SLIDE_CUORE&POLMONI cardiologo e pneumologo

covid heart and lungs

1. COVID-19 IL PUNTO DI VISTA DEL CARDIOLOGO Dr.ssa C. Tulipani Dirigente medico cardiologia INI Grottaferrata

2. La pandemia di COVID-19 si è diffusa rapidamente in tutto il mondo, colpendo preferibilmente le persone anziane con comorbilità CV sottostanti. Oltre all’ARDS e al danno renale acuto, le complicanze cardiovascolari rappresentano anche una frequente conseguenza della malattia e, allo stesso tempo, una causa di esiti avversi nei pazienti con COVID-19. I primi report che descrivono le caratteristiche cliniche dei pazienti affetti da COVID-19 hanno suggerito una relazione tra l’infezione mediata da SARS-CoV-2 e il sistema CV, principalmente a causa dell’elevato carico infiammatorio che colpisce il miocardio e i vasi. La diagnosi di gravi complicanze cardiache (ad es. danno miocardico acuto e aritmie letali) è emersa recentemente dall’analisi di popolazioni rappresentative iniziali di pazienti con COVID-19. Le complicanze cardiache associate alla polmonite virale comprendono aritmie maligne, IMA e insufficienza cardiaca, che sono probabilmente dovuti all’aumentato carico di lavoro miocardico durante infezioni che accelerano il danno o infarto miocardico. SARS-CoV-2 e il sistema cardiovascolare: una relazione suggestiva Moccia F et al. COVID-19-associated cardiovascular morbidity in older adults: a position paper from the Italian Society of Cardiovascular Researches. GeroScience 2020 May;20:1-29.

3. Diverse osservazioni sostengono il contributo di una disregolazione della segnalazione infiammatoria nella lesione miocardica indotta da SARS-CoV-2 (Zheng et al . 2020). Ad esempio, Huang et al . hanno osservato che i livelli plasmatici dei mediatori infiammatori, quali IL-1β, IFNγ , IP10 (CXCL10) e MCP1 (CCL2), risultano sovraregolati nei pazienti con COVID-19; è interessante notare che questo studio ha anche dimostrato che i livelli di citochine erano notevolmente più elevati nei pazienti critici . In particolare, i livelli sierici del fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF), di IP10, MCP1, MIP1A (CCL3) e TNFα erano più elevati nei pazienti in terapia intensiva rispetto a quelli che non hanno richiesto il ricovero in terapia intensiva, suggerendo quindi che la tempesta citochinica sia un predittore clinico di mortalità. Moccia F et al. COVID-19-associated cardiovascular morbidity in older adults: a position paper from the Italian Society of Cardiovascular Researches. GeroScience 2020 May;20:1-29.

4. La prevalenza e la mortalità del COVID-19 aumenta con l’età e la fragilità, e sembrano correlate ad una prolungata esposizione all’inquinamento atmosferico, che rappresentano entrambi fattori di rischio CV potenzialmente letali . Comprendere i meccanismi cellulari e molecolari che aggravano l’impatto di COVID-19 nei pazienti con patologie CV esistenti e portano a gravi complicanze cardiache è fondamentale per poter ideare una terapia veramente cardioprotettiva in attesa del vaccino. Moccia F et al. COVID-19-associated cardiovascular morbidity in older adults: a position paper from the Italian Society of Cardiovascular Researches. GeroScience 2020 May;20:1-29.

5. Il decorso clinico del COVID-19 si articola in 3 fasi cliniche distinte della malattia: Una fase iniziale durante la quale il virus si replica all’interno delle cellule dell’ospite. Tale fase si caratterizza clinicamente per la presenza di malessere generale, febbre e tosse secca . I casi in cui si riesce a bloccare l’infezione in questo stadio hanno un decorso assolutamente benigno. La malattia può poi evolvere verso una seconda fase caratterizzata da alterazioni morfofunzionali a livello polmonare causate sia dagli effetti diretti del virus sia dalla risposta immunitaria dell’ospite. Tale fase si caratterizza per un quadro di polmonite interstiziale, molto spesso bilaterale, associata ad una sintomatologia respiratoria che nella fase precoce e stabile è senza ipossiemia, ma che può successivamente sfociare verso una progressiva instabilita clinica.

6. Trattamento: Eparine a basso peso molecolare nei pazienti adulti con COVID-19 Tale scenario, in un numero limitato di persone, può evolvere verso una terza fase che mostra un quadro clinico ingravescente dominato dalla tempesta citochinica e dal conseguente stato iperinfiammatorio che determina conseguenze locali e sistemiche e rappresenta un fattore prognostico negativo producendo, a livello polmonare, quadri di vasculopatia arteriosa e venosa con trombizzazione dei piccoli vasi ed evoluzione verso lesioni polmonari gravi e talvolta permanenti (fibrosi polmonare). Le fasi finali di questo gravissimo quadro clinico portano ad una ARD grave e in alcuni casi alla CID . In tale fase si è osservata un’alterazione progressiva di alcuni parametri infiammatori quali PCR, ferritina, e citochine pro-infiammatorie (IL-2, IL-6, IL-7, IL-10, GSCF, IP10, MCP1, MIP1A e TNFα) e coagulativi quali aumentati livelli dei frammenti di degradazione della fibrina come il D-dimero, consumo di fattori della coagulazione, trombocitopenia, ecc. Agenzia Italiana del Farmaco

7. Infiammazione e coagulazione L’infezione indotta dal coronavirus della sindrome respiratoria acuta severa 2 o COVID-19 può essere associata a coagulopatia , una conseguenza coerente con le alterazioni infiammatorie indotte dall’infezione, osservate nei pazienti con coagulopatia intravascolare disseminata (DIC). Il virus SARS-CoV-2 non sembra avere effetti procoagulanti intrinseci, anche se sono necessarie ulteriori informazioni. Come discusso, lo sviluppo di anomalie nei test di coagulazione osservate nei pazienti con infezione da SARS-CoV-2 è molto probabilmente il risultato della profonda risposta infiammatoria. Nei pazienti con infezione da SARS-CoV-2 è presente un’infiammazione significativa, caratterizzata da livelli elevati di IL-6, aumento della proteina C-reattiva e della velocità di eritrosedimentazione, livelli elevati di fibrinogeno alla presentazione. Dato il tropismo del virus per i recettori ACE2, è probabile l’attivazione e il danno delle cellule endoteliali con conseguente perturbazione dello stato antitrombotico naturale. Connors JM and Jerrold HL. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood 2020 Jun 4; 135(23): 2033-2040.

8. La coagulazione è attivata dalla risposta infiammatoria attraverso diverse vie procoagulanti . I polifosfati , derivati dai microrganismi, attivano le piastrine, i mastociti e il fattore XII (FXII) nella fase di contatto della coagulazione e presentano altri ruoli a valle nell’amplificare la risposta procoagulante della via intrinseca della coagulazione. Anche le vie del complemento contribuiscono all’attivazione dei fattori di coagulazione. Sebbene nei trombi siano presenti trappole extracellulari di neutrofili, i singoli componenti delle trappole extracellulari di neutrofili, come il DNA libero circolante e gli istoni, attivano la via estrinseca e potenziano altre vie protrombotiche con conseguente generazione di trombina. Gli effetti infiammatori delle citochine causano anche l’attivazione delle cellule endoteliali vascolari e lesioni endoteliali con conseguenti proprietà protrombotiche . Infiammazione e coagulazione Connors JM and Jerrold HL. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood 2020 Jun 4; 135(23): 2033-2040.

9. Coagulopatia associata a COVID-19 Connors JM and Jerrold HL. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood 2020 Jun 4; 135(23): 2033-2040.

10. Trombosi microvascolare : trattamento I pazienti devono essere attentamente monitorati per lo sviluppo di trombosi. Tutti i pazienti con infezione da COVID-19 confermata o sospetta ricoverati in ospedale devono essere trattati con profilassi farmacologica del tromboembolismo venoso (TEV), dato il forte stato infiammatorio, a meno che non vi siano specifiche controindicazioni. La base della strategia di gestione della SIC (coagulopatia indotta da sepsi) è il trattamento rapido e tempestivo dell’infezione sottostante; tuttavia, ad oggi non è disponibile una terapia antivirale specifica per SARS-CoV-2. Eparina e suoi derivati. La gestione del TEV è importante, ma ha dimostrato una limitata efficacia nei precedenti studi sulla SIC. Connors JM and Jerrold HL. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood 2020 Jun 4; 135(23): 2033-2040.

11. Trombosi microvascolare : trattamento L’uso di anticoagulanti o altri agenti fisiologici potrebbe attenuare la trombosi microvascolare ed eventualmente la disfunzione d’organo terminale; tuttavia, non sono stati riscontrati vantaggi di sopravvivenza in studi precedenti su pazienti con sepsi, nonostante l’apparente tendenza dell’anticoagulazione a conferire un vantaggio di sopravvivenza in piccoli sottogruppi . I pazienti con sola sepsi o con sepsi e SIC o con DIC conclamata devono continuare a ricevere la profilassi anticoagulante. Connors JM and Jerrold HL. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood 2020 Jun 4; 135(23): 2033-2040.

12. Indicazioni cliniche alla terapia anticoagulante Nei pazienti affetti da COVID-19 con altre indicazioni all’anticoagulazione, come una nuova o recente diagnosi di TEV, fibrillazione atriale, valvole cardiache meccaniche o prevenzione secondaria di TEV a lungo termine, l’anticoagulazione deve essere continuata a dose piena o ad una dose equivalente alla loro dose corrente . Nei pazienti ricoverati, in particolare quelli che sono gravemente malati, si preferisce l’uso di eparina a basso peso molecolare (LMWH) o di eparina non frazionata (UFH) per qualsiasi indicazione rispetto ad un anticoagulante orale diretto, date le loro emivite più brevi e la possibilità di somministrazione parenterale . È stato dimostrato che i pazienti affetti da COVID-19 presentano livelli aumentati di fibrinogeno, una delle diverse cause sia di ipercoagulabilità che di resistenza all’eparina. Connors JM and Jerrold HL. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood 2020 Jun 4; 135(23): 2033-2040.

13. Scelte terapeutiche per COVID-19 Nella seconda fase avanzata (IIB) e nella terza fase della malattia l’obiettivo dovrebbe essere il contenimento dell’ iperinfiammazione e delle sue conseguenze utilizzando farmaci biologici che bloccano la cascata citochinica e verosimilmente anche il cortisone, le EBPM o le eparine non frazionate a dosi terapeutiche sfruttando le loro proprietà anticoagulanti e non solo. È stato dimostrato che scelte terapeutiche tempestive possono migliorare l’esito clinico. Agenzia Italiana del Farmaco Le scelte terapeutiche della prima fase e della seconda fase iniziale (IIA) dovrebbero mirare al contenimento della crescita virale.

14. Eparine a basso peso molecolare Le eparine a basso peso molecolare (EBPM) sono glicosaminoglicani ottenuti per frazionamento dell’eparina. Sono utilizzate nella profilassi del tromboembolismo venoso post-chirurgico e del tromboembolismo venoso in pazienti NON chirurgici affetti da una patologia acuta (come ad esempio insufficienza cardiaca acuta, insufficienza respiratoria, infezioni gravi o malattie reumatiche) e mobilità ridotta ad aumentato rischio di tromboembolismo venoso . Sono inoltre utilizzate nel trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare e della sindrome coronarica acuta. Agenzia Italiana del Farmaco

15. Trattamento con EBPM Le EBPM si collocano: Nella fase iniziale della malattia quando è presente una polmonite e si determina una ipomobilità del paziente con allettamento. In questa fase l’EBPM dovrà essere utilizzata a dose profilattica allo scopo di prevenire il tromboembolismo venoso . Nella fase più avanzata, in pazienti ricoverati per contenere i fenomeni trombotici a partenza dal circolo polmonare come conseguenza dell’ iperinfiammazione . In tale caso le EBPM dovranno essere utilizzate a dosi terapeutiche. Agenzia Italiana del Farmaco

16. Prove di efficacia e sicurezza del trattamento con EBPM Un’analisi retrospettiva su 415 casi consecutivi di polmonite grave in corso di COVID-19 (erano definiti gravi i pazienti con almeno una delle seguenti caratteristiche: FR >30 respiri/ min ; SpO 2 <93% a riposo; PaO 2 /FiO 2 <300 mmHg) ricoverati nell’ospedale di Wuhan suggerisce che nei pazienti in cui si dimostra l’attivazione della coagulazione, la somministrazione di eparina (non frazionata o EBPM) per almeno 7 giorni potrebbe determinare un vantaggio in termini di sopravvivenza. L’effetto terapeutico positivo sarebbe evidente solo in quei pazienti che mostrano un livello molto elevato di D-dimero (6 volte i valori massimi superiori) o un punteggio elevato in una scala di “coagulopatia indotta da sepsi” (SIC score >4) che considera parametri di laboratorio e clinici. Nei pazienti trattati con eparina con valori di D-dimero nella norma è stato osservato un maggior numero di eventi avversi emorragici. Agenzia Italiana del Farmaco

17. Indirizzo terapeutico L’uso delle eparine a basso peso molecolare nella profilassi degli eventi trombo-embolici nel paziente medico con infezione respiratoria acuta e ridotta mobilita è raccomandato dalle principali LG e deve continuare per l’intero periodo dell’immobilità. L’ enoxaparina è indicata per tale uso clinico alla dose di 40 mg/die (4.000UI). L’uso delle EBPM nei casi gravi di COVID-19 (definiti nello studio per la presenza di almeno una delle seguenti caratteristiche: FR >30 respiri/ min ; SpO 2 <93% a riposo; PaO 2 /FiO 2 <300 mmHg) può essere considerato nei pazienti che presentano livelli di D-dimero molto superiori alla norma (4-6 volte) e/o un punteggio dello score SIC >4. Agenzia Italiana del Farmaco

18. Statement - COVID-19 Italian Society of Arterial Hypertension Italian League against Hypertension Terapia antipertensiva e COVID-19: la posizione della SIIA ribadita da Società Scientifiche Europee ed Internazionali In pazienti ipertesi stabili con infezioni COVID-19 o a rischio di infezioni COVID-19, il trattamento con ACEI e ARB deve essere eseguito secondo le raccomandazioni contenute nelle linee guida ESC/ESH del 2018. Analogamente, in tutti i pazienti attualmente in terapia con ACE-inibitori, ARB e nel caso dei pazienti con scompenso cardiaco, anche gli ARNI, tali farmaci non devono essere sospesi. Nei pazienti con COVID-19 con sintomi gravi o sepsi, ACE-inibitori e ARB, alla stregua di tutti gli altri farmaci antipertensivi, devono essere usati o sospesi caso per caso, tenendo conto delle linee guida attuali. COVID-19 nel paziente con ipertensione arteriosa

19. ACE- inibitori /ARB nell’uso e nella mortalità dei pazienti Zhang P et al. Circ Res 2020. COVID-19 nel paziente con ipertensione arteriosa

20. Interazioni degli inibitori del sistema renina-angiotensina con i farmaci utilizzati nei pazienti affetti da COVID-19 COVID-19 nel paziente con ipertensione arteriosa

21. Focus: inibitori del sistema renina- angiotensina aldosterone (RAAS) ed esito del COVID-19

22. Focus: inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) ed esito del Covid-19

23. La stima dell’effetto mostra un effetto protettivo complessivo degli inibitori/bloccanti del RAAS (ACEI, ARB e/o ACEI/ARB) , con una riduzione di ∼23% nel rischio di morte e/o di malattia grave (OR: 0,768, IC al 95%: 0,651-0,907, p =0,0018) tra i pazienti ipertesi con infezione da COVID-19. Pirola CJ, Sookoian . Estimation of Renin - Angiotensin -Aldosterone-System (RAAS)- Inhibitor effect on COVID-19 outcome : A Meta- analysis . J Infection 2020 Aug; 81(2): 276-281.

24. I risultati hanno dimostrato che l’uso di ACEI/ARB è associato a potenziali effetti protettivi sulla prognosi del COVID-19. Pirola CJ, Sookoian . Estimation of Renin - Angiotensin -Aldosterone-System (RAAS)- Inhibitor effect on COVID-19 outcome : A Meta- analysis . J Infection 2020 Aug; 81(2): 276-281.

25. SOMMARIO COVID-19 è spesso letale (o più grave) nei pazienti (anziani) con: CHD - HF - AF DM HT COPD Obesità Le evidenze contro gli ACE-inibitori o gli ARB sono ancora dibattute, ma scarse. Tutte le terapie antipertensive devono essere mantenute prima, durante e dopo COVID-19 in assenza di motivi specifici per la loro sospensione . COVID-19 nel paziente con ipertensione arteriosa

26. Guida clinica COVID-19 per cardiologi I pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) che sono infetti da SARS-CoV-2 hanno spesso una prognosi sfavorevole. Nei pazienti con SCA, la riserva funzionale cardiaca può essere ridotta a causa di ischemia miocardica o necrosi. In caso di infezione da SARS-CoV-2, è più probabile che si verifichi insufficienza cardiaca, con conseguente improvviso deterioramento delle condizioni di questi pazienti. Circa il 15% dei pazienti affetti da COVID-19 presenta una sindrome acuta respiratoria grave, di cui il 10% necessita di ricovero in terapia intensiva e un danno miocardico (dimostrato dall’aumento della troponina) nel 12% dei casi. Società Italiana di Cardiologia . Documento della SIC. Guida Clinica COVID-19 per Cardiologi . Aggiornato al 15 Marzo 2020.

27. I dati riportati dalla Cina, indicano una elevata mortalità per pazienti con malattie cardiovascolari (10,5%), i diabetici (7,3%), ipertesi (6%), ed anziani (14,8%). Uno studio cinese ha dimostrato che il 16,7 % dei pazienti affetti da COVID-19 hanno presentato aritmie, 7,2% danno cardiaco acuto, 8,7 % hanno sviluppato shock. Poiché la mortalità è più alta nei soggetti anziani e nei pazienti con pregresse malattie cardiovascolari, queste popolazioni dovrebbero avere un’attenzione maggiore. Le vaccinazioni per l’influenza stagionale e lo pneumocco sono fortemente consigliate in accordo alle disposizioni del Ministero della Salute. Guida clinica COVID-19 per cardiologi Società Italiana di Cardiologia . Documento della SIC. Guida Clinica COVID-19 per Cardiologi . Aggiornato al 15 Marzo 2020.

28. Inibitori del sistema renina-angiotensina e COVID-19 SARS-CoV-2 utilizza l’ACE2 come recettore cellulare, pertanto è probabile che COVID-19 possa in qualche modo interferire con il sistema RAS. Esistono in letteratura dati contrastanti sull’utilizzo di ACE-inibitori . La Società Italiana di Cardiologia ritiene che, esclusivamente nei pazienti affetti da COVID-19, il problema relativo alla sostituzione di questi farmaci, nel caso dell’ipertensione arteriosa, rimane controverso. È necessario sottolineare che l’utilizzo dei sartani e degli ACE-inibitori non è controindicato nei soggetti non affetti da COVID-19. Società Italiana di Cardiologia . Documento della SIC. Guida Clinica COVID-19 per Cardiologi . Aggiornato al 15 Marzo 2020.

29. Age and Multimorbidity Predict Death Among COVID-19 Patients Results of the SARS-RAS Study of the Italian Society of Hypertension Guido Iaccarino , Guido Grassi , Claudio Borghi , Claudio Ferri , Massimo Salvetti , Massimo Volpe , and on behalf of the SARS-RAS Investigator

30. Sono stati proposti diversi fattori per spiegare l’elevato tasso di mortalità dell’epidemia della malattia da Coronavirus 2019 (COVID-19), tra cui l’ipertensione e il trattamento correlato all’ipertensione con inibitori del sistema renina-angiotensina. Inoltre, l’età e la multimorbilità potrebbero essere dei fattori di confondimento. Non sono disponibili dati sufficienti per dimostrare il loro ruolo indipendente. Premessa Iaccarino G et al. Age and multimorbidity predict death among COVID-19 patients. Results of the SARS-RAS Study of the Italian Society of Hypertension . Abbiamo disegnato uno studio trasversale, osservazionale, multicentrico e nazionale in Italia per verificare se gli inibitori del sistema renina- angiotensina siano correlati agli esiti gravi di COVID-19. Abbiamo analizzato le informazioni di pazienti italiani con diagnosi di COVID-19, ricoverati in 26 ospedali. Metodi

31. Sono state registrate millecinquecentonovantuno cartelle (maschi, 64,1%; 66 ± 0,4 anni). Nel 73,4% dei pazienti è stata osservata la presenza di almeno 1 condizione preesistente, con l’ipertensione che risulta essere la più rappresentata (54,9%). Sono stati registrati centottantotto decessi (11,8%; età media, 79,6 ± 0,9 anni). Nei non-sopravvissuti, l’età avanzata, l’ipertensione, il diabete mellito, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le patologie renali croniche, le coronaropatie e l’insufficienza cardiaca erano più rappresentate rispetto ai sopravvissuti. Risultati Iaccarino G et al. Age and multimorbidity predict death among COVID-19 patients. Results of the SARS-RAS Study of the Italian Society of Hypertension .

32. L’indice di comorbilità di Charlson era significativamente più alto nei non-sopravvissuti rispetto ai sopravvissuti (4,3 ± 0,15 verso 2,6 ± 0,05; p <0,001). Gli inibitori dell’ACE (enzima di conversione dell’angiotensina), i diuretici e i β-bloccanti sono stati utilizzati più frequentemente nei non-sopravvissuti rispetto ai sopravvissuti. Dopo correzione mediante analisi multivariata, solo l’età ( p =0,0001), il diabete mellito ( p =0,004), la broncopneumopatia cronica ostruttiva ( p =0,011) e l’insufficienza renale cronica ( p =0,004), ma non l’ipertensione, hanno predetto la mortalità. Risultati Iaccarino G et al. Age and multimorbidity predict death among COVID-19 patients. Results of the SARS-RAS Study of the Italian Society of Hypertension .

33. L’indice di comorbilità di Charlson , che cumula l’età e le comorbilità, predice la mortalità con un aumento esponenziale dell’ odds ratio per ogni punto di aumento dell’indice. Nell’epidemia di COVID-19, la mortalità è stata predetta dall’età e dalla presenza di comorbilità . Risultati Conclusioni I nostri dati non supportano una significativa interferenza dell’ipertensione e della terapia antipertensiva sulla letalità di COVID-19.z Iaccarino G et al. Age and multimorbidity predict death among COVID-19 patients. Results of the SARS-RAS Study of the Italian Society of Hypertension .

34. Obiettivi e metodi Valutare l’impatto della pandemia di COVID-19 sui ricoveri dei pazienti nelle Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (CCU, Cardiac Care Units ) italiane. Abbiamo condotto un sondaggio multicentrico, osservazionale a livello nazionale per raccogliere dati sui ricoveri per infarto miocardico acuto (IMA) presso le CCU italiane per un periodo di 1 settimana durante l’epidemia COVID-19, rispetto alla settimana equivalente nel 2019. De Rosa et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur Heart J 2020 May 15: ehaa409.

35. Risultati Abbiamo osservato una riduzione del 48,4% dei ricoveri per IMA rispetto alla settimana equivalente del 2019 ( p <0,001). La riduzione è stata significativa sia per l’infarto miocardico con elevazione del segmento ST [STEMI; 26,5%, intervallo di confidenza (IC) al 95% 21,7-32,3; p =0,009] e non STEMI (NSTEMI; 65,1%, IC 95% 60,3-70,3; p <0,001). Tra gli STEMI, la riduzione è stata maggiore nelle donne (41,2%; p =0,011) rispetto agli uomini (17,8%; p =0,191). Una riduzione simile dei ricoveri per IMA è stata registrata nel Nord Italia (52,1%), nell’Italia centrale (59,3%) e nell’Italia meridionale (52,1%). Ricoveri per infarto miocardico acuto in tutta Italia. La figura riporta il numero di ricoveri registrati nelle Unità di Terapia I ntensiva C ardiologica (CCU) italiane durante la settimana 12-19 marzo 2020, nel mezzo dell’emergenza COVID-19 (barre gialle) e durante la stessa settimana dell’anno precedente (barre blu) per confronto. De Rosa et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur Heart J 2020 May 15: ehaa409.

36. Risultati Il tasso di letalità per STEMI durante la pandemia è risultato notevolmente aumentato rispetto al 2019 [risk ratio (RR)=3,3, IC al 95% 1,7-6,6; p <0,001]. Si è inoltre registrato un aumento parallelo delle complicanze (RR=1,8, IC 95% 1,1-2,8; p =0,009). Tassi di letalità per infarto miocardico acuto. La Figura riporta i tassi di letalità tra i pazienti ricoverati per IMA durante la settimana 12-19 marzo 2020, nel mezzo dell’emergenza COVID-19 (barre gialle), e nella stessa settimana dell’anno precedente (barre blu). De Rosa et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur Heart J 2020 May 15: ehaa409.

37. Risultati Le complicanze maggiori sono state registrate nel 18,8% dei casi nel 2020 e nel 10,4% nel 2019 (RR=1,8, IC 95% 1,1-2,8; p =0,025) De Rosa et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur Heart J 2020 May 15: ehaa409.

38. I ricoveri per IMA sono risultati significativamente ridotti durante la pandemia di COVID-19 in tutta Italia, con un parallelo aumento dei tassi di letalità e di complicanze. Ciò costituisce un grave problema sociale, che richiede attenzione da parte delle comunità scientifiche e sanitarie e delle agenzie regolatorie pubbliche. Conclusioni De Rosa et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur Heart J 2020 May 15: ehaa409.

39. … .Ricordatevi di assumere regolarmente le terapie prescritte per le patologie croniche di cui siete affetti (ad esempio, ipercolesterolemia, diabete, ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale).

40. L’OMS afferma che “ La scarsa aderenza alle terapie croniche compromette gravemente l’efficacia del trattamento .... Interventi tesi ad aumentare l’aderenza consentono un significativo ritorno degli investimenti, sia in prevenzione primaria, sia in prevenzione secondaria ... L’aderenza è un importante “modificatore” dell’efficacia dei sistemi sanitari ... Aumentare l’aderenza terapeutica puo ̀ avere un impatto sulla salute della popolazione molto maggiore di ogni miglioramento di specifici trattamenti terapeutici...”

41. Aderenza o adesione? “Adesione” è il termine che esprime meglio il concetto di una vera e propria alleanza e condivisione terapeutica e non quello di una semplice obbedienza ad una prescrizione (espressione di un approccio paternalistico ormai superato ). Il primo passo per ridurre l’ entita ̀ della non adesione è una maggiore consapevolezza della sua importanza da parte del paziente, attraverso un miglioramento della comunicazione e una maggiore conoscenza della problematica sottostante.

42. Le cause della scarsa ade sione alla terapia viste dal paziente Indagine su 1427 pazienti anziani: le cause di bassa adesione •70,4%: la dimenticanza (i consumatori di piu ̀ di 7 farmaci differenti sono prevalentemente over-75 ). •10,3%: la confusione (troppi farmaci da assumere, confezioni troppo simili o nomi troppo somiglianti) •32,9%: insufficiente coinvolgimento nel programma terapeutico •Il 12%, sospensione autonoma della terapia per raggiunto benessere, •il 23% abbandono autonomo del trattamento per eccessiva complessita ̀ ( piu ̀ di 6 tipi di farmaci diversi). (Centro studi di economia sanitaria di Senior Italia Federanziani ).

43. Per migliorare l'adesione alla terapia: le necessità dei pazienti Riduzione della complessita ̀ della terapia e della sua invasivita ̀ nella vita quotidiana del malato: Educarlo ed informarlo • Considerare le sue abitudini per inserire quanto piu ̀ possibile l’assunzione dei farmaci in momenti per lui “adatti” • Favorire l'impiego di compresse contenenti piu ̀ principi attivi per agevolare le politerapie (l'87% degli anziani over 65 intervistati dichiara la preferenza per farmaci in associazione al fine di ridurre il numero di pillole mantenendo lo stesso programma terapeutico. Solo il 7% dei pazienti cronici attualmente assume farmaci in associazione) .

44. Fasi del processo prescrittivo in cui l ’ aderenza può venire meno www.americanheart.org Farmaco prescritto Farmaco acquisito Farmaco assunto Farmaco continuato

45. Adherence to Medication According to Frequency of Doses Claxton AJ et al. Clin Ther 2001;23:1296-310.

46. Dezii CM. . Manag Care.( Suppl )2000;9(9):S2-S6. 54 Uno schema posologico più semplice migliora la continuità terapeutica 68,7% 57,8% Differenza 18,8% P<0.05

47. % 60 10 34,1 Inadeguato controllo pressorio 40 20 Effetti collaterali 53,3 Disponibilità di un nuovo farmaco 8,2 Interazioni farmacologiche 3,3 Altro 1,1 50 30 Ambrosioni E, J Hypertens 2000; 18:1691-1699 Stima dei pazienti dell’Italian Pharmacoepidemiology Study s ulla terapia antipertensiva Una Terapia scarsamente efficace compromette l’Aderenza! Ragioni per il cambio e la sospensione della terapia antiipertensiva

48. Mazzaglia G, et al. Circulation 2009 Adherence to Antihypertensive Medications and CV Morbidity Among Newly Diagnosed Hypertensive Patients HR (95% C.I.) Low (<40%) Intermediate (40-79%) High (>80%) Adherence to AHT (6 months) and CV events (PDC) 18 806 newly diagnosed hypertensives, newly treated for hypertension and initially free of cardiovascular diseases

49. La mortalità e gli eventi CV maggiori aumentano nei pazienti con scarsa aderenza alla terapia Il ruolo dell’ADERENZA al trattamento farmacologico nella terapia cronica delle ma lattie cv G Ital Cardiol 2014;15( Suppl 1):3S-10S

50. Roebuck MC, et al. Health Affairs 2011;30(1):91-99. L’aumento dell’ADERENZA, aumenta inizialmente la spesa farmaceutica ma nel medio-lungo termine riduce i ricoveri e le spese sanitarie Globali Rapporti costo-beneficio Scompenso Congestizio : 8.4 : 1 Diabete : 6.7 : 1 Ipertensione arteriosa : 10.1 : 1 Ipercolestrolemia : 3.1 : 1 Aumento spesa farmaceutica Risparmio sulla Spesa sanitaria globale

51. Fixed dose combination vs Free dose Drug combination L’utilizzo di una “ polipillola ” o farmaci “Fixed dose combination”, determina una riduzione della non aderenza del 24%-26% A total of 11,925 patients on fixed-dose combination were compared against 8317 patients on free-drug component regimen 1

52. Dati di mondo reale su 200000 prescrizione Regione Lombardia su Eventi cardio-cerebro vascolari: la Combo subito determina una riduzione del rischio del 26 % rispetto alla partenza in MonoTerapia

53. Raddoppio della dose di un farmaco ( dalla dose standard a quella doppia ) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 1.2 1.4 Tiazidici Beta- bloccanti ACEI CCB Tutte le classi Aggiunta di un farmaco di un’altra classe Wald et al. Am J Med 2009;122:290-300. Rapporto tra riduzione pressoria incrementale osservata e riduzione pressoria attesa Razionale per la terapia di combinazione: due farmaci sono più efficaci di uno 0.19 0.23 0.20 0.37 1.04 1.00 0.89 1.01 0.22 1.16

54. Conclusioni generali E’ importante una comunicazione costante e attiva col paziente Attenzione per il paziente Assistenza e coinvolgimento nella terapia Rapido intervento in caso di sospetto COVID soprattutto per i pazienti con elevato rischio cardiovascolare Conoscenza dl problema COVID: to be continued …

55. … grazie per l’attenzione!