEL DUODENO. EN EL YEYUNO SU FORMA INACTIVA (PROSECRETINA) SE LIBERA CUANDO EL QUIMO ACIDO, CON UN PH INFERIOR A 4.5-5.0 INGRESA AL DUODENO. EL ACIDO CLORHIDRICO ES EL UNICO COMPONENTE ACTIVADOR DE LA SECRECION DE SECRETINA.  NEUTRALIZAR LA ACIDEZ INTESTINAL ESTIMULA LA SECRECION DE BICARBONATO.  NEUTRALIZACION DEL QUIMO ACIDO DEL ESTOMAGO. HCL + NaHCO3  NaCl + H2CO3 1) NEUTRALIZAR PH 2)CUMPLIR LAS FUNCIONES DE LAS DEMAS ENZIMAS PANCREATICAS

86. MOVIMIENTOS DEL INTESTINO DELGADO CONTRACCIONES DE MEZCLA: FRECUENCIA MAXIMA = FRECUENCIA DE ONDAS LENTAS = 12 X´

87. MOVIMIENTOS PROPULSIVOS

88. HORMONAS ESTIMULAN LA MOTILIDAD INTESTINAL INHIBEN LA MOTILIDAD INTESTINAL GASTRINA / CCK / INSULINA / MOTILINA / SEROTONINA GLUCAGON / SECRETINA La función de las ondas peristálticas del ID no solo consiste en favorecer la progresión del quimo hacia la válvula ileocecal, sino también en extenderlo por la superficie de la mucosa intestinal

89. MOVIMIENTOS DEL INTESTINO GRUESO FUNCIONES: ABSORCION DE AGUA Y SALES DURANTE LA PROGRESION DEL QUIMO VELOCIDAD LENTA 5-10 cm/ hra ALMACENAMIENTO DE LA MATERIA FECAL

90. FISIOPATOLOGIA DEL VOMITO El vomito se produce cuando los estímulos llegan por vía nerviosa o hematógena a: Centro del vomito neurorreceptor , situado en la sustancia reticular lateral del bulbo entre los centros de la salivación y el respiratorio (estimulado por centros nerviosos gastroentéricos o periféricos) Centro quimiorreceptor llamado Zona Gatillo , ubicada en el piso del IV ventriculo (estimulado por toxinas, drogas y farmacos ) Los impulsos tambien llegan a la corteza cerebral , dando la sensacion nauseosa consciente Desde los centros se coordina el acto motor periférico que efectúa el vomito contrayendo las paredes abdominales y el diafragma, relajando el cardias y los músculos faríngeos Hay tambien estimulacion vagal que se manifiesta con sialorrrea , hipotension y midriasis

91. Los neurotransmisores mediadores de la inducción del vómito son selectivos de los lugares anatómicos. Los trastornos laberínticos estimulan los receptores colinérgicos muscarínicos M1 y los receptores histaminérgicos H1, mientras que los estímulos aferentes vagales gastroduodenales activan a los receptores 5-HT3 de la serotonina. El área postrema está ricamente inervada por fibras que actúan sobre diferentes subtipos de receptores que comprenden los 5-HT3, M1, H1 y D2 de la dopamina

92. 5-HT3 H1 /D2 M1

93. INFECCION POR H.P

94. Durante la infección  por H. pylori  , el factor de virulencia CagA se administra a las células epiteliales gástricas. Los vehículos eléctricos liberados por las células epiteliales gástricas infectadas por  H. pylori  contienen CagA en su forma fosforilada (p- CagA ), que induce cambios morfológicos en las células huésped, lo que hace que las células epiteliales gástricas se alarguen y se propaguen Del mismo modo, después de la infección por  H. pylori  , se liberan vehículos eléctricos que contienen factor de transición epitelial mesenquimatoso fosforilado (p-MET). Estos son internalizados por los macrófagos, que liberan citocinas proinflamatorias que promueven el crecimiento tumoral y aumentan la proliferación, migración e invasión celular. Finalmente, los vehículos eléctricos pueden ingresar al torrente sanguíneo y llegar a otros tejidos, donde pueden causar enfermedades extragástricas .

95. ENFERMEDAD ULCERO PEPTICA

96. Definición Dispepsia ≠ EAP EAP ≈ Ulcera péptica Incidencia de 5 casos por cada 1000 personas Prevalencia de enfermedad ácido péptica en EU de 8.4% En pacientes con dispepsia se encontró una prevalencia de EAP ulcerosa del 5-15%

97. Factores de riesgo Sexo masculino Infección por H. pylori Uso de AINE´s ASA RR 2.9 Otros AINE´s RR 4.0 Uso concomitante de costicoesteorides , SRI, anticoagulantes, antagonistas de la aldosterona Otras patologías como el gastrinoma “Susceptibilidad del paciente” Tener en mente que hay EAP en pacientes H. pylori (-), AINE´s (-) y ASA (-) EAP idiopática (estrés psicológico) Am J Med 2019;132:447-56

98. Am J Med 2019;132:447-56

99. Surg Clin N Am 2018;98:933-44

100. H. pylori Diagnóstico Prueba de urea en aliento Prueba de antígenos en heces Muy sensible y especifica Prueba rápida de la ureasa Biopsia gástrica por endoscopia Pruebas serológicas Menos sensibles y especificas Causa: Inflamación crónica Hipocloridia o hipercloridia Se deberá descartar su presencia en todos los pacientes con EAP con ulcera

101. Presentación clínica Periodos asintomáticos y sintomáticos Los ancianos, obesos e inmunocomprometidos que padecen EAP pueden ser completamente asintomáticos o tener una sintomatología leve Dolor abdominal Datos de ERGE Dolor irradiado a espalda u hombro izquierdo

102. Presentación clínica Ulceras gástricas Dolor abdominal postprandial Nausea y vomito Perdida de peso (miedo a comer) Ulceras gigantes en estomago - > 3 cm Ulceras duodenales Dolor abdominal nocturno (asociado al ciclo circadiano de secreción gástrica) “Hambre” El dolor disminuye con la ingesta de alimento Ulceras gigantes en duodeno - > 2 cm

103. Endoscopia Es el estándar de oro en la EAP Confirma el diagnóstico y excluye una neoplasia maligna Detección de H. pylori Ante datos de alarma Edad mayor de 60 años Historia familiar de cáncer GI Pérdida de peso Saciedad temprana Disfagia y odinofagia Sangrado de tubo digestivo Anemia por deficiencia de hiero Masa palpable Vomito Se recomienda una endoscopia diagnóstica en cualquier paciente mayor de 50 años con dispepsia de nuevo inicio

104. Clasificación Forrest

105. Clasificación de Forrest 1A - Hemorragia en “Jet” 1B - Hemorragia en “capa” Gastroenterol Latinoam 2010;21(1):59-62

106. Clasificación de Forrest 2A - Vaso visible 2b - Coagulo adherido

107. Clasificación de Forrest 2C - Macula plana 3 - Fondo limpio

108. Clasificación de Sakita Estadio Manifestación A1 (activa) Ulcera con mucosa que rodea edematosa, sin epitelio de regeneración A2 (activa) Ulcera con edema reducido, margen de la úlcera claro, ligera cantidad de epitelio en el margen de la úlcera. Halo rojo en la zona marginal y escara blanca circular en el margen de la úlcera. La convergencia de los pliegues de mucosa puede ser seguidos hasta el margen de la úlcera H1 (cicatrización) Fina capa blanca de regeneración del epitelio sobre la base de la úlcera. El gradiente entre el margen de la úlcera y la base de la úlcera se está convirtiendo en plano. El cráter de la úlcera es aún evidente y el margen de la úlcera es marcado. El diámetro del defecto mucoso es de aproximadamente la mitad a dos tercios de A1 H2 (cicatrización) El defecto es más pequeño que en H1 y la regeneración del epitelio cubre la mayor parte del piso de la úlcera. El área de la capa blanca es de aproximadamente un cuarto a un tercio que el de A1 S1 (curación) El epitelio de regeneración cubre completamente el fondo de la úlcera. La capa blanca ha desaparecido. Inicialmente, la región de regeneración es marcadamente rojo. Tras una minuciosa observación, muchos capilares puede ser vistos. Esto se llama ''cicatriz roja''   S2 (curación) En varios meses a unos pocos años, el enrojecimiento se reduce al color de la mucosa circundante. Esto se llama "cicatriz blanca"

109. Clasificación de Johnson Surg Clin N Am 2018;98:933-44

110. Biopsias Ulceras duodenales – NO requieren biopsia Ulceras gástricas – requieren biopsia en casos selectos (descartar malignidad) Ulcera asociada a masa Ulcera con punto amarillo en el centro Bordes irregulares y elevados Pliegues mucoso adyacentes anormales De la base y los bordes (múltiples) No se recomienda el cepillado adyacente

111. Tratamiento IBP primera línea de tratamiento Descontinuar AINE´s Antagonistas H2 Debido a la alta prevalencia de H. pylori se recomienda una prueba-tratamiento + test no-invasivo (urea en aliento, antígenos en heces…) En menores de 50-55 años Sin datos de alarma

112. Am J Med 2019;132:447-56

113. Am J Med 2019;132:447-56

114. Am J Med 2019;132:447-56

115. Complicaciones por uso crónico de IBP Hipocloridia Hipergastrinemia Mala absorción de Ca, Fe, Mg, vitamina B12 Fracturas en relación a osteoporosis Predisposición a infección Neumonía adquirida en la comunidad Infección por Clostriium difficile Cándida esofágica Enfermedad crónica renal Pólipos glandulares fúndicos

116. Complicaciones de la EAP Sangrado de tubo digestivo 40-60% de los HDA Hematemesis y/o melena Letalidad del 5-10% Perforación Letalidad del 20-30% La endoscopia tiene un papel limitado, no recomendado por la evidencia (clips) Penetración No tiene papel al endoscopia Estenosis Obstrucción de salida gástrica Su papel se limita a las dilataciones

117. La inversión en conocimiento , paga el mejor interés … Benjamín Franklin