Skrining Hipotiroid Kongenital_dr. Faisal SpAK.pdf

CARA MELAKUKAN SKRINING HIPOTIROID DI PUSKESMAS

1. Dr. Faisal, SpA(K), M.Kes
Tim Skrining Bayi Baru Lahir – RSUP Dr.Hasan Sadikin Bandung
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Unpad Bandung
Skrining
Hipotiroid Kongenital

2. Rivkees SA. Thyroid Disorders in Children and Adolescents. Sperling Pediatric Endocrinology. 2012
Hipotiroidisme → Keadaan menurunnya atau
tidak ada sama sekali hormon tiroid karena
gangguan produksiatau gangguan lainnya
Hipotiroid Kongenital (HK) → kondisi hipotiroid sejak lahir
Hipotiroid Kongenital

3. Epidemiologi
• Terjadi di seluruh dunia
• Awalnya 1:7.000-10.000 → SHK 1 : 3.000-4.000
• Tahun 1987 di AS 1: 4.094 , ➔ 2002 jadi 1: 2.372
•Dipengaruhi oleh geografis, ras, etnis, dan jenis kelamin → paling
tinggi ras Asia
•Di Indonesia 1 : 2740

4. Hipotalamus
Hipofisis
TRH
TSH
T3
T4
T3
T4
T3
T4
Despopoulos. Color Atlas of Physiology. 4
th
Ed. Thieme. 2003
Feedback
oDengan adanya stimulasi TSH maka kelenjar tiroid
akan mengeluarkan hormon tiroid (T3 dan T4)
Cooper DS. Thyroid Gland. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology, 9
th
Ed.2011
Sekresi dan Regulasi Hormon Tiroid
oHormon tiroid memiliki efek umpan balik pada
hipofisis dan hipotalamus
oBila T3 dan T4 rendah maka →TRH dan TSH akan
meningkat dan sebaliknya
oTanda hipotiroid adalah → peningkatan TSH

5. Molina PE & Ashmand R. Endocrine Physiology. 4
th
Ed. McGraw-Hill Companies.2013
Secara umum:
Produksi energi
Pengaturan metabolisme
Mengontrol suhu tubuh
Pertumbuhan tulang dan perkembangan pubertas
Perkembangan SSP (susunan syaraf pusat)
Alyson Weiner,Sharon OberfieldandPatricia Vuguin. NeoReviews. 2020
Fungsi Hormon Tiroid

6. Merangsang sintesis dan sekresi hormon pertumbuhan (GH)
meningkatkan kerja hormon pertumbuhan
Stimulasi faktor pertumbuhan
(Epidermalfact, nervegrowtfact, erythtropoietin)
Stimulasi metabolism dan pertumbuhan tulang panjang:
(cartilageresponsetoIGF 1, osteobalasticboneremodelling)
Efek pada
Pertumbuhan
Cooper DS . Thyroid Gland. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology, 9
th
Ed.2011
Molina PE & Ashmand R. Endocrine Physiology. 4
th
Ed. McGraw-Hill Companies.2013
Fungsi Hormon Tiroid pada Growth

7. Stimulasi migrasi dan maturasi sel
neuron
Stimulasi perkembangan dendrit
dan sinaps
Meningkatkan mielogenesis, sintesis
neurotransmitter dan pertumbuhan
akson
Efek pada
SSP
Cooper, DS & Ladenson, PW. Thyroid Gland. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology, 9
th
Ed.2011
Corel JL. Harvard university Press. 1975
Fungsi Hormon Tiroid pada SSP

8. Lampl M. Perspectives on modelling human growth: Mathematical models and growth biology.
Ann Hum Biol. 2012
Harvard University Center on The Development Child
ICP Model for Linear Growth
Pentingnya Hormon Tiroid pada usia Emas
Fase bayi : 20-25 cm / th
Fase anak : 5-7 cm/th
Fase Puber : 10-12 cm/th

9. Hipotiroid Kongenital
Permanen
Primer
Dysgenesis (Agenesis,
hypoplastic, ectopic,
hemiagenesis)
Dishormonogenesis
TSH resisten
Sekunder
Defek di otak
Isolated (mutasi gen
TSH)
Gangguan Transport
Resistensi h. tiroid
Konversi rendah
T4 --> T3
Transien/
sementara
Primer
Ibu minum antitiroid
Defisiensi
iodium/endemis
Pemakaian Iodin >>
Gen DUOX 2 mutation,
isolated
hyperthyrotropinemia
Maternal TSH
Antibodies Receptor
Blocking
Sekunder
Ibu hipertiroid
Prematur & BBLSR
Steroid & Dopamin
Transient
hyperthyroxinemia
Mondal S, Mukhopadhyay P, Ghosh S. Clinical approach to congenital hypothyroidism. Thyroid Res Pract 2017
Penyebab HK

10. Badan Kuning
•Penurunanaktivitasfisik
•Hipotonia, poor feeding
•Reflek↓, Letargis
•Makroglosia,puffy face
•wajahkhas
•Pseudo hypertelorism
•Hernia Umbilikalis
•mottling
•PerutCembung
•Konstipasi
•Kulitpucat, kering, dingin
•Rambutkasar
•Suturalebar, UUB lambatmenutup
•Perawakanpendek, lambattumbuhgigikuku
•Global delayed development
•DisabilitasIntelektual, IQ rendah
Behl T, et al. Congenital hypothyroidism: An updated review of its pathogenesis . Int J of Research in Pharmacy and Science .2014
•Umumnya tidak bergejala pada awal kelahiran
•Muncul pada usia > 1 bulan !
Manifestasi Klinis

11. •Umumnya penderita tampak normal ketika lahir hingga
1- 2 bulan pertama, sekalipun otak sudah mulai terganggu
karena kekurangan hormon tiroid
•Jika menunggu munculnya gejala maka HK akan diketahui
secara terlambat, dan kerusakan otak bersifat irreversibel
•Semakin lambat memulai pengobatan ➔ IQ
•SHK adalah satu-satunya cara paling tepat untuk Diagnosis
Dini SHK

Kendala Diagnosis dan Terapi HK
TIDAK ADA CARA LAIN SEBAIK SHK
UNTUK DETEKSI DINI PENYAKIT HK

12. •Meta analysis: Klein R (1996)
•Rata-rata IQ dari 651 anak HK : 76
•Diobati usia 0-3 bulan, IQ > 85 → 78%
•Diobati usia 3-6 bulan, IQ > 85 → 19%
•Diobati usia > 6 buan, IQ > 85 → 0%
Study Age IQ
Pittsburg
< 3 month 89 (64-107)
3-6 month 71 (35-96)
> 6 month 54 (25-80)
SHK sangat penting untuk menyelamatkan otak bayi !
Hubungan IQ dengan Awitan Terapi HK

13. •Bayi akan mengalami kecacatan selama kehidupannya
●Anak mengalami retardasi mental dan gangguan pertumbuhan
Anak
•Gangguan ekonomi: Membutuhkan pendidikan, pengasuhan, dan pengawasan
khusus
●Psikososial: Rendahdiridan menjadistigma
●Produktivitasmenurun
Keluarga
•Negara menanggung beban biaya pendidikan, pengobatan dan biaya hidup bayi
•MengalamikerugianSDM berkualitas
Negara
Dampak hipotiroid kongenital

14. An. F, 5 bulan, BB: 3,9 kg, PB: 51 cm
Keluhan belum miring/tengkurap
Jarang menangis dan menetek lemah
Kasus

15. An. F, pasca
terapi 3 bulan

16. Hipotiroid Kongenital Usia 2 Tahun
Dengan SHKTanpa SHK

17. Lahir 23 Des 2016
SHK Tgl25 Des 2016
Hasil (+)
Tes Konfirmasi : ConfirmedHK
Terapi Levotiroksinusia 28 hari
Saat ini usia 6 tahun 10 bln
BB 21 kg TB 118 cm

18. Memisahkan kelompok yang kemungkinan besar menderita suatu kelainan
dari yang normal
Skrining Neonatal : Skrining yang dilakukan pada hari-hari pertama
setelah lahir (terbaik usia 48-72 jam)
Skrining Hipotiroid Kongenital → menggambarkan tes yang dilakukan pada
beberapa hari pertama kehidupan bayi untuk memisahkan dengan cepat
bayi-bayi yang mungkin menderita HK dengan bayi normal
Dirjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Pedoman SHK. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2018.
Skrining (Uji Saring) dan SHK

19. Kenapa Penting ?
Saat lahir tampak normal atau gejala tidak
khas
Bila terlambat didiagnosis, telah terjadi
keterlambatan perkembangan mental
Masa bayi adalah periode kritis
perkembangan otak, gangguan SSP bersifat
irreversibel
Tujuan skrining
Mengetahui kelainan sedini mungkin,
sebelum gejala klinis muncul
Secepatnya intervensi utk mencegah
kecacatan/ kematian bayi
Mengoptimalkan potensi tumbuh
kembang
Allyson Kayton Newborn screening: a literature review. Neonatal Netw. 2007
Skrining Hipotiroid Kongenital

20. Sosialisasi, advokasi, edukasi, dan pelatihan
Metode, sensitifitas dan spesifisitas, validitas,
pemantapan mutu (eksternal/internal)
Tindak lanjut hasil, tes konfirmasi, diagnosis dan
tatalaksana
Pra-
Skrining
Skrining
Pasca
Skrining
Tahapan Skrining
Dirjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Pedoman SHK. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2018.

21. Edukasi Pelaksanaan
Tindak
Lanjut
DiagnosisTatalaksana
Evaluasi
Pelaksanaan
Komponen Skrining
Dirjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Pedoman SHK. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2018.

22. Media KIE
✓Poster
✓Brosur
✓Leaflet
✓Media sosial
✓Simpo awam
1. Edukasi
Komponen Skrining
Dirjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Pedoman SHK. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2018.

23. Pemeriksaan
Lab
Pengiriman
Persiapan
Pengambilan
Spesimen
Pelaksanaan
Proses Skrining
Dirjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Pedoman SHK. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2018.

24. PERSIAPAN
Persiapan Orang Tua
•Motivasi
•InformedConsent
Persiapan Bayi
•Usia 48-72 jam
Persiapan Nakes
•Keterampilan
•Pengetahuan
•Sikap
Persiapan Logistik
Pelaksanaan Pengambilan Sampel

25. Ujung lanset harus blade tip
(bentuk pisau)
Jenis kertas saring: Schleicher &
Schuell, Inc (S&S grade 903)
Schleicher and Schuell S & S 903 specimen collection paper. The International
Standard for Dried Blood Spot Samples.
Dirjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Pedoman SHK. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2018.
Persiapan Logistik

26. Persiapan Bayi
•Semua bayi
•Terbaik usia 48-72 jam
•Terpaksa : > 24 jam boleh, ≤14 hari boleh
•Jangan pada usia < 24 jam karena TSH masih
tinggi (TSH surge) karena bisa memberikan
sejumlah hasil positif palsu (false positive)
•Pada bayi prematur, bayi sakit, BBLSR
pengambilan specimen kadang 2-3 kali
Dirjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Pedoman SHK. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2018.
0 <24
jam
48 72 jam
14
hari
> 15
hari
= Boleh
= Tidak boleh
ideal

27. Dirjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Pedoman SHK. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2018.
Persiapan Pengambilan Sampel
Pastikan tangan bersih dan kering sebelum memegang kartu
Hindarkan kontaminasi kartu/kertas saring, sebelum, selama dan
sesudah pengambilan darah (kontaminan : air, susu, cairan
antiseptik, bedak dll).
Usahakan tangan tidak menyentuh bulatan kertas saring
Pengisian lengkap dan jelas data bayi pada Kartu kertas saring
Gunakan warna hitam/biru, huruf KAPITAL

28. Hannon HW, Whitley RJ, Davin B, Fernhoff P, Halonen T, Lavochkin M, et al .Blood collection on filter paperfor NBS Programs;
Approved Standard. CLSI LA4-A5. Vol 23, No 21, 5th edition.2007
Teknik pengambilan darah yang
digunakan adalah melalui tumit
bayi (heel prick).
Tentukan lokasi penusukan yaitu
yaitu bagian lateral tumit kiri
atau kanan sesuai daerah
berwarna merah.
Pengambilan Spesimen

29. Hannon HW, Whitley RJ, Davin B, Fernhoff P, Halonen T, Lavochkin M, et al .Blood collection on filter paperfor NBS Programs;
Approved Standard. CLSI LA4-A5. Vol 23, No 21, 5th edition.2007
YESYES
NO
Lokasi

30. Hannon HW, Whitley RJ, Davin B, Fernhoff P, Halonen T, Lavochkin M, et al .Blood collection on filter paperfor NBS Programs;
Approved Standard. CLSI LA4-A5. Vol 23, No 21, 5th edition.2007
Hangatkan tumitdengan menggosok-
gosok kaki →agar aliran darah lebih
lancar
Posisikan kaki lebih
rendah dari kepala bayi
Bersihkan daerah yang akan ditusukdengan
antiseptik kapas alkohol 70% danbiarkan
kering
Pengambilan Spesimen

31. •Tusuk tumit dengan lanset sterilsekali pakai
dengan ukurankedalaman 2 mm
•Gunakan lanset dengan ujungberbentuk pisau
(blade tip lancet)
Setelah tumit ditusuk, usap tetes darah pertama
dengan kain kasa steril
Hannon HW, Whitley RJ, Davin B, Fernhoff P, Halonen T, Lavochkin M, et al .Blood collection on filter paperfor NBS Programs;
Approved Standard. CLSI LA4-A5. Vol 23, No 21, 5th edition.2007
Pengambilan Spesimen

32. •Lakukan pijatan lembut sehingga terbentuk tetes darah
yang cukup besar.
•Hindarigerakan memerasyangakan mengakibatkan
hemolisis atau darah tercampur cairan jaringan
•Teteskan darahke tengahbulatankertas saring sampai
bulatanterisi penuhdan tembus kedua sisi
•Hindarkan tetesan darah yang berlapis-lapis (layering)
Hannon HW, Whitley RJ, Davin B, Fernhoff P, Halonen T, Lavochkin M, et al .Blood collection on filter paperfor NBS Programs;
Approved Standard. CLSI LA4-A5. Vol 23, No 21, 5th edition.2007
Pengambilan Spesimen

33. •Contoh bercak darah yang bagus
•Ukuran diameter bulatan tetesan 13 mm (75 ul-100 ul
volume darah)
Sesudah bulatan kertas saring terisi penuh, tekan bekas
tusukan dengan kasa/kapas steril sambil mengangkat tumit
bayi sampai berada diatas kepala bayi.
Hannon HW, Whitley RJ, Davin B, Fernhoff P, Halonen T, Lavochkin M, et al .Blood collection on filter paperfor NBS Programs;
Approved Standard. CLSI LA4-A5. Vol 23, No 21, 5th edition.2007
Pengambilan Spesimen

34. Pengambilan Spesimen (video)

35. Pengeringan
•Segera letakkan di rak pengering dengan posisi
horisontal atau diletakkan di atas permukaan datar
yang kering dan nonabsorbent
•Biarkan 3-4 jam
Penyimpanan
•Menyusun kertas saring dengan berselang seling
•Penyimpanan tidak lebih dari 3 hari
IAEA. Screening of Newborns for CH guidance for developing Programmes. Vienna. 2005
Prosedur Pasca Pengambilan Sampel

36. Pengiriman
•Amplop dimasukkan ke dalam kantong plastik agar
tidak tertembus cairan/kontaminan sepanjang
perjalanan
•Dianjurkan mengirim spesimen dalam waktu 24 jam
setelah pengambilan, dan paling lambat 3 hari
setelah pengambilan sudah diterima di lab.
IAEA. Screening of Newborns for CH guidance for developing Programmes. Vienna. 2005
Prosedur Pasca Pengambilan Sampel

37. Pemilihan sampel
Sampel yang diterima
Sampel yang ditolak
Basilio JA, Estrada SC, Manalac EM, Padilla CD. Manual operations of the National Comprehensive NBS.
Insitute of human genetics. University of Health. Manila.2005.
Pemeriksaan di Laboratorium

38. Merupakan salah satu komponen utama SHK setelah pengiriman
spesimen.
Indikator SHK selain cakupan yang baik juga tindak lanjut bayi yang
terjaring dari hasil skrining
• Pasien dengan hasil TSH tinggi perlu dihubungi → untuk tes konfirmasi
agar diagnosis dipastikan →SESEGERAmungkin
• Pasien dengan hasil TSH normal → pemberitahuan (tidak darurat)
•Tugas pertama dari follow up bayi dengan hasil tes positif ialah mencari tempat
tinggal bayi tersebut dan memfasilitasi pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan
diagnosis
Tindak Lanjut SHK

39. TSH < 20 mU/L → Negatif
TSH ≥20mU/L → positif
➢Bayi dengan hasil tes yang positif tidak berarti bayi tsb langsung
didiagnosis dan diobati sebagaihipotiroid kongenital
➢Hasil Positif →hanya memilah bayi yang kemungkinan HK dari bayi
yang normal
Parameter Tindak Lanjut SHK

40. •Cut OffTSHssangat variatif di beberapa negara
•Di Indonesia cut off TSH ≥ 20 mU/L, untuk menjaring terutama HK berat
•Bayi dengan TSH tinggi →Positif→Lanjutkan pada tes konfirmasi dengan cek fT4 dan
TSH serum
•Hasil TSH < 20 mU/L →Negatif
Bayi normal
Leger J, Olivieri A, Donaldson M, Torresani T, Krude H, et al.ESPE Consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of CH. JClin Endocrinol Metab. 2014;99:363-84
Dirjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Pedoman Skrining Hipotiroid Kongenital. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2014.
Interpretasi Hasil

41. TSH
<20 mU/L >20 mU/L
Normal Positif (Tinggi)
Pelacakan kasus
untuk tes
konfirmasi
Cek fT4 dan TSH serum
TSHs dan fT4 normal TSHs >> dan fT4 <<
Hipotiroid Kongenital
Positif
palsu
Negatif
Interpretasi Hasil

42. Trotsenburg Pv, et al. ESPE Consensus Guideline Update 2020-2021
•fT4 & TSH (berapapun nilainya) : Terapi segera
•fT4 Normal & TSH > 20 mU/L : Terapi segera
•fT4 Normal & TSH 6-20 mU/L pada bayi sehat usia <21 hari :
➔ tidak segera terapi, re-test 2 minggu
Keputusan Diagnosis HK

43. •Pengobatan dengan Na Levo-Tiroksin (L-T4) diberikan segera setelah diagnosis
-Dianjurkanpadausiabayi<2minggu(IDAI2017)-pedomanKemenkes<1bulan
-TargetnormalisasifT4dalam2minggu,TSHdalam4minggu
Usia NaL-T4
(µg/Kgbb)
0-3 bulan
3-6 bulan
6-12 bulan
1 –5 tahun
6 –12 tahun
>12 tahun
10-15
8-10
6-8
5-6
4-5
2-3
Dosis Hormon Tiroid yg Diberikan
•Pemberian tablet diberikan dengan cara
digerus/dihancurkan, dicampurkan
ASI/air minum, pada saat perut kosong
Pritasari N, Utari A, TridjajaB. Panduan Praktik Klinis IDAI. Diagnosis dan tatalaksana HK. IDAI 2017
AAP 2006 Pediatrics. 2006;117(6)
Dirjen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Anak. Pedoman Skrining Hipotiroid Kongenital. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2014.
Tata Laksana HK

44. 2 minggu setelah mulai terapi
Tiap 1-3 bulan sd usia 12 bulan
Tiap 2-4 bulan pada usia 1 –3 tahun
Tiap 3-12 bulan pada usia > 3 tahun
fT4 dan TSH dicek 4-6 mggbila dosis berubah
PENTING
Pemantauan : Klinis dan Lab (Kadar fT4 & TSH)
Target : fT4 di atas nilai pertengahan kadar rujukan normal menurut umur
Pritasari N, Utari A, Tridjaja B. Panduan Praktik Klinis IDAI. Diagnosis dan tatalaksana HK. IDAI 2017
Monitoring& Evaluasi

45. •Hipotiroid kongenital adalah penyakit dengan dampak yang buruk
pada pertumbuhan dan intelektual anak
•Dampak negatif HK bisa dicegah dengan diagnosis dini dan tata
laksana secepatnya sebelum bayi berusia 1 bulan
•Diagnosis dini bisa dilakukan dengan melakukan Skrining HK pada
usia neonatal
•Komponen SHK harus dijalankan dengan lengkap dari mulai edukasi –
pengambilan sampel hingga monitoringdan evaluasi
•Pengambilan sampel SHK dari tumit dapat dilakukan di fasyankes
primer (puskesmas) dan RS
Kesimpulan

46. Thank You
@dr_faisal_spa