Sistema Osteomuscular

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS DEL VALLE DE SULA Semiología I Dra. Araque Alumnas: Mirian Erazo Vanessa Almendarez SISTEMA OSTEOARTICULOMUSCULAR

2. El aparato locomotor permite al ser humano interactuar con el medio que le rodea mediante el movimiento o locomoción. Se fundamenta en cuatro elementos: Huesos, Articulaciones, Músculos y nervios.    SISTEMA OSTEOARTICULOMUSCULAR

3. Los huesos El sistema óseo, es el armazón del cuerpo; esta compuesto de los huesos, los cuales están formados  por tejidos óseos y cartilaginosos. Los huesos son los órganos pasivos del movimiento.  Además esta formado por 206 huesos, que soporta el cuerpo y protege los órganos internos. La unión entre los huesos se realiza mediante ARTICULACIONES

4. Por la forma se clasifican: *Huesos corto *Huesos planos *Huesos largos *Huesos irregulares *Huesos sesamoides

5. Músculos Está formado por un conjunto de órganos de fibras contráctiles encargados de la actividad locomotora. Anatómicamente pueden ser: Estriados : formados por tejido muscular estriado, de acción voluntaria Lisos:   formados por fibras lisas, de acción involuntaria, encargados de la vida vegetativa.

6. El movimiento se realiza en parejas de músculos: Músculos agonistas aquellos trabajan en un sentido Músculos antagonistas los que actúan en el sentido contrario Ejemplo Los músculos flexores y extensores (que doblan y extienden) Abductores y aductores (que separan y acercan un órgano al plano por el cual se supone dividido el cuerpo en dos mitades).

7. Articulaciones Las articulaciones están formadas por un conjunto de formaciones anatómicas que aproximan a dos o más estructuras y gracias a ellas, los diferentes segmentos que forman el esqueleto humano, pueden moverse y desplazarse, unos en relación a otros .

8. Articulaciones Son uniones que se pueden establecer entre: • Hueso - Hueso. • Hueso – Cartílago. • Cartílago - Cartílago. Hay diferentes tipos de articulaciones clasificados por: 1. Funcionalidad a) Sinartrosis (Poco o nulo movimiento) b) Anfiartrosis (Cierto grado de movilidad) c) Diartrosis (Mayor movilidad) 2. Según medio de unión a) Fibrosas (Tejido fibroso) b) Cartilaginosas (Tejido cartilaginoso) c) Sinoviales (Tejido cartilaginoso + fibroso

9. Articulaciones fibrosas 1- Suturas: son las uniones de los huesos del cráneo, con bordes irregulares y entrelazados. Incluye las sinostosis o articulaciones óseas en la que hay fusión completa de los huesos en la línea de unión (por ejemplo la sutura frontal). Funcionalmente son sinartrosis . 2- Sindesmosis : la cantidad de tejido conectivo fibroso es mayor que en la anterior, y está dispuesto como una lámina entre los dos huesos. Por ejemplo la articulación tibioperonea distal. Funcionalmente son anfiartrosis. 3- Gonfosis : es la articulación de las raíces de los dientes en los huesos maxilares. Funcionalmente son sinartrosis. No tiene cavidad articular, los huesos se mantiene unidos por tejido conectivo fibroso. No tienen movilidad. Sus tipos son:

10. Articulaciones cartilaginosas 1- Sincondrosis : el material de unión es cartílago hialino. Por ejemplo la articulación de la primera costilla con el manubrio del esternón, en los niños. (luego se osifica y se transforma en sinostosis ). Funcionalmente son sinartrosis. 2- Sínfisis : los huesos tienen una capa de cartílago hialino y entre ambos huesos hay un disco de fibrocartílago. Por ejemplo la sínfisis pubiana y las articulaciones intervertebrales. Funcionalmente son anfiartrosis. No tienen cavidad articular, los huesos se mantiene unidos por fibrocartílago o cartílago hialino. Sus tipos son:

11. PELVIS MASCULINA PELVIS FEMENINA Estrecho superior pélvico Pubis Isquion Ángulo púbico Estrecho inferior pélvico Estrecho superior pélvico Estrecho inferior pélvico Ángulo púbico Sacro Sacro Ilion

12. Articulaciones sinoviales Su estructura consta de: 1) Cavidad sinovial 2) Cartílago articular 3) Cápsula articular que tiene una capa externa o cápsula fibrosa y una membrana sinovial interna; a veces pueden encontrarse acúmulos de tejido adiposo llamados almohadillas adiposas articulares. 4) Líquido sinovial 5) Ligamentos accesorios intracapsulares y extracapsulares . 6) Discos articulares o meniscos.

13. Los tipos de articulaciones sinoviales son:

14. Planas

15. En bisagra

16. En pivote

17. En silla de montar

18. Esféricas

19. Condíleas

20. Tipos de movimientos en las articulaciones sinoviales 1) deslizamiento 2) angulares a- flexión b- extensión c- extensión lateral d- hiperextensión e- abducción f- aducción g- circunducción 3) rotación : es el giro de una parte del cuerpo alrededor de su eje longitudinal, como el atlas y el axis 4) especiales a- elevación b- depresión

21. c- protracción o protrusión d- retracción o retrusión e- inversión f- eversión g- dorsiflexión h- flexión plantar i- supinación j- pronación k- oposición

22. FUNCIONES DEL SISTEMA ESQUELÉTICO Rigidez. Sostén. Protección. Inserción para músculos. Acción de palanca. Formación de sangre.

23. EL DOLOR Anamnesis El dolor músculo esquelético es de tipo profundo, se percibe con dificultad, es sordo y con frecuencia acompañado dolor referido. Motivo de la consulta Sintetizando las características del dolor: ¿Dónde?, ¿Cuándo?, ¿Cómo empezó?, ¿en que circunstancia?, ¿Cómo es?, ¿Intensidad ?, ¿manifestaciones asociadas?, ¿evolución?, etc. Se interroga sobre la enfermedad actual

24. Características del Dolor

25. Grados de capacidad Funcional Completa Grado I Realiza su trabajo habitual a pesar de su molestia. Grado II No realiza su trabajo habitual o solo hace una pequeña parte. Grado III Incapacidad total Grado IV

26. Anamnesis Exploración general de la articulación. Inspección, palpación y visualización, donde podemos incluir: Trastornos de la alienación. Atrofias Tumefacciones Deformidades Aspecto de la piel Palpación, Puntos dolorosos Derrames Movimientos activos y pasivos ( contraresistencia ).

27. Examen físico El examen comienza al tomar contacto visual con el paciente reumatológico. Su facies, marcha, manos, gestos, posturas, lenguaje, movimiento o ausencia de ellos, como se desviste.

28. Palpación Calor : en toda articulación inflamada, debe buscarse con el dorso de los dedos la diferencia de temperatura local (0.5°C) Crepitación: por lo general se le percibe en la palpación durante la movilidad articular, aunque puede ser audible. Limitación a la movilidad : la movilización activa (realizada por el paciente) permitirá comprobar su grado y la presencia de dolor para luego realizar la movilización pasiva (efectuada por el médico). Si existe diferencia entre ellas, se tomara en cuenta la movilización pasiva ya que esta depende de la articulación.

29. EXPLORACIÓN DEL HOMBRO Y ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA El hombro tiene gran amplitud y diversidad de movimientos, en el intervienen cinco articulaciones:

30. Inspección: se debe realizar por delante, por detrás, por arriba y lateralmente, comparándolo con el hombro sano. Es poco probable hallar tumefacción, eritema o cambios en su conformación. Palpación debe ser minuciosa, y compararla con el lado sana. Exploración del movilidad: se debe tener en cuenta que en los primeros 90° de abducción participa fundamentalmente la articulación escapohumeral , y a partir de los 90° se moviliza la acromioclavicular y esternoclavicular . Entre los 30° y los 130°, la articulación escapulotoracica desempeña una importante acción; por lo tanto, si al abducir el brazo aparece dolor al pasar los 90°, esto sugiere una lesión en la articulación acromioclavicular , en menor medida, en la esternoclavicular .

31. Los movimientos contra resistencia permiten localizar la región tendinosa lesionada del manguito de los rotadores: Dolor en la abducción (tendinitis del supraespinoso ) Dolor en la rotación externa ( tendinitis del infraespinoso ) Dolor en la rotación interna (tendinitis del subescapular ) Ante un hombro doloroso, entonces, se debe averiguar: Si es originado en el hombro o es referido. Si se debe a la lesión periarticular Si existe sinovitis o artritis escapulohumeral (hay que recordar que en este caso existirá una limitación dolorosa a la movilización multidireccional)

32. A) MOVILIDAD ACTIVA: Prueba del rascado de Apley :

33. B) MOVILIDAD PASIVA Y MOVIMIENTOS CONTRARESISTENCIA: Rotación externa resistida: M. complementaria: (maniobra de Patte ): se explora al músculo infraespinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia .

34. M. complementaria: (prueba de Gerber ): se explora el músculo subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia.

35. Flexión resistida: Palm up test: sirve para explorar la porción larga del bíceps, con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia.

36. El codo, articulación ginglimoidea (de tipo bisagra), esta compuesto por tres articulaciones: Humero-cubital Humero-radial Radio-cubital La extencion normal es de 0°-5°, la flexion aproximada es de 150°, la hiperextension pasiva del codo de 5° hasta 20°. Inspección: Se deberá observar la simetría y la presencia de lesiones. Palpación: Permite comprobar el aumento de la temperatura en los proceso inflamatorios, detectar el nervio cubital en el surco olecraneano interno y evaluar su engrosamiento . EXPLORACIÓN DEL CODO Y ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA

37. La epicondilitis (codo de tenista) es la causa mas común de dolor en la región del codo. En ella se produce una lesión de los músculos extensores, en especial de los radicales externos, en la región del epicóndilo. Se pone en evidencia al palpar el epicóndilo con el pulgar o mediante la prueba de Cozen en la que el explorador sostiene el brazo del paciente flexionado a 90° mientras con su pulgar presiona sobre epicóndilo. En la epitrocleitis (codo de golfista) se produce una lesión en la inserción (epitróclear) de los músculos pronadores-flexores. La maniobra para evidenciar es, en cierta manera, similar a la prueba de Cozen .

38. La amplitud aproximada del movimiento de la muñeca en la flexión palmar es de 90°, y la dorsiflexion de 70°, lateralización cubital de 50° y la desviación radial de 20°. Inspección : Se evalúa la presencia de deformidad o tumefacción. La muñeca es asiento de tumefacciones localizadas, esféricas, firmes, denominadas ganglionares, los de tamaño pequeño pueden ponerse de manifiesto con la flexión palmar de la muñeca. EXPLORACIÓN DE LA MUÑECA Y ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA

39. Palpación La muñeca se palpa en flexión palmar leve. La tumefacción sinovial se percibe mucho mejor sosteniendo la articulación con los dedos de ambas manos y apoyando los pulgares sobre la región dorsal del carpo. La maniobra de Finkelstein : el paciente flexiona el pulgar y cierra los dedos sobre el; a continuación el médico toma la mano del paciente y le imprime una desviación cubital que provocara dolor agudo si la maniobra es positivo. Tenosinovitis de Dequervain : Es la inflamación de la vaina común del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial.

40. El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento mas frecuente y se debe a la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. El paciente presenta dolor y parestesia ,que aparece ante la realización de maniobras o durante la noche. Estas manifestaciones pueden reproducirse mediante la percusión sobre el mediano que da el signo de tinel o bien con la maniobra de phalen manteniendo las manos unidas en flexión ventral y elevando los codos durante uno o dos minutos.

41. EXPLORACIÓN DE LA MANO Y ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA El estudio de la mano no puede separarse del de la muñeca. La mano suministra enorme información en el examen clínico reumatológico. Inspección La comparación bilateral es una forma rápida, efectiva y muy útil para comprobar la existencia de signos patológicos en la mano. Se deben observar las manos en actitud de reposo y movimiento. En la enfermedad de Dupuytren se observan la retracci ó n y engrosamiento nodular de la aponeurosis palmar que es m á s frecuente en la base del anular. Se presenta en forma predominante en los hombres de edad mediana o avanzada, y puede ser idiop á tica o asociarse con la diabetes, alcoholismo y el traumatismo repetido.

42. Secuelas de la Artritis Reumatoidea Crónica Manos en ráfaga Dedos de cuello de cisne

43. Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Aumenta con la deambulación, subir escaleras. Cojera y dolor nocturno. CADERA Los movimientos de la cadera son: Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación interna y externa

44. Bursas de la articulación de la cadera 1. Bursa Trocantérica 2. Bursa ilíaca o iliopectínea 3. Bursa Isquial Son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor.

45. BURSITIS TROCANTEREA Inflamación de la bursa que se encuentra entre el glúteo mayor y el trocánter mayor. Es la más frecuente de las bursitis de la cadera. Tiene un mayor frecuencia en mujeres y es difícil de diferenciar de una tendinitis trocantérea.

46. Inspección Se examina al paciente en bipedestación, por delante tratando de detectar una inclinación pelviana, la inclinación podrá deberse a la deformidad de la cadera en aducción o abducción, la pierna mas corta, escoliosis, coxartrosis, así como también a la presencia de atrofia muscular glútea producida por procesos sépticos. En la exploración de la cadera, es muy importante determinar si el paciente presenta o no acortamiento de la extremidad inferior. Esto puede ser: Acortamiento verdadero : que puede dividirse en forma práctica, originado por arriba del trocánter mayor y por debajo de el. Acortamiento aparente: la longitud de la extremidad es normal, pero parece mas corta por contractura de la cadera en aducción o flexión, que se compensa por la inclinación de la pelvis.

47. Aducción: se cruza la pierna extendida de la cadera examinada sobre la otra en la región medial del muslo. La amplitud normal es de 25° Rotaciones: con el paciente en decúbito dorsal se flexiona la rodilla 90°, luego se la toma con una mano y con la otra se toma el talón, se imprime un movimiento lateral al pie alejándolo de la línea media, y de manera simultánea se dirige la rodilla hacia la línea media, produciendo la rotación interna de la cadera, la amplitud normal es de 45°.

48. Articulación de la rodilla Es la más grande del cuerpo (fémur, tibia, rótula ). Los principales movimientos son flexo-extensión. Esta articulación no tiene estabilidad inherente, lo que la hace dependiente de los ligamentos para mantener los huesos articulantes en su sitio. Esta característica además de la acción de palanca del fémur sobre la tibia y la falta de amortiguación con grasa o músculo, determinan que la rodilla sea muy vulnerable a la lesión .

49. Estructuras que le dan estabilidad a la rodilla

50. Ligamento colateral medial Ligamento colateral lateral Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Los meniscos medial y lateral Ligamentos

51. La exploración de esta articulación debe hacerse de forma comparativa, como en todas las articulaciones simétricas Se comienza apreciando cómo marcha el paciente, inspeccionamos si camina sin ayuda, si se apoya en un familiar o en un bastón, si coloca completamente el pie en el suelo, o por el contrario, sólo apoya la punta del pie y flexiona el miembro a nivel de la rodilla . Luego se hace la inspección con el paciente de pie, se examinará por delante y por detrás; haremos hincapié  en la inspección del estado y aspecto de la piel: coloración, presencia de cicatrices, heridas . Pueden existir ligeras desviaciones en la rodilla de 6° a 10° y considerarse normales. Pero las que son superiores a 10° ya son anormales. Inspección

52. Se deberá observar la presencia de tumefacción, que puede abarcar toda la rodilla o ser localizada. Si la tumefacción abarca toda la rodilla: hay borramiento de los relieves y depresiones y abombamiento en herradura. Y esto puede ser indicativo de derrame sinovial, hemartrosis o bien proliferación sinovial. Inspección

53. Genu valgun : pierna en X, en choque de las rodilla Genu varun : piernas en paréntesis o en « 0 » Genu recurvatum : rodillas en hiperextensión de 190° a 200° Genu flexum : o rodilla en flexión. Desviaciones de la rodilla

54. Si la tumefacción es localizada, por su ubicación las clasificamos en : Bursitis prerrotuliana: esta por delante de la rotula Bursitis infrarrotuliana : por debajo de la rotula Bursitis anserina : en la región anteromedial de la epífisis tibial Quiste meniscal: en la interlinea articular Quiste de Baker : en la región poplítea Inspección

55. Normalmente la rodilla está más fría que el muslo y la pierna La identificación de puntos dolorosos a la presión unidigital suscitara, según la localización, la sospecha de: Metafisis : osteomielitis Interlinea articular: parameniscitis Cara medial, por debajo de la interlinea articular: tenobursitis anserina Cara medial o lateral: esguince, o rotura ligamentaria lateral Tuberosidad anterior de la tibia: osteocondrosis de la tuberosidad tibial anterior Palpación

56. L os movimientos son efectuados por el explorador, tomando con una mano la pierna, y con la otra el muslo del paciente, tratando de efectuar  los movimientos de flexión,  y extensión. Movimientos pasivos de la rodilla

57. El derrame sinovial se pone de manifiesto con la maniobra del choque o de la tecla rotuliana , con la región palmar de la mano izquierda se comprime el fondo del saco subcuadricipital y con la de la palma de la mano derecha, haciendo presión sobre el tercio superior de la pierna, se haciende hasta llegar a la rodilla. Se eleva el índice derecho y se procura deprimir la rotula, comprobando su hundimiento si existe derrame articular. Palpación

58. Ligamentos laterales Con la maniobra de bostezo articular : se tratara de detectar si hay apertura anormal de la articulación. En caso de bostezo, se observa la apertura de la interlinea, que indica la ruptura del ligamento lateral interno. Un bostezo amplio señala una probable ruptura del ligamento cruzado anterior. Exploración de los ligamentos

59. C on la rodilla en flexión de unos 80 se desplaza la pierna hacia atrás y adelante (signo de cajón y signo de gaveta ). Si la epífisis tibial se desplaza mas de 1.5 cm, casi con certeza esta desgarrado el ligamento cruzado anterior o posterior. Ligamentos cruzados

60. El tobillo es una articulación de bisagra formada por la tibia, el peroné y el astrágalo. La tibia y el peroné actúan como una muesca y estabilizan la articulación al tiempo que abrazan el astrágalo. La articulación tibio- tarsiana presenta solo movimientos de flexoextension. Con el pie en ángulo recto en relación con la pierna, la amplitud de flexión dorsal normal es de 20° a 25° y la flexión plantar, de 40° a 45°. Articulación del tobillo

61. La flexión plantar: está impulsada por el gastronemio , el músculo tibial posterior y los flexores de los dedos. La dorsiflexión: es resultado de la actividad del músculo tibial anterior y los extensores de los dedos Músculos que participan en la articulación del tobillo

62. Ligamentos del tobillo

63. Para inspeccionar tobillo se debe tener una temperatura agradable e iluminación adecuada. Se le pide al paciente que se quite el calzado y su vestidura de la parte inferior (articulación descubierta). Mandar al paciente a caminar e inspeccionar durante la marcha, para observar su simetría y si hay dolor al caminar. Inspección

64. Se busca: deformidad postular, por ejemplo flexión plantar por un tendón de Aquiles corto, o su rotura (que genera imposibilidad para mantenerse de pie), contusión o tumefacción . Si la tumefacción es localizada, hay que pensar en una lesión ligamentaria (esguince o entorsis) . Por ejemplo si hay un desgarro de ligamento lateral externo, la tumefacción se produce con rapidez es en forma ovoide se sitúa sobre el maléolo externo y está acompañada con equimosis submaleolar externa. Inspección

65. Lesiones Articulares Un Esguince es la torcedura violenta y dolorosa de una articulación. Una Luxación es la dislocación o salida de lugar de un hueso, de carácter menos grave que la fractura. Imágenes de la Izquierda: Luxación de tobillo (arriba), Cadera y Hombro (abajo). Imagen de la derecha: Esguince con estiramiento (distensión) de los ligamentos.

66. Con la mano izquierda (para un explorador diestro) se sostiene el pie del paciente y con la mano derecha se hace la palpación de las diferentes áreas y estructuras del tobillo, buscando sitios de dolor o inflamación. Palpación

67. SIGNO DE BOSTEZO : Llevar el pie en inversión forzada para evidenciar desgarros del ligamento lateral externo; cuando es positiva provoca inclinación oblicua de astrágalo, con apertura del lado exterior de la interlinea articular. Es útil en diagnostico y tratamiento de los esquince de tobillo Maniobras en el examen de tobillo

68. SIGNO DE GAVETA : Se toma el talón y se trata de desplazarlo en sentido anterior y posterior, normalmente puede haber un desplazamiento de hasta 5mm, si es mayor de 10mm es patológico. Aquí evaluamos el fascículo anterior  del ligamento lateral externo.

69. Generalidades : El pie es la parte del miembro inferior distal a la pierna. Con frecuencia se le compara con la mano, y de hecho tiene muchas semejanzas, pero la mano es un órgano táctil y prensil, en tanto que las funciones del pie, son la de sostén y la locomoción . La piel del dorso del pie es delgada y móvil. La de la planta es gruesa, y puede serlo mas aun si se forman callosidades. Exploración del pie

70. Anatomía del pie

71. Articulación Subastragalina Articulación Astragalocalcaneoescafoidea Articulación Calcaneocuboidea Articulaciones Cuneocuboidea , Intercuneiformes y Cuneoescafoidea Articulaciones tarsometatarsianas Articulaciones Intermetatarsianas Articulaciones Metatarsofalángicas Articulaciones Interfalángicas Articulaciones del pie

72. Se debe evaluar el pie del paciente con este de pie, descalzo y sobre una superficie plana y dura, y luego sentado, en reposo con la mano izquierda sostener el pie, con la derecha detallar la superficie, observar si hay simetría, estado de la piel, dedos, uñas, si hay aumento de volumen, edemas, relieves, depresiones anormales, disposición y forma de los dedos en marcha,  prominencias ensanchamiento del pie, ulceraciones Inspección

73. Pie griego : 1er dedo mas corto que el segundo. Pie egipcio: el 1er dedo es el más largo y el más prominente. Pie cuadrado : igual longitud en el 1ero, 2do, 3er y/o 4to dedo . Tipos de pie

74. Se debe observar la presencia de deformaciones Pie Varo Pie Valgo Pie Equino Pie Talo Pie Cavo Pie Plano Dedo en martillo Inspección

75. Lesiones Ligamentarias

76. Nos sirve para detectar pequeñas tumefacciones y puntos o zonas dolorosas a la presión, temperatura, buscar las pulsaciones de las arterias pedias y tibial posterior, palpar relieves óseos, musculares, sensibilidad y superficies articulares. - Temperatura con el dorso de la mano en ambos pies, usar una sola mano. - Sensibilidad con un alfiler y algo suave en las 3 regiones de inervación del pie, iniciar desde la punta de los dedos y ascender (sensibilidad táctil y dolorosa presente). Palpación

77. Palpación de relieves óseos y musculares

78. Punto calcáneo escafoideo : arco longitudinal interno (ALI), cara inferior donde se apoya la cabeza del astrágalo. Punto calcáneo inferior : parte más inferior de la cara plantar del calcáneo. Punto aquiliano : se toma con el dedo índice y pulgar en pinza el tendón de Aquiles en su porción más inferior. Punto del escafoides : ALI en la cabeza del 2do y 3er metatarsiano. Punto metatarsofalangica: articulación de le 1era metatarsofalangica a nivel plantar. Puntos de dolor

79. Inversión – Aducción : 30º el pie se apoya sobre su borde externo y la punta del pie va hacia adentro . - Eversión – Abducción: 20º el pie se apoya en el borde interno y la punta del pie se dirige hacia fuera - Flexo extensión: 5º leve movimiento de flexión y extensión. Movilidad del pie

80. Columna Vertebral Cervical Inspección y palpación: Se comprobara primero la alineación correcta. La palpación deberá efectuarse explorando las apófisis espinosas, los puntos suboccipitales y los trapecios. Proporcionara información acerca de las zonas dolorosas, como también del tono muscular y la presencia de crepitación en la cervicoartrosis .

81. Exploración de la Movilidad: En la flexión normal, el paciente deberá tocar con el mentón el manubrio esternal. Para explorar la extensión, se le indica que aleje el mentón de la horquilla esternal; la distancia normal deberá superar las 18cm. En las rotaciones normales, el paciente puede ver por encima de sus hombros (supera los 60 grados) las flexiones laterales se miden en grados y normalmente superan los 30 grados

82. Las raíces cervicales que presentan mayor riesgo de compresión son: C5-C6-C7-C8 y D1. Conociendo su distribución cutánea y muscular, se puede precisar la raíz afectada por medio del examen físico, se debe explorar: Patologías cervicales y correlación semiológica La limitación en las inflexiones, sobre todo las laterales con crepitación en los movimientos y a veces con dolor referido al hombro, el brazo y la escapula se observan en la degeneración discal. Sensibilidad . Reflejos tendinosos. Fuerza muscular. Maniobra de Valsalva maniobra de naffzinguer -jones, se comprimen las venas yugulares, con lo que se incrementa la presión intratecal y hay aumento del dolor radicular.

83. Columna dorso lumbar Inspección: se realiza con el paciente en bipedestación, en posición neutra y con los pies paralelos separados aproximadamente 10cm. El médico lo observara de frente, de perfil y por detrás. Se observara además la alineación de la columna. La desviación lateral en el plano frontal conformara una escoliosis (escolio=tortuoso) que hará que la altura de los hombros sea desigual, provocara un descenso de la escapula de un lado y destacara el relieve de una cresta iliaca.

84. . La escoliosis puede ser: Estructural: idiopática, poliomielítica o congénita. No estructural: antálgica por patología discal, postural, o compensadora por acortamiento de un miembro inferior.

85. La alteración de la alineación en el plano sagital de la columna se denomina cifosis. Se examinara al paciente desde un lado, cuando el aumento de la curvatura es regular, se habla de cifosis armónica. Las causas mas comunes de cifosis regular son la cifosis senil (por adelgazamiento degenerativo discal o aplastamientos vertebrales debido a osteoporosis). La cifosis angular (prominencia anormal de una apófisis) las causas mas comunes son: fractura, anomalía vertebral congénita.

86. En la columna lumbar se explora la flexión anterior, la extensión y la lateralización. Flexión: se le indica al paciente que trate de tocarse la punta de los pies con los dedos extendidos, sin flexionar las rodillas. No se debe olvidar que en este movimiento la cadera interviene con aproximadamente 60° por lo tanto un paciente con espondilitis podría tener una flexión aparentemente normal. Prueba de Schober : se efectúa una marca sobre L5 y otra 10cm mas arriba. Se pide al paciente que realice una flexión anterior completa y en esa posición se mide la distancia entre las marcas. La diferencia normal debe ser mayor de 3cm. Extensión: es fácil de evaluar, aproximadamente de 30°. En discopatias es común el dolor. Lateralización: la línea de las apófisis espinosas describe normalmente una curvatura regular de 40° a 50°. En este movimiento no participan las caderas, de manera que en los pacientes con espondilitis la limitación es mas evidente.

87. Maniobra de Lasegue : con el paciente en decúbito dorsal, se eleva el miembro inferior tomándolo desde el talón, con la rodilla es extensión. Si antes de 70° aparecen dolor o parestesia en banda la maniobra se considera positiva. Se debe tener en cuenta que a partir de los 70° se puede producir dolor por compromiso de la cadera, las articulaciones sacro ilíacas y la región lumbosacra.

88. Bendiciones!!!