Smith y Tanagho - Urologia General 18a ed.pdf

UROLOGIA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

1. À

182 edición

SMITH Y TANAGHO

Jack W. McANINCH + Tom F. LUE

* LANGE

2. a LANGE medical book

Smith y Tanagho
Urologia general

18A. EDICIÓN

Ww. medilibros.corr

Editado por

Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon)
Professor af Urology
University of Califia School of Medicine
Chief, Department of Urology
San Francisco General Hospital
San Francisco, California

Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon)
Professor of Urology
Department of Urology
University of Califomia School of Medicine
San Francisco, Calcio

roduecto
oy Pineda toas

MÉXICO BOGOTÁ BUENOS AIRES «CARACAS «GUATEMALA MADRID NUE YORK
DLOSAUCRLAND: LONDRES MILAN MONTREAL

3. Dirtredi nerd Led Frags
ord drole Hor Goes Agua,
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NOTA
La media es una ceca en constante deri, Cofome sn et concise
(ran combis d a terapia. BS) ato) sets se an soto par ue ls
{todos de desc medicamentos san precio! y sones con lo sacó enla ha de
ubicación Sin margas poseo humanos y nb ea mein is tes
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UROLOGIA GENERAL

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DERECHOS RESERVADOS 0 2014 spect ata primer in en español por
Prolonacio Paseo dela Reforma 1015,
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Smut Tapes Genel Url

prin 013 Nr Companies ne

Prin tion exp © 200 204.201, 00 bythe McGraw Hl Companies ne
Alig Reserved

ImpresacaMéxco Prot in Merc

4. Dedicatoria

Emil A, Tangho, MD

6. Contenido

Colaboradores si
Prologo x

1 Anatomia del aparato genitourn
Emi A. Tonoghe, MO; om Fue, MO, FACS, Sc (Hon)

2 Embriología del aparato genitouinario 17
Emil. Jonoghe, MO; Hep . Nguyen, MO

3 síntomas de trastornos del aparato
genitourinario a
Jack cani MO, FCS FRE (Ho)

4 Exploración física del aparato genitourinario 41
Moxwel eng, MO, MPH: Emil A. Tonogha MD

5 Analisis urolögics de laboratorio as
Sima P Porte, MO, MPM; Kisten 1 Greene, MO, MS

{6 Radiología delas vis urinarias a
ol Gert, MO; Hedi Mick, MO, PhO

7. Radiología vascular con intervención
Roy. Gordon, MO

103

8 Endourología y ureterorrenoscopla
percutáneas

chi rol Mo, Ro Glez MO

m

9, Cirugía laparoscópica
2 Sue oh, MO, ACS Marshal Sole MO

13

10. Cirugía robótica en urología 19

Mare Y Hong, MO, MPH
11 Instrumentación retrógrada de las vías
Marshal Sol, MO

159

12 Obstrucción y estasis urinarias m
Emi A. Tonogh, MD; om Fue, MO, PAS, 50 (Hon)
13 Refljo veskoureteral
Emi A. Jenoghe, MO; Mep L Nguyen, MD

102

14

15

16

”

ES

w

a

22 Neoplasias parenquimatosos renales

2

Infecciones bacterianas de las vias
‘enitourinarias 197

‘ep Y Nguyen, MO
Infecciones especias de las vías
‘enitourinarias

Emil Tonoghe, MO Christophe. Kane, MO

23

Enfermedades de transmision sexual
John Kiger, MD

Uroltiasis

Morbo, tle, m0

ne

209

Lesiones de las vias genitourinarias
Jake MAIN, MO, FAS, FAC EH)
Inmunología e inmunoterapia de cánceres
urolégics

Bic Soa, MO

298

Quimioterapia de tumores urológicos
ic Sa, MO

‘Carcinoma urotelal: cánceres de vejiga,
ureter y pelvis renales

Bodinah Kony, MO, MBA Peter.
Corel, HD men

310

330
Bodinah .Konety MD MBA; Daniel A. aon, M0;
hard. wlio, MO

Neoplasias prstátcas 350

‘Matthew R cooperberg, MO, PM Joseph €,
Pres, MO; Katsu Shinhar, MD; Peter?
Conok o men

Tumores genitales 380
Joseph Pest, MO

Derivación urinaria y sustituciones

de vejiga 393

Bodinath . Koney MO A; Suson Borba,
MS OCN Peer R Col M0, PH

7. a

»

a

2

38

ConenIDo

Radioterapia de tumores urolégicos 408

Alexander Gotschok MO, PRO Jrchn . Speight
‘ho, Ph Mack Roach, M0

"Neurofisiología y farmacología de las vías

"urinarias inferiores a
Kork Andersson, 0, PhD
Trastornos neuropáticos de a vejiga 442

Tom te, MO, ASS, SD (on) Emi A Toogho, MO

Estudios urodinámicos ass
Shen R ADOS MO; Emil A Tonagha MO
Incontinencia urinaria a

Tom Le, MO, FACS, SD (on) mi A Tnoghe, MO

Trastornos de la gländulas suprarrenales 498.
Chnstopher Koe, Mo, PACS

Trastornos renales. su
Jock Manic, MO, AG, FECSE Non)

Diagnóstico de nefropatías médicas ES
non K Le, MD lo 6. Vincent MO

Lesión renal aguda y oliguia 540
{ion K Le, MD Flo 6. Vcent, MO

"Nefropati cónica y tratamiento

de reemplazo renal ss
ion K Le, MD Flo G.Vcent MO

Trasplante renal 550

tor M leche, Mo, FACS

37 trastornos del uréter y la unión
weteropelvica

Buy À ogo, M0
38 Tastrmosde vis, prota vss
tu Shah, Mo
39 Disfunción sexual masclina
Tem ue MO, FAC, 5 Hon)

40 Urología femenina y disfunción sexual
femenina.

Don Deng MO, Aon VE Shindel MD.

41. Tastomos del pene yla uretra mascul
ok We. nich, MO, FACS, SRCSEN 100)

42 Trastornos de la uretra femenina,
Donna Y Deng MO, MS; Em A. Tonagho, MO

43 Trastornos del desarollo sexual
Laurence 5 Basin, MO

Infertilidad masculina
Tomos. Wok, MO, MS; Jomes F Sm, MO, MS
45. El hombre que envejece

James Sith, MO, MS homo Was, MD MS

Apéndice valores normales de laboratorio
ck cani MO, FACS, FRCSE Non)
Indice alfabético

sw

596

sız

633

sar

654

687

no

8. Colaboradores

Sherif R. Aboseif, MD

Director, WestCoast Center fr Urinary Incontinence and
Reconstructive Urelogy

St.John Medial Center

Oxnard, California

Karl-1ik Andersson, MD, PhO
Insitute for Regenerative Medicine

Wake Forest University Schoo! of Medicine
Winston Salem, North Carolina

Susan Barbour, RN, MS, WOCN
Clinical Nurse Specialist
University of California Medical Center
San Francisco, California

Laurence 5. Baskin, MD
Chief of Pediatric Urology
Department of Urology

University of California Childrens Medical Center
San Francisco California

Urslogotatante

Chiens Hospital Oakland

Oakland, Cali

Peter R. Carroll, MD, MPH

Profesor

Ken and Donna Der Chevron Endowed Chair in Prostate
Cancer

Department of Urology

Universty of California Schoo of Medicine

San Francisco, California

Matthew R. Cooperberg, MD, MPH
‘Assistant Profesor

Department of Urology

‘UCSF Helen Diler Family Comprehensive Cancer Center
San Francisco California

Donna Y. Deng, MD, MS

Ken and Donna Derr.Chevron Endowed Chair in Prostate
Cancer

Department of Urology

Univeityof California School of Medicine

San Francisco, California

Stuart M. Flechner, MD, FACS

Ken and Donna Derr-Chewron Endowed Chait in Prostate
Cancer

Department of Urology

exeland Clinic Fe

Cleveland, Ohio

Scott Gerst, MD
Associate Atending
Radiology
Memorial

Center
¡Nueva York Nueva York

pital, Memorial Sloan-Kettering Cancer

Rolf illtzes, MD
Associate Professor
Department of Urology
Johannes Gutenberg University
Mainz Alemania

Roy L. Gordon, MD
Proessor ol Radiology
Department ol Radiology
University of California
San Francisco, California

Alexander R. Gottschalk, MD, PhD
Associate Profesor

Director of Cyber

Department of Radiation Oncology
University of California, San Francisco
San Francisco, California

Kirsten L. Greene, MD, MS
Department of Urology
University of California, San Francisco
San Francisco, Calma

Hedvig Hricak, MD, PhD
Chairman

Department of Radiology

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Profesor of Radiology

Cornell University

Nueva York, Nueva York

9. coLABORADORES

Christopher J. Kane, MD, FACS
Associate Professor of Urology
University of California Schoo of Medicine
Chit

Department of Urology

‘Veterans Als Medical Center

San Francisco, Cafornia

Barry A. Kogan, MO
Profesor Surgery and Pediatrics
Falk Char in Urology

Albany Medial College

Albany. Nueva York

Badrinath R. Konety, MD, MBA
Assistant Profesor of Urology and Epidemiology
Department of Urology

Univesity of low

Jowa City lowa

John N. Krieger, MO
Profesor of Urology
Univesity of Washington
School of Medicine
Seat, Washington

Brian K. Lee, MD
Assistant Clinical Profesor

‘The Connie Frank Kidney Transplant Center
UCSF Medical Center

San Francisco Clfornia

Tom £. Lue, MD, FACS, ScD (Hon)
Profesor of Urology

Department of Urology

Univesity of Calanda Schoo of Medicine
San Francisco, California

Jack W. MeAninch, MD, FACS, FRCS(E)(Hon)
Profesor of Urology

Univers of California School of Medicine

Cher

Department of Urology

San Francisco General Hospital

San Francisco, California

Maxwell Y. Meng, MD, MPH
Associate Profesor

Department of Urology

Univesity of California Schoo of Medicine
San Francisco, California

Hiep T. Nguyen, MD
Associate Profesor

‘Surgery and Urology

Harvard Medical School and Childrens Hospital
Boston, Massachusetts

Sima P.Porten, MD, MPH
Urology Resident
Department of Urology
Univer of San Francisco
San Francisco California

Joseph €. Presti Jr, MD
“Associate Professor of Urology

Director, Genitourinary Oncology Program
Department of Urology

Stanford University School of Medicine
Stanford, California

‘Mack Roach Il, MD

Professor of Radiation Oncology and Urology

Department of Urology

Univers of Califomia Schoo of Medicine San Francisco
‘Comprehensive Cancer Center

San Francisco, California

Alan W. Shindel, MD
“Assistant Profesor
Department of Urology
University of Califor
Sacramento, California

Davis

Katsuto Shinohara, MO
Professor

Helen Diller Family Char in Clinical Urology
Department of Urology
University of California, San Francisco.

San Francisco California

Eric). Small, MO
Profesor of Medicine and Urlogy
Urologic Oncology Program
University of Calfomia Schoo of Medicine
Program Member

UCSF Comprehensive Cancer Center

San Francisco California

Assistant Profesor in Residence

Director, Male Reproductive Heath

Departments of Urology Obstetrics, Gineclogy and
Reproductive Sciences

University of California, San Francisco

San Francisco California

10. Joycelyn L. Speight, MD, Pho
Clinical Instructor of Radiation Oncology
University of Califia School of Medicine
Member

UCSF Comprehensive Cancer Center

San Francisco, Calfornia

Marshall L. toller, MO
Professor of Urology
Department of Urology

University of Calor School of Medicine
San Francie, California

Emil A. Tanagho, MD
Profesor of Urology
Department of Urology

University of Calflora School of Medicine
San Francisco, California

Joachim W. Thüroff, MD
Profesor

Department of Urology
University Medical Center
Mainz, Alemania

Flavio 6. Vincenti, MO
Clinical Profesor

‘The Connie Frank Kidney Transplant Center
UCSF Medical Center

San Francisco, California

COLABORADORES.

Daniel A. Vaena, MO
Associate Professor

Hematology, Oncology & BMT Service
Department of Internal Medicine and Urology
University of lowa

lowa Cty, loma

Thomas J. Walsh, MD, MS
Assistant Professor

Department of Urology

University of Washington School of Medicine
Seale, Washington

Richard D. Williams, MO
Profesorand Head

Rubin H,Flocks Chair
Department of Urology
University of fowa

wa Cit, lowa

J. Stuart Wolf, Je, MD, FACS

‘The David A Bloom Profesor of Urology
University of Michigan

Ann Arbor, Michigan

11. Prólogo

‘Sm Tanah. Urología genera, a. edició, proporciona, en un formato conciso y bien organizado, la información nece-
‘aria para la comprensión, l disgnósico y el tratamiento de enfermedades que suelenatender los cirujanos urólogo,
‘mediante un contenido actualizado, direto y legible, que Lo convert en un Ibro útil y fel de segir mismo ue proporciona
‘una gran cantidad de datos sobre ls enfermedades comunes e el campo del urología Los residentes además delo médi-
«os familiares generales o practicanes en la especialidad, pueden considerarlo como tna referencia eficiente y actualizada,
principalmente debido a que hace énfasis special en el diagnóstico y tratamiento.

Esta decimoctava edición se ha actualizado por completo en cuanto a información cínica y referencias bibliográficas. As,
or ine en su manos un texto fcimente be que proporciona informació clinica relevant, además de guías para el
iagndsticoy tratamiento de padecimientos urológicos. Los capitulo obre quimioterapia de tumores uológicos, neoplasias
prostática y radiología de intervención vascular fueron sujetos a una revisión exhaustiva. Además, para sta nueva edición se
ha agregado un cpitul sobre un tema por demás oportuno: a cruga robótica en urología.

Las lustraciones y figuras s han modernizado y han mejorado con a aplicación a odo colo. Asi os ios dibujos anaó-
micos muestran de manera más adecuada datos clinicos importante

Esta edición ha sido dedicada al profesor Emil A. Tanagho, quen fungió como editor principal del presente texto a parte
dla decimoprimera edición. Sus incansables esfuerzos han hecho de sta obra una dels fuentes e información lideres para
«estudiantes, practicantes urôlogos de todo el mundo, pues además de la publicación en inglés y ét, en españo, se ha nd
en chino coreano, francés greg, alia, japonés, portugués, uso y turco.

Por último, agradecemos en gran medida la paciencia y los esfuerzo del personal de McGraw-Hill experiencia aportada
por ls colaboradores, y el apoyo de los lectores.

Jack W MeAninch, MD, FACS, FRCS () (Hon)
om E le MD, FACS, SeD (Hon)
San Francisco, California

12. Anatomia del aparato
genitourinario

Emil A. Tanagho, MD; Tom F. Lue, MO, FACS, ScO (Hon)

La urología se elciona con enfermedades y trastornos de
los aparatos gentourinaris masculin y femenino, y con
Jas glndulas suprarrenales Estos aparatos estan en as
figura Ll y 12

GLÁNDULAS SUPRARRENALES

Aspecto macroscópico
A. Anatomía

Cada tión cuenta en su parte superior con una glándula
suprarrenal, y ambos órganos están encerrados dentro dela
fascia de Geroa (perrenal). Cada glándula suprarrenal
pesa cas 5 g La derecha es tñangla; La iquierda es más
redondeada y en forma de media lu. Cada glándula ets
integrada por una corteza (con influencia, sobre todo, ela
‘ips y una medal derivada del tei cromañin (Avis,
«ral, 2000; ODenoghue, ea, 2010),

8. Relaciones

En la figura 12 se musta La relación entre las gländulas
suprarrenales y les otros órganos. La glénduis derecha se
encuenta entree higadoyla vena aa. Laglindulazquenda
se bic cere de la ora y et cubleria en su superficie ine-
‘orp el páncreas. El bazo es superior y lateral a ell

Histología
La conter suprarrenal, que compone hast 90% del mass,
está integrada por tes capas distin: la zona glomerular
external ona fascicular media yla zona reticular interna.
La mödula se encuenta en posición central y está integrada
por cs poliédricas que contienen choplasma granular
cosinóflo. Estas células comafnes están acompañadas por
ganglios nerviosos y pequeñas células redondas

Irrigación sanguínea
A. Arterial

(Cada glándula suprarenal reci tres arterias una de la are
vera fénca, una de la arta y una de a arte rena

B. Venosa
La sangre dela glándula suprareal e drenada por una
vena muy cor en avena cavas avena suprarrenal Izquierda
termina en la vena renal irgend

Vasos linfáticos

Los vasos linfticos acompañan ala vena suprarrenal y dre-
an en os ganglios infos lumbares.

Aspecto macroscópico
A. Anatomía

Los riñones caen al argo de los bordes del mósculo psoas
y están colocado, portant, en sentido oblicuo. La posición
dd higado causa que el riñón derecho se encuentre más
“abajo que el Izquierdo (gras 12 y 1.3) Los riñones del
“adult pesan casi 150 y cad uno.

Los iñonestenensoport dela grasa peirenal (que está
«encerrada nl acia perrrena) cl pedal vascular renal,
‘4 tono muscular abdominal y el conjunto general de las
vísceras abdominales (Ruin, al, 200) Las variaciones
estos actors permiten variaciones enel grado de movil
“dd renal. El descenso promedio al Inpiar o al asumir la
posición erguida es de 48 Sem. La falta de movilidad sugiere
vna ción anormal (p ej print), ero la movilidad
extrema no Sempre resulta patológica.

Enel corte longitudinal (figura 1), se ve que el riñón
‘sti conformado por una corteza externa, una mödulacen-
tral y ls cdices internos y la pels. La corteza tene un
aspecto homogenen. Partes de & se proyectan hacia la pel:
vis, entre las papilas y los fondos y reciben el nombre de
‘columnas de Bertin, La mödula consta de cuanioas prie
mides formadas por el conjunto comergent de tábulos
renales, que drenan en los cios menores en la punta de
los pails

13. lar] rin +

à Figura 1.1. Anatomia del aparato geritourinata Las vía superiors y medias sólo tienen función woldgca.
as vs inerte tienen funciones geniales y unas.

14. ANATOMÍA DEL APARATO GENITOURINARIO

CAPÍTULO 1

sas upraronues

gato

ner

vaa

à Figura 12, Relaciones ente None, teres y vejiga (aspecto anterio),

8. Relaciones
En as figuras 12 y 1.3 se muestran ls relaciones entre los
riñones y los órganos y las estructuras adyacentes. Su int
midad con los Órganos intraperitoncals y la inervación
autónoma que comparten con estos órganos explican,
en parte, algunos de los síntomas gastrointestinal que
acompañan las enfermedades genitournaras(Glassberg,
2002)

» Histología
A. Nefrona

La unidad funcional del riñón cs la nefrona, que está com-
puesta por un tábalo que tene funciones secreoras y

‘excetoras (purs 1). Las parts secrtors están conte-
idas sobretodo dentro dela coeza y constan de un cor.
púscul renal y aparte scretora del bu renal La parte
xcrtora de ete conducto rece en la médula El cor
púsculo renal ess compuesto por el glomérlo vascula,
que e proyecta en la cápsula de Bowman, que, a su vez, es
‘contindacin del epitelio del tulo contonesdo proximal.
1a parte secretora del túbulo renal está integrada por el
tábulo contorneado proximal, el st de Henke y el tbalo
<contorneado distal

La parte exreora dela neftona es el túbulo colector,
que es continuación del extremo distal dl brazo ascen-
“dente del túbulo contorneado. Vaca su contenido ra-
vés de la punta (pupila) de una pirámide en un cáliz

15. cairo 1

Figure 1.3. Relaciones ente ls ines (aspecto poste) ts lines de guonesreresetan el cntomo de ls ones

onde están cbletos por ls estructura suptayacentos

8. Tejido de sostén

Fl estroma renal st compuesto por tido conjuntivo aso
sameness sagas, capes nevis vasos in

> Irrigación sanguinea (figuras 1.2, 1.4
y15)
A. Arterial

Por lo general, slo hay una artris ronal, una ram de la
sorta que entra enel hilo del in entre a pelvis, que sucle
encontrarse en sentido posterior, y la vena renal. Puede
‘amifcane antes de alcnza dl riñón, y pueden observarse
dos o más artes separadas (Rudhirja. e al, 2010. En la
plan de a pars y el urétes, es comin que cada seg
mento seal tenga su propi irc arterial.

La aeria reale vie en ls ramas anterior postion,
Esta última liga el segmento medio del super poste
rior La rama anterior rrig ls polos superior infro,
“demás de toda la superficie anterior. Todas ls atras ena
les son terminales.

La arteria se divide aún mis en ateís interobulares,
que viajan en as columnas de Bertin (ete ls pirámides)

y Tego se arquean à lo lego de la base delas pirámides
(arterias arqueadas) Estas arteria s dividen emonces en
teria intrlbullares, Desde eto vasos, as amas más
pequeñas (aferntes) pasan a los glomérulos, Del penacho
lomera ls arterias ferentes pasan als tübulos enel

8. Venosa
Las venas reales tienen arterias homólogas, pero cuales:
quiera de elas drena todo el rin si las otras e bloquean

Aunque I arteria yla vena reals suden ser los únicos
vasos sanguíneos del riñón, los vasos renales secundarios
son comunes y pueden tener importancia cínica compri-
men outer en cuyo caso se produce idronefrols

> Inervación
Los nervios reales derivados de ls plxos reales acompa-
am alos vasos reales por todo el perénquima renal

> Vasos linfáticos

Los vasos lnétics del riñón drenan en ls ganglios Hit
coslumbarcs,

16. ANATOMÍA DEL APARATO GENITOURINARIO PO

(peace Anetta
ma lone

Pap na
(catemenoy

2 Figura 1.4 Anatomia e histoogi del Ind y el uréts xtreme superior inquerdo: diagram dela netona y su ga
«ión sanguinea. (Costa de Meck, sharp, Dahme: Seminar 19473[3)) Extremo superior derecho: molde del sistema
«alicia pvc yl gación mil de aon, Porte media ais renaes, pels y uct (aspect posterior. Extremo,
Interior Iquierde: Nistoogja del weet. os haces de músculo so están organizados en esla y de manera longitudinal
Extremo inferior derecho: core longitudinal del in mostrando cles, pels, éter e vigación sanguinea renal
(aspect poster)

17. cairo 1

Ara ner

orar

1 Figura 15. A: a rama posterior de la ante renal y su distribución hai el segmento central dela superficie posterior
el non. 8: tamos dela división antror del arteria real que ivigan 1a la super ateir del non, además delos
polos supero e inferior en ambas superficies. Las ramas segmentaas als areas Interlobula, arqueada einertobolila
el margen convexo lateral del ión. La nea de Brödel, ue está a 1 em del margen convexo sel plano sin sangre
emarcade por I distbución dela rama posterior dela arteria renal

18. ANATOMÍA DEL APARATO GENITOURINARIO

CÁLICES, PELVIS RENAL Y URETER

> Aspecto macroscópico
A. Anatomía

1. Clics: las puntas de los ices menores (de 8 a 12)
tienen hendiduras debidas als pirámides qe se proyectan
¡gara 14). Esos clics se unen para formar des 0 tes
lies mayores que se juntan para formar la pelvis renal
(Goze, el 2008).

2. elvis renal: lapels puede ser inarrenal de manera
complets o pari, y extrarenal en parte En sentido Ine-
‘oe medial e reduce para nine al une

rer dd adulto mide cas 30 em de largo,
pero esta longitud varía en reac direct con la altra del
Gndisiduo Sigue una curva suave en “9” Las áreas en que
suelen alojarse los cálculos reales son: 1) La unión uretero-
pélvica, 2) donde eurer ruza sobre los vasos ac, y 3)
onde pasa pora pare sel.

8. Relaciones

1. Clics: los clics som intrarrenles y tenen una rea
ción intima con el parénquima real

2. Pelvis renal: sila plises en parte extrarrenal e ubica
lola del orde atera del mócal pas y sobe e músculo
uadrado lumbar; el pedíclo vascular renal € anterior à
lla. La pate iquieda dela pelvis renal s encuenta en dl
fel de la primera o segunda vértebra lumbar la pehis
derecha e un poco nero.

3. Vréter: em su ecorido hacia abajo, los unters se
encuentran sobre los músculos paoss, pasan en sentido
‘medial ls articulaciones sacrollacas, luego cambian en
sentido lateral cer de a espias quits antes de paar
en sentido medial paa penetrar la base de la vejiga (igura
12). En mujeres, ls arterias uterinas tienen una relación
cecana a la parte yustavesial de los uréters Los unteres
tin cubiertos por el peritonco posterior sus partes más
inferiores están muy unidas a ell, mientas que as partes
yuxtaeskales están inrustadas en grasa retroperitoneal
vascular (Kofl208)

Los conduciosdfernts cuando dejan los anillos ng:
als intemos, pasan sobre las paredes pélvica laterales,
anteriores a los unteres (figura 16). Son medias a estos
“últimos, ante e unreal vescula seminal y penetrar por
la base dela pröstata para comerürse en los conductos
jaculatrios,

> Histología (figura 1.4)

Lasparedesde clics pelvis y urétersestincompuestas por
Pico cellar de transición dejo de éste se encuentra
tejido conjuntivo lso (lámina propia) En sentido extern,

CAPÍTULO 1

4 Figura 1.6. Anatomia y telacones delos uréteres,
vejiga, póstal,vescls seminales y conductos delrentes
{a ater.

se encuentra una merca de iras musculaes ias No estén
“organizadas en capas definidas La capa adventiia más
‘xlerna está compuesta por tejido conjuntivo fibroso.

> Irrigación sanguinea
A Arterial

Los clics reales, la pelvis yloswrteres superiores derivan
su irrigación sanguinea de las arterias renales el under
medio 6 alimentado por ls arteria espermitias internas
(u ovárica), La parte más inferir de under es irigado por
losramas dea arterias laa primitiva ica interna (hipo-
isn) y ve

B. Venosa

Las venas dels clics reales, l pelvis y los untere tenen
“arteria corelacionadas

> Vasos linfáticos

Los vasoslinfticns de las parte superiores de losurttere, al
igual que los dela pelvis y los cies, entran en los ganglios
Hnfätios lumbares. Los vasos Iináicos del unter medio
pasan alos ganglios Iiíático co intern (hipogástrico) ©
aco primitivo; ls vasos linfáticos ureters se vacian en
Jos galos infos vesical hipogístric,

VEJIGA.

> Aspecto macroscópico
La vejiga sun órgano muscular hueco que sive como depó-
¿ito de rina, En mujeres, su pared posterior y su domo están
invaginados por el ter. La vejiga deladulo suele tener una
expacida de 400 500 ml.

19. cairo 1

A. Anatomía

Cuando está vaca la vejiga del adulto e encuentra debajo
dela sins del pubis y sen esencia, un órgano pélvico, En
lactantes y ninos, está ubicada más arriba (Berrocal, etal,
2002), Cuando se encuentra Nena, se eleva muy ara de a
Sinfiis y puede palpars 0 pereutirse con facilidad. Cuando
se distiede en exceso, como en la retención urinaria aguda
crónica, puede causar que la art inferior del abdomen se
hue de manera visible

Extendido del domo dela vig ala cicatriz umbilical se
encuentra un cordón fibroso, el ligamento umbilical medi,
que representa el uraco oblterdo, Los uréeres entran enla
Veiga en Sendo posteointerior de manera oblicua y en
‘tos punts tenen una separación de casi 5 cm (figura 1.0).
Los orificios situados en as extremidades de borde inte
co con apariencia de media luna que forma el borde
proximal de igon, tienen ana separación de casi 25 cm.
Fltvigon ocupa el área entr borde y lcuelo e la veia.

Fete intro, cul de a vega noe un verdadero
esfínter circular sino un engrosamiento formado por iras
musculares etrlazadas y convergentes del detrusor. a media
que pasan en sentido distal para volverse la musculatura sa
dela ur

8. Relaciones

En hombres, la vejiga et elcionda en sentido posterior
con ls vesículas seminales, los conductos deferens, los
‘riers ye ecto (figuras 17 y LA). En mujeres el útero y
la vagina están interpuestos entre la vejiga y el recto (ra
19). El domo y las perfs posteriores están cubiertos
porel peritnco; por tanto en esta dra, veia está elaco
ada de cera con el intestino delgado y el colon sigmoide.
En hombres y mujeres, a veias encuenta relacionada con
la superficie posterior de a sins púbica y, cuando se ds
‘tend, entra en contacto con la pared abdominal inferior.

» Histología (figura 1.10)

La mucosa dela vega sá compuesa por pt etransción
Debajo se encunia una capa submucosa bien desarrollada
Firmada sobretodo por tjs conjuntivo y isto. En sentido
temo al submuoosa se encuentra el músculo deirusr que
«st integrado por una mecha de fbrs de músculo so gai
“adas al azar de manera longi, clar y en epi, in
que formen una capa ni muestren una orientación espec,
Son exepién de aporte cercana l mento interno, donde dl
músculo derusor asume tres caps definidas longitudinal
inter, rcular medi longitudinal exter (John, 2001.

» Irrigación sanguinea
A. Arterial

La vejiga est rigada por as arteria superior, media inte
io, que surgen el tronco anterior del arteria ic interna

(ipogksrica, y por ramas más pequeñas de ls arterias
obturador y lien inferior En mujeres, a arterias uterina
y vaginal también ein amas a vea

8. Venosa

Alrededor de I vejiga se encuentra un plexo con venas
Abundantes yquc al ina se vacía en las veas lacas iter
ras (hipogistries).

> Inervación

La vejiga recibe inervación de los sistemas nerviosos sinpd-
tico y parsimpátco. La senslividad aferete de la vejiga se
origina en ls terminaciones nerviosas sbepielales y Las
fibeas nerviosas entre los haces musculares del detrusor
(Anderson, 2010, Bide, fal, 2010: McCloskey, 2010)

> Vasos linfáticos.

Los vasos nticos de a vejiga drenan en los ganglios ves
«les, lac externo, la interno (hipogásrico) e dico
Primitivo.

PRÓSTATA

> Aspecto macroscópico

A. Anatomía

La próstata es un órgano Mbromuscular y glandular que se
encuentra apenas dejo del vejiga (figuras L y 17), La
próstata normal pea eas 20g y conten a uretra posterior,
que mide cas 25 cm de largo. En la parte anterior tiene
Soporte dels ligamentos pubeprostáticos y en sentido in
rior del disragma urogenital (igura 1.0). La próstata ets
perforada en sentido posterior por ls conductos eyaculado-
es, que pasan en sentido oblicuo para vacias a wars del
vera montanum en el piso de la uretra prostática, apenas
proximal al esfinter urinario externo estrado (figura 1.10).

De acuerdo con la clasificación de Lovey, la próstata
const de cinco lóbulos: anterior, posterior, medio, lateral
¿derecho y lateral squierd, Esta clasificación suele usarse en
exploraciones cistourtrocópicas. Después de un análisis
muy completo de S00 próstata, MeNeal (1981) dividió la
próstata en cuatro zonas peiéria, central (odea alos co
ductos eyaculadore), ranscional (rodea ala uretra) yf
"romuscalar anterior (Myers e al 201) (Agua 1.12). EI
segment dela uretra que atraviesa la próstata es la uretra
prostática Está recubierta por una capa longitudinal interna
‘Se músculo (coainuacion de una capa sia dela pared
vesical), Dentro dela prótt, se encuenta incorporada una
«antidad abundante de musculatura isa derivada sobre odo
¿e musculatura vesical externa Est musculatura representa
fl verdadero einer involuntario liso de la uretra posterior
en hombre

20. em CAPITULO 1

Tunica abi
vega

à Figura 1.7. az clan anatómica de la vejiga, la próstata, a rer prostatomembranosaÿ laa del pene. histología
de ls testicles. Tos seminieos alineados mediante l membrana basal de soporte para ls células de Sel y esper-
A matogénica. Éstas se encuentan en varias etapas de desarole. € cots tansvesales de tests y epiidimas,

(A y Ese reproduce, con permis de Tnagho EA: Anatomy ofthe lower urinary En Walsh, ef ed]. comp els
Wology, 62.00, VL. Saunders, Fidel, PA, 1992)

21. cairo 1

2 Figura 1.8, Ariba eacnes ent a vejiga, l próstata ls vescua seminales, el pene, la uera y el contenido del
esco. Extremo Inferior rquerdo: crt Wanssersl del pene. Las estructuras pares de la parte supero sn los cuepos
‘avenoios. cuerpo nero Único que rodeo ala rer es el cuerpo esponjoso. Extremo inferior derecho: planos (ach:
los del apaato gentourinai. (Según Wesson) (Tango EA: Antony ol ie lower nar tad. En: Walch PC, [es]

CampbelsUrlgy, 6a, ol. Saundes,Fladelia, PA, 1992)

8. Relaciones

Lapristataseubica debajo de ass púbica. Localizada
‘cerca de la superficie posterosuperior se encuentran los
‘onductos deferente ya vesculs seminales (gra 1.2).
En sentido posterior, la próstata está separada del recto
por las dos capas de la asia de Denonwiliers, os ru
mentos sersos del saco de Douglas, que se extienden una
vez al diafragma urogenital (Raychaudhur y Cahil, 2008)
gara 18)

> Histología (figura 1.10)

La próstata consta de una cpsula fibrosa delgada (debajo de
cll hay bras musculares orientadas en sentido circular) y
de tdo colagenoso que rodea la urta(efinter imoluna-
io) Detajo de sta cap se encuentra el etoma prosátic,
«conformado por tejido conjuntivo y bras musculares las
nas que se encuentran incrustadas ls lindas ciclos
Estas glándulas drenan en os conductos excrtores mayores
(hay ea 25 de ells), quese abren sobre todo en el pio de

22. em CAPITULO 1

2 Figura 1.9. Anatomia y elaconesente I vig, la rer, el teo y lo ovarios, a vagina y el reto.

2 Figura 1.10. qulerda: histología de la próstata. Glándulas epiteliales incustadas en una meac de tejido conjuntivo y
músculo so. Derecho: hstaloga de l vejiga. La mucosa tiene clus de tanscn y reas sobre una capa submucasa bien
desarollda de tid conjunto. El músculo detusr está compuesto por haces de mósculo Iso ngitudinaes entelaza

dos, culos y en espa

23. cairo 1

A Figura 1.11. Cote dela próstata que muestra a uretra
poosttic, el veu montonum yla cesta uretral, además de
la apertura de la tua prostática y ls dos conductos
eyaculdots en la línea media, Obsérvese que la péstata
está rodeada or la cpsul prostática, que est cubierta
por ora vaina prostática dervada de la asia endopélvia.
{a próstata descansa sobre el dafagma gentoutinao
(Reptolucid, con perso, de Tanagho EA: Anatomy of the
lower unary ct E: Walsh PC, e leds). campbell
ology, 60. ed, Vl 1. Saunders, adela, PA, 1992)

la uretra, ent el vera montanum y el elo vesical. Debajo
el cielo de transición dela uretra prosttica se encuen-
‘ean ls glndulos periuetrle.

» Irrigación sanguinea
A Arterial

La irrigación arterial de la próstata se deriva de las ar-
teri vesical inferir, pudenda interna y rectal media
(hemorroidl)

8. Venosa

Las veras de a pröstat drenan en e plexo periprostáio,
que tene conexiones con la vena dorsal profunda del pene y
Jas veas lacas imteras(hipogástrica).

> Inervación

La próstata recibe una abundante inervación delos nervios
simpáticos y parasimpáticos del plexo hipogásrico.

» Vasos linfáticos
Los vasos linfáticos de la próstata drenan en los ganglios
lao intemo (hpogäsrco), sacro, vesical e aco externo
(Ssokar eal, 2010)

à Figura 1.12. Anatomia dela pósata (adaptado de
‘meal: The zal anatomy ofthe prostate. Postale
1981,235-49 (epraducia, on euro, de Tango E
‘Anatomy of the loner uinay ct, E Wabh PC, eo. [es
Campbel’s ttlogy, 62 ed, VL 1. Saunders, del, PA
1992) € adenoma prostäiko se desamoll de las glándulas
petuetaes en el sito de ls lobules medio o lateral. sin
‘embargo, el bulo poster es propenso a degeneración

VESICULAS SEMINALES

> Aspecto macroscópico
Las vesículas serie se encuentran en sentido cic ala
próstata, dejo dela base dela vejiga (figuras 16 y 1.7.
Miden cast cm de largo y son muy suaves Cada escala se
ane a sus conductos defrentes correspondientes par for
mare conduct eyaculdor (Kim el, 2009), Los unteres
descienden en sentido medal a cada una, yl ecto es cont
uo a sus superficies posteriores.

> Histología

La membrana mucos es seudoetratifiadn. La submucosa
consta de tejido conjuntivo denso cubierto por una capa
delgada de músculos qu, a su ver et encapsulado por
tejido conjunivo.

» Irrigación sanguínea
La iigación sanguinea es similar adela próstata

24. ANATOMÍA DEL APARATO GENITOURINARIO

> Inervación
La nervación proviene sobretodo dl plexo nervioso simpático.

> Vasos linfáticos

Los vasos liníticos de as vesículas seminales son los que
Frig la próstata

CORDÓN ESPERMATICO

» Aspecto macroscópico

Los dos cordones espermáticos se extenden delos anillos
Gnguinalsinteros, à trés de ls conductos inguinal, à
los tsculos (Bgura 17), Cada cordón contiene un con:
lucio defeente, ls arterias espermiticas interna y externa,
la arteria del conduct deferete, e plexo venoso pampis-
forme (que forma la vena espemmática en sentido supero,
vasos linfáticos y nervios (en, e al, 199). Todo lo anterior
está encerado en capas de fascia delgada. Unas cuantas
‘bras de eremäser e insertan en os cordones del conducto
Snguinal (Bhosale, al, 2008; Kim, tl, 209).

> Histología
La fascia que cube conn et formada por ejido conjun-
tiv laxo que da soporte a atras, venas nervios y ass in.
tics. E conducto defrente cs un tubo pequeño, de pared
gruesa, que consta de una mucosa interna y una submucosa
‘deals por res capas Ben definidas de músculo so cable
tas por tido fosa. Arriba de los teíuls, este tubo cs
ct, Sus 4 prosimules tienden a ser contornendos

> Irrigación sanguínea
A. Arterial

La atria espermática extern, una rama dela epigístrica
inferior viga las cubiertas faciales del cordón. La arteria
espemmátca inera atraviese cordón en su camino alos
testículos La arteria diferencia está cerca del conducto.

8. Venosa

Las venas des testículos las coberturas del condón esper.
mático forman el plexo pampiniforme, que se unen en el
nie inguinal interno par formar a venaespermäika

> Vasos linfáticos.

Los vasos lnítics del cordón espermático se vacian en los
ganglio cos externos.

EPIDIDIMO

> Aspecto macroscópico
A. Anatomía

La pate superior del epididimo (cabeza) est conectada alos
testiculos mediante cuantiosos conducts frets de éstos

CAPÍTULO 1 3

(igara 17). El epiidimo consta de un conducto muy en
lado que, en su poo inferior (ola), es continuación de los
‘onductosdeerentes Un apóndice del cidiimo suele verse
en su polo superior se taa de un cuerpo quísico que en
“algunos casos es pechnculad, pero en otros es dl

8, Relaciones

Hlepididimo es posterolateral alos testículos y está más cer-
‘ano ésos en su poo superior Su poo inferior est conc-
tado a los testículos mediante tejido fibroso. El vaso es
posteromedial al cidiimo.

> Histología
Fepididimoest cubierto por serosa. conducto del epi
imo est cubierto por epitelio nico eudoesratiicado
en toda su longitu

» Irrigación sanguinea

A. Arterial

La irrigación arterial al epidídimo proviene de la ateia
sperme interna y la arteria del vaso (arteria diferencial)

B. Venosa

La sangre venoss drena en el plexo pampinlform
vuelve a vera espermática.

> Vasos linfáticos.

Los vasos liníicos drena en los ganglios lnítios flacos
sterne interne (hpogástrico).

TESTÍCULOS

> Aspecto macroscópico
A. Anatomía

FA testalo promedio mide as 4 x 3 x 25 cm (figura 17)
“Tien una cubierta de aca dens la quese le denomina tú-
ica albuginea delos ests, que, más adela, se invagina
vn poco ene corpo de stos pura formar d mediastino de os
testiculos. Este mediaino fibroso envía tabiques brsos a
los testicals co Los qu os separa en cs 25 lilo,

Los testiculos están cubiertos en sentido anterior y lateral
pora capa visceral de la túnica vaginal serosa, que es conti
Fach de la capa parietal que separa 4 los testículos de la
pared escotl (Bidarkar y Hutson, 2005). Por lo genera
‘existe una pequeña cantidad deliqudo dentro del saco de la
{nica vaginal. En el poo superior dels testículos está et
apéndice de os testiculos, un pequeño cuerpo pedunculado
“sé de aspecto similar a apéndice del cpididimo.

8, Relaciones

Los testículos están unklos de manera estrecha, en sentido
posterlateal, al epididimo, sabre todo en sus polos superior
Y posterior (Kionish, eta, 2009.

+ que se

25. ei 1

» Histología (figura 1.7)

Cada bull contiene de uno a eto túbuls sminiferos
«ontorncados, cada uno delos cuales mide cs 60 em de
largo. Estos conductos convergen en el mediastino delos
testicals, donde se conectan con os conductos sérentes
que drenan en el cpidimo,

Fl tábul seminfro tien una membrana basal que con
'ienetjidocomjunivo y elástico. Esto da soporte a las células
úseminieras que sn de ds tipos 1) células de Seil (us.
tentaculaes), y 2) células espermatogéncas. El estroma
‘entre os ubulosseminifros contiene edo conjuntivo enel
quese encuentran las cus intersticial de Leydig.

> Irrigación sanguinea
La irrigación sanguine alos teículos está relacionada de
cerca con a de los stones, debido al origen embrionario
‘comin delos dos órganos.

A. Arterial

Las aerials testículos (epermáticasintemas) urgen de
la aora, justo dejo de as arteria renales, y viajan por los
cordones espermátcos alos testículos, donde hacen anıste-
mess con ls arterias de os vasos deferentes ques amifican
part dela arte laa interna hipoistec)

8. Venosa

La sangre de os testículo regresa en el plexo pampiniforme
¿el condón espermáico. En el anilo inguinal interno, el
leo pampniforme da forma ala vena experts.

La vena espermatiea derecha entra en I vena eva justo
debajo dela ena renalderechasavensespermática ixquerda
se sci en la vena renal quier,

> Vasos linfáticos

Los vasos linfáticos de los esculos pasan a os ganglios
infos lumbares, que a su vez estn conectados con los
ganglios medistiale.

ESCROTO.

> Aspecto macroscópico
Debajo el pe crmugada descr e encuentra ed músculo
ros. En sentido profundo ét se encuentran tes caps de
sia que derivan del pared abdominal en d momento dl
descenso delos esis. Debajo de stas se encuentra laca
‘ital dea única vaginal (Kim ci dl, 2007.

Fl escroto está dividido en dos sacos por un tabique de
ejido conjuntivo, El escroto no sólo da soporte al teca,
sino que también ayuda, por relajación o contracción de su
apa muscular, a regular su temperatura.

> Histología

Fl másculodartos, bajo la pil del escroto, no es estriado, La
capa profunda está formada por tejido conjunto.

> Irrigación sanguinea
A. Arterial

Las arterias que Inervn el escroto surgen de las
femoral pudenda interna y pis inferior.

8. Venosa

Las venas tenen arterias coaerale.

» Vasos linfáticos

Los vasos nfitics drenan en os ganglios inguinal y subi
quil superficiales.

PENE Y URETRA MASCULINA

> Aspecto macroscópico

El pene est compuesto por dos cuerpos carnosos y el
cuerpo esponjos que comiene la urea. El cuerpo spon:
Joso se agranda en sentido distal y cubre el glande, Cada
cuerpo est dentro de una asi (tónica albuginea) y está
radesdo por complete por una envoltura fibrosa gruesa
‘onocida como fascia de Buck, Una cubierta dep, carente
‘de grasa, se aplica de manera laa a estos cuerpos El prep
«io forma un capuchón sobre el glande.

Debajo dela le dl pene (y e escroto), y extendida desde
la base del glande al diafragma urogenital, se encuentra la
fascia de Calles, que continia desde la fascia de Scarpa de
1a pared abdominal inferior (figura 1.)

Los extremos proximals del cuerpo cavemoso sin un
os los hues pélvico, e send anterior aa tuberosa
‘des quite Los músculos Isquiocavernosos se insertan en
la superficie ater de a túnica albuginn en d cuerpo aver
oso proximal Feverpoespoioso ocupa depen deu
superficie ventral enla ica medias et conectado en sentido
proximal la supere inferior dd raga urogenital de la
que surge la uretra membranosa Esta parte dl cuerpo pon:
Joso est ead por el mise buboespongos.

Fl ligamento suspensorio de pene surg dela linea alba y
La sas del pubis y se insertan a cubierta de a fascia que
bre los cuerpos cavernosn

> Histología
A. Cuerpos y glande

Los cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso y el glande
tin compuestos por músculo iso, puntales inracavemo-
505 (so el cuerpo eavernoso) y sinusoide recubiertos con
endotelio, Las terminales nerviosas simpáticas y parasimpá-
ticas (óxido nico sinasa neuronal continua) suelen verse
alrededor delos vasos y cera de los músculo lisos.

8. Uretra

La mucosa uretral que raves à glande está formada por
piel pavimentos. Proximal à sto la mucos es de tipo

26. ANATOMÍA DEL APARATO GENITOURINARIO

ranscional Debajo dela mucosa e encuentra la sbmucos,
que contiene edo conjuntivo y elástico y músculo Iso En la
sabmucos, se encuentran cuantiosas hindus de Lite,
cuyos conductos se conectan con la luz uretral. La ura está
rodexd por el cuerpo esponjoso vascular y el glande

» Irrigación sanguinea
A Arterial

Las arteras pudendas interns irigan el pene y la uretra.
(Cada arterias divide en una arteria cavemos dl pene (que
Aria os cuerpos eaernoss) una arteria dorsal de pene y
la arteria blbowretral, Estas ramas iran cuerpo espon-
Joso,elgande yla uta Las atras pudendasaccesorasse
origina en ls artes vesical inferir, obturadora y oras
que también rian al pene,

8. Venosa

La vena dorsal superficiales externa a la fascia de Buck y
drena en la vena safe. La vena dorsal profunda et colo
‘ida dejo de La facia de Back y se encuentra entre las
Arteria dorsales. Las venas cavernous drenan las cura del
pene. Ets venas se conectan con el pleo pudendo que
‘rena enla vena pudenda yel plexo perprosttico.

> Vasos linfáticos.

El drenado lnítico dela piel del pene se da haci los gan
los liíicos inguinal y subinguinal superficiales. Los
Vasos lnitics del glande psan los ganglios lacos subin-
uial y externo. Los vasos liníáios de la uretra proximal
reman en os ganglios linfáticos ilacos interno (bipogás
rico) yprimabvo (Wood y Angermeir, 2010

URETRA FEMENINA.

> Aspecto macroscópico

La uretra femenina de adult mide casi 4 cm de largo y $
mm de diámeto. Bst un poco curvada y e encuentra
¿debajo de la sínfisis púbica, en sentido anterior ala vagina

> Histología

El recubrimiento cptelal de la uretra femenina es pavimen-
1050 en su parte distal y seudocstratifcado o tansicional en
«resto. La submucosa está formada por tios conjunto y
list y por espacios venosos esponjosos.Incrustado en él
se encuentran muchas glándulas pertuetaes, que son más
‘Santos en sentido dst ls más grandes son ls glindu-
las de Skene perturcrales quese abren nel pio dela uretra,
Justo en el interior del meat,

External submucos se encuentra una copa longitudinal
de músculo iso, que es continuación dela capa longitud
al interna dela pared vesical, Alrededor de ésta se encuentra
vna capa pesada de fibras musculares sas circulars que se

CAPÍTULO 1 15

extienden desde lacapa muscular vesical exter, Eso cont
tuyo lier real involuntario. Externo a tes encuen
Ar define estrado crular (voluntario) que den el tercio
medía de la uretra. Los músculos Io yeti dentro dela
veta media constituyen site uretral extern (Ashton
Mile y Delancey, 200; Thor y De Groat, 2010)

» Irrigación sanguinea

La irigcn arterial ala uretra femenina se deriva delas
ancria vesical inferior vaginal y pudenda interna La sangre
‘dls reta drena en ls veas pudendasinternas

» Vasos linfáticos.

El drenado info dela part exter de a ueta va hacia
Jos gangs infos inguinal y subinguinl El drenado de
la pate profunda de la uta vahacals ganglio liníticos
cos internos (hpogástricos

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28. Embriologia del
aparato genitourinario

Emil A. Tanagho, MO; Hiep T. Nguyen, MD

"A aceros aparatos genital y urinario so están relaciona-
dos ene sentido de que comparte ciertos pasajes comunes.
Sin embargo, en el aspeto embriológio, esta relación es
muy estrecha. Debido la interrelaciones compljas de as
fases embrionaria de los dos aparatos, se stuian aquí
omo cinco subdivisiones: el sistema nef a unidad ve-
court, las gönada, el apaato genital y los órganos ge
tales externos.

SISTEMA NEFRÍTICO.

El sistema nefrico se desmell de manera progresiva como
ves edades disitivs prontos mesones y metancfros

> Pronefros

El pronero ela etapa nef md temprana en os seres
humanos y corresponde al estructura madura de os verte.
radios más primito Se extiende dl cuarto al decimocuarto.
Somit y const de ses diez pares detbulos. Éstos se abren
«nn par de conductos primarios quese forman en d mismo
nivel extendidos en sentido caudal, y con eliempollegan ala
on y se abren en ésta El pronos es una estructura esti
al que desaparece por completo hacia la ara semana de a
vida embrionaria (figura 21).

> Mesonefros

El órgano excretor maduro de los pecs y anfbio més gran-
des corresponde al mesonefosembrinario. Es el principal
gano excretor durante a vida embrionaratemprana(eda-
vo. ocho semanas). También degenera de manera gradual,
aunque pates de au sistema de conducts se relacionan con
los órganos reproductores masculinos, Los tbulos mesoné
frios se desrolan à partie dl mesodermo intermedio
audi al pronetros, poco antes de la degeneración prone
{ca Los tábaos mesonéíios difieren de los del pronos
en que desrrllan una xcrcenca con forma de taza enla
que se empuja un mudo de capilares. Sele denomina cápsala
de Bowman, y penacho de capilares s denomina glomó-
rado. En su crecimiento, los tbulos mesonéficos se een.
den acia el conduct nero primario cercano y establecen

CAPÍTULO 2

una conexión con él, medida que cree en semi caudal
para unirse a lon (igura 2.1). A este conducto nfrico
primarios e denomina conducto mesonfric. Después de
Stabecersu conexión cone conducto nef, los túbulos
primordial se longan y adquieren forma de“S" À medida
“ue os táblos se clongan, una serie de ramificaciones se-
‘undrias aumenta su superficie de exposición, con lo que
mejora su capacidad paa intercamblar material con la san-
rede caplares adyacentes. Al dejar d glomérlo, la sangre
conducida por uno o más vasos fentes que pronto se
den en un plexo de abundantes capes que se relacio:
an de cera con los túbulos mesonéíios. EI mesonefos,
que se forma al principio, e la cuarta semana, alcanza su
tamaño méximo final del segundo mes

> Metanefros

FH metanfros la fs final de desarollo del sistema neti,
se origina apartir del mesodermo intermedio y el conducto
mesnéfio. H desarrollo empieza en lembrön de Sa 6 mm,
‘on ua exrecencia parecida un brote apart dl conducto
rmesonfc, a medida que se dobla para unirse ala loca.
Fe bot ureteral cre en sentido cbc y recolecta meso:
‘erm del cordón nerognico del mesodemo intermedi
“rededor de su punta, Ese mesodermo con la cubierta meta
né van, con brote ureteral en crecimiento, más y más
‘en sentido celia pane desu punto de origen. Durant esta
Fnigraión celica, la cublerta metanérica e vuelve cadaver
tie grande y ene lugar una rápida diferenciación interna
Mientras tant, el extremo ceflco del brote ureteral se
“expande dentro dela masa ceciente de edo metanctognico
ura formara plis rena gra 2 D). Cin excrecencas
‘ela dilatación pica renal empujan en sentido radial, hacia
sta masa creciente, y forman conductos huscos que e ran
ean ywuchen a ramiicase a molido que empujan hacia la
pericia. Est forma los conductos recolectores primarios del
‘hn. Las células mesodérmicas se oganizan en pequeñas
masas vesiculares ques encuentran cerca del extremo go
‘eos conductos recolectores, Cada una de estas musas ve
“Scars forma un bul urinifr que drena en el conducto
más cercano asu puto de orge

29. cairo 2

Dyer Y

nani

mas wa
cast

ne vana ta

dre

Mesontos
oan nn

Too metas
lora

Su

cas eto

à figura 2.1. Represenacgnesquerstica del desarol del sistema nti lo unos cuantos de los tbuls del poneles
se ven alpinpio dela semana 4, mientas que el tejido mesonetic se diferencia en Is túbulos mesonéfios que se
nen de manera progresa al conduct mesonélico. Se ve el primer signo dela yema ureteral del conducto mesonético.
An la semana 6, el prontos se ha degenerado por complet y lo empiezan hace los úbulos mesonéfios La yema ute
teal cece en sentido dossocanealy se ho unido la cubierta metanelogénica. E semana 8, hay migación craneal del
metanelos en etapa de diferenciación El extremo craneal dela ye ureteral se expande y empleza a mostra varas

cevaginaciones sucesrs.(dopiada de vais fuentes)

A medida quee riñón crec, e forma una catia cre
ent de tibulosen su ona períérica. Estas mass vecu:
lares desarolan una cavidad central y toman forma de 5!
Un extremo de aS" se combina on a porción terminal de
los tábuls colectores, lo que produce un conducto conti
ue. La parte proximal de a" se desarrall en los ibulos
Sontormeados distal y proximal y en elas de Henle; lex
emo distal se vue glomérulo y la cápsula de Bowman.
En esa etapa, el mesodermo sin diferenciación y los glo
_mdruls inmaduros son visibles bajo el microscopio (Figura
22). Los glomerulos ya se han desarrollado por completo
hacialisemana 36 0cuando elfo pesa 2500 (Osathanodh
y Potter, 19612 y 1964). El metanefros surge en oposición
la somit 28 (cuarto segmento lumbar). À término, ha
“ascendido al nivel de la primer lumbar o aún de la dec
‘mosegunda vértebra torácica Este ascenso del riñón no sólo
se debe ala migración cles real sino también a cre
miento diferencial ena part audal dl cuerpo. Durante el
period temprano del ascenso semanas 7 a9), el riñón se
era sobre la bifurcaciön arterial y gira 9°. Su borde
‘onvexo tiene ahora direcció tea, no dorsal. ascenso
se realiza con más lentitud hasta que e riñón alcanza su
posición final

Es mecesrto destaar ciertas características de ets tres
fases de desarollo: 1) Las rs unidades sucesivas de des
rollo del sistema desde el mesodermo intermedio. 2) Los
blos en todos los niveles aparecen como primordiales e
Independiente y sóo como unidad secundaria del sitema

de conducts. 3) H conducto nertic est dispuesto sobre
«conducto del pronefos y e desarol a part ela unión
¿elosextremos e los túbulos ponéticos anteriors 4) Este
condueto pronéfrco sirve más adelante como conducto
‘mesonetico y como al, da luar al urter 5) El conducto
nefrico alcansa la cloaca medante crecimiento caudal
Independiente 6) El uréter embrionario es un crecimiento
el conducto efetco, pero los tbulos renales se diferen-
‘an del blastema metandrico adyacente

> Mecanismos moleculares de desarrollo
renal y ureteral

El ibn y sistema colctr se originan a partir de lite»
racciôn entre el conducto mesontírco (conduct de Wo)
Ye mesénquima metandfic (u) La yema ureteral (un)
Se forma como una bolsa ciel sobresaliente del conducto
Imesondfrico invade e xx circundante. Una inducción
recíproca entre lun y el un produce ramificación y lon
gación del un a partir del sistema colector y condensación y
‘iferenciacén ciel! del sx alrededor de las puntas
‘amicadas del un. La ramificación del un ocute cs 15 ve-
«es durante desarollo rnal humano, genrando de 300.000
à un millon de nefronas por riñón (Nyengaard y Bendisn,
1992)

Ese proceso de inducción recíproca es independiente de
la expresión de factores especificos, El factor neuratófico
derivado de neuroglicos (GONE) es el inductor primario

30. EMBRIOLOGIA DEL APARATO GENITOURINARIO

CAPÍTULO 2

Conesén
Yreiora

‘oe

caps
“se Bouman

à Figura 2.2. tapas progesvas enla dferenicn de Ls neronasy su vinculación con La ramicacon detbulosclectres.
Un pequeño borde de ejido metanéio est relacionado con cada tbulo colector terminal Luego están organizados en

masas vesicles que más adelante se dlerendan en un bul uniera qe dren en el conducto cecano al lugar donde
surge. En un extremo, lo cápsla de Bowman y el glomórlo se diferencia; e oto extremo establece comunicació con ls

bus leeres can.

de formación de brotes wreterales (Costantini y Shakya,
2006). EI cox itractón con varias protinas diferentes
el ox p.ej Wee, Pax, pal. Si, Sal 1) y del propio
‘un (Pax. Lim, Re), lo que produce una excrecencia dl un
(revisado por Shah, tl, 200). Al parecer la propia activa
ción de la via de señalización Rele en la punta del
«piel del un es esencia para el progres dela morfogéne-
Ss de ramificación (revisado por Michos, 2009). B-ctenina
y Gata-3 son reguladores importantes de la expresión de
Ret, yla actividad correcta de Ret está regulada por señales
de revoalimentacion post (W-11 del u) y negativa
(Sprouyt del un). Se necesitan factores específicos adicio-
ales para 1) ramificación temprana (pee Wat y 1h ff
7a 10% 2) ramificación tadí y maduración (bmp2, at

via): y 3) terminación de la ramificación y el manteni-
miento de tibulos (factor de crecimiento de hepatoctos,
Factor de crecimiento tranformante af, receptor del factor
decrecimiento epidérmico) (reisado por Shah e al, 2004.
Prodcdos a pared arman e bee ue,
sim y Watt inducen la diferenciación dl so
Estos factor inducen activación de Puso alí neg
y Wat-4 en las células mesenquimatosas renales, lo que
produce condensación del u yl formación de agregado
pretululr y vescula renal primitiva (revisado por Barrow.
3000). Con la inducción continada del ve y la actividad
autocrna de la Wicd ls agregados prtubuaress diern
an encurpos con forma de coma, Se requiere la expresión
¡e actors decrecimiento derivado de plaquetas la eta y

31. 20 cairo 2

endotelial vascular para el inicio dela migración de elu-
Jas endoteliales al hendidura de los cuerpos con forma de

pars formar perachos capilares glomeralaes rid
memtais (revisado por Burrow, 2000. WI y Pod pue-
den tener funciones importantes en la regulación de la
transcripción genética necesaria para a difereniciön delos
Podocitos (Ballermann, 2005).

ANOMALÍAS DEL SISTEMA NEFRITICO

Silos metancírs no ascienden, se produce un riñón ectó-
plc, que puede estar enel lado apropiado, pero más abajo
(estopa simple) 0 en e lado opuesto (ctopia cruzada) con
0 sin fusión. S no iran durante el acens, s produce una
‘malrotacion renal.

La fusión delas masas metanfcas Neva a varias anoma-
las (sobre odo riñón en herradur

La yema uretral del conducto mesonéico puede bifur
«arse, lo que causa under Dido en varios niveles, depen
‘iendo del momento de la subdivisión del brote Un brote
‘ureteral acesorio puede desarolars a part del conducto
mesonéfico, deal que la formación de un uréter dupli-
ado suce encontrar la misma masa manda, En muy
pocas ocasiones, cada brote tiene una masa metanéírica
separada lo que produce riñones superumeraios

‘Tos bots rctrales dobles están lo bastante cercanos
en el conducto mesonéíic, se abren cerca del otro enla
vejiga. En ete caso el principal rote uretral, que es el
‘mero en aparecer y el más caudal alos conductos mesoné-
cos alcanza primero la vejiga. Luego empieza a morerse
hacia ariba y en sentido lateral, seguido por el segundo
brote accesori, a medida que alcanza el seno urogenital
FI brote ureteral principal (ahora más cranal en el seno
urogenital) drena la part inferior del riñón. Los dos brotes
reales invierten s relación a medida ques mueven dl
«onducto mesonéíico al eno urogenital Por et los dobles
retos siempre se cruzan (ley de Weiger- Meyer). Silos dos
‘bres ureterales stán muy separados en el conducto meso-
ético, el rote accesorio aparece mis proximal y termina
enla vejiga con un orificio tópico inferior al normal, Este
iii podri estar en vois crc desu salida, en la rein.
‘ain enelaparsto genital (gara 2.3). Un sol rot reel
que surge más arriba de lo normal en el conducto meso.
ético también puede terminar en una ubicación cctópica
similar,

La fla de desarollo de un bote uretral produce un
riñón solitario y un hemirigono,

UNIDAD VESICOURETRAL

El extremo ciego del intestino posterior, caudal al punto de
rigen dela alantoides se expande para formar a laca, que
‘td separada del exterior po una placa delgada de tejido
membrana cloacal) que cae en una depresión ectodérmica

(el proctodeo), debajo de la ai de a cada. En a etapa de 4
mon, que inicia en la parte celica dela cloaca donde la
alaniides y el intestino se unen, la doaca se divide de
manera progresa en dos compartimentos por el ce
miento caudal de un abiqe en media luna, el abique uro-
rectal. Los dos extremos de tbiqueseabultn en la luz de
la laca desde cualquier lado, y con el iempo se unen y se
fusionan. La división del laca en una parte ventral (seno
‘urogenital y una dorsal reto) se completa en la semana 7.
Durante el desarll del tabique urorrca, la membrana
cloacal emprende una rotció inversa, pra que la superf
«e ecodérmic ya no esté dirigida hacia la pared abdominal
Anterior en desarollo sino que se gire de manera gradual
para quedar en sentido caudal y un poco posterior. Este cam
bo facta la ubdivisión de la coca y se realiza sobr todo
mediante el desrrll de a parte infrumbiica dela pared
Abdominal anterior yla regresión dela cuda, El mesodermo
que pasa alrededor dela membrana cloacal la unión caudal
{el cordón umbilical prolieay crece, formando una ceva-
ción de la superficie el tubérculo genial El crecimiento
‘icon de la part infraumbilia de la pared abdominal
Separa de manera progresiva el cordón umbilical del tu-
béxculo genta La división dea cloaca se complet antes de
que a membrana lacas rompa y por amo, sus os pares
Venen aperturas separadas. La parte ventral e lseno ur:
tl primitivo, que tene la forma de un lindro alargado y
‘se comió en sentido craneal con la alantodes su apertura
externa es el orificio wrogental La parte dorsal sel et, y
A apertur externa solano.

De manera traiciona, se cree que el seno uroge
rece a los conductos mesondfios El extremo caudal del
conducto mesonéfco distal al rote uretral (e conducto
‘xcretor común) va siendo absorbido de manera progresiva
en el seno urogenital: Haca la semana 7, el conducto meso-
ético y el brote uretral tenen sis de apertura indepen
¿lentes Eto introduce una la de tejido mesdermic entre
«el endodermo ccundante del seno urogenital A medida
que el desarrollo avanza, la apertura del conducto mesoné-
frio (que se vuche el conducto eyaculador) migra hacia
bajo en sentido medial La apertura del brote ureteral (que
Seuche orificio ureteral) miga hacia ariba y en sentido
lateral. mesodermo absorbido del conducto mesondfrico
se expande con esta migación paa ocupar eles limitada
Por la posición final de estos conductos (figura 23). Más
delante, esto se diferencia como la estructura del trigono,
que es la única inclusión mesodermic en la unidad ves
<ouretral endodérmica.

"A partir de studios recientes s sugiere una ruta alterna
de desarrollo (revisado por Melanes y Michaud, 2009). Al
Parce los conductos excretors común izquierdo y derecho
presentan apoptosis gradual a eliminación de los conductos
excrtores comunes pone alos urétres distales en contacto
inmediato con el cielo del seno urogenital. Al mismo.
tiempo los urcteres realiza un gio de 180 alrededor del je

32. EmBRIOLOGIA DEL APaRATO Genrourınarıo CAPITULO 2
Son wopental
Cono mesentieo PEN
‘ Tigers
Prosa age:
"erate arma
semanas || emanas nos roma

à Figura 23. & desaolo de a em uetea a partir del conducto mesonetic yl eaciónde ambos con los senos
‘wogenitales. La yema ueteal aparece en a semana 4. El conducto mesonclc, distal a esta ema ureteral, es absorbido
de manera gradual en los senos uogentles, lo que produce terminaciones separadas para el tte y el canducto mesone
rico. € ido mesonelric que se Incorpora en el seno urogenital se expande y formal tejido del igono.

el conducto mesondírico (también conocido como con-
¿lucio de Wolf) Elsegmento distal de los utero emprende
también a apoptosis. Como resultado, este proceso genera
tum nuevo punto deconexin ureteral en la región de seno
‘urogenital queda logar a vejiga mientras que el conducto
¿de Wolf permanece en a región y de lugar ala uretra. El
‘recimient adicional dl veia yl uretra mueve os ori
«os urtraesen sentido cancal, mientras que mue los de
los conductos mesonfrcos en sentido caudal. Estudios
recientes apoyan este patón de desarrollo, porque sugieren
que el trigono se forma sobretodo del músculo lio dela
vejiga y en menor molida, delos urteres La condensación
els mioblstos en I región entre ls aperturas de ls uré-
teres y ls conductos mesondfricos hacia la duodécima
semana de gestación da lugar al trigon, como una sola capa
‘muscular rula, y los músculos de los urters distales
cruza la linea media para formar el pliegue interurteal
(Oswald, tal, 2006).

Fl seno urogenital puede dividirse en dos segmentos prin
‘Spies, La nes divisoria, la unión de os conductos mesoné-
frcos combinados con a pared dorsal del seno urogental.es
una elevación ala que sele denomina tubérculo de Maller,
que es el punto de referencia más Mio en toda a estructura
quese analiza en una sección posterior Los segmentos son
los siguientes

1. La porción venta y pélvica forma la vejiga, pate de a
tr en varones, y toda la uretra en mujeres. Esta parte
rece el ude

2. La parte uretral, o file, recibe los conductos mesoné-
frco yde Miller fusionados. Eto e parte de a uretra en
ombres y forma la quinta part inferior dela vagina ye
vestibulo vaginal en mujeres

Durant el tercer mes a parte ventral el seno wogental
«empieza a expandirse y forma un saco eptlal cuyo ice

33. 22 cairo 2

cepa lenin log,

totes
ons

Figure 2.4 Drenciacn dels senos geniales en hombres. En a semana 5, el abique waretl que aece de
maneta progiesiva, separ el seno urogenital del eco. El primero, recibe el conduct mesonéfic yla yema uretral
Retiene su stuctura tubular Pasta la emana 12, cuando el mesénquima cicundante empieza diferencias en ls fas
muscuarosaledodor de toda la etucur. La póstat se desarrolla como multiples crecimientos cpitelale aba y abajo
el conducto mesondfio. Dante el tercr mes, aparte venta del sen urogenital e expande para forma a propio
vejiga; a pate pévica sigue siendo estrecha y tubular, formando parte del urea. (Reroduci, con peso,

de anagho£. A, mi DR: Mechanisms of una continence 1. Embeyoag, ano, ad palhlogk considerations. | ol

1969;100:640)

termina en un wracoalagado y estrecho. La parte pélvica
sigue siendo estrecha y tubular forma toda a uretra en
mujeres y la pare supramontanal dela uretra prostática
en hombres. Hl mesodermo espkenco que rodea la parte
ventral y pävica de seno urogenital empieza por deren“
‘Gare en Bandas entrelazadas de fibras de músculo oy una
«apa externa de tido conjuntivo fro. Hacia a semana 12,
son reconocibles Las capas caracteres del ute ÿ la eff
(gun 24).

La parte delsenourogeial,cudal a a apertura del con
cto de Maller, forma e vestíbulo vaginal y contribuye la
quinta pare inferior de a vagina en mujeres (figura 29). En
hombres, forma la part inframontanal de la uretra pros
tica yl uretra membramos. La uta pencana ext formada

por a fusión delos pliegues urtals en La superficie ventral
‘el ubérclo genital. En mujeres los pliegues retales per
‘manacen separados y forman los labios menors, La uretra
landoar en hombres est formada por la canaliación de a
placa uretral En un principio, la veia se extiende hacia
ria, al ombligo, donde s conecta con la dlamtoids, quese
extiende hats el cordón umbilical, Porlo general, anti
des est oblterada a miel del ombligo hacia la semana 15.
Entonces la vejiga empieza a descender hacia la semana 18.
‘A medida que desciende, su ápice se estira y estrecha, tra
“ela ya obliterad alanoides, al que horas le denomi
‘aco Maca la semana 20, la viga est bien separada
ombligo, y e ac estrado se vuele ligamento umbilical
medio

34. > 0
=.

-
m =
=

Figur 2.5. Derencbclön de sen urogenital y los conductos de Male en el embrién femenino. À as 9 semanas, el
seno uogental ree los conductos de Muller fstonados en el tubérculo de Malle nódulo sinovainl), que cuenta con
(gan cntidad de células. A media que el sen urogenital dal al tubérulo de Mr se wuche más ancho y superial
(15 semanas), la uretra y el conduct de Mule fusionado tienen aperturas separados. La pate distal del seno urogenital
forma el vestbul vaginal yla quinta part inferior dela vagina (ea sombreada), y sa parte ariba del tubérculo de
Miller forma la vega una toda la ueta femenina. Los conductos de Mule Iusionados forman el útero y las cuatro
tintas parts supenores de la vagina. l himen se forma en a unión del abdul smovagna y el seno urogenital

PRÓSTATA

La próstata e desarrolla como varias vaginacions del epi-
elo uretral ariba y ojo del entrada del conducto meso
ético. Estas simples evaginacions tubulares empiezan à
desarollane en cinco grupos disitivos al final de la
Semana 11 y están completa haci la semana 16 (etapa de
12 mm). Se amifica y vuchen a ramiliar, terminando en
sun complejo sistema de conductos que unen alas clas
mesenquimatosas alrededor de ete segmento del seno
‘urogenital Estas célula mesenguimatosas empiezan ades-
rolls alrededor de los túbuls hacia la semana 16 y sc
vuelven más densas enla periferia para formar la cápsula
prostática, Hacia la semana 22, el stroma muscular se ha
«desarrollado considerablement, y sigue aumentando. de
‘manera progresa hasta el nacimiento.

"A partir de los cinco grupos de brotes eps, se for-
man con el tempo cinco lóbulos anterior, posterior, medio
y dos lóbulos seal Al principio estos lóbulos están muy
separados, pro con el tiempo se unen, sin un tabique def
ido que os divida. Los bus de cada lóbulo nose e
mezdan entre sso se acomodan uno al ado del tro.

Los tábulos del lóbulo anterior empezan a desarrollarse
de manera simultánea con ls de os oros bus. Aunque
en las ctpas iniciales, los túbulos del lbulo anterior son
‘ns grandes y muestran vais ramas, de manera gradual se
Contre y perdes la mayor parte de sus amas Continúan

encogiéndos de modo quel nacimiento, no muestran luz y
tienen el aspecto de pequeñas excrecencias epiteliales
«embrionarias pequeña y sólidas. En contaste los túbulos
‘a bu posterior son menos cuantiosos pero mis gran-
‘des con amplias ramificaciones. Estos túbulos a medida que
recen, se eutienden en semido posterior desarollo de os
lóbulos medio y lateral y forman el aspecto posterior de la
‘indus, que puede caren sentido rectal

FA desarollo del próstata se debe ala interacción com
Peja el pico del seno urogenital yd mesénquima en
presencia de andrógenos (revisado por Cunha, etal 2004, 3
‘Thomson, 2008). En una etapa temprana de desarollo, los
recepores de andrógenos etn an slo expresados ene me:
sénquima dd seno urogenital. aj influencia de los and.
eos, el mesénquima induce a formación de brote phil,
regula el crecimiento yla ramificación de bote eit pro
mueve la diferenciación de eptdio secreor y especia la
expresión dierencial de protinas secrtoas prosáias
Varios miembros del factor de crecimiento de Mroblatos
(0.6) 107 y EGO) tienen un papel esencial en el desarro
lo dela próstata, aunque al parece no están regulados de
manera direc por andrógenos Otros factors que interie-
en enla ramificación ya cación de patrones del conducto
prostático son HosalQ, Ful y Shi/Pt. En contrast, otros
factors como latvia sirven para inhibi La ramificación
de conductos, de modo que mantienen la homeostasis del
tado y el rcimieno regulado dela próstata.

35. 24 cairo 2

ANOMALÍAS DE LA UNIDAD VESICOURETRAL

Fa ra que a aa nos subdividay se produzca uns daca
persistente La subdivision incompletas más frecuente, loque
{ermina on fistulasectovesical recouretral o rectores:
lar (porlo general con ano imperforado o ares anal.

Sila vejiga o desciende slo hace de manera incom:
pta lea fitula vsicoumbilialfstul uraab. quite
uracal o diverticulo uracal, dependiendo dela etapa y e
grado de fallen el descenso.

E desarollo delos pimordiosgentales en un área más
‘caudal de lo normal puede leva ala formación de ls cuer
pos cavernosos en sentido apenas caudal à La salida del eno
“urogenital, ya ranura uetral s encuentra en su superficie
dorsal Este defecto produce epispadias completo o incom
et, dependiendo de su grado. Un defecto mis amplio
produce estrofa vesical. Sino se funden Jos llegues uretra.
les, se producen varios grados de hipospadias. Este dec,
debido a su mecanismo, nunca se extiende en sentido pros
malla rer bulbosa. Esto contrasta con el eispadis, que
suele abarca toda la uretra, hasta el meat interno.

GONADAS

La mayor parte delas estructuras que integran el aparato
genital embrionario se han tomado de otros aparatos y site:
"mas, y su readaptación aa fonción geniales na fase seu
dara y miso menostardiadesu desarrollo, La diferenciación
temprana de ets estructuras es, por tanto, independiente
dd sexo. Más aún cada embrión tene, al principio, una
morfología bisexual, y posee todas ls estructuras necesarias
para cualquier sexo El desarollo de un conjunto de primo
dis sexual y a involution gradual elos otros está deter
minado por el sexo de a gónada

La gónada que no se ha diferenciado en el aspecto sexual
«es una estructura compuesta. Los posibles hombres y muje
res están representados por elementos hstolgics espec
os (médula y corera) que tiene papls altenos en la
onadogénesz La diferenciación normal incluye lpredo.
‘ini gradual de un componente

Las glindulas sexuales primitivas adquieren su aspecto
durante as semanas 5 y 6, dentro de una región localizada
¿el engrosamiento conocido como creta urogenital (que
‘conten los primordis ef y genial). En I semana 6,
la gónada consta de un ep germinal superficial y un
Basta interno. La masa dl blatema deriva sobr odo dl
«cimiento proliferative hacia e inerior del epitelio super
ia, que proviene de manera ara de st membrana basal

Durante la semana 7, la gónada empieza tomar as arc
terca de un tsiulo o un ori. La difrenciación del
vaio suele ocurrir un poco más tarde quela de un testicul.

‘tl gónada se desarrolla en un testículo, la nda
Aumenta s tamaño y se corta para formar un órgano más
compacte mientas que alcanza una ubicación más caudal
Su unión más ampla al mesonefos se conviene cn un

mesenerio gonadal conocido como mesorquio. Las clas
¿al cielo germinal crecen en d mesénquima subyacente y
Forman masa ipo condón. Éstas se organizan de manera
radial y convergen hacia cl mesorqio, donde una parte
densa de la masa del Blstema también está emergiendo
como el primordio de la ed testicular, Pronto se forma una
red de hebras que cs una continuación delos cordones tes
ticles. Con el tempo, se diferencian en los tábulossemi-
niferos en que se producen los espermatonoies. La red
testicular se une con los componentes mesonéíricos que
forman los conductos geniales masculinos, como se anal
en una seción posterior (Bra 26),

Sila gónada se desarrolla en un varo, gana (al igual que
teste) un mesenterio (mesovari)y se ctablece en una
posición más caudal El blastoma interno se diferencia enla
úoxena semana en una corteza primaria dejo del epi
germinal una mala primaria isa. Una masa celular com.
acta sobresale ela mödulaen elmesonurioy stable la rd
vie primitiva. ls tres o cuatro mess de edad, a masa
«cular internas converte en ovogonias Una nueva corteza
‘ef s forma apartir deep germinal y dl blatema
‘como condones celles distintivos (conducts de Page) y
también se forma una médula permanente. La cortra se
“ifeenca en flculos orrics que contienen ovocitos

‘Aun als por defini por completo el mecanismo molec
Jar que regula I diferenciación en testículos y ovarios
presencia de un cromosoma Y, st (como se le conoce al
factor determinante delos testículos (rb) induce la regla
ción hacia ariba de Sar 9 en la gónada sin diferenciación
(revisado por Sido, 2010) Eto asu vr regula hacia aria
la expresión de #619 y aumenta la sine de pen2; ambas
ayudan a mantener a expresión de Sar 9 Sox 9 dirige a die
rencición celular en las ella de Seto al activar varios
genes de fo hacia abajo como Am, Cid, FGFS y Pig.
En ausencia de un cromosoma Y y sav, pol no e regula
acia arriba en las gónadas sin dierencación (revisado por
[Nef and Vass, 2009). Rpo1 es necesario para la expresión
de Wate y en comjuta actvan Prcutenina, que a su vez
suprime la formación de los condones tsiculrs al iii
Sax 9 y rar. Una segunda ruta que requiere la regulación
naci arriba de Rnd ambien ive para inhibi a actividad
de ax9 y rar, lo que contibuye al desarollo del ovario.

»- Descenso de las gónadas
A. Testíulo

Además de su migración caudal temprana, el testículo deja
másadelat la cavidad abdominal y desciende enel escroto.
Flaca el tercer mes de vda fetal el testículo et localizado
en sentido retroperitoneal, en la pelvis fal. Una banda
Übromuscular (el gubemáculo) se extiende desde el polo
inferir del tsculo través dea capas musculares en desa
rrolo de la pared abdominal anterior para terminar en cl
ejido subeutnco dela inflamación exo. El gubemäculo
"también ticn otras hcbrassubsidarias que se extienden a

36. EMBRIOLOGIA DEL APARATO GENITOURINARIO

regiones adyacentes. Justo abso del polo inferior del ts
tículo el peritoneo s hernia como un diverticula ao ago
¿al aspecto anterior del guberäculo, con el tiempo alcanza
+ sac escotal através de los músculos abdominals ane-
ores (l proceso vaginal. EI testículo permanece en el
extremo abdominal del conducto inguinal hasta el séptimo
mes Luegostmuviesa el conducto inguinal debajo del proceso
‘vaginal (pero invginado en dt) or le general, alcanza el
saco escrotaal final del octavo mes.

8. ovario

Además de realizar un descenso interno temprano, el ovario
seunea través del gabernáculo alos tejidos de pliegue geni
{aly luego se une al conducto utroragnal en desarrollo en
su uniön con las rompas de Falopio. Esta part dl guber-
‘neal entre e ovario y el ter se vudve el igament ov
ricos la part entree teo y os labios mayores e wee e
ligamento redondo del teo, Ets ligamentos evita el des
censo xtraabdominal, y el ovario entra en la pelvis erda-
der. Con el tiempo, cae posterior las trompas de Falopio
‘nla superficie superior del mesenterio urogenital, que ha
Aescendio con el ovario y ahora forma el ligamento ancho.
Se forma un pequeño proceso vaginal y atravic la inflama.
ción labial, pero sule olterarse a término.

ANOMALÍAS GONADALES

“Aa fade desarll delas gónadas se denomina agencia
gonadal. H desarrollo incompleto con detención en una
Cierta ise sl hipogencl. Las gúnades spermemerarias
resaltan muy escasas. La anomalla más común incluye el des
ens de as góradas sobre tdo testicule Ala etencióndel
{estou en abdomen ola detención desu descenw en cul.
ier punto desu ruta natural se le denominaeriptorquiden,
que puedo ser unilateral obltral Sel esto no sigue la
principal estructura gubemaculr sino que sue a una de sus
obras subsidiarias termina en una posición anormal lo que
produce un esticul etópio unilateral.

‘Sino se produce la unión entre red testicular y el meso-
otros, un testículo se separa delos conductos geniales
masculinos el epiddimo) ye produce arcospermia.

SISTEMA DE CONDUCTOS GENITALES.

A lo largo de as gónadas que no se han dieenciado hay, en
‘una etapa temprana de a vida embrionaria, dos conductos
Alierentes pero muy rdacionados. Uno es, en esencia, ner
ico (conducto de Wolf), pero también sive como un con
Auto genital el embrión se desarrolla en un varón. El otro
(conducto de Müller) es, obre todo, una estructura genital
desde el princi.

"Ambos conductos crcenen sentido caudal para unse al
seno urogenital primitivo. E conducto de Wolf (conocido
como econduco prondíico en la apa de Amm) se une ala
parte ventral ea cloaca, que delegar al seno urogenital Este

CAPÍTULO 2 25

«conducto da gar la yema vreteal cerca desu extremo ca
“al La yema ureter crecen sentido craneal ys une ao
mené La pate de cada conducto mesic caudal
rigen de la yema ureteral se absorbe enla pared de seno
vrogenital primitivo, de modo quel conducto mesonéíico y
under se abren de manera independiente. Estos lgra enla
apa de 15 mm (semana 7). Durante este periodo, que em
pieza en la capa de 10 mm, empiezan desarrollarse los
“Conductos de Miller Alcanza el seno urogenital cn una
«tapa más o menos tarda, enla etapa de 30 mm (semana 9)
fs ctemos eig, fusionados en pat, producen la cora
«ión denominada tubérculo de Müller Este es el punto más
«constante confale de efrncia en todo el sema

Sila gonada emplea a desarrollarse en un testculo (capa
“de 17 mm, semana 7) el conducto de Wolf empieza a die-
rencias en elssema de conductos masculino, ormando el
‘pidiime, el conducto deferene, a vesículas seminales y
Jos conductos eyaculadores. En ete momento, el conducto
de Miller avanza hacia su unión con el seno urgently
“empieza de inmediat a degenerr. Sólo persisten los ete-
mossuperior inferior el primero como el apéndice sicu-
lar y dl im como parte del utriulo prostático

Sila gónada emplea diferencias en un ovario (etapa
‘de 22 mm, semana 8), el sstema de conductos de Miller
Forma ls trompas de api, el útero ys mayor parte dela
vagina, Los conductos de Wolf parte de su contribución al
seno urogenital, siguen siendo rudimentarios
‘SISTEMA DE CONDUCTOS MASCULINOS.
> Epididimo
Debido a proximidad entre as ginadasen etapa de dre
«ación y el conducto neftio, algunos de los conductos
mesonérics e retienen como conductos eferents, y sus
theese vuelven comimuas con los dela rd testicular. Ets
«conductos, junto con la parte del conducto mesonéfco en
“que e vaca, forman el epdidima. Cada conducto eos
“ado forma una mass cónica conocia como Lobo del
‘piidimo, Hl extremo crancal de conducto mesonéric se
vuelve muy comorneada completando laformación dlepii
dima Este sun ejemplo de inclusión directa de una estruc-
tura nfrticaenelaparato genital Otostübuls mesonfricos
“adicionales clics y cals alos que einchyeron en la
formación delepiídimo permanecen como estructuras udi-
entras: d apéndice dl pididimo y el paadídimo.

> Conducto deferente, vesículas
seminales y conductos eyaculadores

El conducto mesonérico, caudal ala parte que forma el pi
idimo, da logar al conducto dekrente, Poco antes de que
ste conducto se una ala ets (Seno urogenial), e desa:
rola una dilación localizada (ampolla), yla estructura
cular comorneada que forma la vesícula seminal se ev

ina desu pred El conducto mesonérico entre clorigen de

37. cairo 2

la vesícla seminal yl uretra forma el conducto eyaculador
‘Ahora todo el conducto mesonéírico alcanza su caracterís
‘ia inversion de grosor en músculo Ina, on una lu ete.
ha en todas longitud,

Arriba y abajo del punto de entrada del conducto meso.
rico en la uretra, varas evaginaciones el epitelio uretral
marcan d principio del desarrollo de la próstata Mientras
estos brotes epiteliales crecen, se unen as bras musculo
es en desarollo alrededor del eno urogenital, algunas de
stas fibras entrera en los tbuls ques ramiicanen
Ja próstata en crecimiento y se incorporan a ell, formando
su estroma muscular (figura 23).

SISTEMA DE CONDUCTOS FEMENINOS

Los conductos de Maller, quee un sistema en pare, se ven
lo large del conducto mesonérico. Nose sabes surgen de
manera dieta de ls conductos mesonéicos © por se
parado, como una invaginción del epitelio cónico en el
parénquima, lateral à la extremidad eraneal del conducio
menée, pro la primera tora e la más favorecida. El
conducto de Miller se desarrolla y corre en sentido la
ral al conducto mesonéfic. Su apertura en la cavidad cl:
mica persiste como el ostium peritoneal de la trompa de
Falopio (mis adelante dera fajas). El oro extremo.
rece en sentido caudal, como una punta sólida, y luego se
‘rua frente al conducto mesonéfico, nl extremidad ca
il del mesonefros. Cotinón su crecimiento en dirección
«audomedial hasta que se une ys fusiona con el conducto de
Maller del lado opuesto. Al principio, a fusión es par
de modo que es un abique temporal entr ls dos luce. Este
imo desaparece, djndo una cavidad que forma e con
¿ducto utervaginal, La posible luz del conducto vaginal
‘ontene una abundante cantidad de cls. La punta sólida
de ste condón empuja e ciclo de seno urogenital hacia
er, donde se vuelve el tubisclo de Miler (apa de 3 mm,
semana 9) Los conductos de Müller en realidad se funden
fen la capa de 63 mm (semana 13), formando e nódulo
sinovaginal, que recibe una contribución limitada de eno
‘urogenital (Esta contribución forma la quinta part inferior
dela vagina)

El seno urogenital, distal a tubérculo de Müller, al prin
«pi estrecho y profundo, se acorta, s ensancha y bre para
formar el piso dela hendidura pudenda o vulva, Esto da
logar a aperturas separadas dela vagina yl uretra y tambien
leva el orificio vaginal a su parte Anal más cecana la
superficie, A mismo tempo, la longitud del segmento va
mal aumenta de manera aprecble, EI vestibulo vaginal
¿deriva de segmento infratubercular del seno urgent (en
hombres, el mismo segmento forma a parte inframontanal
dela uretra prostática yla uretra membranosa). Los labios
menores se forman a partir de los piques uretrals (en
hombres forman a uretra pendulos) El himen es un rea.
ent de tubérculo de Müller La quinta part inferior de la
vagina deriva de la parte del eno urogenital quese combina

«on el nódulo sinovaginal El esto dela vagina y el útero se

forman del tere interior (fusionado) delos conductos de
lr Lastompas de Falopio (oviducos) sonas dos terco:

ras partes celica delos conductos de Müller (gara 26).

ANOMALÍAS DEL SISTEMA.
DE CONDUCTOS GONADALES

Es posible quela rd testicular y los conducills frentes no
logren unirse y si hacen de manera bilateral, se causa azo-
ospermia y esterilidad. S los conductos de Müler no se
unen 0 no se fusionan por completo, pueden producise
‘varios grades de duplicación en los conducts genitales, La
usenclacongénita de una o ambas trompas de Falopio ©
‘el teo ola vagina se presentan en muy pocas ocasiones.
La interrupción del desarol del segmento Infratberca
lar del seno urogenital eva as persistencia ya uretra y la
‘vagina tenen un conducto común hacia el exterior (seno
‘urogenital.

ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS

Durante la octava emana, empieza a ocur la diferencia
«ión sexual, Sin embargo, slo hata tes meses después dl
esarolo progreso de los órganos gentales externos
alcanza características que pueden reconocrse como dis
os de un hombre o una mujer. Durante a etapa de ind
fesencición del desarollo sexual, aparecen re pequeñas
protuberancias en laspeco externe dela membrana cloacal
[Al frene, se encuentra el tubérculo genta, y en tro do de
la membrana se encuentran ls inflamaciones geniales

‘Con el rompimiento de la membrana urogenital (tapa de
17 mm, semana?) este seno urogenital primito alan una
apertura separada debajo dela superficie del tabécao genital

ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS EXTERNOS.

La apertura de seno urogenital se extiende en el aspecto
‘ventral el tubérculo genital como la ranura uretral, E oi
io urogenital primitivo y la ranura uretral están unidos a
ambos lados dd ligue uretral El tubérculo genial se alarga
par formar el fal, Los cuerpos cvernosos está indicados
enla séptima semana como columnas mesenquimatoss en
pars dentro de tallo del pen. Hacia la décima semana, os
lieues uretraes empieza a fundirse a partir dd orificio
de seno urogenital hacia a punta del alo. En La semana 14,
la fusión st completa y produce la formación de la uretra
peneana. El cuerpo esponjoso se produce a par dela die
renciación de las masas mesenquimatoss alrededor de la
‘wera peneana formada.

EI glande se define mediante el desarollo de un surco
‘coronaria cular alrededor de la pare distal de flo. La
ranura uretral y las llegues que e fusionan pose extienden
más al del euro coronario. La uta glandular e desarro
la como resultado de la canalización de un condón ete

38. em CAPITULO 2

2 Figura 2.6. ranslommacin del aparato genial sin diferenciación en ls aparatos masculino y femenino dene.

39. 28 cairo 2

estodérmico que crece através de gland. Esa canalización
Sleanza el extremo distal del uretra pencana ya formada y
se comunica con éte Durante el tercer mes, un pliegue de
pil en la base del glande empieza a crecer en sentido distal
y dos meses después, rodea d glande. Eto forma el prepu-
io. Entre tanto lainlamación genital s desplaza en sentido
‘ual y es econocile como inflamación escotl. Se unen,
fusionan y dan lugar a la formación dl escroto, con dos
compartiments separados en pate por un tabique medi y
‘un af medio, que indica lia de fusión,

ÓRGANOS GENITALES FEMENINOS EXTERNOS.

Hast a semanas,elaspct de ls órganos genitals extemos
Femeninos se parece mucho al de los masculinos, con excep
«ión de que ranura uretral más corta. l tubérculo gent,
que se dobla en sentido caudal y s retrasa en desarollo, se
vuelve el cor. Al igual que en los hombres (aunque en
menor sal), columnas mesenguimatosas se diferencian
en los cuerpos cavrnosos,y un surco coronario identifica el
ande dl tori La part más caudal del seo urogenital se
corta y engrosa formando el vstbulo vaginal. I pliegue
uretral o se funde ino que permaneceseparadoen los labios
menors. La inlamación genial se une fee al ano, fr
‘mando la comisura posterior, mientas las inlamaciones
‘como un todo se agrandan y permanecen separadas en cul
uierlado del vesbulo y forman los labios mayores

ANOMALÍAS DE LOS ÓRGANOS GENITALES
EXTERNOS

En muy contadas ocasiones se presenta la ausencia o la
uplicacin del pene o el dons. Con más frecuench, dl
pene alcanza un tamaño rudimentario o el ltoris muestra
pero. Estas anomal pueden verse sols, con alguna
frecuenda, junto con seudohermafrodaismo. Fl pene oculto
y la transposición dl pene y el escroto son anormalidades
muy ocasionales.

los pliegues urerles nose fusionan, o lo hacen de
manera incompleta, se produce Hipospadia (conil e
nisi amero), El desarollo del pene también & anómalo
en casos de eispadias y extraña (cones la exposición
a presentada)

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42. CAPÍTULO 3

Sintomas de trastornos
del aparato genitourinario

Jack W. McAninch, MO, FACS, FRCS(E)(Hon)

En la revisión de cualquier paciente, los antecedentes tienen
una importancia fundamental: esto es certo sobre todo en
urología. Es necesario analizar aquí slo ls síntomas url
cos que el paceme considera adecuados para presentar
ante médico. No sólo es important saber sa enfermedad
«aguda o crónica sino también se recurrente, porque los
sintomas recurrentes pueden representar exacerbaciones
‘gudas de enfermedades crónicas

La obtención de los antecedentes e un ate que depende
de a hablidad y ls métodos empleados para recuperar la
información. La exactitud delos antecedentes slo reja
la habilidad del paciente para describir los síntomas. Eta
Gnformación subjetiva s importante para esablecer un dag”
nés adecuado.

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS

Deben buscas síntomas de fibre y pérdida de peso. La
presencia de bre relacionada con otros Sintomas de infc-
«ión dels vis urinarias puede ser il para evaluar el sii
‘dela infeción, La cists aguda simple es, en esencia, una
enfermedad afebri La piconets aguda 0 la posais
suelen causar temperaturas elevadas (hasta 40°C (104), a
‘menudo acompañada de exaofio violentos Los lactantes
y niños que padecen pilonefs aguda pueden presentar
temperaturas doradas sin otros síntomas o signos localiza.
dos Este escenario nico, por tanto, require de manera
‘arable estudio bacteiligco de la rina.

Por otra parte, un antecedente de ataques de Rebe sin
explicación que ocurre durante años puede representar is.
lonctiisasintomátic. En ocasiones el acinoma rena causa
fibre que alcanza 39°C (1022F) o más. La ausencia de ie-
bre no descarta en absoluto la infección renal porque la
pielonefritis crónica, por ea, no causa cbr.

Debe esperarse peda de peso en capas avanzadas de
cincer, pero también puede abservase en la insuñiiencia
renal debido ala obstrucción ol infección concomitames
En nidos que tienen "retraso e el crecimiento” (poso bajo y
estatura menor al promedio para u edad) debe sospechas
obstrucción crónica, infección delas vis urinarias o ambas

Es posible observar malestar general con tumores, pilo-
efi crónica o insuficiencia renal La presencia de muchos
de estos síntomas puede ser compatible con el virus dela
inmmunodeficieci humana (iv conslise el capitulo 15)

DOLOR LOCAL Y REFERIDO

Dos tipos de dolor tienen us origenes en los Órganos geni-
touriaros local y referido. último es muy común.

dolor cal se percibe en e órgano afectado, o cerca de
Por tato, el dolor de un riñón enfermo (TIO 412,1) se
siente en a fosa lumbar y en el Manco de a región del cos-
vila 12, y debajo de éta El dolor de un estculo inflamado.
se sente en la propia gónada.

Fl dolor referidos origina en un órgano enfermo prose
site a cet distancia de exe órgano. El cólico uretral
(figura 31) causıdo por un clclo en el urter superior
puede relacionarse con door agudo ne testículo platea
la explicación estos encuentra en la inervación común de
stas dos estructura (11 a 12 Un culo en el rte ine
or puede causar door referido ala pared ccrotal en ete
‘is, el propio tesculo no es hiperesésio. El dolor que-
mani con veiado que acompaña aa cistitis aguda s seme
en la uretra distal en mujeres y en la urera glandular en
ombres (2 3)

as anormalidades de un órgano régie también puede
usar dolor en cualquier oo órgano (.) gastrointestinal,
ginecológico) que tene una inervación sensiva hacia
ambos (para 32 33)

> Dolor renal (figura 3.1)

El door renal típicos sente como sordo y constante en la
fosa lumbar apenas Intra al músculo sacrcspial y debajo
ea costilla 12. Este dolor se extiende por el re subcostal
aca el ombligo o el cuadrante abdominal inferior. Podrás
«esperarse en enfermedades renales que cusan distensión
Sibit de la cápsula renal. La pilonefriis aguda (con su
“lema sito) yla obstrucción ureteral agua (con su pre

43. COTE

À Figura 3.1. Door refrido del in (tes de guiones y elute ras coloreados),

sión súbita en La zon renal de a espalda) causan este dolor
"pico. Sin emburg, debe señalurse que muchas ntropass
_urogias son indoloras porque su avance stan lento que
10 ocurre distensión capsula sb, Entre estas enferme:
dades se induyen cáncer, ieloneriis cónica, ciclo co.
‘alforme, tuberculosis, riñón polkquísic e hidronefosis
debida a obstrucción area cónica.

> Dolor ureteral (figura 3.1)

La estimulación del dolor ureteral suce deberse a otre
«ión aguda (pao de un cálculo o un coágulo sanguíneo), En
este caso, hay dolor dorsal debido ala distensión e a cip-
Sula senal combinado con dolor cólico agudo (debido a
espasmo muscular pävic renal y ureteral) que iradia de la
fosa lumbar hacia el cuadrante abdominal anterior inferior,
“o Largo del uréter. En hombres, puede sir también en
Taig el escroto o el testículo, En mujeres puede radar
acia la vulva. La intensidad y la naturaleza clica de este

olor se deben a hiperpeistalisy espasmo de este órgano de
músculo liso, mientas intenta deshacerse de un cuerpo
estraho superar la obarució.

El médico puede juzgar la posición del cálculo ureteral
con los antecedentes de dolor y to de referencia. Si
peda est alojada en el under superior, el dolor tradi al
{estculo, porque a inervación de este órgano es similar a
la de i yl uréer superior (T1112). Concilculos e la
parte media del urter en la parte derecha, el dolor se
fire al punto de MeBurney y, por tant, puede simular
spendicti en lado izquierdo, puede simular divericl
{is u otras enfermedades del clon descendente o sigmoid
(12,11). A medida que el cálculo se acerca ala vejiga, se
presenta inflamación y edema del orificio ureerl, y pue-
‚den presemarse sintomas de irtablidad. vesical como
polaquiuia y tencsmo vesical, Sin embargo cs importante
"omar en cuemta que cn una obstrucción ureteral lev,
‘como se vio e la stenosis congénita, no sure haber dolor
al ureteral

44. Sintomas DE TRASTORNOS DL Apararo cemrouemaro — OIM]

— | vos sar
Pamempátco
— rogando =
—— noo sna
ae } Simin
—— Pr anos gens

2 Figura 32, Diagrama que representa la inervación autónoma del tubo gastintstnaly el aparato geitorinari.

46. SÍNTOMAS DE TRASTORNOS DEL APARATO GENITOURINARIO

> Dolor vesical
La vejiga disendida exceso del pci, debido aa rete
ción aguda de orina, causa dolor excruciane en el área
Suprapabia Sin embargo, aparte de esto, el door supra
ico constante que no est relacionado con el acto deormar
por general o tiene orion role

El paciente con retención urinaria crónica debido a obs
ivucción del cuello vesical o a vega neurogénica puede
experimentar poca o nula incomodidad suprapbics, aus
que la vejiga alcance el nivel del ombligo.

"La causa más común de dolor veia el infección; poro
general el door no se sente sobre la vejiga sino que es ee:
do al uretra distal y se relaciona con la micción. La disuria
terminal puede er una queja importante en la sti grave

> Dolor prostático

[Noes común que se presente door directo en la próstata En
ocasiones cuandolapróvtata se encuenta muy inlamada, el
paciente puede sentir una vga incomodidad o plenitud en
lies perineal ectal(52 4) En ocasiones e experimenta
“oral umbosaca como dolo referido e la prómts pero
‘noes u sintoma común de post. La inflamación de la
lala puede causar sur, olaquur y enesmo veia

> Dolor testicular

El dolor testicular debido trumatismo, ifs torsión
del cordón espermáio es muy fuere y se siete cn el logar,
“sunque la incomodidad puede irradia un poco al largo
¿olcordónespermiático hacia pare inferior dl abdomen. El
hidrocee sin infección, el spermatocl y el tumor testicular
o selen casar door Un vaiccee puede causa un dolor
sordo enel tscalo que aumenta después de jerioinenso.
En ocuons, primer Síntoma de una hernia inguinal ind
cta puede er el dolor tosca (co. El dolor debio a
vn cálalo enel unter superior puede referee os testiculos

> Dolor epididimario

La infección aguda del epididimo esla única enfermedad
dolorosa de et órgano yes muy común. El dolor empieza
fen el escroto, y agin grado de rección inflamatoria enla
vecindad abarca también al tículo adyacente, lo que
grav ain más l incomodidad En as tapas tempranas de
la pididimits, el dolo puede sere primero enla ingl 0
cl cuadrante abdominal inferior. (5 se encuentra en el do
derecho, puede simular apendicts) Puede tratas de un
tipo de dolor referido, pro también puede se secundario à
Gnlamación relacionada de conducto deferente

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES
DE ENFERMEDADES UROLÓGICAS

Sinimportarsila enfermedad renal uretea es dolorosa ono,
suce estar presentes sitomasgastontestiales El ciente
Con pilpefris aguda no slo tiene dorsal localizada sin
Tomas deeb vesical, satis y bre, ino también

CAPÍTULO 3 35

olor y distensión abdominal generis. En un pasenteen
“guien un cll se a desplaando hacia ajo por e réer
Sue tenet cc renal ureteral por lo genera hematuria;
tambien puede experimentar nists y vómito intensos ade
más de disensón abdominal Sin embargo los síntomas urna.
Fs sobrepasan de tl manera alos gatinestnales que estos
timos suden Ignorar La distensión excesiva e inadvertida
‘ela pels renal pj con material opaco paa obtener ro
ramos reógrados adecuados) puede provocar náuseas y
‘imo en el paciente además de vara quejas de dolo po
co end abdomen. Este experimeno nico demuestra d
reflejo enontstinal, que puede leva a a confusión de into
‘as En ls nofopatas“alenciosas” que son muy comunes,
puede estar presente into grado de sintomatología gastroln-
tina lo que puede levar al méico buscar de manera
Sunocada e digrósico en la zona intraperitoneal

> Causa del mimetismo

A. Reflejos renointestinales

Los reljs renointesinals son responsables dela mayor
parte dela confusión. Sunn debido a as inervaione aut
omas y sentis comunes de los dos sistemas (Bguras 32
33.3. Los estímulos feenes de a cápsula renal ola muscu
laura dela pelis pueden, por accion reja, causa pros
pasno (síntomas de úlcera puc) u otros cambios en el
tono del músculo iso del tubo intestinal y sus anexos

8, Relaciones entre órganos
El riñón derecho está relacionado de ceca con el glo
hepático del colon, el duodeno, la cabeza del pincress, d
conducto colédoo, a Mgado yla escala bla (gar 1.3)
El riñón irgend ce justo debajo dl ángulo esplénico del
colon y est relacionado de serca con el estómago, el pin
¿res y el tao, Por tanto, as inflamaciones o ls tumores en
«e retropeitoneo pueden extendere als anos inaper-
toncalesodesplazarse hacia los, lo que cats sintomas

€. Irritación peritoneal
las superficies anteriores de los riñones están cubiertas por
«peritoneo, Por tato, la inlamació renal casa iritación
peritoneal lo que puede levar a rider muscular y door de
Acscompresisn

Los síntomas que surgen dela enfermedad renal crónica
(poe idrnefrris in infección cielos coraliomes, cn
cer pilomefris crónica) pueden sr por completo gastrin
tesinals y simular os sndromes de ler gastroduodenal,
‘alecstopatiao apendicós u otras mess gastrinesina-
les menos especias. Si una exploración completa del tubo
"Esstrointestinal no muestra un proceso de enfermedad ss-
echado, el mélico debe tomar en consideración el estudio
‘ele vis urinarias

SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA MICCION

Muchos trastomos causa síntomas de “si Ene éstos se
incluyen infeciones dela vejiga, inlamacin vesical debida

47. 36 COTE

scones químicas oa ajos X isis intersticial, prostatis,
poconcursis ton o ruptura de un quiste ovárico, y cur.
fos extra en la vejiga Sn embargo a menudo dl paciente
Son cit crie no obser tomas de taba vs
Las sustancias quimicas sants oe aon en el meso uretral
pueden causar sintomas parecidos a la csi, como dui,
polar y tenesmo vesical Esos ha notado sobretodo en
ias pequeñas que toman baños de burbujas frecuente

> Polaquiuria, nicturia y tenesmo vesical
La capacidad normal de veia sde 400 ml Lapolaquio:
ía puedo ser casada por oia raid, que educ la capac-
¿ad fnciona del para Cuando la mucosa, a submucos y
“un copa musculr e inlaman (omo cuando hay nein,
‘un cuerpo extraño, culos o tum) a capacidad de la vejiga
disminuye en gan media, Esta disminacién se debe a dos
factors el dolor que resulta del más eve estiramiento dela
vega la pérdida de La distended de eta debid a edema
inflamatorio Cuando la vej es normal, la micción puede
demorarse as circunstancias requieren, per no suce st
ala css aguda Una vez que se alan la capacidad re-
cid dela vejiga, cualguer distensión adicional puede ser
tormentosa yes poble que el paciente one de manera invo-
Juntria io haced inmost, Durante infecciones agudas
muy graves el desc de rar puede sr constant y cada mic
ón pued produce sólo unos cuantos muitos de ovina. La
Polagului dura in nur, y la aguda cónica que slo
ranas horas sugiere tensión nena

as enfermedades que causan fbrosis de a vejiga se ven
«acompañadas por polaquuri. Algunos ejemplos de esas
enfermedades son tuberculosis, css por radii, isis
Interstical y esquisosomiass La presencia de cálulos ©
cuerpos extraños causa iitbildad vea, pro as Set
re et presente infección secundaria.

La meurs puede ser un síntoma de nuropuí relacionada
con una reducción del parénquima real en funciones con pr.
ia dl poder de concentración. La nicturia puede ocurrir en
senc de enfermedad en personas que beben xcstas can-
dades de líquido porla noche ca y ls bebidas alcohólicas,
debido a su efecto iurico especifico, a menudo producen
icra se consumen ate e ra dormi, Las personas de
‘lad avanzada con tratamiento extemo pueden desamllar
tención de iqudos secundaria insuficiencia cardiac eve o
‘ens variesas Con permanencia en cama por la noche, este
Líquido se moviliza lo que eva a nituri en esos pacientes.

Un pH muy bajo o muy alto enla orina puede rar la
fig y causar polaquiria

> Disuria

La micción dloros suele ester relacionada con la inflama:
«ión aguda de vejiga, uretra próstata, En ocasiones e dolor
al orinar se describe como "quemante y sele localizarse en
Ja rer distal de os hombres, Las mujeres sun ubicar el
dolor enla uretra. El dolor slo está presente con la micción
y desaparece poco después de quese ha completado ésta. En

ocasiones se presenta door más intenso en la vejiga, justoal
Final de la micción, sugiriendo que la inflamación de la
valga esla aus probable. El dolor también puede ser más
marcado al principio o durant toda la micción. A menudo,
la diuria ese primer sintoma que sugiere infección urinaria
y Suele relacionan con polaquura y tenesmo vesical,

> Enuresis

Ensentid estricta a enuresis representa cl hecho de moja la
‘ama por la noche Es silica durante ls dos o tesprime-
rosaños de vid, peros vuelve problemática, sobre todo para
los pes, después de esa edad, Puede se funcional secunda
ria a madoracón neuromuscular demorada de componente
‘uetrovesl pero puede estar presente como soma de enfer.
medad orgánica (p.ej Infección, estenosis urtal distal en
ibas, válvulas urtle posteriores en niños, vejiga neuroge-
ic) Sin embargo, sl trastorno sl se presenta durante el
día os hay orossintomas urinarios esla esencl a inves-
"gación urinaria. En la vida adult, La enurss puede ser
reemplazada por nctui sin bases orpicas evidentes.

> Síntomas de obstrucción vesical
A. Disuria inicial

1a dieu para iniciar el lujo urinario es uno de os prime:
vos sintomas dels obstrucción vesical, A medida que el grado
le sta ment, a disuia inicial se prlonga ya menudo el
cent ace esfuerzos para orar el aso de la orina através
ela bsrucción. La obstrucción por parte de la próstata yla
estenosis uretral on causas comunes de este síntoma.

Pérdida de la fuerza y disminución
del calibre del chorro

‘Se observa pérdida progresiva de afuera ye calibre del jo
‘nario a mida que aumenta la esencia ureral pesar de
la generación de mayor presén Intel. Eso puede eva-
ua al medir lujo urinario en circunstancias normales con
‘una veia Hen, db logras un jo máximo de 20 ml.

©. Goteo terminal
El goteo terminal se vuelve cda ver más notorio a medida
que obstrucción ana y es el síntoma más stream

D. Tenesmo vesical

Un fuerte súbito desc de orinar es causado por hiperacti-
dde Srabilidadde la vega, po obstrucción inlamacióno
enfermedad vesical neuropátic. En as odas a cicunsta
as, paciente puede controlar de manera temporal la súbita
ce de orinar, pero puede ocurrir pérdida de pequeñas
antidades de orina (incontinencia por enesmo vesical

E. Retención urinaria aguda

Puede presentarse una incapacidad súbita para orinar. EI
paciente experimenta dolo suprapúbico cada vz más mota

48. SÍNTOMAS DE TRASTORNOS DEL APARATO GENITOURINARIO

ble relctonado con tenesmo vesical grave y pueden escu-
rise pequeñas cantidades de orina.

E. Retención urinaria crónica

La etención urinaria crónica puede causar un poco deinco-
modidad al paciente aunque haya una gran disuria inca y
‘una marcada reducción de su fuera y su abre Es posible
que se experiment goteo constant de orina (incontinencia
paradójica); puede parecerse al agua que se vierte sobre un
que.

6. Interrupción del flujo urinario

La imerapción puede ser abrupta y acompañarse por dolor
intenso que tradi hacia bajo, ala uretra. Ese tipo de es
ción gire con fuerza la complicación de clculos vesicles.

H. sensación de orina residual

(Con frecuencia, el paciente siente que aún hay orina enla
vejiga después de quese ha completado la micción.

1. cistitis
Episodios recurrente de cistitis aguda sugire la presencia
decora resida

> Incontinencia (consultar también
el capítulo 27)

Hay muchas razones para padecer incominenci. Los ate-
cedentes a menudo arojan una pista obre su casa.

A. Incontinencia verdadera

El paciente puede perder orina sin aio; eto puede ser un
sintoma constante periódico. Las causas más abvias son
prosuectomía radial previa, estrofa vesical, cpispada,
fistula vesicovaginaly orificio ureteral eiöpien Puede pro
lucie una lesión alos esfiteresuretaes de músculo Io
durant a prostatctomia oe arto, Las enfermedades neu-
rogénicascongéniaso adquiridas pueden levar a disfun-
‘in vesical e incontinencia

8. Incontinencia por estrés

Cuando se presenta un ligera debilidad delos mecanismos
esfiérico, puede perderse orina debido a tensión fisica
(toser, e levantarse de una sila). Esto es común en
mujeres mulipra que tenen soporte muscular debilitado
de culo vesical y en hombres que se han sometido a pros
tatetomia radical En ocasiones a disfuncion vesical neuro-
ático puede causar incontinencia por ers, E paciente se
‘mantiene seco mientras permanece en cama.

€. Incontinencia por tenesmo vesical

El enesmo vesical puede eran precipitado y fuerte que hy
pérdida involuntaria de orina, La incontinencia por tensmo

CAPÍTULO 3 37

vesical ocure con I its aguda, sobre todo en mers
porque, al parecer, as tenen ester anatómicos más
“eficientes. La incontinencia por tenesmo es un síntoma
‘comin del león neuronal motora superior.

D. Incontinencia por rebosamiento
La incontinencia paradójica es la pérdida de orina debido a
retención uxinaria cónica © secundaria vejiga ida. La
presión intravesical igual con el tiempo la resistencia ure-
tea entonces a ovina gota de manera constante

> Oliguria y anuria

La olguria yl anuria pueden deberse a insuficiencia renal
“aguda (debido a choque o deshidratación), dsequilbrio
roche u obstrucción uretral lateral

> Neumaturia

paso de asen l orina sugiere con fuerza una fst etre
las as urinarias y los intestinos Esto ocurre sobretodo enla
vejiga urea pero tambien puede verse en crée oa pele
vis renal El carcinoma de colon sigmoid, la diverticulitscon
Forman de abscess la enteritis regional ye traumatismo
“susan a mayor parte dels filas veces Las anomalías
“ongénita son responsable dela major parte de as salas
vretoentércas En contadas ocasiones, ira acters, me
“ante el proceso de fermentación gan libera pes

> Orina turbia

Amend los pacientes se quejan de orin turbia peo suce
tener este aspecto tan sólo porque es alcalina, o que casa
precipitación de fosos. La infección también puede causar
‘que lt rina sea turbia y fia, Un ands de orina eva la
‘usa dela trbiedad,

> Quiluria

Fl paciente observa el paso de liquido linútic o quil como
na orina de colo blanco lechoso. Esto represent una fs
tala entre sistema lino y el aparato urinario, Con más
Frecuencia, ln caun ela obstrucción de os vasos nico
renals, loque produce una ruptura del fondo y una fla:
«ión. Frans, traumatismo, tuberculosis y tumors retro
pertocals han causado e problema.

> Hematuria

la sangre en l orina es una señal de peligro que no puede
ignoras. Carcinoma real o vesical, culos e infección son
nos cuantos dos trastornos en que la hematuria suce mos.
trarse al momento dela presentación. E importante saber sí
la miciön es dolorosa no, la hematuria está relacionada
canins derbi vesical sa sangre s ve en todo
yo urinario so en una parte de dl. La hemoglobinuria
que cure como una característica de los indromes rol
tios también puede casar que Irina so ro.

49. 38 COTE

A. Relación entre hematuria y síntomas
y enfermedades

La hematuria relacionada con cólico renal suger un cleulo
real, aunque un colo de un tumor renal hemorrágico.
puede causar el mimo tipo de door

La hematuria no sule relacionarse con infección vskal
tuberculosa, esquistosámicao no espec, En ocasiones la
hemorraga es terminal cuello de a vejiga o prösa),aun-
que puede presentare en toda la micción (seal o iss
Superiores). Los cálculos enla vejiga suelen causar hematu-
‘pero a menudo hay infección ye presentan sintomas de
obstracción del cuello de avg, veia neurogenic o cs.
twcde

Las venas dilatada pueden desarrollarse en el cello dela
vejiga secundaria a hipertrofia prostática La próstata puede
romperse cuando el pacientes esfuerza por orina, lo que
produce hematuria macro o microscópica.

La hematuria sin tros sintomas (hematuria slencios)
debe considerarse como un soma de tumor vscao renal
hasta que se pruebe ara cosa. Suele ser intermitente; la
hemorrag puede recurre durante mess Debido a que se
detiene de manera espontinea, debe evitarse la comple
encia. Causas menos comunes de hematuria slnciosa son
eos coralormes, riñones poliquísicos, iperplasia
prostática benigna, quite renal único, drepanocisis €
Tidronfrois. La hemorragia indolora comin con glo
meralori aguda. El sangrado recurent suele vers en
ios que padecen glomerlits foca. Los corredores y las
personas que participan en deportes de conjunto a menudo
Aesarollan proteinuria temporal y hematuria macro 0
microscópica.

8. Momento de la hematuria

Para identifica els dela hemorragia, a menudo resulta
‘tl comprender sl hematuria e arca (inicial, terminal)
0 ou (presente en toda la mein). La hematri inicial
Sapir una Lesión uretral anterior (e) rete, constr
«ión, fimosis en niños pequeños). La hematuria terminal
suele surgir de a uretra posterior, cello de a vejiga 0 1
rigen Entre ls causas comunes se encuentran la uri
posterior los pólipos y tumores del cuello vesical. La hema
ri total eno su fuente aba de la vejiga o en live de
ésta (p.ej ile: tumor tuberculosis, net).

OTRAS MANIFESTACIONES QUE SE DEBEN
TENER COMO OBJETIVO.

> Secreción uretral

En hombres la secreción treral es una de las quejas ro
gicas más comunes. organismo causant sul ser Neseria
{gonorrhoeae © Chlamyıl trachomatis. La secreción sude
Verse acompañada de ardor local al orinar o prurito en la
uretra (onsültse el capitulo 15).

> Lesiones de la piel de los órganos
genitales externos (consultar
los capítulos 15 y 40)

La ulcración del glande ol alo del pene puede deberse a
chancro Sifltc, chancroide, herpes simple 0 carcinoma
«pidermoide. Las verrugas venres del pene son comunes.

> Masas visibles o palpables
EI pacent puede nota una masa vise o palpable en la
parte superior del abdomen que puede representar tumor
renal, hironefosis ori polqustico. Los ganglios Lin
{cos agrandados enel cuello pueden contener tumor metas
Rico de la próstata o los testiculos Los bultos en la ingle
puede representa a dispersión el tumor del pene o lina
denis de chanroide, sis infogranaloma venéreo. Las
mass indoloras en el contenido scrotal son comunes €
incluyen hidrocl, varicocele, espermatocle, pidimitis
cónica hernia y tumor testicular

> Edema
El edema en las piernas puede deberse a compresión delas
venas lacas debido a metástasis linfática de cáncer de prs.
tata EI edema de los órganos genitals sugiere Haras
sis cónica o oque into debido a raditerapi por
áncerspélvicos.

> Eyaculación hemorrágica

La inflamación dela próstata olas vesículas seminales pue:
den casar hematospermia

> Ginecomasti
A menudo diopitic la ginecomastaes comin en hombres
‘de edad avanzada, sobre odo en quienes toman estrógenos
ara el control de cáncer proc. También se observa en
relación on coriocareinoma y tumores de calas intrtic
les és de Set os testículos Ciertas enfermedades
endocrinológias, como el síndrome de Klint, tambien
pueden causar ginecomast

MOLESTIAS RELACIONADAS.
‘CON PROBLEMAS SEXUALES.

Muchas personas tenen molestas relacionadas con el apa
rat genitorinario con bases piológca o emocionales. En
‘tras la ravedad delos sintomas orgánicos puede aumentar
cho estados de tesón. Por ano, s importante buscar
its que pongan en videncia la tensión emocional

En mujeres debe determinarse si la menstruación está
relacionada con el dolor uretral o ls molestias vesicles,
aunque la menstruación puede exacerbar las dificultades
easy renales orgánicas y funcionales

50. SÍNTOMAS DE TRASTORNOS DEL APARATO GENITOURINARIO

Machos pacientes reconocen que el estado de sus ner-
vis" tiene un efecto directo en sus síntomas, À menudo se
dan cuenta de que su "esti se desaralla después de un
episodio que produce tensión o ansiedad en su entorno per
sonal ocupacional

> Trastornos sexuales en hombres

Los hombres pueden quejarse de trastornos sexuales. Sin
embargo, menudo se sienten tn avergonzado por la pére
ida de la potencia sexual que no pueden admira ni
siquiera ame el médico. En esos esos, pueden pedir un
*eaamiento para la prt” y esperar que el médico com
prenda que Venen queja seule y ques los tien que ta
{ar de acuerdo con ellas Los principales síntomas sexuales
incluyen menor calidad de a eeccón o pérdida prematura
desta, ausencia de eaculacióncon el orgasmo, eyaculación
prematura y aun pérdida de libido,

> Trastornos sexuales en mujeres

Las mujeres que tienen sindrome de cists scosomitico
si siempre admite que tenen una vida sexual poco fl.
Obserran que a menudo se presenta polaquluri 0 dolor
‘vaginal o uretral un da después de un acto sexual incom:

let. Muchas de ells reconocen la inadecuación de sus
experiencias sexuales como una dels causas de as moles

as urlógicas; sin embargo, con mucha frecuencia, el
médico no plantea las preguntas pertinentes, 0 la paciente
“aporta de manera voluntar esta información la ignora

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52. Exploracion fisica
del aparato genitourinario

Maxwell V. Meng, MD, MPH; Emil A. Tanagho, MD

‘Una recolección de antecedentes yuna evaluacion de sito
mas cuidadosas sugieren si sá Indicada una exploración
ica limitada o completa, y también ayuda a detectar la
scleción apropiada de estudios diagnósticos posteriores

EXPLORACIÓN DE LOS RIÑONES.
> Inspección

Es pose que res il palpr una masa vise en rea
abdominal super, ses sue, como ela ironia La
Peta en aoa lumbar puede ser anne con cine ©
Ann penca La proenca pesca de en
raven lap debidas al dosamo sobre sanas armadas
‘genera de a pel secundaria bse perindrka
> Palpación

Los ios s encuentran un poco abajo del drag y de
Is costas inferior por anta e encuen ben pot
fib de sones Dodo ala posición del idol ón
derecho se encuenta un poco más abajo dd aged. Es
¿ii papa ls iñonesen hombres debido a: 1) resistencia
‘el ono muscular abdominal, y 2) una posición más ia que
< las mujer con io movimiento a cambiar de pos
Sn o de ropirscién. En come pued senti la pare
inferior el iin derecho, sobre odo en pacientes delgados
pero por lo general el io quil no puede perce à
renos que et agrandado o desplzado.

Fl método mi adecuado para la palpación real consiste
co cc al paciente en pescó spin sobr una super
Sie dur (ira 41), nse lev on una mano la
fos lumbar (cv). Con La Inspiración profunda, el nse
seve ha aj; la otra mano se empuja on mea y
profunda dj del mage costal omo unesfero por
rapa ali. Cuando se en ext, la mano atera
pued papel tama forma ya onen delörgno
‘nines desplaza de nuev au posición noma

Como opi, dl cxamiador puede papa à in 8
permancce d ic dts e pacien entado En tras os
ones cl paciente está econo de do ein superior
Cae aci a y enserio medal con To ue e mis ace

CAPÍTULO 4

sible a alpación.Prlman y Willams (1976) describieron
tun método efectivo para identificar anomalía renales en
nconatos. Los dedos se colocan en La fosa lumbar con el
pagar en sentido anterior y realizando la palpación.

Una masa real agrandada sugiere hipentoÑa compensa
tora Sse carece del oto iin es atrio) hidenefois,
tumor, quiste o enfermedad poliqítica Sin embargo, una
masa en eta re también puede representar un tumor o un
ao retrpertonea lesión intestinal (p.) tumor absceso),
lesión dela vscula bir o quise pancreica. Los tumores
pueden tenerla consencia dl tejido normal o ser noduares,
sientas que la idronerois puede se firme o su. Los
átanespoliqísticos sun er modulares y mes

‘Un riñón infectado es sensible ala palpación, pero la
presencia de espasmo muscular marcado puede dicular
Sta distinción. Además, exe signo no siempre es dt por
“que el itn normal sule mostra dolor ala palpación.

‘Aunque el olor renal puede sentirse de manera difusa en
la espalda, el dolor ala palpación suce estar bien localizado,
apenas lateral al músculo sacrospinal y debajo dela doceava
costilla (es decir ca). Los síntomas pueden evidendarse
por palpación opor percusión aguda sobre cv.

> Percusión

Enocasones noes posible percibir un riñón agrandado, sobre
todo ss suave como en algunos caos de hidronfrss. Sin
«embargo, estas masas pueden deimirs por percusión ante-
‘ory posterior y no puede omirse sta parte de lnexploración.
La percusión no tien un valor particular en la delimita
«ión de una masa quese agranda (hemorragia progresa) en
“flanco, posterior a traumatismo renal, cuando dl olor la
Fulpación y e espasmo muscular evitan la palpación

> Transiluminación

Latranslumiación puede resultar en niños menores de un
año que se presentan con una masa supapábicao nel Manco.
Se requiere un cuarto oscuro unto con una lámparacon cono
“opaco más lá dela lente. La let se aps à os ángulos
¿eres dl abdomen. El able de ir ca ques emplea
pura lumina varios instrumentos Ópticos, es una exedente

53. CAPÍTULO 4

4 Figura 4:. Método de palpación del sión. ta mano
posée levanta el ión. La mano ater I pera,
Entonces el paciente respira hondo; esto causa que el inón
descienda À medida que el paciente nhala o dedos de
la mano anterior se presionan contr el margen costal Si el
in es móvil 0 est agrandado, puede sentis entre las
dos manos.

fuente de huz fa. Una vejiga senda 0 una mas quística
se translumina; una mas sólida, no. Es posible vals as
masas enel anc al aplicarla uz ene aspecto posterior

> Diferenciación entre dolor renal

y radicular
dolor radicular sul percibirse en La os lumbar y el rn
subcostal También puede extenderse alo ago del ur y ela
au más comin el denominado “door de riñón. Es nce
sario examinar a odos los pacientes ques quejan de dloren
Manco en busca de eidenia de tración dela az ner
os. Causas frecuentes son mala postura (colo ios),
cambios attics en I arcalcionescotovertebals 0 os.
totransvesas el golpe de la punta de una costilla sobre un
‘ero subcostal la iperto de ligamentos cotovertcraes
que presionan sobre un nervio y enfermedad de discos iter
vertbraes (Smith y Raney. 1976. El dolor radicular puede
percibirse como una secuela de una inciión en el flanco,
onde una cost está dica, cansado el choque el ner
vio costalsobrela ola del ligamento El olor experimentado
rante la fase previa ala erupción del herpes str, que
afecta a cualesquiera de fos segmentos entre TIL y L2 puede
“simular dolor de origen renal.

La radical suce causar hiperestesia del ára de la pel
inrvad por e ner prric rado. Es posible evidenciar
(St ipersensivdad al placa o presionar y pinchar la il
yla gasa dl abdomen y los Manco. La presión ejercida pe
alar obras articulaciones osowertbrls rer dobra
ac en punto en que emerge nervio atado.

> Auscultación

La auscultación delas res costovertebalsylos cuadrantes
alodominals superiores puede rear un soplo sólo, a
‘menudo relciondo con estenosis o ancursma del arteria
real Los soplos sobre as arterias femorals lean a encom

rare en ren con el síndrome de Leiche, que puede
har impotencia

EXPLORACIÓN DE LA VEJIGA

La viga no puede sentirse a menos que et un poco disten-
id En adultos contiene por lo menos 10 ml de orina, se
le puede percui En la retención urinaria aguda o crónica, à
vejiga puede alanzar o inclus rebasar el ombligo, cuando
puede verse y aun prime su contomo, En la retención
ric, es ie pulpar a vejiga debido a la Laxitud dela
pared vesical: en ete ao, a percusión resulta vaio,

En lactantes niños pequeños varones, la palpación de
una masa dura y profunda en el centro de a pelvis escom-
patible con una vejiga engrosada, hiperttofiada secundaria a
obstrucción causada por álvla rele posteriores.

Es posible diagnosticar una heria inguinal dedizate
que conten pate de a pared vesical mediante la compre-
sión dela masa esrotal cuando a vejiga et llena lo que
leva a distensión adicional

Se han reportado algunos casos donde un edema marcado
¿ctas piemas se a dsarolado secundario a compresión de
Jos vasos cos por parte de una vega disendida. La palpa
ción bimanual (abdaminorrectalo abdominovagina) puede
revelar I extensión de un tumor vesical para tener éxito,
debe hacerse bajo anestesia

EXAMEN DE LOS ÓRGANOS GENITALES
MASCULINOS EXTERNOS.

» Pene
A. Inspección

Siel paciente no st crcuncidado, debe reins el prepu-
«io. Esto puede revelar un tumor o balniis como causa de
Secreción td, Sia retraccln no es posible debido fimo-
sis lo indicado es la coreccón quirngica (corte dorsal ©
rcunción).

La observación de un jo urinario define es irc
tren neonatos, debe considerar vejiga neurogénica pe-
encia deals uretals posetores mientas que en altos
«se halargo sir estenosis unta u obstrucción prostática.

Las cctrics de iis amada pueden sr una pit im-
portante Una ülera activa requiere estudio buctericlógio 0
atlógco(p ej, chancro Sitio, epitelioma) Las ceras
© vesculs superficiales son compatibles con herpes simple
y a menudo el pacien la interpreta como una enfermedad
de transmisión sexual grave (como sf), Deben someterse
vignes as verrugas venéreas

La fimosis es cura común de manchas de sangre en lc.
tantes varones En ocasiones, puede ser de tl magitud que
musa hidroncfoss bleral avanzada,

Es necesario conocer a posición del meato. Puede local:
as en sentido proximal la punt del glande, en la sper
Acie dorsal (epispadias) ventral (hipospadias).Enualquier

54. EXPLORACIÓN FISICA DEL APARATO GENITOURINARIO

so, e propenso curvatura anormal del pene en a irc»
¿ión dl mest desplazado.

Un mieropene o macropene puede observas durante la
exploración del pene. En el neonato, a presencia de hipospa-
is y testiculos bilaterale o descendidos debe aumentarla
posibilidad de un trastorno intersex

8. Palpación

La palpación dela superficie dorsal del flo puede restar
una placa bros queafcta ala túnica albuginea que cubre
loscuerpos cavernes típica dela enfermedad de Peyronie.
Las áreas dolorosas a la palación de induración percibidas
lolas dela uretra pueden representar prturertis secu
ara a estenosis ret

€. Secreción uretral

La secreción url esla molesta más común de referencia
relacionada con ls órganos serules masculinos. El pus
¡onocócio suce sr prfuso, grueso y amarillo cat gico.
as scrciones que no son gonorricas pueden ener un
aspect islas proa menudo son dejadas mucaes yesca-
‘Aunque debe descarta la genomen como casa dessee-
«ión uretra, un porcentaje nic de casos es cansado
por clamidi También debe examinan a los pacientes con
secreción uretral en busca de otras enfermedades de transe
sión sexual, porque o es poco común la infección mili,

La secretion hemorrágica sugiere la posibilidad de un
cuerpo extraño en la urtra, stenosis uretral tumor.

Siempre debe buscar secrecón uretral antes de que se
pid al paciente que one.

> Escroto

El edema angloneuétco y las infccones yl inflamación
dela pil el escroto no son comunes. En ocasiones se obser
an pequeños quite sebácos, mientas quelo tumores
«ancerosos son tros. El escroto es bid cuando está pre
sente hipospaiascscrtal media o perineal.

La défantsis dl escroto es canada por la obstrucién
4 drenad initio y endémico en los trópicos debido ae
‘ous. El infedema genial también puedo debene à et
pación radical de os ganglios infos de a rs inguinal
y femoral: en ete caso, se ve afectada la piel dl pene,
comunes pequeños hemangiomas de la pe y pueden san-
rar de manera espontánea.

El ultrasonido ecrotal es un aii útil para ral el
contenido scrotal

> Testículos

Cada testículo debe paparse de manera cuidados con los
¿dedos de ambas manos, Un rca dura en el propio testicw
lo debe consideras como un tumor canceroro hasta quese
prache lo contrario. De manera ruinaia, debe hacerse la
"ranslominación de as masas ccrotals Con el paciente en
un cuarto oscuro se coloca una lámpara 0 una luz de bra

CAPÍTULO 4 43

óptica contra lao ecrotal,en sentido posterior Un hidro
le causa que mas intraescrotal e damine con un olor
rois por el contar la laz no ateview un tumor sólido
Lostumoressulen ser isos pero en ocasiones son nodlares
y los testículos pueden mostrar un peso anormal. Un tos
tículo reemplazado por un tumor o dañado por goma si
lita es insensible ala presión. ys carece de una sensación
“de enfermedad. Casi 10% de os tumores et relacionados
‘on hidrocele secundario que puede necesitar aspiración
“ams de que se raie la palpación defini.

Es postble que os testiculos estén ausents de escroto, y
‘sto puede ser temporal testiculos retracts folies) 0
ipoorquides verdadera. La palpación de la ingle puede
revelar la presencia del órgano

H testicloatrófico(orquidopexa posquirgca, rg.
parordiao torn del condón espermiátio) puede serlo y
en ocasonss,persensvo, pero suce serie e hiposens!
tho. Aunque a espermatogéness puede star ausente a fun
«ón androgénica se manne de manera ocasional

> Epididimo
En unas ocasiones el epklidimo est muy unido ala super
le posterior de testículo y, en otras, est bre de él EI
cpididimo debe palarse con cuidado para conocer su
Tamaño y ver hay indurain, lo que indica infeción,por-
que los amores primarios son may aos.

En a capa aguda del piddimiis el testi y el epi
dio son indisinguibles mediante palpación; es posble
“que ambos estén adheridos al escroto, que sce ser rojo y
“demasiado sensitivo ala palpación. Con pocas excepciones
«organismo infeccioso e Neri gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis Escherichia col

La induración indolora crónica sugiee tuberculosis o
‘squstosomiass aunque también s posible la eididimis
«rónica mo especifica, Otros signos de tuberculosis gente
tourinaria son piuria estéril vescua seminal engrosada
próstata nodular y conductos defeentes"arosriados

» Cordón espermático y conducto deferente

{Una inflamación del cordön espermático puede ser quística
(9.9. hidocle o hernia) o slid p.ej, tumor de tejido con-
Junto), aunque la úlima es aa. El ipama en la foca de
revestimiento puede simular una hernia La inflamación yla
induración difusas del condón se vn en la funicular,
La palpación cuidadosa del conducto dferete puede
revdar engrosamiento (p ),Infeción crónica), agranda-
mints fusformesCarosariados” usados por tuberculosis),
‘aun ausencia del conduct. El limo halzgo es impor-
tante en hombresinfrlesy puede relacionarse con brsis
quística o anormalidad de conducto de Wo iptral (pc
génesis renal.
o en acera vib 0 pos de pl pueda abr
varse una masa de venas distads (varicocele) ders y
arriba del testículo. EI grado de dilación disminuye con el

55. CAPÍTULO 4

Aecibito y puede aumentar co la maniobra de Valea. La
Principal secuela posible de varcoede es la inferiidad
(consultar el capital 12)

> Túnica y anexos testiculares

Los idroceessuden sr quisicos per en ocasione están tan
tensos que simula 'ransiluminación con:
fir d disgróstic. E liquido puede acumularse scundario
«cpididimitis tuberculosa, traumatismo o mor testicular. La
‘hima es una posiblidad definidas el hidrcele parece de
manera espontánea entre lead de 18 35 años Debe asi
rare para permitir la falpación cuidadosa de estructuras
Anteriores, o sondeare ain más mediano ulrasonografi.

Los hidrocles sulen rodear por completo lteíclo.
Las masas quística que están separadas del polo superior del
sul, pero que se encuentran en ea región, sulen ser
epermatocdes. La aspiración revela el iquido delgado y
lechoso típico, que contiene esperma.

EXAMEN DE LOS ÓRGANOS GENITALES FEMENINOS
> Exploración vaginal

Las enfermedades del aparato genital femenino pueden afec»
tar de modo secundario alos Órganos urinarios, por lo que
‘esa csencial una exploración ginecológica completa que el
médico var debe realiza en presencia de una enfermera 0
‘una profesional de cuidado del salud. Entre los trastornos
que suelen estar relacionados se incluyen urerocistiti se
Sundaria a divericults o cervicis uretral, pidonefa

durante embarazo y obstrucción ureteral debido a nódulos
Imetastsios de cáncer cervical

A. Inspección
Ennconaosy its, debe inspecsonan dl vestibulo vaginal en
buse de una sola apertura (se urogenial común), fusión
Taba, clitoris dividido y la de isin de frei anterio de
los labios dela vulva (pipadis) o tri hiperrofado y
«scrtalizacin de los bios mayores (sindrome adenogenita).

EI mesto urinario puede revelar enrojecimiento olor a
la palpación, sin fr (cránculo uretral) o un labio pos
terior enojecido, con evesón, que sul verse con a un
"is y vagiis sees La biopsia está indicada si no puede
descartarse tumor cncerso. EI diagnóstico de vaginitis y
rer seis estable al ehr un rts del eh va
na con solución de Lago. Ls células que carecen de gic
eno (hipossrogenismo) no absorben La tine, mientas
ue las céllas normale silo hacen.

Es posible observar vais eras pequeñas y dolorosas.
lesiones io ampollas, que suelen representar infección por
erpes tipo 2 y que pueden acamearsecus graves.

Deben hacer fois y calvos de secreciones rétrales o
vaginal. Es ll identificas os gonococos; el culivo de
midi require técnicas muy pocas vecs disponibles
para el médico.

La presencia de esquentis y breit puede revelar a
ent de ui ts permanente. Debe obert shay
tratomos dela pared vaginal El uste y istocele que ue
Len encontrarse on a incontinencia por estés, pueden rlaco-
ase con orina residual san a infección persistente dela
veta Una promberancia en La pur vaginal amerir puede
representar un deco uretral, Debe inspecionane uso
auto en busca de incr o infección. Tl vez sé indicado
tomar muestra de biopsia o ralla pra de Ppanicolow.

Palpación
En ocasiones, la uretra, la base de la vejiga y los urteres
inferiores pueden ser dolorosos al palpación pero poco
lo que se puedo deducir de et hallago. La nduracón de a
rara o el ren del trigono, o una masa que abarca ambos,
puede ser una pista de un tumor existente, Una masa
“suave puede ser un divertcuo uretral, y la presión puede
aura expulsion e pus ela uretra, Un illo en aparte
Inferior del urter puede ser palpable. Evidencia de aranda-
miento del útero (. ej. embarazo, mioma) o enfermedades
inflamatorias del colon 0 anos puede proporcionar una
pista dela causa de ssintomasuinasis(.) compresión
al uréter por un tumor ovárico, endometriosis, diver
Ins dl colon signoide adherido la veg)

Fl carcinoma del cual uterino puede invadir la base del
vejiga causado tab vea hematuria a mets
sisas gangs linftcos puede comprimir os utr.

La eploraciónrca pued proporcion información iio.
al y sl ua ba de exploración en ñas y mujeres vien

EXPLORACIÓN RECTAL EN HOMBRES.

> Esfinter y parte inferior del recto

Es importante estima el tono del efiner. La laid del
músculo sugiere cambios similares enel site urinario y
«el detrusor y a posilidd de que haya enfermedad neuroge-
ica omiso es ito pra esfera epástica Además
dela exploració prostática digital, el examinador debe papar
toda la parte interior dl recto para descartar esto, hemo

rroidesinteras cp, isla rectal, pólipos mucososycán-
corset, La pucha dela senswidd perianal es obligatoria.

> Próstata

Antes dela exploración rectal debe recolectar una muestra
‘de orina para un análisis ruinario. Estos importante, porque
el masje dela próstata, una palpación en ocasionesfurza
Iasecrció posi en la parte posterior dela uretra Sita
secreción contiene pus una muestra de rin expulsada des-
pués dela exploración rectal queda contaminada.

A. Tamaño

La próstata promedio mide 4 cm de ancho y de ago. A me-
ida quel glándulas agranda el surco lateral e vuele más

56. EXPLORACIÓN FISICA DEL APARATO GENITOURINARIO

à Figura 42. Diagnóstico dierencal de nódulos prostático, A:
duo:
abrupto de consistencia en sus alas.

profundo y elsurco medio se bles. La importancia clinica
{els hiperplasia prostática se mide por La gravedad delos
síntomas y la cantidad de ria residual en lugar del tamaño
¿e la glándula ala palpación. La próstata puedo tener un
tamaño y una consistencia normale a exploración en un
pacint con retención urinaria aguda o molestas de obs
Fracción urinaria grave,

8. Consistencia

Por o general a consistencia dea glándula similar al de
la eminencia tena contraída del pulga (con st opuest por
completo al meñique) y ene consseni de hale Puede ser
pasts está congestionad (debido al aa de relaciones
sexuales 0 de infeción crónica con drenado decente,
Gindurada (debido a infección crónica con 0 sin ilus) ©
dura como pedra (debido a carcinoma avanzado).

La diicultad recu en a dierencación de reas fines en
la próstata: fibrosis de infección no espec, prosas
granulomatos, noduaridad de tuberculosis odres firmes
debida a elculos promos o cáncer en etapa temprana.
Por genera, los nuls causados por ifeció se lean
porarmiba de a superficie glándula. En us extremos
Gnduración se desvanece poco a poco a a suavidad normal
¿el tejido circundante. Por el contrario, la lesión sospechosa
en casos de cáncer de próstata no suele elevarse; en cambio,
+ dura y tie un borde bien delimitado (es dei hay un
cambio abrupto en la consistencia en el mismo plano)
Tiende a sui en el surco lateral (figura 42

“Aun el médico más experimentado puede tener problemas
para diferencia el cáncer de otros trastornos. La concen-
ración sérica de antígeno prostático especifico (sa) puede
resultar deayuda ss elevada y en la actualidades d método
e diagnósico de cincerde pst más común capa nica

induación disminuye de manera gradual hac su poeta.

CAPÍTULO 4

ea inflamatoria elevado arıba de la supelic del lá:
los nódulos no están elevados; hay un cambio

TI) La biopsia guiada por ultrasonido transrectal dela prés
tata puede ser diagnóstica, Pvidenci recente sugiere que la
exploración rectal después de prostatetomía es inecearia
and el sa no es detectable, porque nose haideniicado
‘ince local ecurente en ausencia de un 154 clevado,

€ Movilidad

La motilidad dela glándula s variable. En ocasiones, ine
gran movilidad mientas que en tas ten muy poca. En cl
so de carcinoma avanzado, ests ja debido a la extensión
local através de la cápsula En adultos La prétts debe mas.
ae de manera rutinaria y debe examinarse a microscopio
‘i secreción. Sin embargo, debe evitas el masaje ratio.
en presencia de secreción uretral aguda, prostatitis aguda
© prstatocisis aguda; en hombres cerca del etapa de re-
tención urinaria completa (porque puede precpitarlareten-
«ión complet) en hombres que sufren cáncer obio de la
glándula

D. Masaje y frotis prostático
Es posible obtener cantidades copioss de serecn de algu-
as próstata y poca. ninguna de tas Lacamidad obtenida
“depende en alguna medida del vigor con que se realiza el
masaje S nos obtiene sección debe pedir al paciente
uecine unas cuantas gta de orina, porque coninensere-
«ión adecuada. La exploración al microscopio del secreción
Se hac bajo una ampliación reducida. La secreción normal
‘tien cuantiosos cuerpo de cin que cuntancon propie-
“dades refractaria como ls ertrochos, pero que son mucho
más pequeños. Slo está presente algún leucocio ocasional.
{Us cuantas colas pills yen pocos aos, seven cuer“
pos amics Es pole que hay epermalaniden presents,
puro su ausencia Carece de god.

57. CAPÍTULO 4

La presencia de grandes cantidades de Iucocoso grupos
de éstos sugiere prostiis. Lastnconessulen career de
vidad porque e dif Sar el mater en la placas aunque la
Fijación y la tinción sean adecuadas, por lo general no se
«encuentran bacterias plogénica Los organismos acidoresi-
nie sulen encontrase mediante métodos de nei

En ocasiones tal vez sea necesario obtener culivos de
secreción prostática con cl fin de mostra microorganismos
o especificos, bacilos de tuberculosis, gonococos o hm
dia Después de una limpia completa dela glándula yl
vaciado dela vejiga para impr la uretra con medios mec
los se masajea apostate rcolcta gotas de secreción
‘con una sonda estéril de medio de cultivo apropiado,

> Vesiculas seminales

Debe intemane la palpación de as vesículas seminales.
atin situadas debajo de la base dela veia y divergen de
lao hacia arib (ver la figura 1. Por l general no es
posible alar las vesculas seminales normales, pero pueden
Parecer quístics cuando se istienden en exceso. En la pre
senc de infección crónica sobre todo tuberculosis 0
esqustosomiass) 0 en relación con carcinoma avanzada de
la próstata, pueden estar induradas La separación de ls
vesícula seminales debe hacers en relación con el masje
prostático, porque las vescuas sulen infctane cuando
sise prostata. Los tumores primarios dels vesícula son
‘muy raros. Es posible percbir una masa quísica en muy
«omtadas ocasiones obre la próstata un poco arriba de el.
Tal vz esto represente un quiste dl conducto de Maller oe
tículo el imo see relacionarse con hipospadias grave

> Ganglios linfáticos.

Debe recordarse que I nfadenopaia sul presentarse en
una etapa temprana del síndrome de inmunodeficienca
humana (consultar el capital 15).

A. Ganglios linfáticos inguinales y subinguinales

¿Con lesions inflamatoria de ape del pene y el escroto o
Ja vaa, pueden vers fotos los ganglios iníátios ing
als y subinguinalos Entre se io de tratomos se in
en chancrode, chancro silico, infogranulomavenér y
en ocasiones gonorrea.

Los tumores cancerosos (carcinoma epidermoide) que
afecta al pene el glande pil dl escroto 0, en mutes a
la uretra distal forman metstass en los ganglosinguinales
Y sabingunals. Los tumores testiculares no se extienden a
«sos nodos a menos que hayan invadido la pil del escroto o
quese haya sometido antes al paciente a oquidopexa.

8. Otros ganglios linfáticos

Los tumores de testículos y próstata pueden feta los gan
sls supracavicuars (ganglio de Virchow o Trier). Los
¿ela vejiga yla próstata suien hacer metástasis en los gan:
als iliac interno y extern, y e los prearico, aunque

en raras ocasiones tienen la dimensiones suficientes para
ser palables Las masas abdominales que se encuenta
Sera dela ina media en hombres jóvenes deben sgerir
metátas por cáncer testicular, el crecimiento primario
puede ser mínimo y star oculto en la sustancia delo que
aparenta ser un testcuo normal

EXPLORACIÓN NEUROLOGICA

‘Una cuidadosa revisión neurológica puede descubrir proble
mas seniivos o motores que son responsables de orina
residual incontinencia. Debido aque la vejgay el ester
están inervados por los segundos y cuartos segmentos
‘eros, se puede abtener información al probar el tono del
‘intr anal, evaluando ls sensiividd del piel perianal y
probando el endón de Aquiles y los js bubocaverno.
os Esos úlimos se desencadena a colocar un dedo e el
recto frotar el glande dl pene o el its, a agitar una
sonda de Foley permanente El ej normal feta la con.
acción del ester anal y los músculos bulbocavernosos
como respuesta estas maniobras

ES aconsejable sobre todo en niños, uscar un hoyudo,
sabre eläralumbosacr. Se debe palpar e sacro ara tener a
Seguridad de que esti presente y de que tiene una conforma.
«ión normal La agées sacra o el desarro par x com.
patible con fics de 24 SI. Silos hallazgos tenen un
Aspect anormal lo indicado e una exploración radiogriic:

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58. EXPLORACIÓN FISICA DEL APARATO GENITOURINARIO

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CAPÍTULO 4 47

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59. Análisis urológicos
de laboratorio

Sima P. Porten, MD, MPH; Kirsten L. Greene, MD, MS”

El análisis de muestras de orina sangre y secreciones o ex
ados gentorinarios irigen I exploración urológica poste
rior y a menudo permiten establecer un disgnóstico. Como
si 20% de los pacientes que vista el consultorio de un
médico general tienen un problema urlógico e importante
que d médico tenga un ampli conocimiento de los métodos
delaboratorio disponibles para analizar muestrasaproiads.
EI uso juicioso de estas pruebas permite la determinación
rápida, exact y económica del probable diagnóstico y renta
«tratamiento de pacientes con trastornos urológicos

ANÁLISIS DE ORINA.

El análisis de orina es una de ls pruebas urlógicas más
importante y útil pero con demasiada frecuencia e omiten
los detalles necesarios y s pasa por alto ose malinterprta
información signifeatva. Las razones para un anise de
‘rina inadecuado son: 1) recolección inapropiada: 2) fala
al examinar la muestra de inmediato) revisión incompleta
(p.ej as ningún laboratorio realiza un análisis micros
ópico a menos que d provecdor o solicite de manera espe
ca 4 inexperiencia del exsminador, y 5) apreciación
Snadecuada de la importancia dels hallazgos.

‘Sige siendo causa de débat la necesidad de un ands de
‘rina de rutin para deteción en individuos asintomáticos,
‘mids en un hospital sometidos cirugía lata Cuan
osos estudis indian que en ess situaciones no es neces-
rio es anlis(Godbole y Johnstone, 204) Sin embargo, a
Tos pacientes que présenta con atom signos en ls vías
wrinaris se ls debe someter a análisis de orina. Los estu
is también indican que, sls análisis de orina macros
‘pcos (ra eats) son normales, no es necesario l análisis
microscópico, tel paciente ene signososintomas que sue
renentermedad lógica latir ect es postivaparapro-
eins, hem, esterasaJeucoiaria o nitritos, deb realizarse
‘un ani completo de orina, incluido un examen micros
pico del sedimento (Simerville, e al 2005)

“Fro game por Ka Rede JM y Richard DW

> Recolección de la orina
A. Momento de la recolección

Es mejor examinar la orina quese ha obtenido de manera
propia en el consultorio, La primera orina dela mañana
‘el para la prucba cualaia en pacientes con posible
proturia orostática y para la evaluación de gravedad
especia como prc de la función renal en pacientes con
europaía minima debida a diabetes o drepanocitons o en
quienes se sospecha diabetes iniida. La evaluación de
muestras secuenciales puede sr necesaria para volver ei
dentes ls variaciones que suelen encontras, Las muestras
‘de orina quese obtienen en cuanto el paciente ha comido 0
que se ha dejado sedimentar por unas cuanta horas se
vuele alcalina y por tanto, puede contener eritrocitos some.
idos a is clindros desnterados o bacterias que se mul
Aplican con rapidez; por tanto, s más confble una muestra
recin obtenida pocas horas después de que el paciente ha
‘comido y examinada anes de una hora después de orinar. El
sado de hidratación de paciente puede alerar la concen-
ración de constituyentes de la orina. La recolección opor
tuna de la orina puede ser necesaria para la evausciin
‘efntva de la función renal o proteinuria,

Método de recolección

La recolección apropiada dela muestra es muy importante
ando el pacient iene hematuria proteinuria, cuando
se e est evaluando en busca de infección de Las vss urna
vias El ands de una muestra de orina recolectada de
manera secuencial durante la mición en varios contenedo-
re puede ayudar a identifier el sio de origen de a hema-
ria la infeción de vis urinarias. Para reunir datos
«consistentes y sigriicatnos de un análisis de orina, debe
recoletase mediante un método uniforme enel consultorio
‘el médico o enel aboratorio, La muestra debe obtenerse
antes de una exploración genital o rectal para evitar la con-
"aminación con ls secreciones del orificio vaginal ol prós-
tata La orina obtenida de un condón, una sonda crónica o
‘una bals de drenaje del conducto intestinal nos una mucs-
‘ra apropiada para el análisis de orina,

60. ANÁLISIS UROLÓGICOS DE LABORATORIO

1. Hombres: sul sr senil recolectar una muestra dl
horr intermedio orinado de manera limpia en hombres
Las instrucciones de rutina pueden imprimirse en una hoja
quese da al paciente oque se coloca en la pared del baño. El
procedimiento debe Inch.) retracción del prepucio (una
fuente comin de contaminación dela muestra) y limpieza
él meatocon cloruro de bencidimetlaquilamonlo he
<dorofeno; 2) expulsión dela primera part del choro (15 a
30 mi) sin recolecta, y 3) recolección dela siguiente parte
‘media dl chorro (de 50 a 100 mi) en un contenedor eter
para muestras, quese tapa de inmediato. Una parte dela
‘esta se prepara cuano antes para revision macro y
microscópica y el resto se guarda en un contenedor ete
para cultivo posterior, ses necesi.

‘Con el metodo de recolección dela parte meda dl cho.
xo orinada de manera limpia, la probabilidad de que la
muestra esté contaminada por scrciones del meio ol ure
Lea es muy reducida, aunque nose elimina por complet, En
adultos, en muy pocas ocasiones es necesario recolectar la
‘rina mediante sonda, cuando hay retención urinaria.

2. Mujeres: el mejor método para recolectar una muestra
limpia dela parte intermedia de homo de una mujer la
siguente: 1) e coloca ala paciente enla mes de exploración
en posición de otomí: 2) se limpian a vulva y el mesto
‘uta con bencildimeialquiamonio o hexacoroeno; ) se
para os bis y 4) e instruye a paciente para que inicie
la mición en un contenedor que se mantiene cerca dela
ula: Despué de ques han nina los primeros 10320 ml
¿leoria,s recolectan los siguentes 50 100 ml en un conte
‘odor esté quese tapa de meine, Debido a que sa te
lc requiere un esfuerzo consierble, x acepabl acer que
la paciente proporcione una muestra en un contenedor no
ride en baño del consultorio. Silos resultados dl
“análisis de orina son normale o e requieren estadios ad
nas, s son anormales, debe abtenene una muestra de
‘rina mediante La técnica más cta. En cualqier cso, la
nuestra debe preparas ara la rev inmediata.

‘Sino s logra obtener una muestra stisfatoria mediante
+ método desnto, o debe dudarse en obtenera por sonda
para eliminar fuentes no vaginales de consituyentesanor-
males de ria

3. Ninos: la orina que slo es para análisis y no para cul
vos bacterianos, puede obtenerse de niños y nis al cubre
«el meato uretral limpio on una bola de plástico; una mues
ade orina para cultivo puede requerir sonda o aspiración
suprapibics on aguja. En niñas lo apropiado es luso de
“una pequeña sonda unida a un tubo con centifgación,
pero en niños nose debe usar sonda de manera rutinaria.
A menudo es mejor en ambos géneros proceder con asp
tación suprapúbica con aguja. Eto es más fal s e ha
hidratado antes el paciente, de modo que a vejiga esté lena
La aspiración suprapúbic con aguja se eliza dela siguiente
manera: 1) se imp eres suprapicacon unaesponjacon
alcohol: 2) con una pequeña caída de anestésico local se
leva una pápula inradérmica en la linea meda 1 à 2 cm

CAPÍTULO 5 49

arriba del pubs (a vejiga se encuente justo abso del pubis
«niños pequeños) 3) se adjunta una jeringa de 10 mila una
agua de calibre 2. La agua s inserta de manera perpen
“cular a través de la pápul abdomigl en la pared vesical,
manteniendo una succión suave con la jeringa para que la
‘rin se pire en cuanto se penetre la vega

» Exploración macroscópica

La revisión simple vita de I orina a menudo proporciona
ua pista cuando el agnösic es dil,

A. Color y aspecto.

A menudo, orina tiene algin color que evidencia e uso de
fármacos: la fenazoprdina hace que la orina sa de color
anaranjado; la rifampicina la vuelve amarillenta anaranjada
la nirofuraneina, ay la L-dopa, -meikopa y d metro.
idol, cf roza La orina roja no siempre es evidencia de
hematuria. Una coloración fia no relacionada con ei
«ts intactos en La orina puede deberse a excreción de beta-
canin después dela ingestion de betabd, dela fnolfalina
¿de laxantes, de colorantes vegetales de la excreción de rato
“concentrado, de miogobinuria debidos taumatsmo muscu.
lar importante después de hemes. Además, bacteria
Serratia marcescens puede causar el Sindrome del “pañal
rojo Sin embargo, ada vez que se vea orina rj, debe des
‘Grtarse la hematuria mediante análisis microscópico. Sele

Fosfatosamorlos, que desparecen con a adición de ido, 0
a uats, qu se disuelven con el uso de bases Muy pocas
veces el olor del orina tene una importancia nica.

B. Densidad específica

La densidad especia dela orina (normal, 1003 a 1.030)
sue er important parafines de disgróstic: nos pacientes
‘on traumatismo intracraneal puede er bja debido La fala
¿e hormona anti (asopresin); en los pacientes con
‘bets insipid primarias <1.010 ain después dela dsh-
“dación de la noche; en pacientes con extenso dao tubular
renal agudo, es L010 de manera consent (parecido la
densidad especifica del plasma) y una densidad espectca
baja puede ser un signo temprano de daño renal debido atras
tornos como drpanocios La densidad espec de la orina
«la prue más simple inmediata para evaluar la hide
«iónen pacientes posquirrgicos La densidad especifica dla
‘ovina pued secta los resultados de otras prucbas de orn:
‘on la orina divida, una prueba de embarazo puede atajar
un falso negativo; con la ovina concetrda, pueden presen-
tarse alos positivos de proteinas en tins eatvs, que no se
‘onfrman en pruchs cuantas, La densidad pie de
nor puede arrojar resultados lados los por ares:
ca de glucosa, proteinas, suits articles del plasma ©
medios de contaste nrasenosos

Los estudis de las tas reactivas especificas de La den
“dad (metodo basad en la alteración Sónica de una solución

61. cairo s

varios lets) son un método pio, confiabe y que
o seve afectado por cantidades elevadas de glucos o medio
decontrste sin embargo, el pH alcalino puede presenta un
resultado falso bajo (0.005 por unidad de pH > 70). En el
entorno de ruin de consultorio, estas Kms son tan confia:
les como los métodos del hirómetro ul refractómetro.|

€. Pruebas químicas

Lastra rectas impregnadas con sustancias químicas son
«confiables y ban simplifeado en gran medida los análisis de
orina de ruina. Sin embargo, debe gare de manera con.
tinua que se aplique un conto de calidad estndarzado à
los reacios. Las tres rsctivas sólo son confables cuando
o sn caducadas y cuando se usan con orin a a tempera.
har ambiente.

1. pl clpH de ri importante en unas cunas tu
ones incas especias Los pacientes con clclo de ácido
¡rico en muy pocas ocasiones tenen un pH urinario > 65 (el
cido úrico es soluble en orina alcalina). Los pacientes con
ll de caco, nefocalónoss, ambos, pueden presentar
dos tubular renal y al vez no logren aii e pH de a
rin < 60. Con infeciones de ls vías urinarias causadas
por organismos que desdoblan la urea (con mayor Frecuencia
¿ela epece Pots). c pH del orinatiendeaser>70. Debe
ponerse énfasis denuevo en quel orina obenida antes de un
periodo de dos horas después e una comida abundante que
e deja reposar a temperatura ambiente dura varias horas
"ende a sr alcalina. El papal indicador de la mayor pare de
las tras reacivas es muy exacto sin embargo, en ocasiones es
cesar una confirmación con un medidor de pH,

2. Proteinas: es posible war iras esctivas que contienen
saul de romofenl paa determina la presencia de > 10mg
¿e proteinas cn a orina, pro la proteinuria persistente detec
ada de sta manera require unaprucba cuantitativa de pro.
teins pra confirmación. Las tras eactvas miden sobre odo
slbimina y no son sensbl a prteinas de Bence foes (
munogobulins). La orina concenrada puede dar un flo
positivo, al igual que la que contiene cumntiososleucocios
(bus bancos) o secrcions vaginales con abundantes
olas epiteliales. La proteinuria rtosttca puede mostrar
se al dotar concentraciones eva de proteins en una
muestra de orina obtenida después de quee paciente ha per
‘manecido de pie durante varias horas, mientras que algunas
concentraciones normales se encontraron antes de la amb:
«ión. La fibre prolongada y el jerco fisco excesivo tam
bin son causas comunes de proteinuria temporal.

Las concentraciones de proteins devala de manera per
sistent en La orina (150 mg/24 I) pueden indicar una
enfermedad significative Por tata se necestanprucbas cw
ats de proteins, studio eetroßordics dela orina, ©
bos pur determinar ep espacio de potins present.

3. Glucosa: las pruebas de oxidsa-peronidasa de glucosa
que s usan en tiras rescivas son muy exactas y especificas
para glucosa en la orina. Es posible que se obtengan falsos
posit cuando los pacientes han ingerido grandes dosis de

aspirina ácido ascórbico o exfalsporinas Un paciente oa
‘Sonal puede tener una concentración de glucos en sangre
Inferior a 180 mg/dl y aún presenta una glacosura signi
‘ats; esto indica un umbral renal bajo de excreción de
glucosa. Sn embargo, la mayora de los pacientes con lectura
Positiva tienen diabetes

A. Wemoglobina: la prueba contra reactiva para hemo-
globina no es específica para eritrocitos y slo debe usarse
Para detectar hematuria: el anilisis microscópico del sei-
"mento urinario se usa para confirmación La hemoglobina o
‘mioglbina bre en a orina puede dar una lectura post
cdo ascórbico en La orina puede inhibe a rscción de la
lira resta y dar un aso negativo. Debe tenerse presen
que la orina diluida (< 1.008) somete a lisis a os eritrocitos
portant, proporciona una lectura de tra entra positiva
para hemoglobina pero no hay eritrocitos viables en eland«
His ho microscopio,

5. Bacteras y leucocitos: latas de prac par determi-
ar el número de baterias (nos) 0 lues (esterasa
Jescoctara) como predictores de bacteriuria on tan exacts
‘como análisis de sedimento bajo el microscopio encstdios
que usan culivos cuantavos de orina como estándar La
Prueba dene reductasa depende de la comversón de nia

{osen iros Muchas de ls bacteria responsables de inf

‘cones de ls ia urinarias, obre todo as enterobctrss,
pueden reducir tratos en tito y, po anto, son detecta

‘Nes con esta prue. Cuando La prueba dentes pst,
“ger presencia de > 10000 organismos por mbr; sin
mango varios actores pueden llevara false negativos La
prueba de iris slo es postiv para ls haces que des

bla a conglaa y por tanto, cando se ls wa de manera
“sad, slo tien una exactitud de 40 a 60%. La orina debe
‘arena vejiga tiempo suficiente ames dela ecole de
Ja muestra paa que ocuma el desdoblamiento del trato (> 4
oras) por ano, lo más probables que esta prueba sapos

tiva cuando se analiza la primera orina de la mañana. Una
prueba fal negativa también puede obtenerse la bacteria
Present no contiene nitrato reductasa 0 est ausente el
itatodicttic Es posible que un estudio negativo dents
se presente en un paciente que toma viamina © La prueba de
sers leuoctara s usa de manera ampli en prucbas quí

micas que dependen dea presencia de estraa en leucocitos
granulochicon La prueba de etrasaleucocaria es una ind

«xcónde pura y sigue siendo posta ain después de que los
lescocits han degenerado. La prucba identifica con acid
pates con 104 12 eucchos por campo de gran aumento
‘nla mucsrasenrifada. Aunque esta pracba cs un buen
indicativo de pari, no detect bacteriuria or tato à me-
‘nudo se combina con a prucb dents para detectar bac
Herrin e infección para maximizar ls oportunidades de
predeciruna infección de ls vis urinaria Usadas juntas, las
‘os pruebas tienen a misma capacidad de predicción que el
análss microscópico pero no e tan eract como un urocu-
iv. Un estudi also negativo de estes encor puede
¿debera locos oa idrodorure de enazopiidina miro

Furanoina, wiamina Co fampicins en la orina,

62. ANÁLISIS UROLÓGICOS DE LABORATORIO

cuis Costes

CAPÍTULO 5

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À Figur 5.1. Deloración microscópica de sedimento de na.

» Exploración microscópica

Para que sex más exacta, un médico 0 téenico experimen
tado debe hacer, de manera personal, la exploración al
microscopio del sedimento. La primera orina de la mañana
«sa mejor muestra, s puede examinarse unos minutos des.
pués de la recolección En a mayor pure de ls casos, el
sedimento puede prepararse de la siguiente manera: 1) se
<entrifaga una muestra de 10 ml a 2000 rpm durante cinco
minutos; 2) se decanta el sobrenadante; 3) se vuele à sus-
pender el scdimento enel I mlrestane de orina al gopear cl
tubo con suavidad conta una superficie y 4) se coloca
una gota dela merda en un portaobjetos de microscopio,
se pone el cubrecbjetos y se examina primero baj una lente
de poco aumento (10s) y luego bajo una de gran aumento
(Gos) Para un máximo contraste els elementosen elsdi-
‘mento, el diafragma del microscopio debe star cas cerrado
par evitar sobreluminacin. Es más fc ver los elementos
signets (sobre todo bacterias) el poraobetos ets
nido con azul de metileno pero la inción no es esencial
nla igura 5.1 se muestran hal-gospicosenl sedimento

Canas granures ES El, .

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(Redibujada a parts de Tot Santrd-Davison)

A. Interpretación

1. Bacterias: la importancia de ls bacteria en el cdi
ment urinario se analiza enla schön “acteur.

2. Leucocitos: como la presencia de bacterias enel sedi-
mento no es un indicación absoluta de infeció, tampoco
lo: el hallazgo de pira. Enel sedimento de muestras del
chorro intermedio orinado de manera limpia en hombre y
los obtenidos mediante aspiración suprapubic o sonda en
mujeres, un hallazgo de más de cinco leucocitos por campo
‘de gran aumento suce considerarse anormal (pra). S 1
picente ene sintomas de infección de vas urinaria,ade-
e ene Justificación paa diag
vatamiento empiric. Sin
‘embargo, en pacientes femeninas con síntomas de infc-
«ión de vas urinarias, 60% de quienes padecen puria no
tienen crecimiento bacteriano dela orina vesical obtenida
por sonda o aspiración suprapúbc, lo que destaca la nece-
Sad de confirmación mediante culos bacterianos
La tuberculosis renal puede causar piri cia “ess y
¿eb considerarse en cualquier paciente con pura persistente

63. cairo s

y resultados negativos en cultivos bacerians de rutina, La
"inción Muoressene especies del sedimento urinario en
‘busca de bacterias ackorressentes puede se diagnóstico; in
«embargo, los resultados sólo son postivos para el sedimento
¿e muestas de ii en 80% de los pacientes con tuberculosis
real, mientas que on posos paa sedimento de mues.
ras de 24 horas en 70 440% de esos aso. Mycobterium
megas, un organismo sprit, puede star present enla
ina (sobre todo cn hombres sin icuncisón) y puede dar
resultados falsos pastis en incinesacidorrestentes

La uroliass también puede causar piri. En pacientes
‘on pluria persistente, el médico debe pensar en obtener por
Io menos un adiograis abdominal y al ver, un urograma
¿Cr pura determinar si hay urliasis. De igual manera, un
‘cuerpo extraño retenido como un objeto autinducido enla
vega o una endoprótesis uretral interna olvidada puede
ur pri. Una raiograña simple placa un) del bdo.
men debe revelar al agente casal

3. Esccitos: aun la presencia de unos cuatosenitoctos
enla orina (hematuria) es anormal require mayor ves
‘icin, Aunque la hematuria macroscópica es alamante en
9 paciente, la microscópica no es menos significative.
gunas causas poco frecuentes de hematuria son ejercicio
extenuante (carrera de larga distancia), amgrado vaginal €
inflamación de órganos cercanos 6 adjumos de manera
deca as vis urinarias, como diverticulitis apendits.
La hematuria relacionada con cits o arr suele elimi
ars después del tratamiento, La hematuria persistent en
vn paciente asintomático en los demás aspects, de cual
ie sex y cualquier edad, representa enfermedad yes una
{ndcacién para prubas adicionales. Los estudios indican
que cas 20% delos pacientes con hematuria terminan con
iagéstico decánce vesical (Messing y Vallancout 190)

En paienes con hematuria microscópica, un metodo de
‘ues contenedores paa la eoleció de orina puede propor
«ionar información sobr sito de origen de os eritrocitos:
1) sedan al paciente tres contenedores rtulados 1, 2 y 3 (o
inicial, medio y final; 2) se instru al paciente para que
ine y ola parte nil del corr deorina (I 1 ml)
en el primer contenedor la parte media (0 40 mi) en el
Segundo yla part final (10 mb eneltercero:3) mediante
os métodos descritos, se centifigan las tes muestras de
‘manera individual, se preparan portaobjetos con el sed
‘meno urinario (con sin Union) y se examinan los por
taabjetos bajo el microscopio. os eritrocitos predominan
En porción inicial de la muestra, por lo general son dela
uretra anterior ls dela parte Anal Sle sr del cuello de
la vejiga ola uretra posterior; y la presencia de cantidades
iguales de ertrachos en ls tres contenedores suele indicar
una fuente arriba del cull dela vlg (vejiga, urteres ©
riñones) Es importante recolectar aorina antes de la explo.
ración fic (obre todo antes de la exploración rectal en
ombres) paa evita resultados alterados

No es necesaria la prueba de los tres contenedores en
pacientes con hematurta microscópica, porque ¿stos (os

ombres en partícula) suelen indicar al médico cuil por
«ión del chorro contiene la oina más oscura (es decia que
inclue mayor cantidad de eritrocitos), Puede ser il una
configuración especifica de ertroctos diemörfkcos que
puede detectarse bajo el microscopio con contaste de aseo
mediante estudi con analizado de partcuas del sedimento
“urinario, indica com fuerza enfermedad glomerular activa
(igura 52).Se considera que ete dismorismo e resultado
¿de cambios extremos en Ia osmolalidd yla concentración
era de consituyentes químicos de la orina que afectan a
los eritoctos durante el paso por los tbulos renales Un
sistema automatizado, 10200, es muy exact paa detectar
enumerar y medir eriroctosen La orina (Wah, e al, 205).
Células epiteliales: ls células piles pavimentos
nd sedimento urinario indican contaminación de la mucs-
tua de la urta distal en hombres y del oido vaginal en
mujeres mo debe dires tro significado. No espoco comin
encontar culs cielos de transición en el sedimento
urinario nora an embargo, estin presents en grandes
cantidades aglomeracions y inen anormalidades isló-
gicas (como ces grandes vaio nudkolos y un relación
mayor ente nie y citoplasma) son indicativos de un pro
coo cancergeno que act al wot (gra 53).

5. lindo: os cilindros se forman en los tbulo disaes
en los conductos colectores en su mayor parte yno seven
en sedimento urinario normal portant, seen grise
europa intrínseca

“Aunque se ha considerado que los clas leuoctris
sugieren piconets, no son un indicador absolut y no
deben usarse como único criterio para el disgrósico. Los
lindros leucocitario deben distingue de ls cilindros de
(las plis, porque es lios tenen poco significado
‘and están presents en números pequeños La distinción
scl s una pequeña camidad de ácido actico se agrega
ao el cubreobetos para mejorar el deal de ls miceos
(Tengase en cuenta que los clindros enden a aglomerase
‘cera de la orilla del cubrebjetos) Grandes cantidades de
lis de células epteils 0 leucocurios representan
efropala intrínseca que requiere un trabajo de disgnóstico
adicional, En receptores de trasplante renal, un aumento de
‘aks epiteliales o de cilindros de los tübulos renales pue
¡e serna indicación temprana de echaro agudo de órgano.

Los cilindros de eritrocitos son patognomónicos de glo
merultiso vasculitis Los cilindros hanes tal vez represen.
tan una mezcla de moco y globalina congelada en los
blog en cantidades más pequeñas, no son gave.
Los cilindros Halinos suchen ves en muestras de orina
tomadas después del ejercicio y en musstrs de orina con-
«entrada o muy Sid, Es raro enconrr lindrs en or
caia y, por tanto, no sun presentas en muestras de
orina quese han dejado reposar o en muestra de pacientes
Que no se pueden aida

Los elindrosgranulaessuden representar con más fe
cuencia células epilals esintgradas leucocitos o prote-
as suelen indica enfermedad tubular intrínseca renal.

64. ANÁLISIS UROLÓGICOS DE LABORATORIO

CAPÍTULO 5

A figura 52. tqulerda: ecos disméstios en ana (fechas) vista bajo miroscopo e luz (ampliación 400%).

"Derecha: etrcts dismórios en a orina (campo idéntico), vistos bajo micoscopi de contaste def

produc, con

permiso, de Stamey 1. A, Kindachuk RW: Urinary Sediment and Unna: A Practica Gide forthe Heath Science Professional

Wa Saunders, Flat, PA, 1985)

6. Otros hallazgos: los hallazgos de cristales en la orina
pueden sr útiles en algunos caos pero la mera presencia de
rites no indica entermedad. Los cristal se forman en
‘rina normal debajo dela temperatura ambiente. Los ciales
eisen, leia, rosin, colesterol iliubin, hematos
dina y slfonama son hallazgos anormales de importancia
variable, Ena figura. se muestran vais tipos de cristales
que pueden encontrase enla inspección al microscopio de
sedimentos urinarios

El uso de inbibidores dela protcasa para el tratamiento
¿al virus del inmunodeficiencia humana (mv) ha produ:
do uoliss debido ala formación de cristales de indina-
‘renin orn, Los crias característicos son placas las,
rectangulares, a menudo en un patrón de abanico o estrella
en explosión. La presencia de tricomonas 0 de células à
Hongos levaduriformes en el frotis con tinción o sin
de una muestra de orina obtenida de manera peopida esta
ice un disgnóstico y la necesidad de tratamiento.

“Tal ver rea dificil diferenciar los artefactos presentes
enelsedimento deorina de anormalidades ele. A menudo
se encuentran polvo y pequeñas parts de ra vegetal ©
Cabello, pero los artlactos más comunes son grnalos de
Almidon de os guantes de exploración.

> Bacteriuria
A. Exploración microscópica

Un diagnóstico de posible infección bacteriana puede bi
ee con base en los resultados de inspección bajo el
Imiroscopo del sedimento urinario. S varia bacterias por
‘campo de gran aumento se encuentran en una muestra de
rin obtenida por aspiración suprapübica o sonda en una
mujer en una musta limpia de chorro medio orinado de
manera limpia de un hombre, puede hacerse un diagnóstico
provisional de infección bacteriana e iniciarse un trata
miento empírico. Los hallazgos deben conirmane mediante
“ui bacteriano. El hallo de varias bacterias por campo
‘de gran aumento en una muestra de una mujer Ken poco
signieado. Los métodos que usan análisis e orina con ct.
meri de Majo (UP-50) pueden detectar bacterias con casí
0% de ect.

8, Cultivos bacterianos
E supuesto diagnóstico de infeció bacteriana con base en
la inspección microscópica del sedimento urinario debe
‘onfemarse mediante cultes

65. cairo s

à Figura 5.3. Muestras colóicas de vega tenida de Papanicolaou. A: clas normals (quiedo) y células cancerosas
(derecha). : vista con ata potencia de calas cancerosas. grup papa de células cancerosas. (Corsi de Lay

Xlskens, MO, Copathlog Laboratory Univesity loma)

1. Indicaciones e interpretación: los cultivos pueden
usarse pra estima la cantidad debactras en la ori (ul
vos cuamitaivos), para idemificar el microorganismo
exacto presente y para predecir cuáles fármacos sonefectivos
en el tratamiento de la infección. Los culitos son muy
importantes en pacientes con infscines récurrentes open
sistetes insußcienci renal alergias lemacos

La canidad de bacterias presentes carina (número de
colonia) se ve influida por el método usado para recolectar
Ja muestade orina, e estado de hidratación del paciente y si
el paciente ha tomado fármacos antimicrobianos. El con-
‘ode quel inci de as vis urinarias so et presente
Stand la muestra de orina contiene 10'o más bacterias por
mire no es una regla absoluta; una cia más ja no
excluye la posibilidad de una ifeción, sobretodo en un
paciente sintomático, El crecimiento de varios micoorganis.
mosen unculivo suce gi contaminación. La presen
a de unos cuantos microorganismos en una muestra con
‘una densidad especifica baja es más significativa que los
mismos hallazgos en una muestra con una densidad espe
fia elevada, porque la primera st más diluida.

La identificación delos fármacos a los que la actes
sensitiva puede o no sr necesaria, e sabe que Excheichia
cal, que causa 85% delas infecciones "habituales de ls vas
‘rinariay es sensible a cuatiosos firmas antimicrobianos
orales Sin embargo, cn pacientes con septicemia isufcen-
«ia ena, diabetes o infección sospechada por enerococos,
Proteus Psudomonas e importante determinar a senil
dad aanibiics de los microorganismos y la concentración
necesaria de fármacos para el tratamiento eficiente, Está
lead la vigilancia delas concentraciones de antibióticos
fen Ta sangre yl orina durante el tratamiento, sobretodo en
pacientes muy enfermos y en quienes reciben fármacos muy
"nos, Es posbl hacer ets mediciones en laboratorios de
la mayor parte de los hospitals,

2. Pruebas rápidas para bacteriuria: en general, pace
Le con enfermedad seria hospitalizados com infeciones de
las vías urinarias deben tener cultivos procesados por un
laboratorio bactrilógico acreditado. Sin embargo, en el
‘iso de infecciones “habiwales” encontradas enla pr

¿dal consultorio, hay muchos métodos de prueba set
rios y con un costo adecuado para selectividad.

66. ANÁLISIS UROLÓGICOS DE LABORATORIO

Los métodos rápidos par la vigilancia de bacteria son
los Sstemas independiente y dependiente del crecimiento.
Exist varios sistemas dependientes. Uno mie a turbiedad
dela orina incubada en un medio de cultivo por varias horas
Los resaltados positivos pueden determinarse en un pei
do de hasta cuatro horas o menos sin embargo, requieren
12 horas decrecimiento ate de que una muestra de prueba
pueda consideras negativa. Una sla prucba de vilancia
no dependiente del crecimiento usa la prucba de este
‘asaleucocitarayla prueba denttos.Siambus son postas,
la especificidad aumenta 298 a 99.5%, o que indica probable
infección de vis urinaria Young y Soper, 2001).

Los métodos de cutive confiable son el uso de pequeñas
ras portabjetos de videio cubiertos con agar cosina y
azul de metileno en un lado y agar nutriente en el oto. Las
iras o potaobjetos se humedecen enla muestra de orina y
luego se ncuban por 24 horas. Aunque resulta fc usar
estos métodos, sus desventajas son que: 1) o todas ls Ructe-
ls erecen aj estas condiciones y 2) exactitud dd número
de colonias es cuestionable.

"Talvez sea pres, en el consultorio dd médico (aunque
est sujeto algunas de as mismas Imiaiones) el so de una
¿jade Pt de pánico dividida con agar con sangre en un
lado yagarcon desoxcolto enel tro, Seinocul una caida
«conocida de orinaen el agar acada lado dela aay número
de colonias se determina a 24 y 48 hors. Las cantidades de
bacteria en 1 mi dela muera de orina original pueden deter
mine al mukiplcar la cantidad de colonias por el volumen
en mites y la dilución (a hay) del nde. ise desea
también la prucb de sensibilidad al anti, puede inocu
Jase una cjade cultivo adicional y se pueden colocar en el
agar pequeños discos impregnados con antibiótica. Las zonas
¿le inhibición del crecimiento que seven alrededor dels dis
us entres 12 y 24 horas indican la sensbidad.

3. Cultivos para tuberculosis: una exploración bajo el
microscopio (unción Muorescent) que muestra Bacilos ac

dorresentes puede dar un disgnösico de tuberculosis
urinaria, La rapidez de recuperación de la micobactra en
+l cultivo depende en alguna medida de la carga bar del
paciente. Por tato sel rt es muy postivo (3 4, los
ulivos se vuelven positivos en una a dos semanas. En
ese momento, puede hacerse una praca de cultivo de DSA
para tuberculosis. Debe tenerse en cuenta que la prueba no
puede distinguir entr tuberculosis y pacientes tratados con
el bacilo de Calmette-Guerin (nec) s el paciente no h

recibido tratamiento para nec, entonces es probable la
infección por Mycobacterium tuberculosis El impo total de
la recepción de a muestra al diagnóstico supuesto suele ser
de as ds semanas. Las pruebas de susceptibilidad, s son
positivas para tuberculosis requieren otra semana,

> Otras pruebas de orina

Muchas trs pruebas de orina pueden sr tiles para deter-
minar la presencia de enfermedad urlógica.

CAPÍTULO 5

A. Pruebas de cáncer urotelial
1. Enología de orina: l evaluación de orina excretada o de
lavado veia (baratage o burbujo) para clas cancerosas
rote vesicles tenido éxito con tumores dealt grado
y carcinoma or sitcom senda que va de 38 51% espe
«fila entr 81 y 100% (Konety, 206; Mowatt, 2010) Los
amores de bajo grado albergan con menos frecuencia clas
“anormales y acogía result poco sensible en este entorno,
La ciología urinaria es muy dependiente del inépet, yla
etcción dal cáncer pude mejorarse moliantela recolección
‘demuestra de orina fresca que nose han dado en as primeras
horas de la mana, muestras de barto y recleción de
varias muestras (por lo menos tres muestras consecutivas). La
soscpí sigue siendo a prueba diagnóstica estándar para d
‘gndstio inicial y la iglanci de ence ves,
2. Prueba de antígeno de tumor vesical: eta pruba
(or, producida por Bard Diagnostic Sciences, Inc, y
Polymedeo, Inc) + un inmunoensayo para la detección de
antigen de tumor vesical (proteina relacionada on el actor
H de complemento humano) en la orina. La prucba ara.
‘AK es un análisis cuantitativo yla prueba BEA STAT es st
ontaparte alt. de punto de cuidado, Ambas son más
sensibles que la ctlogía (sobretodo para cancers de bajo
grado) pero menos especificas. La mayor utilidad de esas
pruebas está en la vigilancia de pacientes als que ya se les
fa diagnosticado cier vesical, aunque están aprobadas por
la Food and Drug Adminstration (roa) para disgnósco. La
prueba #74 es poco confible en pacientes con infección
ca y quienes an recibido tratamiento intravesical
3. Proteína de matrz nuclear matrix 22: La prucba de
proteina de matrz nuclear 22 (54922, de Matte Inc) es
vn inmunoanáliis Los sujetos normales tienen concentra
‘ones bajas de wur22 enla orina, mientras que quienes
padecen carcinoma activo de células transicionales pueden
tener concentraciones elevadas de 822 (Grossman, al
2005). Al igual quel pruca ara, tos trastornos ro
‘os pueden sumenar ls concentraciones de sMr22 en
“usenca de cincer vial (Romane al, 2002) En compa-
ración con la citología, la xutr22 es mis sensible paa la
techn de tumores e ato gado, Está probada por la pon
par lg de cnce vea (más lo en pola
es det sesgo) y vigilancia de cncer de vescla conocido.
La sur22 no permite dtetr con exact enfermedad
recurrente en pacientes con derivación urinaria.
4. Immunotyt: la prueba immunoCyt (producida por
Disgnocure) es un análisis inmunocitoquímico que usan
cuerpos uorescentes marcados par tres marcadores quese
vam en cule cancerosas urtchaes exolnds:
un antgeno cacinoembrionario de elevado peso
molecular y ls mucinas 110 y 344 Se plc junt con
lola para mejorarla sensblidad enla detección dela
recurrencla de tumor urtelial de bj grado.
5. Mibridacién in situ con fluorescencia Urovysion
(959): laproca FISH de UroVision (de Ab Laboratories)

67. cairo s

usd 5 1. Comparación ente diferentes pruebas de
ina para el carcinoma vesical de lls ranskionals.

EN
(5) or

rat
ia reia pa hemo n a
voraz a »
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FA de worin % 5
Goma de ua ” u
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Sana m ”
on mice n so
olga u %

charge, MP2 peta de ma mi 22
Pacte ais dre 8, Gebers BU red ae of
ae

dec catiddes mayores de copias de los cromasomas 3,7,
17 yeliminacién en 921. Medlante elusodeun panel de anor
maldades, es úl pura el diagnóstico de cáncer vesical (sabre
{odo en paints con hematuria) y pra vigilancia de pacientes
«on ince conocio, Al gual que oros marcadores de tume-
os veces, puede mejorar a sens de a colega de
orina A dire de otras prubas st puede usarse enla
lancia de paints sometidos a quimioterapia intravesical
(Mengual tal, 2007) De manera adiciona, debe evitas el
Fsrbtaje dido a un aumento en lecturas las positivas ya
que so deben enviarse purs análisis muestras orinadas

Enel cuado 5. e presentan as características de ts y
‘otras prucbas de cáncer vesical (Kemet, 2006; Konety¥ Get
Zenberg 2001 Mowat, 2010)

8. Pruebas de cáncer prostático

En estudios recientes s a identificado un nuevo biomarc
dor agen decáncerprostico 3 (PCA). que se mideen

sediment de orina epusada después del made dea pri
tas. ea es un va mensajero (masa) no codiicate que e
expresa hasta60 100 ces más n calas cancerosas de la
próstata y queen la actualidad seus de manera experimental.

Por el momento, parece il para ayudar a dei s debe
someterse a una mueva biopsaa los hombres con una pr

mera biopsia negativa y sospecha derada de cincer prostático.
(erect al, 200). En la actualidad, et bajo investigación
cl papel de ca) como prue de detección para a población,
“demás de su capacidad para predecir cáncer prostático en
hombres con un antigeno protic especifico (PA

Estudios hormonales

Las prucbas de anormalidades enla secreción de a hormona
des gländulas suprarrenal son importants para La ev
sión de pacientes con tumores suprarrenales sospechados EI
feocromocitoma y el ncuroblastoma pueden detectarse al
medirlacacreciónde did vanblmandélic. in embargo, as
«concentraciones de meancfina, cinerina y norepinefina
en sue y rin son indicadores missense, sobretodo en
casos de feocromocitoma. Aunque las concentraciones leva
{ds de aldoseron en orina suce indicar un tumor sector
¿de aldstroa, la interferencia de medicamentos puede ue
Sar resultados llos postivos y falsos negates. Otostumo
res adrenocortiales pueden detectarse por su producción de
«oncentraciones elevadas de 1-celoestrodes urinarios.

1. Estudios de los constituyentes de los cálculos

Los pacientes con uroliais recurrente pueden tener una
normalidad en la excreción de calco, ácido úrico oxalato,
magnesio o cinta, Pueden analizarse muestras de orina
recolectadas antes de 24 hora para determinar concentra"
‘ones con elevación anormal de cada une. Unos cant
pacientes pueden tner concentraciones elevadas de ise
moria La prueba de nitroprusida una prueba de detección
valia simple para citcía, puede indicar la necesidad
¿e cuamilicar ls concentraciones de china en coloso:
es oportunas de orina, Cada ver que s recupera una ple
ra, se recomienda un ans formal del cálculo.

E. Estudios diversos

En pacientes en que se sospechan fistulas de las vías uring
rias y los intestinos (p e), cáncer de colon, derticalis ©
lis regional), la decoloración de la orina después dela
ingestión de una tinta mal absorbida como el roo de fenol
confirma el diagnóstico. En una prueba que también es >
"stato para tls, se instruye al paciente que inpera
«cápsulas de gelatina con carbin vegetal granulado y que
emita una musta de orina varios las después La explo
«ión del sedimento urinario centrifugado revela los gránulos
egos tipicos s está presente una fistula, En pcientes con
sospecha de fsulasvescovaginales, la inúlaiónintraves
«al de al de metileno o la tinción con indigo carmín, con
la resultante nin aval de un tampón vaginal puede ayu-
url diagnóstico.

68. ANÁLISIS UROLÓGICOS DE LABORATORIO

REVISIÓN DE SECRECION URETRAL Y EXUDADO
VAGINAL

> Secreción uretral

La inspección dela secreción uretral en hombres puede ser
muy il para establecer un diagnóstico. El siguente proce

miento, aunque meticuloso, proporciona muestras apropia:
dss para determinar el sii de origen de bacteria o piri
Se eiquetan cuatro contenedores etrles como VB, vn,
uns yo, (va = orina vacida dela vejiga; ts = secreciones
prosicas expresadas). Se insruye al paciente para que
retraiga e prepucio y limpie el meno con druro de beni
Aimetisigslamonio o. exaclorfeno y que reolete as
muestras de orina, tapando ls contenedores de inmediato.
Los 10 15 ml iniciales de orina se recolectan e e contene

¿or va, y ls 15.30 ml restantes en lv Lugo se masjea
la próstata y se recolectan las secreciones en el contenedor
is. El paciente orina por última ve, recolectando la mucs-
tra en el contenedor Wa, Una parie de cada muestra se
prueba en busca de nitritos y etraa leucoctria y luego
Seceninfugı, sement se prepara para exploración bajo
& microscopio, como se dscbió ants Una porción sepu-
‘ada decada muestra ve, además dela muestran, se guar-
da para clio poserio, s es necesario La presencia de
leucocitos haceis (o ambos) sóo en vn, indica urerids
anterior 4 está presente en las tres muestas ve, pueden
Gndicar ii 0 infección dels vías urinarias superiores s
está presente sólo en HPS o Un, india una fuente prostática
¡cinfccón. Los cui cuantos pueden Inepretas de
manera similar. A los pacientes con resultados positivos
se es debe tratar con fármacos antimicrobianos apropiados,

Sil pacieme se presenta con una descarga amarillenta
gruesa Upica de infección con Neiseriagonorhoca, la se-
sci debe someterse a tinción de Gram y examinarse en
buscadediplocacos intracelulares gamnegatvos. Es impor
tante recordar que as baterias comensales en el smegma
pueden produce resultados falsos positivos,

‘Shel paciente se presenta con una secreción uretral ara
0 blanquizca, se debe ir con al de meten o tinción de
Sram un rot de la secreción obtenida al exprimir uretra
‘ode va y se debe examina bajo el microscopio. La presen-
«ia detricomonas, alas de hongos levadusiformesohact-
‘its en muestras rcolctadas de manera apropiada indican
enfermedad que requer tratamiento.

En casos de eid aguda, los análisis de ovina y el
suoculvo sel ser ús par establecer la causa. La ei
¿limits sele deberse a espe de Champ en hombres
Jóvenes ya E olien mayors de 35 años de edad Elculivo
de mida consume tiempo y es caro. Aunque sá diponi
le un método rápido de inmunoflsorescenca par identifi
(ar Clana, suele ser mejor aplicareltatamieno con base
enla lad del paciente guado por resultados clinicos.

Hl diagnésco de cuakquler enfermedad de transmisión
sexual debe plantes la pregunta de a presencia del sindrome
de inmunodefcenca adquirida (ia). Un estudi reciente

CAPÍTULO 5 57

dl US. Centers for Disease Control and Prevention, en que
se entreis a una muestra nacional en Estados Unidos de
12571 hombres y mujresentre 15y Matos de edad en 2002,
most que la mid de su población reporté que por lo
‘menos una vez se hablan practicado prucbas de un (aparte
‘de hacerlo por donación de sang) y un poco más de 15% se
Fabian hecho la prueba en los últimos 12 meses (Anderson,
«al, 2005) Sin embargo, de esta población en alo riesgo de
der ifeción por wi, una teca arte informó que
nunca se habían hecho una prucb para nv. Et traduce
nun equivalente de 4.155 millones de personas en eso,
ente 15 44 años de edad, en la población general, que nose
an hecho una prueba enc limo año,

> Exudado vaginal

La causa de vaginitis suce ser infección viral, por hongos
levaduriformes © protoroarios, o por la presencia de un
cupo extraño (como un tampón retenido) y, ul ve lo
único que se necesite para el dagnéstic sea una exploración
Fisica simple.

las secreciones vaginale obtenidas porel uso de un hisopo
pueden examinane con tinción sin el. Se agrega una
gota de solución salina a una gota de muestra en un por
facbjets de vir se merca por completo y e le coloca un
‘ubreobeto La revisión ajo una lente de poco ode gran
“aumento puede retar clas de hongoslevadurformes ©
trcomonas Io que sugere un tratamiento apropiado. Como
lasbacerias esti siempre presentes na vagina, por lo gene-
valo son halos significativos en un fos himede.

PRUEBAS DE LA FUNCIÓN RENAL

» Densidad específica de la orina

Conta función real disminuida, a apaciad els rinones
para concentrar orina se reduce de manera progresiva hast
que a densidad especifica de a orina alanza 1.006 1.01,
Sin embargo capacidad para dir ri tiende a mante
ere hasta que el daño renal es extremo, Aun en a uremia,
‘aunque la spacida de concentración delos riñones está
Hits à una densidad especiica de 1.00, enla densidad
especia aún puede encontrarse una capacidad de dilución
que va de 1.002 a 1.004, La determinación del osmolaitad
‘dela orina es, sin duda, una medición más significativa de a
Función renal, pero la determinación de la densidad espec
Fis tiende por sí misma à ofrecer un disgrósico.

> creatinina sérica

Los riñones suelen excreta cretinin, el product Anal del
metabolismo de a creatina en d músculo estriado, Debido a
ue la producción dais e individual de creatinina es cons
tante la concentración src sun elo directo ela función
renal, Las concentraciones de creatinina sérica permanecen
“entr del rango normal (0.1 2 mg/dl en auton: 0120
g/l en niños pequeños) hasta que s ha perdido cas 50%
ela función renal, A diferencia dela mayor parte delos

69. cairo s

‘otros products excretorios la concentración sérica de ces.
tinina no suele vers inlida por la gesta tein o el
estado de hidratación.

> Depuración de la creatinina endógena

Debido aque la producción de creatinina es estable ya que
la creatinina se ra a través del gloméral (aunque tl vez
se secret una pequeña cantidad) su depuración renales, en
sci, igual la Altaión glomerular. La prueba de depu
ración dela ceainina endógena se ha vuelto, por tant, la
"dida más exacta y confiable de la función renal sin recurrir
“la infusión de sustancias exógenas como radioncidos, La
¿determinación de la depuración de creatinina slo requiere

recolección de una muestra de rin en un momento espe
lic (por lo general, 24 horas) y una muestra de sue La
<epuracin resultante se expresa en milios por minuto; de
90% 110 mini se considera normal.

Debido a que a masa muscular ie entre individuos, se
halogrado una estandarización, y una concentración dede
ración corregida de 70 140 mimi e consider normal

“Aunque la ceatinina es muy confiable como estimado de
la fonción renal los valores pueden ser bjs de manera fas,
sobre todos slo se ecleta parte e a orina enel periodo
(sis recolecta al mismo tiempo una muestra de suero.

> Nitrógeno ureico

La urea sel metabolito primario del catabolismo de prot
as y los riñones a excretan por completo, La concentración
de mitogeno eco (nu) est relacionada, por tato, con
la fltcació glomerular Sin embargo, a diferencia del cres
tining, el nux se ve infido por la ingesta de proteínas
ites, el estado de hidratación y ls hemorragias gas.
intestinales. Se deben perder cas ds tercera partes dela
función renal antes de que se vuelva evidente un aumento
significativo enla concentración de BUN. Por esto una con.
<entración elevada del nun es menos especia de inst
«encia renal que una de crstinina sérica. Sin embargo, la
relación mun creatinina (bux-C+) puede proporcionar
información especifica para el disgnósico. Polo general, es
104; en pacientes deshidratados y en quienes tienen obs
tracción urinaria bilateral o extravasación urinaria, rea
«ión puede ir de 20:13 4: os pacientes con insuficiencia
hepatica avanzada y los hidratados en exceso pueden mos-
rar una concentración de UX y una ración sUN-Cr meno
res delo normal En pacientes con Insuficiencia real, pueden
¿desarrolle concentraciones demasiado elevadas de nun
que es posible controlar en parte mediante una reducción de
las proteinas dietéticas

ANÁLISIS DE SANGRE, SUERO Y PLASMA

> Biometría hemática completa

La anemia normoxia nommoctámica suele vers en a ins
eine renal Polo general, la pérdida crónica de sangre por
mataria microscópica no s suficiente pra causar anemia,

“aunque la hematuria visible a simple vita slo puede ser
Un aumento aie ena contidad de eitrcts, como se
manita mediante concentraciones devadis de hemoglo-
bina y hematocrito (crivocitos, no polictemia), puedo ser
indicaivo de síndrome parancopláico relacionado con
‘incor de cus reales La cr de leucocitos no sul ser
espec, aunque las elevaciones marcadas al ez indiquen
oem que puede er la causa de síntomas uralégcos

» Estudios de coagulación sanguínea

Los studios de cogulación no suelen ser necesarios a menos
quese sospeche algun trastorno insidiso como enfermedad
de Willebrand, heptopaia o sensibilidad a ingesta de sli
¿lts cn un paciente con hematuria sin explicación. Suele
basar la deserminación del tiempo de prorombina y de
sangrad (tal vere tiempo de tromboplastna parcial). Un
‘conten plaquetario es importante en pacientes que rciben
Quimioterapia yen quienes han recibido teapia por radis.
ón de manera extensa.

> Estudios de electrólitos

Las determinaciones del sodio y el potasio séricos pueden
estar indicadas en pacientes que toman diurético o lets
¿os gts y en pacents a los quese les acaba de o-
meter a prostteciomia transuretral La determinación del
calcio séio olen pacientes con urltiass de calco. Las
«concentraciones elevadas decalco son, en ocasiones india:
tivas de sindrome parancoplsio en pacientes con cáncer de
‘las reales Las concentraciones de albúmina séricadeben
“medir al mismo tiempo que ls de calcio paa evaluar de
manera aderunda la significancia de las últimas

> Marcadores de cáncer prostático

El sa es un marcado important, aunque controversial el
ince proto. Es specific dela próstata pero no deci

er at concentraciones aran de acuerdo con el volumen y
Ja inflamación dela próstata, y con a cantidad de cáncer den-
ode nds, ra se ha vato il como herramienta de
Aetcciny es más práctico como marcador deu tratamiento
eco ee à cer después dela estipacón de un cáncer
«omfinado al órgano) yde recurrencia temprana (Hernández,
«e al, 2005). H porcentaje de sa re (ración entre sa
o lad y tota) enel suero sn para aumentara espe

cidad de ps par el dsgnósico de cáncer de prés Sel
porcentaje de ra br es < 10%, as 60% delos hombres
tienen cáncer de próstata, mientras que el porcentaje es
> 25% slo 8% lo padece El uso de rsa paraa detección de
inc prostático es un tema de consideble debat y se
‘explora de manera mis detallada en el eptlo 23.

> Análisis hormonales

Los análisis de a paris en suero son les para determi-
ar la presencia de un adenoma paralirideo en pacientes
‘con wrltiadey concentración elevada de ako sérico. Sin
embargo, la medición dela partira no cs confable como

70. ANÁLISIS UROLÓGICOS DE LABORATORIO

única praca de detección de adenoma paratioileo y no
debe sr de manera rutinaria en todos Is pacientes con
rolas. Las concentraciones de renina sérica pueden
sr elevada en pacientes con hipertensión ena, aunque
‘muchos trastornos pueden causa resultados also positivos.
Los estadios de las herramientas esteroides suprarrenales
(p. ey aldosterona,corisl,epincírina y norepinefin) son
il pra determina la función supramenal o la presencia
¿de tumores en las glándlas suprarrenales, Las determina
«iones de las concentraciones séricas de subunidades beta
{de gonadotropina coriónica humana (hcc) y de alía fto-
proteina son indispensables para etadiia los tumores
testiculares yviglar el tratamiento, Uno de estos marcadores
de tumores suce elevarse hasta en 85% de los pacientes con
tumores testiculares que no son seminomatosos y puede
predecir el recrudecimiento del tumor varios meses antes
que osaspestos nos del enfermedad sean evident Los
estudis de testosterona sérica pueden ayudara establecer la
‘aus de impotencia o inferiidad

> Otros estudios

En pacientes con enfermedad urológic, el hallrgo de con-
centraconesdlevadas de glucosa en plsmaenayunas puede
establece el diagnóstico de diabetes y, por tato, indicar una
‘aus posible de insuficiencia real, disfunción nurovesicl,
Impotencia o infección recurrent de ls vas urinaria. Las

indie 52. Valores de laboratorio que no cambian
con a edad.

Truce an hie
‘bina a
ast
Au
car
rues cago
Pruebas boues
hcl secos
Ps tale
lio
Fos
Fol sto
rubs sane nel
on

Pa,

Pb ea ación ea
‘sins

rues dela oc tides

1

hayon amp
emo,
Nene
Ines de cos
Gad tomb

CAPÍTULO 5 59

ind 53. Valores de laboratorio que no cambian
con la edad.

Tar pres
Ft ons Aumen 20% eu te yo
car dés
Pets bags
‘bana kien dann
rer ge mento
Cost ol un 302 40 mg/l años
de edd ea mes y Den mbes
CT ‘uments 30% enemies:
sine Sen mus
gites Aumentan 30% en homes y 50% en
js
ostia te dion
gees sco Die I eme teen yb
car eds
CA mie 25% ene tea yb
cian dés
Ouai de Die 10 m/min/ 1.23 dead
‘cana
ud dea non
tio
Al Posible in ben
EN Pose aumento geo
res de teni
‘aha gua
Gus en sage en Aumento ánimo (dent del ago
as ma)
Gus en sage Amena 10 mg/d/Atab pus de
Papa haa os 30 as de cdd
us ensange _ _ Aumenahata mis de 10 ets de
spl 2 as o ande ead
a elect Dije

ROC ete Sal eos 5 coa
Pat oats qe poten ic ás pc delata

concentraciones de ácido úrico en suero sul esta elev
¿ds en pacientes con cilulo de ácido úrico. Las concenta-
«iones de complemento sérico pueden sr dignósticas de
‘omerulopatis.

VALORES DE LABORATORIO EN PACIENTES
DE EDAD AVANZADA

Es evidente que alguns valores de laboratorocambian con
la edad del paciente, owos permanecen iguales y los efectos
dd envejecimiento en algunos aún son desconocidos Los

71. cairo s

valores de laboratorio que no cambian con el aumento enla
«dad son e hemograma completo, los electrlits séricos y
las procs de a función hepática, entre otros (cuadro 52).

Algunos de los valores de Inbortorio que cambian a
medida quee paciente envejece son depuración de a reat
ia, ostaa alcalina, ácido úrico y colesterol (cuadro 53).

BIBLIOGRAFÍA.

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72. Radiologia de las
vias urinarias

Scott Gerst, MD; Hedvig Hricak, MO, PhO

La innovación en la radiología diagnósticas ha dado a un
ritmo exponencial al gual que ls avances nl informática
y la ripida evolución del poder de miroproccamiento.
‘Como restado la btenció de imigens de ha vas urinarias
se ha vudo más flexible y precisa; nuevos procedimientos
ofrecen una gran cantdad de opciones ys han implantado
uevosalgortmos de Imagenología (la técnica para obtención
de imigenes) Ecografia (ultrasonido), tomografía compu:
tarizada (Cr) y resonancia magnética nuclear (u) propor
‘onan resolución de contraste en tejido suave más elevada
que la radiografa convenclonl, además de que ofrecen la
‘apacidad de crear imágenes en varios laos, loque produce
vanes en cas todas as eas de la uroradilogía. En ce
ros académicos ls técnicas de Imagenología metabólica y
‘molecular se han vu ele de a nueva imvesigación y ha
empezado 4 entrar en el reno dela prática cnica di.
Mens los avances nl imagenclogía han producido nue.
vos algoritmos pura la catión agnosia, sso apropiado
en cada caso particular también depende en gran media del
‘ipo y el talento profesiona disponible Una modalidad o
protocol de imagenología puede ofrecer ventajas speciñas
obre otro que depende del pregunta clinic, y nunca puede
destacarse de mis la importancia del trabajo en equip entre
el personal médico.

En resumen, la uroraiclogía siempre cambiante sigue
siendo indispensable para el diagnóstico y el tratamiento de
pacientes con trastomosurolégico. En este capital se aali-
Za astécnicas imagenológca que se usan en uroradiogi,
can resúmenes de las ventajas y desventajas de las diversas
écnicas y termina on un breve and en que se compa
‘an los métodos imagenológicos.

RADIOGRAFÍA

Los rayos X son ondas electromagnética con energias fotó-
nicas que suelen cer entr ls de ls ayos gamma yl rada:
«ión uraiokea La udiogrii es posible porque los tejidos
tienen diferente capacidad para absorber los rayos X. Suele
‘ware un medio de contraste rdicopaco para mejorar el
contraste del tejido suave

CAPÍTULO 6

Aunque técnicas más recents de imagenolog han
recmplazado en gran medido ala radiografía consencional
ura el disgrósico de muchos problemas urológicos, la
radiografía general sigue siendo útil pars algunos trastomos
vrlégios por ante urólogo debe esta familiarizado con
‘equipo radiológico y las técnicas urorradilógica. Los
"pos básicos de los estudios urorradológicos son las placas
abdominales simples (comtencionals, también conocidas
‘como ku», que son las nas de riñón (Kidney), ater,
vejiga [ladde),uograisintravenoss (eu), court
gras urtogrflsy anglograas. Estos studios se desc.
Ben por separado en ls siguientes ssciones.

Equipo y técnicas básicos
1. Fluoroscopia rdiogáfico: muchas unidades conven
iones de rayos X conten caidas adagio y
Auoroscpica Est require un suministro de alto vl
un tubo de rys Xun dispstivocolimador y un detector
‘una plc de ys X Las una Hurocipias um.
bien whan un inenlicados de Imágenes lctrnio y un
sema ar moser a imagen Hoy on dí mayor part
eos departamentos de ag han dejado de lizar
placas de ays X porque I grabación, el despegue y el
macenamiento digas de Imágenes ein reemplaando à
las tics basadas en placas

2. Intensificación de Images: ls inensficadores de
image, unidos a cimas de video sumenan por medios
crónicos a imagen Mueroscpia enc ia.

3, Grabación de imagen: la grabación convencional de
na imagen radios us placas y pats ines
‘ora Los inenstiaderes de imagen y la cámara pueden
ue para capturar imágen dinámicas y ein. Las
imágenes cn tempo ra ahora sun grabar empkando
video digital consencinal. Imienes convencionales jas ©
‘en movimiento pueden obtener en plc rdiográica
en grabación dit

A Medio de contrate: Elmedio de contrae noise
Que us nl urordiograa son ls compuestos dados
Eidrsolbes que Son raioopacos Se usan compuestos

73. ro 6

similares para ns nics raiogrfics básicas y ls cr. aun-
que las concentraciones de odo dicen dependiendo dela
referencia y la ví de administración. En gener, la aie
istración venosa por 6 0 WU e realza con 453 mg/kg
(200 mg) de peso corporal en adults yla instlacón de
recta para el sistema color ola vejiga usa medios similares
dos a una concentración de 15 a 45%, La distribución
extracelular de estos agents produce una reslución de con
ste mejorada yla presentación dara de varias estructurs
"Avances significativos en el medio de contrate hidroso:
Aube e presentaron tras introducción de compuestos que
contenen iodo orgánico de baja osmolalidad, no iónico.
Esos agentes no iónicos mejoran de manera significative la
tolerancia del paciente y disminuyen la incidencia de resc-
ones adversas, y en muchas instituciones luso de agentes
0 iónicos es estándar: No e ha comprobado s reducen la
mortalidad relacionada con luso de medio de contrae EL
principal ebstículo para su uso exel costo más elevado.

5. Reacciones adversas: todos los procedimientos que
usan medio de contaste intravascular collevan un riego
pequeño pero definido dereacioneadvers. La incidencia
general de reacciones adversas esd cs 5%. Las reacciones
en el uso que no es intravenoso (pj, istogafas) son
‘demasiado raras peros se ha informado su ocurrencia

La mayor pate de as reacciones son menores, como nit
seas, vómito, unicari, examema o rubor y, por lo general,
«necesario tranquilizar al paint. Pueden ocurrir recciones
«ardiopulmopares y anaflaciide con escasos aios y pue
en amenazar la vida o er fatales En un metaanálisis grande,
la incidencia de muerte debido a inpeción intravascular de
medio de contrate fc de 09 muertes 100000 inyecciones.
No hay métodos conibls para realizar prucbs previas en
los pacientes en busca de posibles reciones adversas. Los
egos y beneficios del uso de contraste deben evaluarse de
manera cuidadosa para cada paciente antes de iniciar el pro-
cedimiento. EI tamiento de reaciones adversas inlye e
‘to de anthitaminics epinfrina, expansoes de volumen
val broncodiatadoresy otros Krmacos cariopulmosa.
vos, además de procedimiento axilares indicado por la
atraer y gravedad dels ración. En uno cas es fu
dental un examen radiográico que usa medios de con
ratinravascla aunque paciente haya tenido una rección
moderada o rav anterio. estos pacientes e ls adminis
tran agents de contrast no iónicos y se ls trata antes con
cotes enocasons junto con anlisamípicos como
‘un esfuerzo por evita la recurrencia. Et tratamiento preven
tivo no sempre tiene éxito, de modo que cualquier decisión
de administrar el contrast bajo estas circunstancias debe
ponderar de manera cuidadosa contra los esos

La nefotoicdad causada por agentes de contraste ints
vasculares representa otra preocupación. Es probable que la
patogéneis dela neuropata de contrast (CN) incluya l-
‘quemia medlar debida al vasoconstrición inducida por
Sontase y lesión tubular deta. Los pacientes en mayor
eso son los que padecen insuficiencia rena diabetes, des

hidratciôn o que redben mayor volumen de material de
contraste Es posble seleciona procedimientos aleros en
pacientes de alt riesgo. S se considera necesaro luso de
Contrasts en individuos en alto riesgo, es posible minima
Zas la ex mediante a atención a una hidratación apropiada,
¿escontinuar el uo de firmacos que pueden exacerbar los
efectos tóxicos, idatación adecuada en ls 24 horas previas
¿la exploración, reducción del volumen de contaste y al
vez la administración de N-acetcsteina oral

» Ventajas y desventajas

La radial produce imágenes anatómicas de si cualquier
pare corporal Los costos son moderados en comparación
‘on ls sitemas de Imagenología de conte transversal. Los
requis de espacio son modestos y se dispone de equipos
ports para uso en consultorios de hospital, als de opera
«ión y unidades de cuidado intensivo. Debido à que hay una
gran canta de especialistas con capacitación en radiografía,
Su 0 no est coninad alos grandes centros mölic La
principal dswetja des imágenes rdiográias sl uso de
radiación onizant ye contrast deficiente ere edosblan-
dos. La evaluación dels vía urinarias cas sempre require
la opacifcción por medio de contaste iodados

1 Radlgaia simple de abdomen (figuras 6 2

6.3): una radiografa simple de abdomen, a menudo ll
‘mada sun, esla exploración uroradológica más simple.
Suele ser la radiografía preliminar en exploraciones aol
cas extendidas, como una urograia intravenosa, y suele
mare con el paciente en posición supina. Puede mostrar
anormalidades óseas, callicacones anormales 0 mass
grandes de tejido bind,

El contorno de ls iones suce verse en una radiografía
simple de modo que permite calar su tamaño, cantidad,
forma y posición. El tamaño de los riñones normales de un
lo et muy variable, El diámetro lago (la longitud) del
riñón esla medida usada con mayo amplitud yla medida
radigráfia más conveniente, El ión promedio del alto
sde 12 a 4 cm de large En niños mayores de dos años de
‘dad la longitud de un riñón normales cas iguala distan
«ia de a parte superior del primer cuerpo vertebral lumbar
“la pate inferior del cuarto. Los patrones decalcifación de
Jas vas urinarias (gras 61 y 62) pueden ayudara ident
far enfermedades especias.

2. Urografia (figuras 6.4 à 6.8): las estructuras clectoas
els home, unteres y vejiga pueden mostrarse en radio.
gras con medio de contraste con os siguientes métodos

> Urografía intravenosa

La we, también conocida como uragraña excretora (10)
\igura 64) 0 pilografa intravenosa (tv), puede mostrar
‘una amplia variedad de lesiones dea vias urinarias (gras
16 y 63) se realir con cidad yla mayoría de os pacien
tesla toleran bien,

74. Figura 6.1. Radgraís simples de abdomen con radloopacdades anormales. Imogen superior iquierda: nercal

‘oss bate. Hombre adult joven con acidosis tubule renal Imagen superior derecho:

culo corliome batt

‘Mujer de 37 aos de edad con pelonefi iónica y antecedentes de piblitotomia craie derecha prev Imagen
interior Ioqierd: uberulosis renal. iñón derecho tuberculosa, encogio,autonettctomizado y cacao (lechos).
ombre de 74 años de edad con amecedentes de tuberculosis ena y oraolumbas Imagen inferior derecha: enor

‘noma paplar del ión derecho. Calfiacones notable de supercede tumor Varias metástasis ulmanars (echos) de

‘acer real. Mujer de 22 nos de edad con maso de jo suave indolora en el cell

ex, ecograla y st han reemplazado ala urogaía en
cast odos los casos No obstat, la urgrafla se usa de
manera ocasiona yest para mostrar pequeñas sions en
las vias urinarias (pe) necrosis papa, poliquisoss renal
meda, tumores opel, pleourteiis quística)

En una época, se conideraba que la deshidratación ela
preparación óptima ara la urograia intravenosa (Eu). Esto
ya no esnccesro Más ain, la dshiratación debe evitas en
Isctnts, pacientes debilitados yde edad avanzada o con ds
‘tes, insulicienca renal mieloma me o hperurcemia

Resula controvertido a la limpieza preliminar de los
intestinos es bene, La elección puede haces de acuerdo
com ls preferencias individuals.

Después de una radiografía preliminar simple del abdo
men, se toman radiografías adicionales a interval des

pués dela inección intravenosa de medio de contraste que
‘ontlene todo. Los riñones normales excretan con pront-
tud los agentes de contraste, as por completo, mediante
Eltración glomerular.

Fl volumen yla velocidad de inyección del medio de con.
trat, además dela camidad y el io de radiografías toma.
dhs, vara por preferencia, tolerancia de paciente y escenario
Ainico particular

1a tomografis rdiogrfics la imagen de rayos X de un
plano seeccionado enel cuerpo, permite el reconocimiento
de estructuas reales que, de ¿tra manera, estarían ou
ads en radiografías estndar por sombras xtarrenals,
como las debidas a hueso o heces (purs 64). La fluo
roscopia de imagen intensificado permito el estudio de la
indica delas vías urinarias. Las adiografas “ined
las, que e toman en cuanto se ha inyectado un medio
rápido (blo) de contrast, sucle mostrar una nefografia.

75. Figura 6.2. Radigralis simples del abdomen con adagpacidades anormales. rquerde: Cacicai por esquistos
mass (Fechas) en la vejiga y el tte iquiedo, Hombre de 19 aos de edad nativo de Adén (Yemen) con pérdida de
poso y hematuria. Derecho: Cálculo vaginal grande (echo opero) y cálculo veskal pequeño, apenas visible (echo
Sido), Nina de 4 años con seno wegental min.

Figura 6.3. Radigraís simples del abdomen con radoluminoidad anormal. rquerdo:pietonetatis efisematosa
Paton estado intersticial de gs dolce raves de todo el un quiero. Cambios simdaes estaban presentes en el

inn derecho. Hombre diabético de S años de edad con puta y choque séptico. Derecho: pieograma de gs. No hay gas
intersticial, per el as lena cles dites de ôn iquiere, la pelvis y e utter Mujer diabética de 50 anos de edad
(on septicemia e infecén de vas unas superiores xquierdas debido a microorganismos formados par el gs.

76. Figura 6.4. Vogalis intavenosas anormales aguerda: polquistosis renal medular Ets tubular medular pro:
(dad (lechos) de tod el in querd. Hallagos similares estuvieron presents en ls prämides del plo superior del
ind iger, y pequeñas culos medulares estaban presentes en algunas áreas de ecasia tubular en ambos renos
Mujer de 34 años de edad con bots epetidos de escalotis, febre y dolor en el flanc que. Derecha: tuberculosis
renal Cavidad regular dela pirämide del plo inferior (ech). Mujer de 2 años de edad con urocltvo posto para
tubes,

Figura 6.5. Logis itravensas anormales Izquierdo: ectopa fusionado cruada. Composición de ds radigraas de
una uografia intavenosa que muestra én desecho ectópio (8) fusionado cn el in iquerdo (1. E uttr desecho
(lechos) ral línea media y entr de manera normal enel ado derecho dela vega. Mujer sana de 31 año de edad
que es posible doname de it. Derecha: pluto ena inonti.Rinones muy grandes con parón en ayes radıopa:
que inadian de la cartera. Vins horas después de la administración de medio de contaste inravenoso. Nia de
cuatro meses de edad con masas abdominales blaterals.

77. ro 6

=

à Figura 6.6. Tomografía radigráfica La tomogiaia se usa para obtener imágenes de un plan corporal. La cc se
usaba de manera amplia en uoradología, y à menudo permita mostr lesions que de ora manera estaban oculas por
tis suaves supayacents sombras intestinales que la oscurecin. Sin embargo la tomograí computarizada (CT está
eemplatanda con apiez s wogaias inravenosas convencionales y por tato también ests decinando e uso de a
tomografía. aguierde cucnoma de células de transición. El tumor ena pets (echo) se muestra con claridad y re de
sombras de gas quelo ostuezan, presentes en las radiografías no tomográicas. Hombre de 56 años de edad con amece
dents de cils enals. Derecho: carcinoma de célula renales (1). El desplazamiento de las estructuras colectora dela
pate media del itn y un efecto del nelogtama seven lies de sombras cales del ángulo esplnico del colon que
estaban presents en las radiogralls no tomográicas. Mujer e 4a anos de edad con fiebre, pérdida de peso, anemia y

antecedentes de neroctomia contralateral por carcinoma, 15 anos antes.

¿densa y permite mejor visualización de os contomos ren.
les, Los dispositivos de compresión abdominal (ureteral)
bstrayen de manera temporal ls vías urinaria superiores
en la su y mejoran el llenado de ls estructuras leo.
ras renales, Las radografas “demoras: ques toman horas
después o al día siguiente, pueden aportar información in
Las radiografía “erguida” tomadas con el paciente de ico
erguido en pate, rvea el grado de moniidad y drenado de
Jos riñones y, toman en cuanto el paciente ha oinado
(rdiografa "posición, muestran cualquier orina es
dual enla vejiga

> Urografías retrógradas

La urogafa retrógrada es un procedimiento muy poco inv
or y que requiere cistscopia además de la colocación de
sondas en os urteres Un medi de contrate adioopaco se
introduce en os urteres os estructuras renales colectora
tas de sondas ueerales (iguras 67 y 63), y e toman
Jas radiografis dl abdomen. Un urélog o un urorradió

logo intervencionista experimentado es quien debe realizar
este estudi, Es pecsaio usar algún po de anestsk gen
ral, y el procedimiento en ocasiones casa más adelante
morbilidad o infección dels vías urinarias

Es posible que se requieran urogaíasretrógadas ss
Intravenosas as urogafs Cr (Cru) no son salsaioria,
si el paciente tene antecedents de reacciones advenas a
medio de contrae intravenosos, ono están dispombleso
on inapropiados otros métodos imagenolóicos.

> Urografias percutáneas

La obtención del contomo delas estructuras colectora ren
les lo urétre por sonda percutánea sue hacerse cuando
ha talado o está contraindicada la urograía intravenosa o
retrógrada, o cuando hay una sonda de nfrosiomia en el
Lugar y se descaladelimiación dl sistema colector. En caso
de studios aterógrados, el medio de contrate e introduce
mediante sondas de nefrostomia (nefostogralis) o por in
yoccón directa en as estructuras colectors renales por

78. Figura 6.7. Urgralls etógradas y
netostogratias; n se muestan los
teres interirs. Imogen superior
Inguierde: wogala retbgada normal
los estructuras clectras nannles,
1a peli y el ureter son normales
Hombre adult con hematuria micos
pica y urograli intravenosa previa
con aspects tónico insatisactoios.
Imogen superior derecho: cxcinoma
(pidermoide. Defectos marcados de
lenado wreguar que afectan clics,
pelvis yure proximal, con cavidad
(on abscesos comunicantes en el polo
super (Hecho). El ón también
muestra metaplasiaepidermoide y
cálculos contenidos. Mujer de 51 aos
(de edad con antecedentes de dos
semanas de celui y door ala pa
pación ene flanco quiero. Imagen
inferior iquiedo:cacinoma de có
las de transición. Deformidad notable
con defectos de llenado en los eles
el polo superior derecho (echa
(vo) y coágulos sanguineos en ls
(les inferiores y en La unión retro
pélvica (echo seco), Hombre de

65 anos de edad con hematuria
matos y dolor en el lanco
derecho. Imagen inferior derecho:
boas micas. Nefrstograia que
revel os detecto de Nlenado (echos)
nl pes real Matta mito
abundante aspiado à waves de sonda
de nefistomía Mujer dabétca de
65 nos de edad que ha experimentado
nefecomia aquinda, con sonda,

de efostomia perutänes (echo
blanco) por obstrucn del inón
age,

79. Figura 6.8. Wogrlsretrégradas anormales. Imagen superior izquierda: (rss revopeitonel api.
{strechamiento suave de ambos uéteres medios (lechas), con urterectsia proxima bilateral ehdronetross Mujer de
51 nos de edad sin síntomas urnas. Imagen superior derecho: obstrucción weeral funcional. La obstrucción se
debe a disposición muscular anormal congénita en el ute más distal (lecho curo). Hdrontosis pronunciada y diatacion
¿de ureter (U) poximal a segmento coto del ter anormal. Nino de 13 ano de edad con inecines repetidas de vias
nals. Imogen inferior inquerde: carcinoma de clas de transición del éter No ha pasado medio de contraste más
all del tumer weeral derecho, grande y voluminoso (lech). El ensanchamiento ureteral debajo el tumor es distintivo y
en ocasiones se le denomina sino de la “copa de champaña” (en este caso, a copa est incinada a un ado). Hombre de
76 anos de edad con in derecho que n funciona. Imagen inferior derecho: estenoss ureteral secundaria a extensión
de carcinoma de clon Estechomiento uretral distal lateral (echas) con obstrucción de as vías supere, Composkin de
‘wogtatisregradas separadas E = extravasaió no intencional ea de la punta dela sonda tetera! iquieda. Hombre
e 76 anos de edad con cáncer de colon sigmoid.

80. RADIOLOGÍA DE LAS VÍAS URINARIAS.

‘medio de una punción percutánea a través dela espalda
del paciente. Las urogrfasrtrógadas percutácas de as
vias urinarias superiors se realizan mediante la inyección
retrógrada de medi de contraste a través de la aertoa de
Ana ureterstomiao pclostomi del pil (urterogafa de la
pil urografi dela pi) 0 és de orificio de un conducto
interpuesto, por lo general un segmento del intestino de
gado (radiograa de asa intestinal,

3. Cistografia, istouretrograia de mición y urodiné-
mica (figuras 6.9 a 6.12) I istlciôn directa de medio
de contaste en la vejiga urinaria (dstografla) permite una
exploración más enfocada en la vejiga. El medio de con.

{taste sul instlase mediante una sonda trsreta, pero
puede administrarse, ses nesesario, mediante una punción
vesical suprapbca percutánea. Enel aso de estudios ur.

Ainimicos, e emplean transductores de presión dentro de
la luz vesical y erecto para la medición dinámica de a pre

sión intraluminal € intraabdominal, respectivamente, Las
radiografías pueden adquirine mediante una técnica están

dar de arriba abajo durante la Auoroscopa. Las cistoure

"rograis de micción son radiogrfas dela vejiga y la uretra
obiendas durant la micción. Lacistogaíay la citouretro

gra son técnicas radiológicas importantes para la detec

«ión de reflujo vesicoureterl y pueden usar en el trabajo
on pacientes que padecen Incontinencia urinaria por
estres. La cistografa con cr (cr de la pelis después dela
Instlacin de medio de contaste dido enla veia) ha
resultado il en I evaluación de ruptura traumática de
la vejiga

CAPÍTULO 6 69

4, Uretrogral (figuras 6.13 a 6.15): pueden tomarse
imágenes radiográias de a uretra mediante a inyección
retrógrada de liquido radioopaco 0, de manera antes
grad, con eistouretrograffa de micción, o con micción
Seguida desu. Se aplica la técnica anterógrada cuando se
sospecha lesiones de la uretra posterior, como la delas
válvulas uretrales posteriores; a técnica retrogeada es más
Sul para examinar la ureva anterior (pencana). También
puede evaluarse la uretra mediante la mnt adecuada,

cando imagenologi de cortes delgados, con un campo.
de visión pequeño, Por ejemplo, l wk puede mostrar con
Facilidad un tumor uretral o diveteulos (Ryu y Kim,
2001).

5. Vasogralía (figura 6.16): laveseulogratia vasoseminal
se ust con mis frecuencia en la Investigacion de a este
dud masculina. Et medio de contrast radioopaco se intro
dace en el sitema de conductos por inyección directa en el
conducto eyaculador después de panendoscopa , con más
Frecuencia, por inyección en el conducto dferent después
de quese haexpuesto por medios quirúrgicos través de una
pequeña incisión en el cuello cr.

6. Unfongiograis: desde hace mucho se ha abandonado
Ialinfangiograis, reemplazada por er y Ma

7. Angiogrfla: cas 50 años después de que Sedinger ds
¿blas técnicas para la artrigrai percutánea, la ago
graa con sonda sigue jugando un papel limitado en el
tratamiento de algunos trastomosvrolóicos,perose le ei

à Figura 69. Gistouretografas de mición normales. quierdo:vejga y wet femenina normals. La echa india el

meato wet. Mujer de 22 as de edad con sn

min. Derecho: tera peneana normal Flecha abet

‘grande « uretra prostática; lecha aber pequeña = urtra membranos, fecha cerrada = ureta penian; Mecha curva =
vera montenum. Hombre de 27 aos de edad con dolor vago en el cuadrante abdominal inferior quiet y los testiculos.

81. Figura 6.10. Csogrlis anoles: cstogralis retrgradas 0 “istograas” como pare de estudios de uagraia
Intovenosa. Imogen superior laquerda: ueterocele ep, Uretercele gigante (echos rectos) para 1a porn superior
drone, sin funcionamiento (echo curvo) de ión desecho duplex. ña de nueve meses de edad con infecciones de
las vias uinats, Imogen superior derecha: Ipomaosis púlvic Vejiga con foma de per y radoluminosiad aumentada
de ls tds picos sunes secundaria a Ipomatoss pélvica de gravedad sulciente para produc datación obstuciva de
las vias uinaras superiores, Defects de llenado (echos) en la base dela veia debios a ist glandular. Hombre

e 62 años de edad cn dolor ntemitete en el flanco quid. Imogen inferior izquierdo: 1ptwa de la uretra membro
osa. Vega co forma de por secundaria a extuvasación extapetneal ($) y hematoma periveia. Flecha = globo
nado de sonda de Foley Hombre de 41 anos de edad con tasplante renal, después de un accidente automovilístico que
BiodjeHactuas en el hueso pe, separación de las articulaciones sacrllaasy diocacón de o pétes de cadera
quer (1) per no la derecha (el paciente tine protesis de cadera). Imogen inferior derecha: he ves
"teterectasi obstructiva bilateral lechos pequeños) secunda heniación notable de tod la veiga (echo fxg, 0)

en egió inguinal Hombre de 1.5 m (5” 5), 102 kg (2251) y 53 años de edad con panículo que acama el muslo
‘medio y que se queja de ic para ana.

82. Figura 6.11. Gstogiatias normales istogaisrtrögradas o “cstograls” como parte de estuis de wogati intave
osa. Imogen superior quierd vjg» neuogenica. Esta vega ene forma de "rba de Navidad”, con tberación
macroscäpra y muchos dvertculs. Meio de contaste mielgrfc esidual ene conduct raquido (ech recto). Reljo
‘vescoueteral derecho (Techo curo) Hombre de 70 anos de edad con incontinencia uinaña. Imagen superior derecho:
Veja congénita “en rel) de arena. La banda muscular concéntiatrnsvesa (lechos) separa los segmento vescles
supere inferir, ambos contados y vacados a mismo tiempo y por completo con la miciön. Mujer de 66 años de edad
(on incontinencia uinata por estés. Imagen Inferior Hqulerd: enfermedad de Hodgkin de la vega Engrosamiento
global dela pared ves chas, más evidente ala ruierda. Hombre de 54 años de edad con enfermedad de Hodgkin
generalizado. Imagen inferir derecha: carcinoma vesical de células de Wars capilares. Maso vesical enorme (12 cm)
on forma de color (echos) que llena casi toda la vejiga. “astogrlia" de una urografa intravenosa en un hombre de

40 anos de edad con tumor vesical recuinte.

83. Figura 6.12. Próstata anormal y uretra posterior: istorallasyurtiogaflas. Imagen superior izquierdo: hiperplasia
postáica benign. Arandamieno notario de la pósata que produce elevación macada (lechos) de la base dela vejiga
la vejiga muestra pequeños dvertiulosy ligera tabeculació. Urografa intravenosa (cstografa) en un hombre de 65 anos
de edad con antecedents de sntomos de micón obstucva. Imogen superior derecho: cuerpo extrano (ubiera de un
¿elineado de ajos) alejado e la vejiga y l wetra prostática, can fistula retroecal. El medio radoopaco entra en el ecto
y el colon igmode 5) através de una sul (echo) dela uretra prostática. Uretrograia prostática en un hombre de

43 anos de eda. Imogen Inferior izquierda: abdomiosacoma de postal. Detects de lena lbulados (lecho largo)
que afectan la ur prostática ensanchado. Gstourerograll de micón en un ino de cinco 205 de edad con licuados
Par oar. lecho pequeña = uretra peneana, Imagen inferior derecho: válvulas vitales postres Dlatacon marcada
y ter prostática alugada(P, cn el en lo conducts prostático (echo recto) secundaria a váwalasuretales
osteriotes (echo curvo) cn felj vesiourteal vesical en were dlatados () Cstouretrograli de micción en un
‘inode 10 dos de edad

84. Figura 6.13. Ureta anteriores anormale: istouetografas de micén y etiogais retrógrada. Imagen superior
inqulerde: istouetrogaia de micción en un hombre de 78 años de edad con antecedents de dvericlos uretral de
elogia desconacda vero rel anterior de 4 em (lecho larg) y tell veicourteral quiet (lecho pequeno)
Imogen superior derecho: Diverclo uretral en un mujer Overicul grande e regular (ech). istowetrgraia de
micción en una mujer de 51 años de edad con dificlades par anar y sospecho de estenosis veal Imagen inferior
Zaquierdo: rer st, Exravasaión de medi de contaste alrededor de la uretra membranosa (lechos). Uretagral retó
grada en un adolecente de 16 años de edad en que un traumatismo perineal cerdo Ie seguido de secreción uretra
hemorgia e incapacidad para orinar, Imagen inferior derecha: sua uetoescotal Extavasacón () en tejidos extra
reuales de uno Hu ena uretra bubosa (echo). Uetroga retrógrada en un hombre de 26 nos de edad después de
‘wetroplasiaterminatemina por estenos,

85. ro 6

à Figura 6.14. vers anteriores anormales: wetogalas retrógrada laquerda carcinoma wet. Llenado de vas y
conductos sinusales regular en un carcinoma epidermoid grande dela uretra bulbocavemosa (echo seco). Hay varas
stenosis trans eras delgadas dela rer peniana (echo curvo). Hombre de 75 anos de edad con sintomas de micción
Obstuchva y antecedentes de 30 años de estenosis reales que requeren datación. Derecha: estenossuetal focal
(lecho). Hombre de edad meda con síntomas de mición obsuida que niega uti previa,

reemplazando con Cr 0 sn para exploraciones disgnóst
‘as Aunque s trata de una técnica de magenoogi table
da, con valor probado y una incidencia acepuble de
«omplcaciones y morbidkad, la angiografia requiere una
invasión moderad y es un poco costosa

> Arteriografías aortorrenal y renal
selectiva (figura 6.17)

Los estudiosarterogrtios convencionales se realian de
manera csi exclusiva mediante punción percutänea con
aguja y canalización de hs arterias morale primitivas. Se
obtienen imágenes en secuencias rápidas durante la ny.
¿ión de contrast no iónico. Las aortografa en e ive de
Jos asoseraessonseguidas por analiza selectiva delas
arterias reales La angiorfla con CT y MR require Inpec
«ión perfs de medio de contaste con adquisición de
imágenes ripidasa través de argón de interés mientras se
sostiene la respiración. La angiograi con cr oftece resol
ión espacial más elevada que la angiografía de resonancia
magnética (uta) pero conllwa os riesgos de exposición a
la radiación y uso de contaste iodado.

Las principle indicaciones para la ateriograía renal
son sospecha de estenosis de la arteria real (hpertensin
renovascula), malformaciones vasculares, emboizción de
tumores para minimizar la pérdida de sangre quirúrgica ©
tratamiento de tumores hemorégicos y taumatsmo, Es
poco común la angiografía real diagnóstica para mostrar
1a anatomía vascular renal, porque esta información puede

obtenerse sin invasión. Algunas complicaciones por angio
“rai con sonda convencional son hemorragia en e sii de
Ja punción, alergia al medi de contaste o nfrotoxcidad y
émbalos renales o dites

> Venacavografía inferior y venografía
selectiva (figuras 6.18 y 6.19)

Las venas femorle primitivas o, con menos frsuenci, las
venas yugulares internas, se sondcan para angiografía de
la vna cava inferior y ls venas real yauprarrenal Hoy en
¿ía la venogrfa se utiliza en muy pocas ocasiones porque
Ja información puede obtenerse mediante imágenes de corte
‘wansvrsal (Cro nt) en casi todos os casos Las venogra
fas suprareal y renal se clan en ocasiones para mues
reo venoso para localizar secreción hormonal en pacientes
‘con estudios de imagen noInvasivosindeterminados.

> Angiografias urolögicas diversas

Aunque a angiografía tien poco o nulo valor en explora
‘lin de unter, veia, glindilsssuprarrenaesy próstata as
angiorafla de estas estructuras pueden esta indicadas en
Situaciones dics determinadas, en uyo caso ls estudios
“suelen “persnalizas” de acuerdo con el problema cínico.
En esta ea de varios métodos de corte transversal estos
procedimientos se emplean en pocas ocasiones

"Aunque no son comunes, los estudis del cuerpo cave.
oso se realizan por inección directa de material de con
traste adecuado en el cuerpo caverneso del pene. Pueden

86. Figura 6.15. Anomalas geitouinaias congénita: stograias de mició y uretrgralas reógrados. Imagen superior
gulerd: uu. Excescenia de la bolsa en lnea media (echo) del vera montana ente ons de los conductos
yaxuladores, que representa qustes del conducto de Muller. Imogen superior derecho: historia gscosa combinada
«on inyección del util, ita oblcua. M = util datado notable (quiste del conducto de Mille) Mechas recs = vejga
¿tendido con are; cha cuva = lienado parcial coincidente 0 vesula seminal iqierda y conducto detente, Hombre de
34 años de edad con tenesmo vesical, poloquiua y sospecha de eyaculación etógada. Imagen inferior iqulerd: seno
‘wogeital común. Unión de l vagina (1) yla rer (U) (en la lecho) en un seno urogenital comün (5). Estouretografa de
micción en una lactante de es semanas de edad seudohetmaodita con drgans genitales ambiguos e hpeplasia spl
“tera congénita. Imogen inferior derecha seudohermalidita masculno. La vejg está distendido con ana (ches
‘negra. a uretogralaseógrada por el mato ipospadiaco se ho lenado de manera font y sea con medio de
contaste un temanente ampli del conducto de Muller que costa de vagina (Y, cell uterino y conducto cervical ( y
útero revestido (U). Medio de contaste residual enla uretra Mpoplskca anne (echo Banco). ombre de 27 años de
(dad con Organs genitals extemos pequeños hipospadias y dolor perineal

87. ro 6

à Figura 6.16. Vsiuogal vsoseminal (vasografa).aquerda: veskulogai vsoseminal que normal Y» conducto
eferene; + vesicuß semial E + conducto yaclado Hombre de 40 nos de edad con hipoespermia. Derecho: vescultas

Seminal. asograi bllteral. La masa (M) producida por l vesicula seminal derecha inflamada ys

lease, ha desplarado

los conductos eyaculadors (£) hai la izquerda y empujado el aspecto medial de la vesícula seminal proximal iquerday
«el conduct deerente (1). Hombre de 33 años de edad con eyaulaciones dolorosas después dela reparación de vante

derecho.

resultar les para explora en busca de enfermedad de
Peyronie fibrosis, Impotencia, rpm y lesiones penes

ECOGRAFÍA (FIGURAS 6.20 A 6.26)

> Fundamentos

El sono ela propagación mecinica de cambios de presión,
ondas através de un medio deformable. A una frecuencia
de onda de 1 clos (ps) se le denomina hertz (Ha). Las
frecuencias de sonido mayores de 20 KHz están más all del
rango del sudición humana y reciben el nombre de ultra
sonido, La ecografia médica us el ultrasonido para produ
«ir imágenes Las frecuencias que suelen usarse en ecografía
médica se encuentran entre 35 y 15 Mi,

Las ondas de ulaonido paa la obtención de imágenes
son generadas por transductores, dispositivos que convierten
Inenengi eléctrica en energia sonora y viceversa Estos transe
uctoresatian como transmisores y detectores Las ecogra
fas son imágenes ef formadas cuando parte del sonido
emitido por transductor rebota en as interfaces de edo
aca el transductor El sonido relgado po los tios sta
Sonaros forma imágenes anatómicas de escala de grises. EI
sonido reflejado por ls ctucturasmóxiles tiene una (cun

«is alterada debido al efecto Doppler. Al determinar el despa-
aient Doppler. a dirección del jo vascular yla eocidad
puede decodificar de manera gris (Doppler espectral) ©
‘mediante color (Doppler a colon), Un método más sensible
para dtectarel Majo, al que sl denomina Doppler de pod
sá dsponbleen e equipo modemo, Eta técnica muestra en
anal potencia integrada dela señal Doppler más que el
“desplazamiento medio del frecuencia Doppler La dirsción
‘velocidad del lao nose despliega nel modo de poder Los
“gentes de contaste ntrvasclaes más nuevos proporcionan
imágenes más exquists de la vascularidad yes probable que
su uo se incremente en los años venideros (Ascent e al,
2007; Fan, tl, 208).

Las imágenes obtenidas mediante ultrasonido se actual
zan con rapidez en una pantalla de video, proporcionando
na descripción anatómica de corte transversal de sito
estudiado, Los cuadros individuales pueden congelarse
orante una exploración para el análisis yl grabación bres
‘de movimiento, o pueden gabarse imágenes de cin como
ideo digital,

» Aplicaciones clínicas

La ecografía suele usas paa la valuación de ihn vejiga
urinaria, próstata, testicules y pee,

88. Figura 6.17. Angiogata: orrograla arten Imogen superior iaguierda aonograma abdominal normal. a sonda
abri está oculta por la ata normal con opacidad. Se muestran bien las arras reales derecha (8) € quer y las
amas, al igual que as areas esplnia (5) y hepática (M) que urgen del ee celiac. La atria mesentéica superior está
Sobreimpuesta a suet aka y no e vsble aqui. Mujer saludable de 28 anos de edad que puede ser donante de
‘indo Imogen superior derecho: esteoss atea real lateral, Aspecto angiográico y ubicación de estenosis pios
causados por aterosdeross (echos pequeños) y displasia fomuscuar (lechas argos). Mujer de 5 anos de edad con
soplos abdominales y antecedents de 16 aos de hipertensión. Imagen inferior Iaguierde: angiogali CT 30 coronal que
muesta arte ena laudo accesoria inferior (vista posterior). Imagen inferior derecho: el rigen de la area nal
accesoria quierda (oser) se muestra mejor al gar el modelo en el plano al. Hombre de 65 anos de edad sometdo
evaluación previa cia para nefecomia parcial laparoscópica

La ccograf suce sr il paraa evaluación del tamaño yl
«ecimiento reales. También e par fi por pica
à ls pacientes con insuficiencia renal. Pr ejemplo, peque
os rones cogénics sugieren enfermedad parenquima.
osa renal médica), mientas que un sistema pilocaicial
lad indica una causa obstructiva de insuficiencia renal,
que al ve en reversible

La ecografía real es itil para la detección y cracteia
ción de mass eras La ecografa proporciona un método
eco para distinguir entr quistes corticales benignos y
lesiones renals sólidas que pueden ser cancerosas Debido a
quel sn renal más comin sun simple quiste cortical, la

ecografía es un método adecuado para su costo que con
Firma este disróstio. La ecografía también puedo ware
para seguimiento de quistes de complicación media de
tectados en la cr, como quistes hipendensos o con tabiques
delgados,

E dlgnósuic diferencial para masas reales cogénics
incluye cálculos renales, angomicipomas, neoplasmas cor
ticaesremale (incluido carcinoma) y, con menos frecuencia,
abscesos y hematomas, Todas las masas reales ccogént
tas deben corracionai con ls antecedentes clínicos y,
S necesario, conhrmarse con otra modalidad de imagen o
con ecografía de seguimiento. 1a cr de corte delgado que

89. Figura 6.18. Anglgafa: venocavogrfa infra. aquierdo: vena cava inferior doble (8 ) Anomalía persstete de la
vena syptacardinal quierda. Hombre de 23 años de edad después de oxquecami pr teatocarnoma testicular
Derecha: ejemplo de NC duplicado en CT axial mejorado por contraste IVC normal (ech) y duplicado (otero).

Figura 6.19. Angogaa: venograi renal. Iaquerdo: vena renal izquierda normal. En lado iquerd, las venas supa
renal (A) y gonadal () entra en La ven renal (ech). M» matcado de localización radiogräia Mujer joven con pote
‘ta. Derecha: ombo tumaral. Flechas rects » margen superior de defect de lenado del tombo tumoral en Ia vera
renal (D que se extiende ha a vena cava (0. Hombre de 68 años de edad con hematuria mactscópica debida a adeno-
(arcnama del ston desecho

90. Figura 6.20. Hombre de 67 años de edad que ha sido
hospitalizado hace poco por uroseptiema. Ariba: ima
gen Doppler à color tansversa de os testículos derecho (8)
€ iquietdo() que revea hiperemia del ado derecho con
ecotetura hipoecokatelaionada y masa hipoecacacicun
ante Porte media imagen hemiescotaldeecha de
escala de ges ansversa que confirma tsticul derecho
hipecoico (8) y conjunto completo extrtesticlar dentro
del cols del epidimo (C) Abajo: el Doppler a color con
ino la fat de Ayo dentro del conjunto de complejos. La
patologia confirm ogulis granulomatosa cónica, pid
mis y peor

Figura 621. Ecografía del inén. Alba: ritén normal
Cortera sena (0), cos de sen renal normal (5). Porte
“intermedia: hidroneliosis moderado e hdrouet pelvis
rend datada (P). Unter proximal datado (prox).
Abajo: drones gave el inn trsplatado, dial:
Zaciones Sagtale compuestas clica en palilo de tambor
diaados (©), pers renal dilatada (P.

91. Figura 622. Câkulos reales y consecuencias de a bstucio ta como lo detecta la ecgiata. Imagen superior
laquierda:digtlzacióntonsers del nn derecho que muesta calicctsi (0 y clu ena (Hecho). Imogen supe:
tor derecho: obstrucción aguda del nin derecho (6) con extravasacón espontánea de ain (U) en el espacio perirenal,
‘Gel seal (ec).

Figura 6.23. Ecogaía de neoplasias enales. Imagen superior iquiedo: ust ena simple (Cy) que muestra intra
es marcadas hac el parénquima rena, in eos items y aumento raves dela transmisión. Imagen superior derecho:
quiste renal complejo (cho) con márgenes lobulados y pared gruesa. Imagen inferior iquierde tumor sólido (1) en el

oo superior del in quo con mayor ecogenkidad en tlaióncon el parénquima renal adyacente. La patología fue

oncadtoma. Imagen inferior derecho: tuo: renal sid (astro) en el inón derecho (X) cn masa exotica en parte,

intespolarhperecoia separado. La masa Interpol reptesentaba una angiomiipoma conocido, mientas la masa del polo

Superior representa carcinoma de cells ens.

92. Figura 6.24. cografl con estudio comparativo. Radogrl de VP (quer) y ecogratia trnsabdominal (derecho) de
1a vega urinario en un paciente con duplicación del ión izquerdo, weteroceleecepicay cáluo (echo) det dee

Veja uinara (8).

muestra grasa dentro de a lesión renal caracteriza como
na anglomiolpoma benigno y no se require Investiga
«ión adicional. Ex más dificil caracteriza las lesiones eco
sénat de menos de lcm mediante cr debido al promedio
‚del volumen parca: en el entorno clínico correct, tl vez
sea más Gila ecografía de seguimiento que lar repetida.

La ecografía Doppler es útil para a evaluación de vasos
renales, vascularidad de musas reales y complicación de
seguimiento de trasplante real. Puede detectar trombosis
de venas renales, estenosis arteria real y obstrucción wre
toral previa al desarolo de hidrnefrosis, salas arterio
venosa yseudoaneurimus, La ecografía detecta de manera
onfable acumulación de liguido peinérico después de
vrasplante real towipsia de onda de choque extracorpórea
obstrucción aguda.

El desarrollo entras modalidades del Imagenología ha
reducido dl uso de la ecografía en varios scenartos clinics.
A la mayoria de os pacientes con sospecha de hipertensión
tenovascular les eva con 07a o Ma en lugar de eco
gral Doppler La cr helicoidal sin reale es ahora el proce
Simiento inicial de elección para evalua al paciente con
¿olor en el Manco y sospecha de urliass La cr helicoidal
también fte la posiblidad de identificar otras causas de
dolor en el fanco, como apendichis y diverticulitis. Para la
‘rahacin de hematuria, studios recents indican que la cr
(o cru) esla modalidad preferido. Se aboga por un balance

entre optimización del calidad de imagen yla reducción
al máximo dela exposición.

Entre ls aplicaciones de ecografía vesical e incluyen
«evaluación del volumen de la viga, grosor dela pared y
“sci de cálculos y amores vesicles El método tan
‘abdominal supapúbico eel quese usa con más frecuencia.
Sea recomendado e metodo transureral durant la cios
copia par a detección y stadificaión de tumores.

La exploración mediante ecografía delos testiculos y el
escroto realiza con un transductor de al frecuencia (10a
15 MH) para abtener una resolución espacial excelente. La
adición de ccograña de color y Doppler espectral pro
porcona despliegue simultáneo dela morfología y el jo
sanguíneo. La ecografia es muy exacta para diferenciar la
enfermedad intratetcular de a xtraesticula, y para dete:
tar patolgí intratesticla La ecografia suele utilizarse para
«salar trastornos agudos del esroto, Puede distinguir etre
procesos inflamatorios, hernias inguinals y torsión testicu
largada (Hartt al, 2008; Sarano al, 208) La epi
ns que no responde alos antics antes de dos semanas
debe ivestigarse más con ecografía scrotal,

las principales ventajas de a scografs son la aid de
vs, In elevada tolerancia dl paciente, que no cs invasora, la
fat de radiación onizant, el ajo costo relativo y la amplia

93. Figura 6.25. Uso de eograll transrectal en a evaluación de a uretra prostática. Imagen superior Iqulerda: aspecto
sanogrfc delo uretra prostatic (U) que sgue ala resección rasta como seve en una ecograli ansich enel
‘ano sagital de a exploración. Veiga urinana (0). La uretra (U) est datada en el nivel del very montanum (echo). Zona
ea (P), eco (Imagen superior dereche outa prostática (U) está datada en el nivel dela uretra member
osa (echo). eig ua (). Los cursores están colocados para medi la longitud de la eta posta. Imágenes.
Inferiores Iquierday derecho: ejemplos de cogala esla Imogen inferir Inquerde el testo desecho (1) cs
"normal. Hay una lesión hipoecoca dento del testículo Lquierdo (asters). E la cugi, resultó un seminoma, Imagen
Inferior desecho: mosa insaesclargonde mie sa y usa con foc de calco ecogenkas. Quste epitrmaide
‘benign. Esta masa no muesta l laminación conentic que en ocasiones se relaciona con quistes epidermoides. La
ecografia no siempre permite diferencia los quiste epidermoidos delos neoplasmas de cll germinales,

“disponibilidad. Enr as desventjss incluye una relación
ua de señala ruido, L ata de especificidad de tejido, el
‘campo de visión limitado y la dependencia de la habilidad
¿el operador y ls hábitos del paciente

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
(FIGURAS 6.27 A 6.33)

En ls exploraciones de cr un rayo colimado delgado de
rayos X trvis al paciente y ele captura en una matriz
de dsetores gaseosos o de estado sólido.

La fuente de rayos X y el sistema detector se giran con
rapidez enla estructura de soporte alrededor el paciente en
decúbito Las computadoras integran ls dios dela transi

sión de ryosX reoletada paa reconstruir una imagen de
core transversal (omografi).

La Cr en espiral (o helicoidal) usa una estructura de a
Mo que gra de manera continua mientras à paciente se
nueve de manera constante através del haz de rayos X col
mado, La tecnología de cr en espiral afec la capacidad de
‘obtener imágenes durante [ases especias dl relce con
bolo de contrate includ a capacidad de eliza angigra
fas de cr y permite la reormaciôn mejorada de imágenes.
Los escineres cr helicoidales maltidtectores o mise
mentos, tenen na matte de varie las de detctores en un
escáner heioidal, de modo que pueden adquirirse varias
imágenes de rastreador por gro dela estructura de soporte,
y omo producto secundarios btinen secciones más del
adas y resolución más devada. Estos sstemas están acopla

94. Figura 6.26. Log de escala de ges y Doppler: echar agudo en taslate senal Imogen superior quiero:
ecogafa en escala de rss del sadn tasplantade que muestra ma dietenciacón conicomedular.Un pequeno conjunto

de líquido se ve d

to dela pos renal (lech). Los vasos laos primitivos extemos se ven como stucurashipoecicas

tubulates (puntos de sch). Imágenes superior derecho e inferior ixqierdo: imágenes Doppler à color que muestran el

yo dentro de a arte

lac primitiva extra (puntos de ech), a atra real del talante (lecho ergo) y as ne

is ineobulares (lecho coo). Imagen inferior derecho: el andlsis del Doppler espectral revela un ndice de resistencia
elevado de 0.4. Estos halago son compatible con rechazo agudo, pero no especias de dl. En el entarn no agudo, la
toxkidad à la ccsporna el scharo crónico también puede mostrar indices de resistencia arterial elevados.

os de manera óptima a poderosas estaciones de tajo de
Somputadors, de modo que pueden generar y analizar con
rapide reformaciones tridimensionales (3D) en vaio pla
os y on ala cias.

La cr renal se usa con más frecuencia en la evaluación de
dolor agudo en el Manco, hematuria, infección real (en
busca de abscesos) traumatismo y en la caracterización y
estadicación de neoplasia renal La evaluación mediante ct
‘de la anatomia y patología renales sel requerir Inección
intravenosa de medio de contraste iodado; sin embargo,
se necesitan exploraciones sin contrate cuando se sospecha
«alcficación renal o perrrenal, hemorragia o extravasación

de orina, porque las exploraciones obtenida después de la
administración de medi de contraste puede enmascara ests
anormalidades. Además, e cesan exploraciones previas y
posteriores al contaste para determinar s una masa es sl
dao quística.

Fl medi de contaste sul administrarse como un bolo
intravenoso rápido para la evalación de la anatomia renal o
la medición de tiempo de tránsito aotorenal. Con d ode.
vna imecciô de bolo yla exploración rápida en secuencia,
ala pacificación atra real e sigue de inmediato el mej
ramiento del cortez, Un fase de nefograia con mejora
miento medolars alcanza a Is 60 segundos La excreción
‘de material de contaste en las estructura oletoas puede
esperarse dos a rs minuts después del inicio dela admi
isración dl contrast

95. Figura 627. Ct oländuas spraerales. imagen superior izurdo:lándlassuparenals normales (lechos) een
loma de puntas de led inseridas o Y. Imogen superior derecho: ensometia de CI. Cde arte delgado de masa sup
real desecha incidental (1) reakzada sin contraste itaenoso La medición dela densidad dela egón de ints estaba
debajo de 10 unidos de Hours (cra de co), compatible con adenoma supareal,coimado por paolo Imogen
medio aquierd: into upranenl bisa. linduls supatenals agrandadas (fechas) anteriors a os inones normales.
{= higado Hombre de 53 años de edad con dolor abdominal y informa istic dl sstema neo conta Imogen media
derecha: canoa supra quiro. Tumor gande () ene retpertono suenos con cambios necios o quis
Dierenda pra que incluye carcinoma renal exo. Mujer de 52 años de edad con nduls pulmonares (mess).
Imogen inferir iguierde: C axial que revel una masa sida predominante (echo) adyacente al fn quiro, on re de
Cambio quí. Imagen inferior derecho: imagen cba coronal eormada del mismo paciente que muestra que la maso
(lech) es inseparable del brazo sutarenalinfrioiquierdo (str) La paologa most carnomosupraenal

96. RADIOLOGÍA DE LAS VÍAS URINARIAS.

CAPÍTULO 6

2 Figura 6.28. Exploraciones CI: none, loquierda: quiste renal simple. l quiste (Hecho) tiene un número de C cercano
al del agua. Hombre de 49 aos de edad con dolor en el Manco. Derecha: nueva hidonelvosis, gave alo quid y leve à
la desecha, Pelvis ena iqueda dilatada y netegrala uquerd demorada (eco). Mujer de 40 ates de edad con carcinoma

ox y metástasis peritoneal

Aunque la cr permite detectar tumores utters, su
pape actual en la evaluación delos urteos es, de manera
primordial, parla stadificació de Los tumors yla lua
ln dela causa y el nivel de obstrucción. La cr helicoidal
sin contraste ra intravenoso ela modalidad de imageno.
logía preferida para pacientes con cólico renal o sospecha de
vrai (figura 632)

En la evaluación de la vejiga urinaria la Cr se emplea
scr todo en la estadificación de tumores vesicles y en el
Aiagéstic de ratur vesical posterior a rasmutismo (Shin,
al, 2007). La ración de cr después de llenar la vejiga
on medio de contraste dui (or de cn) mejora la
sensiividad dec modalidad pra la detección de tumores y
la ruptura de vejiga En el caso de enfermedades de la pros
tata la Gr se emplea para detección de linfadenopatía,
extensión de tumor extaprosttico mucroscópio y delimi
tación de abscess prostticos La más nueva angiografía de
x con multidetecores también puede tener un papel enla
localización del cáncer de próstata. La cr se usa pra detec
«ión de lugar en cl abdomen donde se sospechan testiclos
sin descender para estadifiación de tumores testiculares y en
la búsqueda de metátss anglioar o distant,

La adición de imágenes de cr demoradas 10 15 minu
tos después de la cr mejorada por contrate intravenosa
nuestra la elevada sensibilidad y especiesdad en la caracte
rizaión de lesions suprarenaes. Los adenomas benignos,
incluidos ls deicintes en lipides, muestran un deslavado
de contrate masado. La cra o ana están reemplazando a
la angiografía convencional paraa exploraciones disgnós
tice Las muevas cr de energía dual que usa fuentes duales
0 ateras de energía de exploración ofecen beneficio adi

nals para la evaluación posterior al contrate y permiten
In brenciónde imágenes virale sin contraste. Es probable
quel crde energía dal jugue un papel cada ve mayor en
la evaluación de masas reales incidentles (Brown, er a.
2005; Graser, er al, 2009) y suprrrenales, además de una
<valución de urls, incluida la determinación de la
composición del ilu (como cleulos de ut) (Bl, er a
200% Graser, ta, 2008: Primak, er al, 2007),

» Ventajas y desventajas

Las principales ventajas de la cr son un campo visual
ampli, la capacidad de detectar diferencias sutiles en las
propiedades de atenuación de os rayos X de vaio tejidos,
buena resolución espachl, imágenes de core transversal
anatómicas y relia independencia del operador. Las explo
vaciones personalizadas de manera cuidadosa son esenciales.
Los duos de imagen helicoidal reformadas en diferentes
planos y en 3D han hecho que ls imágenes de r reals,
‘on a anglografa yla urograñía renales, resulten valiosas en
la planeación previa ala operación, como la nefrctomia
parcial Las limitaciones de la cr son la restricción al plano
transaxil paras imágenes directas, a lade especificidad
tejado, la aj resolución de contraste dl ejido blando y
la necesidad de un medio de contaste (ral e intravenoso),

‘Aun con el uso cuidadoso del medio de contras, cn ocio

es resalta poco saticiorio cl contraste dd tido, Por
último, la exposición a la radiación se debe tomar encuenta
‘con las imägenes de cr de varias secuencias (Newfl a al

2004) Se estin realizando estudios para cralar la expos

«ión reducida y modificarlos protocolos

97. Figura 6.29. Exploraciones CI: rines. Imagen superior iquierde: carcinoma de cls renales El tomar del inón
lnquerdo (lecho) muestra necosis central. Obsérvese la calificación enla aorta abdominal rterioescebln. Hombre de
61 anos de edad con netrectomio previa por atom renal. Imagen superior derecho: adenocarcinoma renal tcunente.
Recurencia masia enla fsa renal derecha (1), con invasión extensa de ls tejidos sunes posters y destrucón de los
cuerpos verbales (echos) Hombre de 51 anos de edad despues de netrectomí derecha por carcinoma. Imagen media
laquierda:angomiolipomas reales. Masas renales heterogénea Bilaterales. Todas ls eines de mayor tamaño muestran
ates de densidad gasa macroscopic (echo). Mujer de 35 anos de edad con probable Iinfangnciomiomatosi Imagen
medio derecho: laceration pélvica ena derecho La Ct con rele a través de los inones muestra extrovasacon de mate
‘al radioopaco (echo) a hemorragia en el psos y ls músculos drales ha agrandado su imagen (asterisco, Hombre de
2 anos de edad con lacració del pels renal derecho debida a ln con arma blanc. Imagen inferior nguerde: masa
en el uno qiero, grande, palpable yhetetognea, con hemorragia colmado con extensión subcapsu. Tumor de
‘wim en una muje de nueve as de edad con fee de nico agudo y dolor abdominal. Imagen inferior derecho: neu
Bastoma reoperitoneal grande, que ende alos vasos sanguíneos

98. Figura 630. Ct: iones. Imogen superior iequlerda: carcinoma de clas de anión. Imagen demorada de urgra
fia po C que muestra un defect de ed modulr regular en el sistema colecta super derecho (leo). Imogen
superior derecho: Mujer de 42 años de edad con pitones gave, Una imagen a tavés del plo medio del in derecho
revela non agrandado con destución marcada y estiacén del parénquima renal. Obsérvense los diversos conjuntos de
líquido de boja densidad. Imagen Inferior ¡quieres arinoma de células renales exa, Una imagen a ans del
‘indo iquierd medio muesta una masa que podra ser de origen coral o del sistema cleco, Imogen inferior derecha:
una imagen inferior en el mismo paciente tvela que la mas surge del ind, a media que el sistema colector que con
tiene contaste es empujado por la masa. La vena renal es desplazada en sentido anterior por la masa, peo estaba ire de

tomos

IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA.
(FIGURAS 6.34 À 6.41)

La vn clínica ene su base en ls propiedades nudeares de
los átomos de hidrógeno del cuerpo. Los núcleos de hide
geno, cundo se es considera como agregados, en ocasiones
considerados como "protones se comportan como peque.
os imanes, con polaridad neta (positiv en una dirección,
negativ enla ora) orientada à lo largo de un eje en cul
quier punto determinado del espacio, Pr lo general los ejes
del noo de hidrógeno en el cuerpo están orientados al

arr. Sin embargo, ss coloca os núccos en un fuerte
amp magneico (como el producido en un escáner de
M), ambian de orientación y se mueven como una aguja
“rededor de ls lineas de una fuerza magnética

‘Cuando los nácicos de hidrogeno en un fuerte campo
magnético reciben estímulo adicional de ondas de radio
cortas y pasadas de a recuncia apropiada, absorben ent
ae invierten su orientación con respecto a campo magné-
tico. A a terminación de los pulsos de radiofecuenc, los
nidevs de hidrigeno regresan a varias velocidades a at
‘rentacin original entr dl campo magneto, emiiendo
“energía enla forma de ondas de radio, A este fenómenos le
“nomina resonancia magnética nuclear (Ns). Las dé

99. Figura 631. Tomogiati computarizada 30 (CD) y
angiogafia (A) poa masa renal, realzada en un escáner
con mulidetectr La imagen reformada oblicua coronal
‘on tecostución de volumen muestra una pequeña masa
mejorada (M) en el poo inferior de inn ixquietdo. E1

inn tene ds artes renales (echas). La ines, que
ig al tumor es la ater primaria, Hombre de 69 anos
¿e edad con un slo in y lesión indeterminado en CT

Le señales de adi emitidas poros núcloos de hidrogeno en
resonancia son recibidas por una comple antena, 0 por
solenoide, y es transformada mediante varios programas
Somputacionales en imágenes de corte transversal

Ditrenes intensidades de señal de un sean diferents
“densidades de hidrógeno en os tejidos corporates, además
¿e diferentes mic entornos fisicos, clulres y químicos y
también caacterscas de jo (liquido) distintas Las seña
les emitidas por los mo no contienen informacion es
paca innata. La localización espacial se logra mediante la
variación delo gradients de campo magnético y el tiempo
en que se aplica. Hay núccos con importancia Biológica
diferents de ls del hidrógeno que son sensitivos à la
sa, como lo de fósforo, sodio y pots, pero e presentan
en concentraciones fisiológicas inferiores. La obtención de
imágenes de estos clos para picaclôn y mapeo de tj
dos y como rsteadores biológicos (espectroscopia de un)
se está sometiendo Investigación y desarollo intensos

Las aplicaciones pra un en La Imagenología rena son, entre
‘otras, demostración de anomalías congénitas, diagnóstico
‘de trombosis venoxa senal y diagnóstico y stadiicación de
‘carcinoma renal. La angograa por ames il e a evalua
«ión de vasos de trasplante renal, tumor de venas reales ©
trombosis y estenosis de atras renales

EI uso de medio de contrate en mu del riñón tiene
amplis aplicaciones clínicas. E uso de la inyección de bolo

Figura 632. TOmograli computarizada (C1) helicoidal sin contaste oral intravenos en un hombre de 42 aos de
ad con door en el lnco iquero. guides a imagen CT através de os stones muesta agrandamiento del ion
lquiedo en comparación con el derecho, leloalietasi irquleda (7) y un cálculo en el polo medi del nn iquerdo
echo). L = higado, $= bro. Derecho: imagen CT a as del base del vega que muestra un cálculo de & mm (le
(ho) ena unión ureterovesica iauietda con edema relacionado que afecta el hemiigone quer, Posterior a ácalo
{ete se encuenta un flebolt de 5 mm (lecha obere) dento de una vena pévica

100. Figura 633. Ci: eropeitonen, vejiga, póstat, Imogen superior inquierdo: hematoma pester. hematoma (Hecho)
¿desplaza en sentido anterior al indn aquiido. 6 = velo bla, Adolescente de 16 anos de edad con glomerulonetiis
agudo, Feb de bajo gado y dolor enel lan xuiido que sige a bapa de in ruido. Imagen superior derecho:
seminoma metastásico retopertonea. Masa etoperitoneal grande de ganglios metastéskos (1) que destruye el cuerpo
vertebral (echo) blando los contas de ls estructuras abdominal y etopestoneal cents, y desplazando ls rino-
‘es en sentido lateral el intestino en sentido anterio Hombre de 46 anos de edad con seminoma testicular anaplsio
metastásico Imagen media iquierda: C, carcinoma de có de tarsi dela vejiga urinaria con extensión de tumor
(0) hacia el dvetilo de la vejiga. Hay extensión del tumor en la grasa peivesial (cho: Imogen media derecha:
‘uogtta por CT en fse atea, cinoma de clas de transcion de mm con reale de a vejga una (lech). Imogen
{inferior quiere: etes qusica en wagala por C. efecto de Henao redondeado punteado (fecho) enla pelis
renal wieda en mágenes intavenosas demoradas 12 minutos después de la administración del contrast. Imagen
Inferior derecha: la selormación demorada coronal muesta os detects de lenado puntuados de sistema colector
Mujer de 77 anos de edad desput de stctomía en vigilancia con diversos defects de lenado redondeado puntado

en sentido lateral y colega de ona negatva

101. Figura 634. Aspecto del inn normal en una imagen de resonancia magnética (M). Imagen superior iquerdo:
imagen convencional de ec de spin, con ponderación en 1, que muesta anatomia detalla dl ión con diferenciación
ente corea de intensidad de senal más elevado () y média de intensidad más reducida (M) Vena renal zquieda (fe
(ho), vena cra ie (Imagen superior derecha: imagen de eo de espn, con ponderación en 1 que usa La tecnica
de saturación de gasa. Debido aque se ha supimid la senal de grasa, a compatadora ajusta de manera automática la
escala de grises de la intensidad de la sena, construyendo un mejor contaste ente la oreza de intensidad de señal más
elevada (0 y la médula de intensidad más teducid (1). Imogen inferior izquierda: imagen con ponderación en 12 coo
a que muestra varios quistes renales y hepáticos (ostrisco), además de una masa renal en pate sólida y qistica la
laquietda (1) en esta mujer adulta con pliqustosis renal. Imogen intermedio inferior: exploración de adquisición de
volumen de saturación de grasa sin contaste y cn ponderación en Tt, usad para Imagenologa dinámica. La masa renal
Taquerd es sut en esta exploración prea al contraste (astro). Imagen inferior derecho: exploración de fse arterial
obtenida después de la inpcción de medio de contaste de gadoiio-DIPA. La mas real quieda (ostrsco) muesta
mejoramiento dido de components sólidos. La adición de gadalinio ande importante contaste de tejidos blandos.

de gdoliio« imágenes en secuencia rápida, permite era
Juar la anatomia yla función del riñón. El gadolini, sar
al medio de contraste dado, es un agente de contrate
extracelular excretado sobre todo mediante frción glo
meras En comparación con el medio de contrate oda,
«el gadolinio tene una tolerancia renal superior en pacientes
‘on Insuficiencia renal, Los agentes de contrae lodados
sados en radlograíla y cr aumentan la atención en rl
«ión nel con su concentración. El efecto del gadoinio en
la intensidad dela seal de tejido en u es más complejo,
“anque en general concentraciones menores de gadolinio
‘usin un aumento enla intensidad de la señal Se han

reportado casos de fibrosis del sistema nefrgénic (xs) en
pacientes con insuficiencia renal que han recibio gadolini.
En studios recientes se ha sugerido que pacientes en diálisis
‘© con filtración glomerular = 30 malmin estin cn mayor
riego de desamor se después de la administración del
gadolinio (Wertman al, 208).

E uso de adolinio ha extendido I aplicación de um a
la valuación de la obstrucción renal (a un puede usarse
cuando otros estudios no son concluyente) yla detección y
«aacterizació eos tmoves eles Aunque el nm escapa
‘de ofrecer imágenes delos vasos sanguíneos sin medio de
«contraste, el bolo de gdolinio seguido por las imagenes

102. L

Figura 6.35. Resonancia magnética nuclear (MR). Imagenes superior Iquierdo y derecha tn en heradıa. Imagen
on pondetació en T1 y sin ele (arte superior quiero) m, médula; corteza tena. Imagen con ponderación en 1
‘mejorad con gadolio-DTPA (porte superior derecho), Despu dela Inyección del medio de contaste, hay un eske
‘nore de L corteza renal (Q) La adición del sale de contraste muestra que la parte del adn entrete e la aoa (A) y
la vena cava inferior () es parénquima renal funcional. Imágenes iquierda media e inferior derecha: imagen de despl
amiento qumic, adenoma supraenal. En a imagen con gene en fase y ponderación en T (quer) hay una mas
de 27 cm con intensidad de to sue ena glándula suparenal izquierda (echo). La imagen de fase opuesta con pon
dran en 1 (derecho) muestra perdida marcada de señal en a lsión,consstnte con id intracelular y, por tanto, un
adenoma benign. Mujer de 30 años de edad con lesin suprarenal indeterminada que se observé en una tomograla
computarizada (C1) antes Imogen inferior iquierda: angiomiolipoma comprobado mediante biopsia. La imagen ail
en fase con eco de gradient y ponderación en 1 revela una masa () que surge del in nquierdo interpola ateo.
Defecto del contain renal (leche) observado donde se origina la masa. Imagen inferior derecha: la imagen de gadoio
posintavenoso, con saturación de rasa y ponderación en 11 revela una gran catidad de grasa de baja intensidad de señal
(dene de la masa, además de iigción vascular (lecho) que sure dels vasos que se extienden desde el defecto en la
cotra renal.

103. Figura 6.36. imagen de resonancia magnética (A) con aparente carcinoma renal. Las ventajas de la MRI son imágenes
‘multplanares y el uso de medio de contaste para una mejor caracteizacon del tumor Imagen superior izquirda: ino
gen sagital con ponderación en T1 que muesta carcinoma renal grande (1) que surg del polo inferior del inón detech
0. Extensión dl tumor hacia el espacio perenal poster echo). gado (. Imogen superior derecho: imagen
‘ronal de un carcinoma tera grande (1) que reemplaza cai todo el parénquima del ión iquerdo (}- Desplazamiento
‘supe del pére (lechos). gado (U). Imógenes inferiores izquierdo y derecha: imágenes de saturación de gasa
antes y después dela inyección del medio de contraste. Tumor heterogéneo (porte inferir derecho) en la parte postenor
¿el ión derecho que muesta rake heterogéneo después dela inyeción de gadolii. El tumor se está extendiendo hacia

la vena renal (lechos) yl vena cava infor).

rápida, es menos susceptible à la direción de Muj y la
sobrestimación de laestenoss, que puede vers en asim
genes ta sin contraste, La na mejorada con gadlinio
ti par a valuación de la estenosis dela atria renal
y para la evaluación de posibles donantes de riñón (figura
639),

1a mat se ust de manera primaria para estadifca los
tumores vscalesy para dierenciar entre ipetoña benigna
de la pared vesical € inflación de neoplasia malign.
"También puede haber una posible ventaja en las endo:
rrectal y de retracción de superficie para estudiar car

noma vesical. Al obtener imágenes del próstata, a tt se
‘usa sobre todo para estadcar aos pacientes con cáncer de
próstata (Claus, et al, 2004; Coakley, el al, 2002; Mazaberi
al, 2008). La espectroscopia por ur aumenta la espec
cidad y reduce la variación entre observadores en este
entoro (Shukla-Dae, tal, 2007) La wt dels testículos
+ apropiada cuando los tros estudios de imagen no son
‘oncluyentes y es aplicable à a evaluación de teáculos no
‘descends, rumatismo,orquicidiimitis y tumores
"Una modificació dela técnica de nn, amada image

nologia de despazamiento químico, puede detectar ca

104. Figura 6.37. Muje de 42 nos de edo con dolor abdominal después de una patada de karte con hematuria maté.
Imogen superior iquierda: imagen axial con ponderación en 11 y eco de aden fuera de fase que revela intensidad de
señal elevad en 1 indicativa de hemorragia denro de una esón del ión Iqiendo osterco), onlamada como quico
en tas secuencia. Imagen medio superior imagen de saturación de gras en TI coronal después de adminitaión
intawenosa de gadolnio que muestra fala de eae en el quiste (astro). Imagen superior derecha: imagen demorado
posterior al contaste que confirma comunicación con el sistema colector, que muesta llenado con contenido del quiste con
¿gadolinio de senal elevada (este). Hemorragia dentro de un diverticula caceal después de traumatismo. Imágenes.
inferiores: imagen de resonancia magnética (MR) antes y después del contaste de un carcinoma renal adyacente a un
quite en lo paciente, Imogen inferior laqierda: imagen con ponderación en T previa al contaste que musta intensk
(des similares para el quiste, tumor y parénquima real normal Imagen inferir derecha: imagen con ponderación en T1
posterior al contaste. quiste (lecho lrgo) no est cazado. Se ven los mörgenes del carcinoma renal salado (lechos
rts) La colección de liquido central no tiene realce.

Figura 638. Angiogata senal por tesonacia magnética (NRA) mejorada con gado. rquierdo: imagen de proyección
de intensidad máxima (MP) de una MRA renal en un posible donante de ión de 22 años de edad. as atras reales son
normales. Derecha: imagen MP de una HRA senal en un hombre de 56 años de edad cn sspecha de hpetesin enorascular
que muestra un in quid atic con una atera renal nuit atid (Hecho) y una arteria senal derecha demasiado
estenótica (lecho abierto), No se obsevan los vasos reales capsules colaterales.» ant, = vena ara info

105. Figura 6.39. Exploración dela pelis con resonancia magnética nucleos (NR). Las imágenes superiores son ejemplos de
la capacidad de l RI para evalua necplasmas vesicles. Imagen superior laquerda imagen axial con ponderación en
Ta. Tumor vesical anterior grande (1) que muestra conjunto de gasa peresiua relacionada (oser). lo que era la
sospecha de extensión à taves dela capa muscle Un vaso notorio (echo) en la gión abtuadoa ruido sale porel
agujero btuador en imágenes más inferioes, Imagen superior derecho: imagen sagital con ponderación en 12. El tumor
(ostersco) se extiende en el remanente rca (lecho). les intermedia e inferior cáncer de póstat, Imagen axa con
ponderación en 12 imagen intermedia ¡querdo) que muestra tumor dominante perico en La parte meda dela lindula
<erechay la zona de wasn con extension extrcap ls posterior macroscópica (cho). La espectroscopia sobcimpuesta
confia la disminución de ciao asterisco) en comparación con la colina adjacete y la concetación máxima de creating
en región del tumor (pate intermedi derecha). Imagen inferior aquirda: imagen anal con ponderación en 12 en
‘ot paciente que muestra una lesin grande en la porte media de la lindula (1) on indiernciación e ieguaidd ca
Sula sebcionada, Imogen inferior derecho: el mapeo de cociente de disión evidente confirma la isn tesíngida
ento del tumor (1). a biopsia de Gleason 4 + 3 prob que habia tumor hasta en 75% dels partes centrales.

106. Figura 6.40. Resonancia magnetic nucea (HR) de vesículas seminales, conductos deferentesy oyauladores. Imagen
superior izquerda: imagen con ponderación en Y, veskulas seminales y conductos deleents y eyacladotes normales
a ampalla de un conducto deerene (echas logos) sele sr de intensidad de senal elevada en imágenes con ponder:
ión en 1 y está en sentido medial inmediato las vesículas seminales (échos corto) Las veskulas seminales también
son de intensidad de senal elevada y están dobladas sobr l próstata Imogen superior derecho: celo de la vesicula
seminal y el conducto detente. Imágenes cronales con ponderación en T2 que muestran cles de baja señal dentro del
conducto deerente proximal y aspecto medial de la vesícula seminal enla ¡quiera (lechos) El paciente tuo anteceden
as de prostatitis, dolor prostatic y eyaculación hemorrágica. Imogen inferior izquierdo: imagen axial con ponderación en
12 tots del próstata, La ono pte es de nensdad de senal elevada normal Los conducts eyacldores norma:
les (lechos) se identican como dos pequeños conductos centrales e intensidad de seal elevad der de a zona ental de
Schal menor Imogen inferior derecho: imagen ail con ponderación en 12 à aus de lo prósat que reel un ula
¿e intensidad de señal bla (lecho) dentro del conducto eyaculadar derecho (mismo pacente que en la imagen e la pone
superior derecha)

dades microscópicas de a grasa dentro de lesiones (igura
1635, imágenes de la arte medi), Esta técnica sul ul
‘ase par caracterizar masas suprarrenales, Estas masas que
‘ontenen grasa son adenomas suprarenaes o micolipo
‘nas, de modo que la observación de grasa en la cr o Smt
en una lesion suprartenal la caracteriza como una lesión
beni, aun en el paciente oncológica.

1a wrografia por am utiliza la sensibilidad de la un
para mostrar liquido (orina), que produce imágenes pare
idas auna urografa sin a necesidad de medi de contrast

Esta técnica es sensible en la detección de la urteo
Iidronefrosis y es muy ui en paciente con reacciones de
contrast o Insuficiencia real previas También puede mos-
Frase el tumor en las vise superiores (Takahashi, et al
2008, 2009).

Là imagenología ponderada con difusión, una técnica
bajo investigación acia para Imagenología urológica con
implementación clinica reciente spot a difasiónresti
gida de agua en tjido muerto. Est técnica ha mostrado
enéicis y promesas adicionales, sobr todo para detección

107. Figura 6.41. Aspect del contenido dl esciot en resonancia magnética nuclear (HR). Imagen superior iquierdo:
testículos normales, imagen con ponderación en 12. El edo testicular presenta intensidad de senal elevad homogénea. ta
nic albuginea (lechos) muesta baja intensidad de señal al qua que los tesiuos en el mediastino (punt de fecha
aber). Pequeña cantidad de doc de liquido (M). epididmo (€) presenta baja intensidad de señal. Imogen superior
‘derecho: hdrcee del escroto derecho (imagen con ponderación en 12). El hirocee (4) muestra intensidad de senal elevado,
restos (Túnica albuginea (lechas negras curva). Varkocale (esters). Imágenes inferiores iaqierda y derecho
imágenes de tumor testicular En a imagen de densidad de protons (parte inferior quer), la intensidad de la señal de
ambos testículos es similar. n la imagen con ponderación en 12 (arte inferior derecho), el tumor esla osterico)

"testa baja intensidad de señalen comparación con la más eevada del tido testículo normal (1).

¿e eones en imagenología oncológica (Lim, e al, 200%
Maraher ea, 2008; Sir e al, 209)

Algunas ventajas de la nt son obtención direct de i
genes en cualquier plano deseado (aunque los principales
estándares son los plans transerso, pal y coronal,
¿lección de un campo de visión grande o pequeño, exce

Lente contraste detjdos blando, imágenes sin exposición
radiación ionizate y (en comparación con la ecografia)
menos dependencia del operado, La M puede propor.
ciomar imágenes de vasossanguineos y vías urinarias sin
material de contaste Sin embargo, la wa no tene sus des
ventajas, Eltiempo de exploración e bajo y como resul
tado, la claridad dela imagen suele ser inferior que la de
‘er. Entre ls containdiacions absolutas a la nt se
incluye la presencia de 1) clips de ancurisma intacrancal,

108. a menos que el médico de referencia et seguro de que el
flip está hecho de material que no es ferromagnetico
{como el itaio) 2) fragmentos de metal intraoritari:y
3) cualquier implante que pueda activar por medios ele
ricos, magnéticos mecánicos incluidos marcapasos car
dicos, bincstimuladores, peurocstimuladers, Implantes
cocleares y dispositivos para audición), Containdicacio.
es relativa como el embarazo siempre deben verse bajo
la uz dela comparación entr cl rego y el beneficio dela
exploración.

COMPARACIÓN ENTRE MÉTODOS
DE IMAGENOLOGÍA (FIGURAS 6.42 A 6.45)

A medida que se hn desarrollado nuevos métodos de ima
geología, han ocurrido combis en los patrones de uso de
{ada tipo de imagenología. Por ejemplo, a mayor famila
nd con Is ecografia yl cr yla confianza en lla han prod
<ido una disminución sustancal en el wo de muchos
«studios vrorradiclógicos convencionales establecidos desde
hace mucho, como (Lang cal, 2009,

Figura 6.42. Comparación ete ls métodos de imagenología en a evalacén de carinoma rena. mogen superior
Hnquierde: om ogalia computarizada (C) que muestra un quiste renal (Cy) en el inn derecho. Hay una protuberancia (le
ho en el contorno del inn imedo (4) pero e dc cer il ein representa un neoplasma. Imogen superior
derecho: angiografía que muesta sones vascuaes pequeñas en el pol inferior del inn quid (echos), Imágenes
infetores izquierdo y derecha: NR. Imagen inferior iquierdo: explotación in contste con ponderación en Y
Imogen inferior derecha: exploración posterior al contrast can ponderación en Y. El quiste renal (Cy) en el ión desecho no
sta ningún ele. alsin (cho) en e itn iqierdo () que muest role marcado e indica que tene una natura
Hera sa. En este ejemplo, a MR! con role por contrast e superior ala Ten a detección y coractenzació de la masa
renal quid

109. Figura 6.43. Comparación entre métodos de imagenologi:feocromocitoma extrsuprarenal metastásico familia.
Niño de 10años de edad con hipertensión y convulsiones preciadas por palpación abdominal Antecedente familiares
de feocromocitoma extasuprarienal múltiple enla madte. Imagen superior izquierda uograía intravenosa, El
‘ter desecho está latado y elevado (echo cu), y la porción posterior desecha dela veia desplazada haci la
laquerda (echo rect). diagnóstico wogrio es un pasble feocomitoma paravescalextasuprareal Imagen
superior derecha: anciogyal femoral derecha. Tinción tumoral (echo) en ubicación paravescal derecha, E digróstio
‘ngioraio es feociomocitoma paravesicl extasupraienal Imagen inferior Izquierda: tomogyala computanzada (CT
Tomogiatiavansveisa a waves de la vejiga (8) que muestra el tumor (1) que presiona la vga (cho). R= ecto
Imogen inferior derecho 1 Tomagrall trnsvers a rés dela vega. La secuencia de somos que sigue la eliminación
de eccomoctoma pravesica pidió ou C, que muestra tumor recent (lech) en la pared vesical, ada estudio de
imagenclogla complementa suplement al anterior. Sin embargo, ninguno diagnosticó a pequeña metástasis hepática
escalera enla ceuga,

110. Figura 6.44. Comparación entre método de imagenolgí. La Imogen superior izquierde es un ejemplo de una tomo
¿ralla computaizada (C) sin real, y a imagen super derecho es un estude de ecoraía para mostar calificaciones
nales. Ls fins calliacones en a region medula indican nelroalinosS medula San de densidad elevada en la CI
(lechos) se muestan como 1005 ecogónics (lechos) en ua exploración de ecografia. Pertes inferiores izquierdo y
derecho: ejemplo de imágenes de carcinoma de células de transición y quise real calcicado, Urra rerógada (pare
Inferior quirdo) que muestra deectos de lenado debidos a tumor en lapels renal (fecha negro) en 1a unón reero
pélvica, y también se ve en las cllicaciones en una masa del po inter (echos lances) Obsérvese que el intundbulo
y ls cles del pol interior no se opacan en esta muje de 45 anos de edad con hematuria. En a CI (porte infra dee
ho la naturaleza quística e a masa renal eaciicad (Mecha curvo) se muestra bien en la CI, en que se obsena mejor la
extensión del tumor (), que abaca todo el polo nero del inóny se extiende en la pelvis senal datada

111. Figura 6.45. Comparación entre métodos de imagenologí. Imágenes superiores iaquierdo y derecho: sarcoma renal
on invasión ascuas, CT anal Gimogen superior Izquierdo) que revela una masa en el sin izquerdo (echo). La vena

renal quer visualaada está invadida y expandid con tombos(osensc), En eta engala Doppler sa

al imagen

‘superior desecho) en el mismo paciente, el rombo se extiende alo ago de la linea media dela vena tena iquierda ala
vena cov infor (V) (osteo), Imágenes inferioreslquierda y derecha: mallamacón venosa arterial haca Is vesku
las seminales, En a CT (imagen infer quer), La es seminal (5) detcha está agrndada, pto es diel discern a
natralera del agrandamieto (echo). En una resonancia magnética nuclear (MR) (imagen inferior derecho), los vasos
agrndadcs (lechos) se muestran como la sangre que lye dentro del vaso, que cree del Intensidad de señal en contaste
on la intensidad del medio de ls vesiulas seminales (5). Vejiga urnara (8).

Vaio actores intervienen en stos cambios 1) a mayor
fectividad de los métodos de imagenología más recientes
sobres antiguos par algunos aspectos del uodiagnóstio;
2) I disponibilidad de equip, de personal técnico capa.
“ado para que lo opere y de médicos que interpretan los
resultados; 3) mayor conciencia de los peligros dela adi
ión ionzame (Naw ral 2004) y 4) el deseo de war
exploraciones sin intervención, ses posible

Debido a que se dispone de muchos tipos diferentes
de métodos de Imagenología, cada uno con costos, riesgos
Yeas de efctvidad diferentes, puede ser diel para el

médico decidir cuál metodo arroja la mayor cantidad de
¿nformación con el ost y el sesgo menors. Un estudio
¿determinado puede se crítico en una situación diagnóstica
pero inl en tra, Por ejemplo, a evograia es un excelente
método que no require invasión, y económico para a die
rencias de quistes simples de otras lesiones en cl in, pero
5 mucho menos eectivaen la obtención de imágenes delas
das suprarrenales y os uétrs que la cr. La ecografia
también depende de manera considerable dela habilidad del
operador La cr produce excelentes imágenes yes, en la ac
tualdad el métod de imagenología preeido parla explo

112. RADIOLOGÍA DE LAS VÍAS URINARIAS.

ración del retoperitoco, La stevia con la cr enla
‘capaci de obtención de imágenes de algunas estructuras,
como el ib, per ssobrepasadaporla cenas inägenes
e pelvis, Con avances enel equipo ylstéenicas, es probable
que aumente lso de a wnt en urología.

Fl paciente yl médico se beneficia dela consulta cui
ddadosa con el rdiólogo para asegurar que los métodos de
¡magenolgíaclegidos tienen valor para el diagnóstico y la
planeación del tratamiento y no duplican slo confirman
hallazgos establecidos con pérdida de tiempo y gasto dí
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114. Radiologia vascular
con intervención

Los procedimientos ureeadiológios con intervención pueden
dividirse en dos grupo principals: vascular y no vascular
percutnco. Los procedimientos no vasculares perculáncos
Son intervención s analizan en muchos gars La vía ints
vascular se empls, como tratamiento de lección, par la
embalizacón de fistulas arteiovenoss (av) o mallorms
ons, y para sitos de hemorags La embolización trance
ter e usa para embolzación de tumores, para la ablación
dea función renal, ara el tratamiento de las várices en as
venas testicular yovrc,y par tratamiento de prapismo de
Majo ato (Gina, el. 2009) La angioplastia yl inserción
de endoprótesis de atras renals stenóias son técnicas
Fendovasculare realizadas con ecuenc para tratamiento
¿e neuropats isquémica e Hiperenión real ixquieda. Los
“aneurismas de La atra real pueden tratarse también me.
diam técics dirigidas por sonda como injerto de endo-
prótesis cubiertas y embolización selects. En casines se
suministran ages fibrinlitcos mediante una sonda endo-
vascular para arterias renales con trombosis También exi.
Len dispositivos mecánicos para el rtamiento endovascular
de vasos reales con trombosis. En este capítulo se revisan
las intervenciones intravascular

EMBOLIZACIÓN TRANSCATETER

> AVE y malformaciones renales.

La embolizaión transcatéter es el tratamiento de elección
pars av renales, que pueden ser congénitas espontáneas 0
dquiridas Las Ave htrogénicas son el ipo más común
“atado con embolizaión transctter, Esto ocurre Como
«ompliación de procedimientos como biopsa renal pres.
{nea (Libicher, e al 2006) colocación de nefostomia y
piclolotems El traumatismo o a cirugi también pueden
producir AV Las AVE que ocuren en el riñón wrasplana-
36 se tatan con éxito mallane embolización. El hallazgo
angiogräi ciic de ave espontánea © adquirida es una

Tor mao den grade De Antony Versand, de Haas
Univers Hospi Jeroen sa por prpororarlanfemacón
y ls goes cia pat qu eds ns ia 7 AA

CAPÍTULO 7

Roy L. Gordon, MD

“arteria de iigación con una vena de dene temprano,
larg sscundaio son scudoaneurisma y extravasación
‘de material de contaste Las Ava congénitas (malorma-
‘iones av) constan de un grupo de varies vasos comunican-
tes retaidos que pueden estar relacionados con arterias de
“alimentación arandadasy venas de dense

Los modos de presentación nica son hematuria; hemo-
‘raga retroperitoneal o intraperitoneal e insuficiencia car-
ca congesiva, cndimegali, 0 ambas. Puede presentarse
Iipertensión como consecuencia de iguemia secundaria à
derivación venosa dela sangre, lejos del dea afectado, Puede
escucharse un soplo enla exploración física. La ecografía
Doppler diplex sd studio dugnösticomds il y se rai
“ante del intervención angiografca.

La intervención cometa require la denifcain angi
gráfica, el sondjeclecivo yla embalizaión dela arena de
rin (gus 71A,B). Mediate un metodo transemo
ral se realiza una sortografa abdominal para idear la
Aria arterial al riñón hemorríic. En caso de un ns
plante renal se el una angiografa pica inicial en una
Proyección oblicun inclinada. La arteria que ig lio de
‘Sngrado Vene sondje seco. Entonces se us una micro
sonda 3 French (3) coil paa el sondaj subseletvo y la
«embolización dela atra de gelé. E uso de una micro
Sonda permite la colocación exacta del material emi Se
“emplean microepiaes para la oclusión de ve latrognicas
porque pueden desplegar con mucha precisión, con lo que
se reduce al máximo la pérdida de parénquima renal debida
la isquemia resultate(fguras 7.24 à C) El procedimiento
sue realiza sin complicaciones Sgniicanas. En muy
pocas ocasiones, pued ocurrir embaliaión inadvertida en
An gar distin del de destino. rombos delartra renal

> Sitios de hemorragia

La embolizacin wanscaéterjuega un papel clave en el ra-
tamiento de a hemorragia ena ía urinarias ques ri
an en riñón, unter, veia y per (Gate al, 2009) La
Femorraga aguda, que amenaza la vida, puede ocurrir como
consecuencia de traumatismo, insrumentación y tumores
La hemorragia crónica, ressent al tratamiento, está rl.
dada con sti por radiación, tumores, prostaecomia y

115. Figura 7.1. Embolizción tanscatéter de una mallomaciónarteovenosa (AVI) grande en una mujer de 64 anos de
edad con hematuria. A: aotogaía convencional dello media. se ve una arteria renal agrandado. Hay una AVM grade,
(on forma de serpiente, que suige de la rama de la are ena del poo inferior con lltació del aneursma de a vena
renal ue reo. 8: reigrla de sustracción digital (OSA) del ind quedo, despues de embolzaion con espia muestra
se del flujo en La AA. Las spirals se han colocado en la pate terminal de L arteria del pol inter dento dla
‘AU. La embalizació lew ala eslucion dela hematuria

Figura 7.2. Embolitción torsctéer de una posiops de ula aveiovenasa (AV) en un ino de 14 anos de edad
con hipertensión y trasplante real previo. Se escuchó un soplo enla exploración. A: reriogali (SA) pica que muestra
una AVE que surge de una arteria ramificada del pol nero Hay dilatación aneuismal de a ena de dena. 8: OSA que

renal ha canalizado de maneta selctiva y un catéter 3F coaxial st colocado en la pea dentro
ela atra ramificada del poo inferior que ia la AVE Se han colocado varias miroespials (Hecho) y nose observa
jo enla AVE. CSA paracompletar La arteria enalpíncipal que muestra jo ausente en L AU (echo) con devasculr
zación mínima del parénquima del polo nero (echo cri).

116. RADIOLOGÍA VASCULAR CON INTERVENCIÓN

trastornos por inflación. A los pacientes con hemodind-
mica stable lessomete a un estudio diagnétc sin iter
vención como a tomografía computarizada (Cr) con realce
por contraste, ants del embolizació.

Las fracturas picas que producen hemorragia queame-
raza la vida requieren embolzación para control s no han
tenido éxito la ranimación yla ación etera de la pels
Se ha demostrado que la emboliación es muy efectva para
detener la hemorragia. Con el uso de un método transfemo
al el médico realza una ateñograa pélvica no selectiva
nts dl sondje select yla embolizació delas arterias
Hip. Debido al crazamiento contralateral de a ir
gación sanguinea, ls lesions pävias se ratan mediante
embolizacón itera, Con frecuencia se empleen almo-
ads de esponja sé con gel Pueden despegan con re
ide, tenn efetvided inmdiaa si el paciente tone un
perl de ougulación normal y producen oclusión vascular
temporal. La esponja estéril con gel se corta en fragmentos
apropiados par el calibre de vaso que se emboli Lasesp-
Tales pueden usarse con esta esponja, o en lugar de ll Sin
embargo, se usan, pueden impedir aceso futuro à à
Arte bipogástrica en d cao de mueva hemorraga. No se
‘wan materiales embólcos pequeños como el polo de
esponja strange a partículas de act polivinilo para
Krtar hemorrgia por traumatismo pic, Producen ocho
sin muy prerica de pequeños vaso, col ricagodeisque-
‘mia en órganos diferentes dede destino, Las complicaciones
específicas de la embaliación pia son poco comunes, Es
rar la embolización de un rca distinta del destino.

> Tumores.

A. Carcinoma renal

El crcinoma renal (£ce) primarios trata mediante exp
ción quimica. En algunos casos la emboizacón ocusva
rogue dela arteria renal se usa como un cemento
dut a la cimgís La embalización reduce la hemorragia
¿orante la cirugia y permite la ligadura inmediata dela vena
‘renal Susan pacientes con tumores muy grandes y también
«ntumorsirigados por muchos vasos parastado La embo-
Traci cent ls plans de separación y. por ana acta
la nefredomia. El tiempo de demora Opie entr emboliza-
ción y cirugia puedo ser de un dí. La embolizcón también
puede tene un impacto Favorable en la sobrevivencia del
Paciente (Zins ral, 200) Una nueva aplicación consiste
En usar embolizción ct de un tumor real como me-
‘ida adiiona anes de tratamiento del tumor con of.
cuenca 9 croalacin (Yamakado ea, 2006.

"Mediante embolización tanscaier puede lograrse la
pain deenfermedades que no pueden tratarse con cirugía
Y que causan dolor y hematuria (Mano, el, 2003) pos
le someter a los paciente con nce bilateral, y a quienes
padecen nec en un solo sin, a embolizaciónSubsletva
omosltemativaa aciug cono quese ahorra parénquima
normal. La mbolzación de nec con metástasis sea se realiza
‘mediante enirackn quirrgca para reduce la penlida de
sangre durante la rug (Chataioannou el, 200), Puede

105

CAPÍTULO 7

wars cro resonancia magnética nuclear (um) para eraluar
«tumor anes y después de la inersenió.

"Una ortogealatransíemora y uma aneriogrf selectiva se
realiza par determina la riueidn sanguinea al ión y d
tumor Es posible colocar una sonda con globo odusivo dentro
‘el vaso nr te antes dela embolizacón para prevenir
elf de material embáico y embobiación inadvertida de
Are distinta del bjtho, Sin embarga, muchos médicos usan
una sonda selectiva simple Las almahadilas de esponja ete
‘in gels emplean para embalizaió previa a la ciugí (Hg
vas 3A y B. Nose usan epils porque pueden desprenderse
durante lctogí cuando se manipule ln El eanol abso
Jato sel material de embolizacón prfrido paraa embolia
«ón ablatva alt de un tumor que no e puede extipar
Tas meta dscas se embolizn a colocar una micosonda
‘enelvasoo os vasos que big tumoral inyecta para:
los de alcholpolvinico (rn) u tos agents embolizan-
les como la emboesteas, hasta que se logre a blación
‘minima dela tinción angogrfc del tumor.

1a embolizaión de tumores es un procedimiento seguro
Complicaciones como un hematoma en el sito de punción y
uns embolzación inadvertida lejos dl destino ocuren en <2%
dels pacientes. Sn embargo, as todos ls pacientes exper
imentan síndrome posembolización (es) E es se relaciona
‘on door agudo, náusas y vómito, bre y leucocitos Tal
vez ca causado por a necrosis de tido que s debe a embo-
lación corta. También se han descrito o transitorio
hipertensión temporal sepiemi e insuiencia renal ever
ble. E vs ocurre unas horas después del procedimien
puede dar vaños is. Su penca no dde demora a
intervención quirórgica. La inlamació e edo yl forma
«ión de pases en tid seven en los studio de imagenolo-
Ba La gravedad del vs se relaciona con l anida de tido
Infrtde. Pra el tratamiento se usan analgésicos y abi
«os La administración de esteroides y antibióticos antes de la
‘embolzaion puede reducirla gravedad del vs.

8. Angiomiolipoma
Se ha demostrado que a emboización selectiva sun método
frio paa el contro de hemorragias po leones renales
benignas mientas preservan parénquima normal (Kothary et
al, 2005), Esta tenia sc ha usado enel tratamiento de hemo
Fraga activa de angiomiolipma y para la prevención cta
¿e hemorragia sobre todos los tuners son úl obit
rales, como en pacientes con sleroistberos Las diet
es actuals sugieren la embolzación ect de culquler
tumor mayor de 4 cm de diámetro. El procedimiento efec
tivo para reducir) tamaño dl tumor y para prevenir otra
la hemorrgi en 85 90% de los pacientes. La cr puede
identificar con caida el component de gra del tumor y se
vs, portant, para diagnóstico previo la intervención y para
Seguimiento (alpen eal, 2009).

La técnica para la embolizacón es similar a a descrita
para nec. A través de un método transemoral, la anglogra-
fin se ua para definir I irigación atra al riñón y el
tumor. Luego se sondean de manera selectiva los vasos ii
adores empleando una microsonda conil Se estima el

117. ein 7

figura 73. Embolzación previa à a ula de un cacnoma renal (CC) derecho grande en una mujer de 28 nos de
edad. A: ateigrfa de ustcción digital (8A) dela atera renal derecha que muestra una gran masa hipervasclor que
fect a la mayor parte del in deteho. Hay tombas de tumor dent dela vena renal. B OSA completa de a atea
nal derecho después del emboluación con esponja estér y el que muestra cese completo dello dentro del tumor y
nen. El conase se ve 6 dento de la arena senal pina

volumen del tumor y se inyecta con cuidado una caidad
igual de etanol absoluto mezclado con aceite ¡dado hasta
que cosa el Au. Es acl manejar el tana, result econ
mico y produce oclusión permanente del lecho vascular EI
ceo todado es radioopaco y, por tant, resulta il ara la
visualización dl Mujo del material embölc durante la em
holización, Permanece dentro del tumor, con lo que permite
la medición del respuesta al tumor en cr de seguimiento.
Un globo de oclusión se reserva para embolizaión más
proximal en una arteria renal principal cuando el riesgo de
mbolización en lugar distinto del de destino e mayor.

Las complicaciones eportadas son Similares ls vists
después del embolización de nec La recurrencia de a he.
‘morrgi del tumors presentan 10a 15% dels pacientes y
Se ata mediante embalzcn repetida. Una dosis que se e-
‘duce de manera patata a corto plazo de predoisona puede
‘oir el vis depués del procedimiento (Basket 2002)

> Ablación de la función renal

El infarto renal total que usa embalizaióntranscutéer ct
indicado en cir circunstancia, como la abolcin dela
producción de orina para ayudara sanar o pair alos pa-
‘ents terminales con fistulas urinarias a prevención de
proteinuria excesiva el tratamiento de hipertensión incon-
"olabl; en muy contadas ocasione, la uropata benigna
struct en pacientes que son malos candidatos quirrgcos
(De Baer, ea, 200; Tous e al, 201) y la ablación de
Aloinjertos flldos que causan d síndrome de intolerancia al
injerto (Delgado, e al 2005). En el caso de pacientes con
europa en etapa Bale hipertensión resent tata:

miento o sindrome neftic, las ventajas de la ablación
deben ponderar contra la pérdida de producción de vita-
mina DS y [cores ertropoyticos yen ocasiones la perdi
¿e a capacidad de dliminación de agua. La ablación renal
total debe lograrse de modo que no pueda presentas la
perfusión del parénquima sobreviviente mediante amas pe
ricapslaes. Hl agente embóico debe perfundir toda a sus
tancia renal pro ser seguro, en caso de que pase através dl
in hacia I circulación venosa. La técnica es ape en
‘Mulls y mios y en riñones nativos y de aloijrto. La aba:
‘idm real parece un procedimiento seguro, que alcanza el
{to en la mayoría els pacientes (De Bace, al, 2000)

AL principio, se realiza una aoriografia de jo medio
para ilemificar la imigiôn arterial los riñones À sole
Sigue e sondae ya ateriografía sleciv de a atera renal.
Se coloca en el vaso una sonda con globo de oclusión y se
inet medio de contaste para medir el volumen del gente
embálico necesario para llenar el aba vascular dl in. El
‘anol absoluto e el agente embólco de clccón por las
zone ya mencionadas. Se inycta con cuidado un ol
men igual con el globo inflado para estar el reo a reio-
es que no son L de destino. Luego s aspira el contenido y
se realza una angogratia para evaluar el fj. El procedi-
miento se repite todas as veces ques necesario hasta que
se logre les complet del jo sanguinco.

E vs que dara varios día ocurre en todos los pacientes
y se tata con antibióticos y analgsicos La emboización
Inadvertda del area suprarrenal y otros vasos viscerales
6 rara pero representa una complicación sera que puede
vitae con cl uso dela técnica del globo de oclusión. La
Toxicidad sistémica de hinein del etanol no es un pro:

118. RADIOLOGÍA VASCULAR CON INTERVENCIÓN

blema clinic, La morbilidad y la moralidad del procedi-
miento son menores que para la nefrectomia quirógia.

»- Embolización de varicocele primario

Fl tema del varicocele y infra masculinas analiza en
‘otro capítulo: Mediante un ands de Cochran reciente se
canchye que "No hay evidencia de que el tratamiento de
Varices en hombres de pajas con subleriidd sin otra
explicación mejore las posilidades de embarazo enla aj:
(ers tal, 2009), La base para la intervención eh pesen
cia de varicocele enla exploración fc; la mayor parte de
los arcocles se encuentra la iquierd. Antes dela inter.
vención, sul realizarse de manera rulizaia una ecogala
Doppler a color En varios reporte e ha sugerido una rela
«ión postin ene la mejora de Los parámetros seminales yl
embarazo. Al parece a crgía yl embolizción tanstenosa
percutánea tienen I misma efectividad (Bechara, 200)
Sin embargo, entre ls ventaja de a va pereutine s inclu:
yen mayor comodidad del paciente, falda de tratamiento
Bierl yempo de recuperación reducido

EI procedimiento se realza con sedación intravenosa
consciente y ane local El método venoso tranyupalar
sclprceido por muchos médicos aunque cl rocedimiento
puede realizar de manera transfomoral. Para acceder à a
Vena yugular seus guía mediante ulraonido deco lugo
e gua una sonda mediante fuoroscopia hal la vna ona.
dal inquienda, Esta vena suele drenar en la sena renal iz
quiera, mientas que la vena gonadal derecha sueo drenar
‘de manera directa en la vena cava inferior Se coloca al
paciente en posición de Trendlenbur reversa ys relic la
Vvenografa gonadal. Una venografiaposiva restante
¿demuestra incompetencia con el lenado de vasos colaterales
La embolizaión se logra al colocar espirales dentro de la
‘vena gonadal, empezando enla región del igamento ing
al, y continuando en seido craneal hacia la vena renal,
hasta ques han och a vena gonadal y los vasos colater
Le. Si también está presente un varicocee en el lado derecho,
e revisa emtonces la vena gonadal derechay se e embolia.

"ndice de reurrencia de varicocele después de labo
lación es de cast 4% Algunas complicaciones menores son
extravasación del contraste apart de la perforación dela
vena, embolizaión distante del destino, venoespasmo y
hematoma. En pocas ocasiones pueden presentarse arriimia
carla y alerg al contaste

> Embolización de várices de la vena

ovárica (síndrome de congestión pélvica)
Elsindrome de congestión prices una causa reconoci de
dolor pico crónico en mujeres que se harlcionado con
virics dela vena imboovira La dispareunia, cuando está
present, pede sr un mal indicador pronóstico. A menudo
los <inomas empeora con la aia antes el menstruación
y en posición erguida. En ocasiones, están presents varicos-
ados en a via yel mado ena explracon Es probable que
la causa sea mulato. El diagnóstico de venas pávicas
varicsas se confirma mediante ecogral Doppler düple que
también se utiliza para seguimiento posopratoro La veno

107

CAPÍTULO 7

grafía por cr opor resonancia magnética nuclear son pruebas
‘lagnstcasakernas que no requieren intervencön.

a embliación transvenosa ha producido e alivio per
durable de sintomas en la mayoría de os pacientes (> 70%).
Cas todas ls respuestasocurrn en las dos semanas siguien
tes al tratamiento; Sn embargo, se ha reportado mejora
‘ontinuad hasta 12 meses después del procedimiento (Kim,
fal, 2006). Mediate el uso de un metodo transfemoral o
transyugla, ls venas ovircs se catterizan de manera
individual y agentes embálcos como espirales y pegamento
Sméico se muestran en el aso, en el nivel del estrecho
superior de la pelvis (figuras 7.4, B) En ocasiones, puede
ser necesaria embalización de ibutaras de la vena laca
interna Las complicaciones reportadas son similares las de
la embolización de vaicoce. Al parecer l procedimiento
no tiene un eecto nocivo cl fertlidad oslo menstrual.

> Tratamiento de priapismo de flujo elevado
El priapismo de Majo clevado es un trastorno muy rar que
se debe al aumento de ojo atrial en ls lagunas del tejido
sveroso. La “tal aterioavernos” cas siempre se debe
& traumatismo peneano o perineal, En algunos casos la
sus es desconscida. La ecorfla Doppler color muestra
la anormalidad.

Ta embolizacióntrscatteres un tratamiento adecuado,
que requiere minima Intervención para este trastorno (Ko:
Jima, ea, 2009, Se realia una angiografía pélvica trans
‘oral no selectiva para mostrar la fistula que se origina. la
arteria pudenda. A este procedimientos sigue con catete-
act suprscotiva de la atra lesionada empleando
una micosonda. Luego se cra la sua al desplegar de
manera adecuada mieroesprales (üguras 7.54, B). Esta
tenia presente Majo sangulno al pene on lo quese permite
la función eréctil en as todo os casos El wo de micross
pals evta posible lesión isquémica enel perné. En el caso
de recurrencia, la embolización repetida tiene éxito en cai
todos ls pacientes La cirugía debe reservarse para pacientes
en quienes alla la embolizacón.

ANGIOPLASTIA Y ENDOINJERTO
DE LA ARTERIA RENAL

La neuropatía isquémica debida a enfermedad vascular ae“
vosceótic y a estenosis de I atra renal es una aus
importante de insuficiencia renal progresiva La esteros dela
“arteria real sl casa más común de Iipertensón secunda

a La revacalarización quiirgic sun método establecido
e ratamento, que reporta índices de ¿nto de> 70%; En años
recientes la angioplastia transluminal percutánea (o) y la
caocaän de endoprótess han vuelo alternuivas esube-
‘is ala cri. Estas técnicas endovasculars son aor los
medios más comunes de revasculrzacion. Sin embargo, hay
gran contrer sobre los beneficios relativos del evs

Fiac, en comparación con el mejor tratamiento médico
(Cer y Ham, 2005; Whit, 2006). En 2009, un ensayo le
toro sin ciego de más de 500 pacientes on enfermedad re-
oraseular atroccenótica medante revasculaización y
tratamiento médico se comparó con el tratamiento médico

119. Figura 7.4. Embolzacén de vices de venas ovárica en una mujer de 30 años de edad, multar, con sindrome de
congestión pélvica. Se quejaba de dalo pélvico ceiente ydsparuni. Ala exlaacén abla notorias vaicosidads vulva
‘es. Alo venograla tonspugula del aa derecho muestra diversa várices grandes de la vena our. 8: Radigrai
tomada después de la embolzacón con espral de ambas venas out y tbutars de las venas laca internas. Ls vá
es se han duo. Los síntomas dela paciente se eslveton después del procedimiento,

A 8

Figura 7.5. Hombre de 17 años de edad que tenia función excl normal anes de una sin al cer sobr a patineta.
Tuvo eseción pal indolora dante 13 meses y no pda gras na teción completa por el acto sexual: aterografa de

la vena ac inten derech que muestra una fila atrisinusida cavernosa que surge de l arteria pudenda interna

(lecho). 8: angiogiatarepetida despues de embalizació selective con mictoepia para la fístula que muestra oclusión de
1a fit (echo). Después del procedimiento hubo desetumecimieno completo, on regreso de la función senal normal
En los siguientes tes meses.

120. RADIOLOGÍA VASCULAR CON INTERVENCIÓN

solo. Lacondusión de este ensayo “ASTRAL” fue “Se encontró
sgo Sistancil pero no evidencia de un benefi clinico
notorio de la revascularizción en pacientes con enfermedad
renmascular ateoesclrdca” (imestgadores de ASTRAL,
2009) Se ha ctcado en gran medida al ensayo por su sesgo
¿le inciusión y su scección de punto terminales, yes probable
que pacientes slccionados de manera adecuadas obtengan
end dea rescaarzación (White, 200).

Steichen, al (2010) revsaron la Ineratura sobre endoin-
eto primario par tenons de ae renal sterols
(sas). Condyeron que “Evidencia recente demuestra que la
Aisin de la función renal relacionada con ARAS es mis
‘stable con el tiempo delo que se observaba ane El tats.
miento médico Óptmo dee sr la opción preferida para la
mayoría de los pacientes con amas Sólo la evidencia debajo
ive apoy ls ndcaciones apremiantes para revascularización
en ARAS, incluida la hiperesin con progresión rpida ola
insuicienca renal y el edema pulmonar fulminant:

‘Sin embargo otras autoridad siguen destacando e valor
de la endoprótesis: "anas puede producir Insuficiencia
real progresiva, hipertensión renovascular, síndromes de
perturbación cardiac o una combinación de «ls Debido a
Que tratamiento médico no fetal nauraez progresiva
dal proceso patológico, se necesan tratamientos más agre-
‘vos para alrntar ARAS de manera definitiva. Cuando se
{alia de manera correct, se ha demostrado que la endo-
prótesis de la arte renal stbliza o mejora la función
renal la hipertnsion renovascular, o ambus, en 65 à 70% de
pacientes con kas, selecionados de manera cuidadosa.
Por tanto, endoprótesis de arteria renal prcutánca debe
‘onsierase como el principal tratamiento para pacientes
on anas sintomática (Car eal, 2010)

ra es el ratamieno de doscón en el cuidado de disla-
sia Abromuscular que ocurre en un subconjunto de pacientes
Iipertensos. La técnica requiere el uso de una sonda con
lobo inflable que se coloca por medios endoluminals a
Trans dela estenosis y luego se infla (angiplast).

Se emplea varias modalidades de Imagenología disgnós-
"ica para la selección de pacientes y para el seguimiento
posterior procedimiento, como el ensayo con radiiótopos
on captopri, la ecografía Doppler döplex, I angiografía
por cr la angiogaf por resonancia magnética nuclear y
la arterograf Las ventajas y desventaja de esta écncas
están más al del alcance de est capitulo, pero la angio-
rai in sonda mediante cr 0 MA ext reemplazando ala
Angiograia con sonda para Ains diagnósticos

La etenois del arteria renal se describe como estenosis
sal no oa o de vaso ramificado. Una lesion ost se
localiza a menos de 3 mm de la luz aórtica y es típica de
vasclopatía erosclróia. Ena displasia fibromuscular se
ven con más frecuencia ls lesiones no ostias y de vaso
vamificado. El indie nica de éxito dela técnica de a ee
variable, Puede ser hasta de 35% pra lesiones ostals de
vasculopaia aerscentc, pero en csi todas ls series el
Indice general se aproxima de 95 a 100%, La ra produce
estabilización mejora de a fanción renal enla mayoría de
los pacientes con neuropaía isquémica y también eva a

109

CAPÍTULO 7

ngjora perdurable o cura enla mayoría de quienes padecen
hipertensión. Los mejores resultados después de pr se han
alcanzado en pacientes hipertensos con displasia fibro
‘muscular, en quienes la mejorao cura sealcanza en as 90%

Ta endoprtes sc srl método de deci para rca
lización endoluminal Antes, d uso de endoijertos se había
read para l all inmedinta o las complicacion de vr
‘como retracción lite o diseción de a íntima que imita
aj, para estenosis residual de >30%, para un gradiente de
presón stk máximo >20 mig después de ema, para
nueva senos temprana y paa eones ste de tratamiento
il mediante maso. La endoprótesis de atera renal eva
Ata establlzación (36% delos pacientes) major (50% dels
Paints) ela funció rena yaa mejor perdurable 98) 0
Aura (20%) de hiperensiö (Lerner ea, 200) ra
y endopreis también se han utilizado con éxto para tratar
‘Stenosis de arteria renal en alors. Los indic de per
mebiidod primaria varían después de la endopróes. El
indie promi de nueva tennis de cs 17% depués de
seguimiento de sc a 12 meses Sin embargo, el indio aumen
de 20 a 30% con seguimiento más largo. La permeabilidad
Secundaria puede ana e 590% de os pacientes

Doro general, se emplea el método transfemoral aunque
talvez e qui un metodo rasa. Al principios e
liza una acrtograf de jo medio para nti ls atera
renal, seguida por una inyección selec para evaluar la
‘morfologis o ubicación dela senos, el diámetro del vaso y
3 porcenafe de eenosi. En la presencia defunción renal
“rada que eva ls concentraciones de cratinina ls her
tivas à los agentes de contraste iodado son gadolinio y
“óxido de carbono gaseoso, Los indicadores de senos
importante son reducción de por lo menos 50% del diámetro
el corte transversal dilatación posestentc, vasos colatera-
lesa riñón afectado y gradiente de presión stdin transese
tea de >20 muni través de la sn. Antes de la ner
vención, se administa un anagreante plaquetario como
Sopigrel Se hparniza l paint y sl ministra un ire
mao vasodilador (como la nitroglicerina) mediante un
‘Gude arterial Alprincipio,l lesión se cruza con un alambre
ful Si sá presente una estenosis de at grado, tal vez se
scsi la predation con un pequeño globo antes dela
“angioplastia definitiva oa colocación de endoinerta Se usa
vna sonda guía externa o una vin par facial inoccön.
el ontaste durante d procedimiento y para mejorar a eta.
id de a sonda. También se usan I guía Horosipicn
continua yl" mapes vascular” para asegurar a precisión. Con
Frecuencia, se observa un pequeño desgaro en la ima
vascular después de ra. Se prefere sar una endoprtesis de
‘obo expanable porque puede desplgase con mucha exc
tid. El diámetro vascular minimo recomendado para la
‘endopress e de 5 mm. Se usa una endoprótesis de 10
20 mm deg y debe extenderse de 1 a2 mun en a luz are
tics cuando se rta lesions ose (gras 7.6, BJ.

El éxito del procedimiento ets definido por <30% de
estenosis residual y por la resolución de un gradient signi-
Fativo de presión trasestenáia. Con frecuencia seus un
poste de cere preutanc par logra la hemotasi

121. caviru.o 7

2 figura 76. Endoprtesi en la areri tena en una mujer de 0 años de edad con hipetensión abil y estenosis de la

ei renal derecha debido ll vasculpata ateroscertic. Su hipertensión se control de manera delete con tres

medicamentos onlvpertesivos Ar aorogala de flo medio en el nivel de ls areas renales que muestra una estenosis
‘sal de la area renal derech de gado lo 8: aorogala repetida de Muj medio despu del colocación de una
endopdtes de Palmar de 20 mm de largo, datads 96 mm, Se observa una arteria renal muy permeable. La endopdtesi
se extiende un poco had lu aórtica La hipertensión de a pacente mejor despues de procedimiento,

Los amiagregates plaquetarios se continian durante sis
semanas después del procedimiento, y se da seguimiento
cuidadoso al paciente mediante craluación clinica e image
oegiarepetid

El indice reportado de complicación después de vra y
endoprótesis vara de manera considerbl pero a de 310%
© Imervencionstas exprimentados. Ente las complica
‘ones se incluyen hematoma en d iio de punción; seudo-
“sncurisma dela atra femoral: europa po el contraste
mbolización de colesterol mala posición dei endoprötsisy
lesión enla atera renal como dieciön, trombossy ruptura.
En aras ocasiones han ocurrido muertes relacionadas con a
procalimient. El uso de disposinos de protección dist
endovascular cuando se hace un endoinjert en as arterias
‘arétidas puede amojar beneficios para la endoprótesis dela
“teria renal Eos dspostvossucen sr pequeños iros que
‘Mrapan mieroémbolos que pueden desprenderse daran la
colocación de la endoprtess. Limitan la embolización de
‘ryan terminal (Dube y Murphy, 208),

‘OTROS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

> Denervación simpática renal con sonda para
tratamiento de hipertensión resistente

Una sonda de desarr recente puede usarse por una vi
endovascular transartral estándar para entregar enga de
‘adotecueneia ena uz dela atera ena Eto us deer
«ónrenalslcivay reducción del actividad simpática, oque
produce una reducción sostenida en la hiperesin. Con eta
‘nueva técnica, s ha tratado a pacientes con atras renales
normale hipertensión esencial resiente tratamiento medi.
‘amentoso anthipertensv, con excelente resultados y con
licaciones mínimas Hay reports iniciales muy alentadores
‘dun enayo prospect aleordo que cubre un period de
Seis mess y una publicació más recente con buenos resul
‘ose seguimiento a dos años (Ese rl, 2010 Spor el,
2012 investigadores de Smpliciy TN. 201),

> Aneurismas de la arteria renal
Los aneurismas del atra renal son aros y poro general no
renin sintomáticos. Conllevan ringe de plu, con
Ihomorragia que amenaza la vida. En ocasiones están relaciona:
das con pertes renovascular Puede ocur embalización
‘sal. que eva anat parenquimatosa Las indicaciones para
tratamiento de os ancuramas del arteria real on diámetro
525 em agrandamiento a internal hipertensión renovasc
lardolor hematuria romboémbolosintrrnalesy lesions
mujeres en edad reproductiva, E diagnósticos ace mediante
ecografia Doppler olor, cr oa

End paciente quirúrgico de alto riesgo las técnicas endo-
vascalars pueden sr adecuadas paraa reparación del ane
risa, alexi ancurisma mientras se preserva e yo al
riñón. Dependiendo de la ubicación del aneuriema, su rel
ln con los vasos de a ramificación y la pesencia o usen
<iadeun cuelunendoinerocubiero our emboización
anseattr es una opción de tratamiento (Horowitz, e al,
2005; Eskandar y Resnick, 205; Saber, al 2005) Un
endoinjrto cubieno es metálico ÿ stá cubierto por material
de injerto quirúrgico. Su despliegue através de ancuisma
produce reconstrucción intema del vaso, con exclusion dl
Fj sanguíneo al aneurisma debido al material impermes-
ble del endoijeno. Entonces se pueden producir trombos
en acavidad del aneurisma

1a emboizcn seletva de un aneurisma eign por un
vas ramificado se raza mediante la ocasión de lujo an.
neo en sentido prosimal mediante expires Este método
Produce infarto parenquimatoso distal y; por tato, sl puede
realzar de manera segura si hay scent reserva renal
funcional. Si hay un culo Kenihcable que separa al ane
risma del vaso nativo, pueden usas spials para empaque:
tar la cavidad del aneurisma, lo que produce wombosis del
aneurisma mientras que al mismo tiempo, preserva ol Majo
‘ital Los riesgos dl procedimiento son saves alosquese
informan ames. Aún no están disponible los resultados a
largo pao dela reparación endovascular

122. RADIOLOGÍA VASCULAR CON INTERVENCIÓN

FIBRINOLISIS GUIADA POR CATÉTER:

st procedimiento se ha usado de manera extensa enla
vascltura prifria, pero sólo con éxito limitado en el
Araamieto de rombossde atra ena nativa ode injerto
de dertaciónaortorrenal Pequeñas seis oreprte de caso
individuals han sugerido un posible papel enel tratamiento
¿de odusin reciente e la arteria renal antes dera y parte
trxtamiento de enfermedad trombocmbólica aguda de la
Arteria renal (Naam, er al, 2006)

Hay varios ispostivos mecánicos para diminar codgulos,
“más del trombolis farmacológica como una opción à
sa (Sable a, 2005. El diagnóstico e hac mediante ima:
¡enología no invasiva, como angiograía por eograa Doppler
ple nt cry luego se confirma mediante angiograñ,
‘ene momento en ques inca tratamiento fbinoliic. Una
arteriografadagnstcaserealzaa parti de un método rans-
femoral depués dl cuals inserta una sonda e infusión oun
altmbre dentro dd segmento con trombosis. El activador de
plsmiógeno tule (.PA) es el agente Abrinliic de uso
más frecuente en Estados Unidos. Existen vais protocolos
¿e nfusión. La técnica preferidas la infusión continua de |
82 mgt-PA hora. Se administran antbidicos profi
Se vig hemomaga en esto de punción y siémica en el
paciente en cuidados intensivos o enla unidad de recuperación
‘rant todo cl tratamiento de infusión Se eliza una are.
gain de repeiión 12 à 24 horas después dl inicio del
tamiento, Cuando se ha logrado la recanalzacén, suele
‘enters un són esteótica, y en ese moment se real
ra 0 mención de endoijeno.

"Entre as complicaciones se incluyen hemorragia infec
ción en hi de punción y sistémica. La hemorragia puede
serlo bastante considerable como para requerir transfusión
‘que se dscontinde a infusión. La incidencia de complica.
«iones está relacionada con la duración del tratamiento yla
dons administrada.

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123. Endourología y |
ureterorrenoscopia percutáneas

Joachim W. Thüroft, MO; Rolf Gilitzer, MD

La instrumentachn retrógrada de las vis inarissupri-
es, como la ureterorenoscopia, usa (bajo gía endoscópica)
dl aces anatómico predestinado a través de la uretra y el
‘rer mientras que la técics de instrumentación antes
grada requieren una punción percutánea, Este método debe
respetar la anatomía intrarenal como en a nefrotomia qué
Fürgiaabiera, y se requieren técnicas imagenolóics para
gala el procedimiento.

Lo primero, y más important, es determinar a direciön
¿de la punción, que define el acceso directo al destino yla
instrumentación segura, in hemorragla La vsualizacin de
la aja de punción y del destino, yla gua precisa dela punta
de la agut al destino requieren técnicas de imagenología
como ultrasonido, uorscopia y, en casos seleccionados,
tomografía computarizada (07)

Las conraindicciones para la punción percutánea del
riñón son anomalla dela Cosulación sanguine debidas a
«oagulopais o administración de anticoagulants e nece.
sita la preparación yla colocación de campos ques, l
Agua que para Grugía abierta, y deben seguis los mismos
estándares de asepsia. Con la anestesia local bata para la
punción del riñón ya dilatación dea vis de pequeño cl
bre (63 12F) paralainseciónamterógrada de un endopr.
‘ess ureteral una sonda o catéter) de nefostomí. Puede
“minitas bicloruro de doc a 2% USE, 10 ml para
iníración ela piel y tido a lo lago dela punción dela
via de destino, hacia la cápsula renal. Durante la iotación
¿ela vial administración de un aneséico local en ub:
(ante (como gel de hidrocloruro de idocana al 2) en el
objetivo dual de anestesia y lubricar La dilatación das ias
¿de nefrostomia hasta 30F yla extracción de pequeños cle
los nales puede hacerse bajo anestesi local,

La nefoloiomíapercutánca (ext) gue sand indicada
ur tratamiento declclos grandes, orales y en diver
"culos cacas. La extensión de a nstramentacónintrare
al pra la desintegración y extracción de cálulos sele
cesar anestes epidural general. Debido a quela punción,
Lada des vis y la desintegración y eliminación delos
les e relizan sobretodo como procedimientos de una
apa uso de anestesia loca en mu es limitada.

TÉCNICAS DE IMAGENOLOGÍA Y PUNCIÓN

La punción percutánea del sitema colctr real puede rea
lizar para procedimientos diagnósticos (p. 6) pilograla
antrógrad, estudis de preiónerfusion) o para estabe-
er aceso para intervenciones terapéuticas (cuadro 8.1)

La ecografía ya Muoroscopa proporcionan visualización
y guía par una punción percutea segura y exact, pro la
coralie las genes ventajas

1. No hay administración intravenosa 0 retrógrada de
medio de contaste

2. No hay exposición ala radiación.

3. Control continuo de a punción en tiempo el

4. Obtención de imágenes renales de estructuras externas
de race radilicds, sin contrast (pe, quiste renal
tumor etopertonca) par la punción.

5. Obtención de imágenes de todos ls tejidos al lago de
‘una vía de nerostomia de destino (p.ej, ntesinos, pale
món)

6. Obtención de imagenes en cuantiosos planos con sólo
“desplra, inclina girar acaba de exploración.

7. Información tridimensional durante la pación.

{Una vez que agua de punción ha entrado enel sistema,
«olctr renal se require loroscpía para control y guía de
los pasos poseriores (pe, inserción de alambre guia, dil
vación dela vin inserción dela sonda) En aso selecciona
dos la inserción y colocación de un catter de nerostomia
en un sistema renal dilatado so puede realizarse mediante
‘contol con ecografía. La luoroscopia proporciona una ima.
sen de sumatori bidimensional con integración de toda la
información de la tercera dimensión (anterior postros), de
‘modo que pueda visualizarse oda l longitud de una sonda
radioopaca un alambre tro instrumental

Para la punción percutina dd sistema colector real,
debe coloca al paciente en la mesa de Muorscopía en
posición pros. Es posible colocar refuerzs radiolcidos
bajo el abdomen para cortege lordosis lumbar y ara apopar
«riñón. Un ati de punción estándar es la ina alar pos.

124. O CAPITULO 3 113

‘uodio à 1. Indicaciones para punción percutánea
del sistema colector renal.

Indian Bass

Petogala ames

‘suo pes peón (peta de via)
Indians tetas

ende on sonda de season

des teal antiga

Den de eses en

dés ns

sein pte y ocn de uno tele,

terior enla parte media, entre a costa 12 y la resta laa;
ste sitio asegura que más adelante el paciente nocaig en la
‘onda de nerostomia en posición pin. Puede colocarse a
las pacientes con obesidad mórbida en una posición de
cabo trl par minimiza la dificultad respiratoria La
exploración cográfica e realiza debajo de a cost 12 para
‘obtener una imagen longitudinal medians através del riñón.
Para acoplamiento óptimo del rayo uasónico a la pil, e
aplica gel estéril (p.ej gel K-¥ ala pele el sio de explo
ración. En la vista frontal de un pilograma intravenoso, el
«je largo de riñón sude seguir al músculo psoas formando
vu ángulo de cas 30°con la lnea media (figura 8.14), Ena
vista tanstersa de una CH, el je transers de riñón forma
vn Angulo de cas 45° con una línea horizontal y una sagt
(figura 818). La posición y dirección dl transductor debe
orenarse de manera gener als siguentes marcas: debajo
dela cosilla 12 (es posible), cranel also de punción,
‘con una rotación de 30* caudal tera, y con inclinación de
45" dea cabera de exploración

Ene os factores que pueden influir en la deción dela
técnica de exploración y esti de punción se incluyen el
tamaño del paciente; la posición y rotación del ion; las
anomallsde las estructura óseas las posiciones de colon,
‘nz, higado y pulmón en ración con lin, dl destino de
la punción (cl superior, medi 0 inferior dnetieul cal
al. La cabeza de exploración puede ubicarse de modo
ue proporcione la mejor visualización y lio de punción
óptimo para cada paciet. Por tato, puede legis un sii
¿e punción ala altra dela cost 11, ino se visualiza dl
pulmón en a dirección dela punción. Puede elegirse un sitio
¿e punción diferente se visualiza as intestinal el pad 0
«bano dentro de la dirección de punción de destino

La dirección de punción debe punta siempre través de
sana primi en un el dorsal la punción en un infu
bulo puede producir sangrado de vasos sgmentarios einer
lobularesy en ls senos renales y la punción direct dela
eli renal genera dilatación de la vi de efrotomia y di
‘lta I inserción de sondas e instrumentos, con creciente
eso de desplazamiento accidental dels sonda después de

Figur 8.1. Sonograf real. A: el je longitudinal del
ria forma un ángulo de 30° con I Inca media. Bel je
tronsveso del sinón formo un ángulo de 45° con una lnea
horizontal y una vertical,

un entrada adecuada, En e caso de culos coaiormes
“ompletos, cuando no se realiza rst para reducir el olu-
‘men del cálculo (seguido por Hotel de onda de choque
cextracorpóra [svt] para la desintegración retenida de
¿culos caliccales) la punción suele realizar a ravésde un
‘liz dora inferior una posición desde la cual el grupo cl
cal inferir la pelvis renal y parte del gro clicel supe
ir pueden alcanzarse con facilidad mediante instrumentos
rígidos, Sin embargo, para caso de cileulos coraliormes
que se pretende retirar sólo mediante PL (sin est), puede
egin otro aceso (p.ej punción del li medio osupe-
or) Se alcanzan los cálculos en los diveículos caicles
‘mediante punción directa de divertule.

"Una ve lego el destino para e acces al sistema cle
tor renal, debe visalizare mediante ultrasonido. El sido
cutáneo del punción debe elegirse en una extensión caudal
‘en sentido perpendicular (ampli) del plano de exploración
Se hace una incisión en la pil yl fascia con un bistur de
número 11. En este momento, la abeza de exploración
puede desplazarse sobre la incisión para medir la distancia
Sata entre say el destino. Puede nertars a ciegas una
gus de punción calibre 16 à 18 (fgura 82) através dela
incisión y dirigirse en a direción predeterminada mediante
«uliraconido, Sin embargo, la aguja nunca debe avanzarsea
“egos más alli dela fascia abdominal

125. CUT

à Figura 8.2. Juego de netostomis universal
(Bad-Angiomes), que contiene 1 aguja al de cave
175 con obtuader/saina de plástico 6; 2) aguja fina
(aie 22), 3) alambre guia íid de 0.035 de pulgada
on punta flexible) Lunderquis) 4) itadr coaxial

10 £/sistema introducio con vaina 12 £ y 5) sonda de
nelotoma 10 io doble

La caberade exploración se coloca ahora de tl manera
que el destino yla aguja de unción seviunlien en el mismo
ano de exploración, y que la aguja et aline para que
pueda verse punta con claridad. La vibración de la agu
ace que la punt ca más vibe mientras se jota la pos
«ión del cabeza de exploración. Puede movers laagujacon
Seguridad hacia delat y aca ars dea cpsula renal on la
frecuencia que se necesite, pero ideales que parénquima
renal sl se perfore una vez

Puede usarse una guía de aguja unida a la cabeza de
exploración para dirigir La aguja con exactitud dentro del
plano de exploración ecogáfica.Con algunas guía de aguja.
«ángulo de punción relacionado cone eje longitudinal del

plano de exploración (profundo) también et jo y se mues
tra enel monitor con una nca generada por medis elect
cos. ise desea un ángulo de punción más inclinado o
plano, toda la cabera de exploración y la guía dela aguja
“adjunta deben inclinarse, y a elección del sti de punción
‘ques, por tanto, imitada, Otra desventaja de una guía de
‘gus es que no permite un ajuste independiente de la pun
«ió y la direción de exploración, sl aguja se desvía de su
dirección deseada después de atravesar la piel, Esto ocurre
con frecuencia en pacientes con ciatrices de operaciones
previas y se vuelve más problemático a medida quee destino
está mis lejos dl sii cutáneo de punción. En etoscaos es
preferible a punción a mano ihre on just individual de la
unción yla dirección de exploración.

EI movimiento del riñón durante la respiración puede
complica la punción, el destino es pequeño y slo resalta
Visible enel monitor durante un ae respiratoria espec.
Sila dreción de la aguja y la posición del destino están
lineadas y se ven con claridad en el monitor, a aguja se
avan a través del paula renal durant la fase apropiada
dela respiración (Mura 8.) En esta fase, la aguja de pun:
«ión sul empujar en cierta medida al itn, de modo que
la visualización de la aguja y el destino pueden imposibil
tane de manera momentinea, Sin embargo, en cuanto la
‘punta de la aguja penetra en I cápsula renal Fibra, se ve
‘on mayor claridad aún. la punta de la aguja y el destino
se visualizan con claridad en el mismo lugar del plano de
exploración la aguja se encuentra en el lugar deseado,

La inyección anterégrada de una pequeña cantidad de
medio de contaste paa fuorscopia delimia el tema
<oector renal después de ua punción correcta, Si embargo.
Sino se puncionó el sistema coleto de manera adecuada en
‘primer intento, el medio de contraste puede ear as
venas ieobulare lo que aparta una estructura en forma
de canasta alrededor del cáliz) o puede extravasars, En los
raros casos en que el medios Inyece en la cap advemci

à figura 8.3. Punckn guiada mediante ecgraí de un ai inferior dorsal. La aguja debe star en el plano de rastreo

para quese le visualice

126. ENDOUROLOGIA Y URETERORRENOSCOPIA PERCUTÁNEAS

del sistema colector rena, a exteavasacidn puede asumir la
‘onfguraion del sitema colector imitando una punción
correcta, Debe tenerse cuidado de instar la menor cant
ad de medio de contaste necesaria paa que nos feta
orientación Nuoroscópic y ecográfica posterior. Una eant-
¿ad mayor de medio de contaste inyectada fuera dl sitema
‘lector puede comprimir el cáliz que se desea perforar y
Aificuarla punción. Sa posición de a punt de a aguja en
la ecogafa es cera desu destino (determinado por un
pequeño movimiento vibratorio) la aguja debe rererse
lo unos milimetros y voherse a avanzar en el ángulo e
inclinación adecuados. Una vez que se ha entrado en d is
tema colector (figura SAN), sólo e sala uoroscopia para
gular los pasos posteriores de procedimiento.

Sise usa fuorscopia en luar de ecografía para gular la
punción renal, puede warse una tónica de punción con
gua fina (aire 20422) Tal vez sea necesaria la adminis
tración intravenosa retrógrada de medio de contrast. Con
la inyección remégrada, puede insertarse una sonda con
¡lobo de oclusión urtea y Bloquease ena unión unsere
pélvica (um) para que cause una ligera distensión del sis.
tema colector ena: esto facilita a punción de un sistema no
¿ilatado. En primer hogar s inserta una aguja calibre 16 à
18 slo através de a pared abdominal, y una aguja na más
Targa se inserta en sentido ola rans dela agua más arg
(figura 848) Eta técnica mejora el control ela aguja fia.
En cuanto la aguja fina ha entrado enel sistema colector la
gua más larga puede avanzrse obre la aguja Aina, que sirve
‘como guía. Después de retirar la aja fina, puede insertas
tum alambre guía regalar a través de la aguja lara hacia cl
sistema colector

à Figura 8.4, Técnica de punción percutánea. A técnica
guiada mediante ecografía: punción cn sistema de aguja
oil de calibre 18/ aia de plátio. B écnica guiada
‘mediante fluoroscopia: sistema de punción con aguja fina à
avs de una aguja más luga/vaia.

115

CAPÍTULO 3

La orina aspirado dl sistema colector debe culivane,
sobretodo ay sospecha de infección de ls vías rai

PIELOGRAFÍA ANTEROGRADA
Y ESTUDIOS DE PRESION/PERFUSION

La punción rena está indicada muy pocas veces, y so paa
pielogaía antrógrada, porque se dispone de técnicas
vadiográficas que no requieren intervención (pelograia
intravenosa, ecogrfa, Cr, resonancia magnética mude
[nas], pilografa retrógrada). Sin embargo, la obtención
‘de una radiografía después de la npeción ateógrada de
mali de contraste debe ser una parte integral de toda pun
«ón percutánea para cualquier indicación. Antes de quese
inyecte el medio de contraste, debe aspirar la orina para
“descomprimir un sistema colector obstruido. El medio de
«contaste debe dise 20 30% pura logar mejo visalizción
“eos deals La pilorai antenigrada proporciona enton-
‘xs imigenes dl sta colector con cs la misma resolución
de detalle quel pilorafarevogrado,

La piogralaanterógada también s realiza Juno con un
estudio depresión perfusión ereuánca (prue de Whitaker)

ra talar resistencia piloureeral. Los estudis urodiá-
ios percuáncos de as vía urnas superiores dilatada
sólo están indicados en 10 30% de los casos en que los estu
¿ios sin invasión con radoisötopos (gammagraf renal
can dire) no logan diferenciar uns tema dilatado obstrudo
¿uno no datado. (Estos mis probable en casos de bstuc-
‘ln ureterowscal que e a obstrucción pävka reeal,en
que resulta confiable la gammagrafa senal con dure)

aprueba de Whitaker proporciona medidas imuliánas
de presiones intrapvics e intravescale durante L peru:
‘Sn antrdgrada, con velocidades de Mujo de 5, 10, 15,20
rami. La punción del sitema colector renal s ears con
un sistema de aguja coaxl/sonda con una sonda externa
{6 para el estudio de presón/pefasión renal; por tano, la
punción yla inserción de la sonda puede hacerse como un
procedimiento de un pas. La perfusion inca con velcida
3 dejo de 5a 10 mlmin hasta quese akanzan lecturas
“de equlibrio de presión estables y todas las vas urinarias
superiores se han opaiiado (figura 83). Pueden obtenerse
lecturas depresión de manera intermitente en la sonda de
perfusión media una lave de paso de tes va, o de mu
era contin, usa una sonda de nefrostomia de doble
luz o dos sondas sepaidas para medición de perfusión y
presión. Las grabaciones continuas durant la perfusión de
tna sonda de una sola luz mediante una conexión T arrojan
lecturas depresión eróneas (cuanto más pequeña es a luz
del sonda de nefrostomía y mayor la velocidad de prfu-
Sn, mayor resulta la lectura de presión), a menos que la
resistencia de tdo el sistema se haya calibrado de antemano
para cda velocidad de perfusion, Con el in de obtener ec.
Tras de presión exactas, posiciones de los manóme-
twos de presión intaplvicaeintravesial deben ajustarse al
nivel dels pels renal y la vega, de manera respect. A una

127. CUT

à figura 8.5. Prueba de Whitaker en una via super da
tada después de empante vescoueteral (sindrome de
abdomen en cruel pas). Peraiónanterógada can

10 main que produce un gradiente depresión vescopél
vico de 10 cm de agua, con flo no bstido

velocidad de yo de 10 ml/min, ls presiones diferenciales
(presión pélvica renal menos presión vesical) debajo de 13 om
de agua son normales, etre 14 y 22 cm de agua superen
obstrccón ee, y arriba de 22 cm de agua sugieren obs
trucción de moderada fuerte. A velocidades de lujo de 15
720 ml/min. ls limites superiors de la presión normal son
8 y 21 em de agua, respectivamente,

COLOCACIÓN DE SONDA PERCUTANEA

La colocación de una sonda de nefrostomia percutánea paa
drenado y descompresión de las vas urinarias superiores
‘ts indicadas no es acomseble el sondaje ureteral ero
rado (p.ej en septicemia secundaria a obstrucción arte
ral) o rela imposible (como en la obstrucción ureteral
impasabe debido a cálculo, tumor o estenosis, Después de
los procedimienos endourológicos percutineos, sule
je una sonda de nefrstomia por unos das. Para con.
vere una derivación de sonda de nefrosiomia en un dre

ado de endoprótesis intemo, debe intentars la clocaión
de una endoprótesis ureter anterögruda aun en casos en
¿que hayan fallado intentos previos de endoprótesis retro
rada. Puede espere que el metodo anterógrado para
olcación de endoprótesis teng éxito a ala dela endo
prótesis retrgrads no se relacionó a una mera obstrucción
‘ureteral mecánica sino a ortuosidad uretral, pasaje falo
(sala uetroraginal,urinoma después de cirugía abierta)
© incapacidad para identificar el orificio por medios endo:
ópicos (anastomosis ureteroinesinal)

En ss de procedimientos diagnósticos, como estudios
¿e presión perfusión (prucba de Whitaker) bata una sonda
(GE Las sondas de est tamuño pueden colocarse en un proce
diminto de punción de un paso, s se usan temas agua”
Sonda (figura 82). En e as de intervenciones terpéuis
como el denado por nefostomia ola endoprótesis uretral
«ntrógrada, deben insertarse sondas más suaves y más largas
Ye necesa la dación dela vía de punción antes de a
inserción dela sonda, Paral dilatación de una ía de punción,
debe insertarse un alambre guía de 0.35 0 0.038 pulgadas en
fl sistema coco ya sea de manera direct por la aguja de
unción 0 a través dela sonda exter de un sistema aguja
osslalsonda. Es menos prole que los alambres gua de
punta ura (cause daño ala mucosa de a elvis renal que
Jos ect Uno de os problemas más comune dela dick
¿ela via radar ambre gía durante ven de
“latadores da ac: por ento, son prferbles los lambres
guía con una punta flexible y una sección proximal rigida
(alambre de Lunderquis) sobre ls exible Sila puna del
ambre gía no puede avanzar enla plvisrnal porque có
arapad en un cáliz dilatado con un infundíul estrecho ©
porque un cileulo bstructor impide el paso, puede usarse a
Sonda extena de un ssema agua coaxial onda para mani
pula el alambre guia hacia el interior del sitema colector
(figura 864), o pueden nsenars ondas angogrfas con
rentes conigurciones de punt curva sobre el alambre ula
para este fin. Una ve quee alambre gula st enla posición
‘correcta (liz real superior, pei, rte superior), pueden
Insetarse datadores fiscales radioopacos bajo control fluo
rosedpico con movimiento rotatorio de dilatador durante et
vance se wan diatadres de fascia Mex de plástico, es
necesa I inserción secuencial de distadores de tamaño
regente (por lo gencralen pass de) Sie usan dilatado
res de mealrigdo de kevlar, es poble a dilatación desde 6
hasta 10012 Fen un procedimiento de un paso.

Después dela datación del va, pueden introducirse
sondas denefostomía más o menos rígidas (pj, sondas de
Pollen) con facilidad sobre alambre guía. Sin embargo,
‘Sse vn a insertar sondas más saves (p.ej, de slicón ©
úpollrtano), resalta sl luso de una vaina introductora
Ésta también tiene utilidad para ls endoprótesis ueterles
anterégradas y pora la inserción de sondas de neuste
mía con varas configuraciones deauorreteció dela punta
{pen doble), Ets sondas pueden extenderse en una con
figuraciin cta mientras se Insertan a través de la vaina

128. ENDOUROLOGIA Y URETERORRENOSCOPIA PERCUTÁNEAS

CAPÍTULO 3

à Figura 8.6, Ditadén de vs de clive pequeno inserción de sonda de neostomía A: alambre qui en insertado a a
vés del sstema aguja y avanzado con I ayuda de a vaina de plo nl els renal: insesció de un sstema data:
or aa ain intoduco sobe el labre ui. La sección proximal ida del alambre ui de Lunderqust ev latón
extrenal € después de que ha ingresado el datado en el sistema colector, se avanza la vana inductor sobre su punta.
D: soda de neistomia en doble inserada en laps real sobre aambre ui ya tés dela vana introducir.

Gntroductoray sobre un alambre gua la punta retoma su
«onfiguraión original debido ala función de memoria del
material una vr ques era alambre guía. La aia intro
cto puede insertarse con el limo diatader de la fascia
en un procedimiento de un pas, se usa un sistema dilata-
‚dor coaxialvainainroductoa (figuras 868 yC) El uso de
tuna vana inroductra proporciona acceso universal al i=
tema colector real para colocación de todos los tipos de
sonda (sonda de nefrstomía [figura 86D], endopréess
Areas sondas de dilstacién con globo) y alambres de
seguridad ytabajoparadierentes sistemas de dilatación
de vas de nefostomía de calibre grueso requeridos para la
inserción de instrumentos endoscpicn

Las sondas de nefrostomia deben ser suaes para evitar
incomodidad e irtación dela pelvis seal y debe tener un
mecanismo de autorretención o debe colocarse con la sue
‘lente suavidad para evitar que e desprenda dl sistema
‘lector durante el movimiento del rion, Las sondas de
efrstomía estándar son de Malsct en doble | yen a
Estas úlimas tienen un mecanismo de retención muy ec:
tivo; sin embargo, pueden casar complicaciones seis s se
retiran por acidete del ión.

Lainsrció de una endoprótesis ureteral nterógrada puede
hacerse mediante a vaina inroductora empleando otras en-
dopótssd puta abierta cerrada, Lassondascon configu-
vación de punta bir e avanzan cen un empujado de sonda
sobre unalambre guía, que debe insertar através el vana
intrductoa porel wer enla vejiga como primer pas, Las
sondas con configuración de punta cerrada seavanzan alem-
pujar alambre permanent. En cualquier técnica, una hebra
através del agujero de lado proximal de a sonda asegura que
sta pueda retirar hacia ate en a pelvis real, ise avanzó
‘demasiado, Debe tiras de la bra antes de que se reir cl
“alambre gua para que a sonda empujdora pueda aún sose-
er la endopetes de doble Jen su luar

"También puede usarse una vaa introductora para inser-
tar una sonda de dilatación con globo F sobr un alambre
ula enel rer para dilatar as estenosis ureteals 12 18
FE con presiones de globo de hasta 15 atm. Después de la
tan adecuada, una endoprótesis a 10 Fuel dejarse
por varias semanas. Se alcanza más éxito con esta ena en
las estenosis ureteral, que son una complicación de cirugía
recente para trastornos benignos, con excepción dela ob
trucción ureteropdvcs, No es probable que ls estenosis

129. 118 CUT
gua debidas compresión del unter por un tumor daño
por radiación o necrosis uretral isquémica después de iru-
a pica radical, respondan de manera favorable ais
{actin con globo. Lo resultados lrgo plazo dels dilatación
“ureteral con globo no pueden determinarse a part de los
datos publicados ya sea porque ls periodos de seguimiento
fueron demasiado cotos porque as dilaciones con globo
se repteron de manera peri

INSTRUMENTACIÓN INTRARRENAL
ENDOSCÓPICA

Los nefroscoios sn instrumentos endoscópicos con vainas
de 154261 quese inserta de manera percutánea través de
‘una vi de netrotomía Lo instrumentos rígidos estándar
están disponibles en tamaños de 18 261; éstos tienen tes:
‘pis con visors desplazbls (figura 87, iguieda). Es
Posible insertar intrumentos gs como grapes sondas
créas, a través e un canal de trabajo central (igur 7,
derecha), También pueden usarse nfrscopis flexibles de
ra óptica. Tienen un mecano deflector para la punta,
que permite la ispección de cálices que, de ota manera,
sería il alcanzar Un canal de trabajo más pequeño per
‘mite la inserción de instrumentos exiles como canastas
para cileulos,graspers de alambre y sondas eletrohidnul
‘aso lise Sin embargo la instrumentación a través delos
eftoscopiosNexbls ests limitada por el tamaño y la fle
lidad delos intrumentos de trabajo como frcps para
«caos y endoscopios lexibles no ofrecen la calidad óptica
il durabilidad delos nefroscopis go.

En algunas ocasiones, la nfrocopia está indicada sólo
ara nes diagnósticos en la mayor parte de los cos, se
realiza para Hotipsia percutänen y extración de cálculos
renales (po), Sin embargo, la eowt ha reemplazado de

manera gradual ala pst. por el tratamiento de cálculos
renales ys usa ahora en > 90% de los casos, La PAL aún et
indicada en casos para los que la sw no esla lección pri
maria de tratamiento. Entre ets casos se incluyen abstr
«ión urinaria no causada por el propio ll, cálculos
voluminosos y aros que no pueden colocas dentro del
foco del aparato de onda de choque. La m. puede alcanzar
indices ihres de cálculos de > Ps, Los netoscopios tam
bién pueden usarse para incisión interna por visión dicta
decstenois uteropdvica y para tratamiento endosópic de
tumores uotlales els vas urinarias superiores

La inserción de un nefroscpio en un sistema colector
renal requiere data del vide punción aun rango de 18
30 E Debe insertarse un alambre de seguridad en sentido
Paralelo al alambre de trabajo y avamars hal el cl o el
‘er superiores para gular e regreso por d tema colector
en co de que datador y lalumbre de wabjose desplacen
poraccidene La inserción de un aia introductora durante
Ja dilatación del via de calibre pequeño de 10412 fac
ala inserción paralela de alambres e seguridad yde trabajo.
Sobre alambre de trabajo puede insertarse la sonda de metal
central de un sistema diloador de metal coaxial (ügua 88,
inquierd) la sonda de piste central para inserción de dí
tadores de plástico secuenciales un distador con balón. Los
Uistadores con globo de tamaño 9 pueden distarunavia de
rfrotomia a un metro de 30 F bajo preón de asta 10
12 atm en un procedimiento de un pas. Eto puede sellar
dilo impose algún tido cicarica perienal de una
«iruga previa vial expansión completa del globo a tod su
Jongiud, Los dlatadores de psc secuencias permiten la
Aataci por pasos dea vias bj control luorosópico; in
embargo letras para insertar e diltdor que le sigue en
grosor la compresión dela vía se pierde de manera nermi
eme ocurre hemoraga en el Stma colector, en ocasiones

|

4 Figura 8:7. Neloscpios rigides. Izquierdo: telescopios con vaina de jo continuo con visor despazale para acceso
central un canal de tabajo recta. Derecha: gosprs y öceps paa la extracción endoscópica percutánea de Gus

130. ENDOUROLOGIA Y URETERORRENOSCOPIA PERCUTÁNEAS

à Figura 88. Dltació de via de calibre gueso para
neloscopl. quiera: Inserción de L sonda central del
sistema ltador de Alken sobre un alambre de abo à
través de a vain intoductora(véase también la iu 6.6.
Una Yana intodctra permite inserción paralela de un
alambre de seguridad en el sitema colecta, Derecha:
¿latadotes de metal coaxial de alken para datación
secuencia in péri de a compresión de la ví. El poso
finales la inserción coaxial de una vaina de wabaj de
plástico ola vaina de metal de ntioscoplo

impidiendo la endoscoía posterior Los dlstadore cosas
reutables de metal de Allen (Bgura LA derecha) (cada
¿ltaor se desa sobre el más pequeño que le sige) per
ten a dilación dela vía por pasos aun en presencia de ia
rice graves con compresión continua de vía de nefosomía
para hemostasis mejorada

‘Gon cualquier técnica de dilatación, el último pao esla
inserción de una vaina fanciona, que puede ser la vaina de
metal de trabajo del neroscpio o una vaina de plástico
Amplatz más larga. Mediante la técnica de dilatación con
globo, la vaina de Amplatz de trabajo debe introduce en
An dilatador de plásticos con d wo de dilatadoresdepláico
serials o coaváls de metal, la vaina de trabajo se desplaza
sobr e imo diatador La Pathway Access Sheuh es un
¿ilatador con globo y una vana expandible externa con.
Permite La dilatación dea vi con globo y laolocación dela
vaina de aceso percutineoen un pas. Un vaina funcional
¿le plástico Amplaz de 28 a 30 Fe preferible la vaina de
ctroscopi de metal en todos os casos en que se anticipa
‘una instrumentación extesa y prolongada (. e) culos
coralformes). Las vainas de látco más grandes no sólo
proporcionan mejor drenado del liquide rich con
encres presiones nrapévica que las vainas de néfosco
plo de jo continuo, sino que también permiten la extra
ción mis cil de fragmentos grandes de cálculos

CAPÍTULO 3

à Figura 8.9. lolo enel venta calce! superior que
require nelototomb percutánea. Igquierd: raiograía
abdomialsimpl. Derecha:plelografa intavenos.

> Cálculos renales

En lara de La sw, ls indicaciones para a esti mi
tadas a cuatro pos de lisis:

1. Obstrucción urinaria no causada por el propio cálculo
(0.6. cikulo en un diverticlo caicea [gra 89, i-
quierda y derecha],cculo relacionado con estenosis
reterop@ivia),Estoscleulspunlen romperse mediame
ES, pero es posible que la area no se expulse de
‘manera espontánea

2 Cálculos yoluminosos (> 3 em, superficie del eco

500 mm ) figura 810, iaquierday derecha), como los
<oralormes. ES posible rata estos cálculos en varias e
Sone de usw, ero sólo cai 30% de los pacientes queda
Ihre de clean, Sin embargo, e posible evitar ls pro
Bemasrlcionados con la expalsón de cantidades gran
de dearenila(p. e) obstrucción uetera, dolor, bre,
‘eptcemia al reducir el volumen del pedra de manera

«Figura 8.10. Cala coralfoime que require la combi
nación de neoltotom percutánea y tatipsia de onda de
choque exacopórea,laquerda adogiatia abdominal
simple. Derecha: piclgralaintovenosa

131. 120 CUT

percutánea y luego realizar la est para cálculos sin
ico endoscópica.

3. Loscálculos que no pueden colocarse dentro del foco del
parto de ondas de choque (p.ej, cilkulos renales con
Posición inusual debida a anormalidades de Las vas un
Farias de esqueleto, cálculos en iñones trasplatados,
‘culos reales en pacientes muy obesos que no pueden
Colocane en el foco de la fuente de ondas de choque
‘ebido la mayor distancia entre la pil y el cálculo ©
cuando se excede el limite de peso dela mesa de WE),

4. La rs puede se benéfica paa cálculos caliceles dl
polo inferior debajo del rango de 2 3 El índice general
incas para éstos con FL es de es D.

Los cálculos coralormes voluminosos representan una
indicación más comin para pst que los quepurden extraer
por completo. Los cálculos pequeños pueden extraerse con
Varios forceps y gmapers rgdos (igura 87, derccha. Es
posible recuperarlos cálculos de clics de aceso diel con
‘anasas ele e alambre y gaspers insertados a través de
efrscopos exbles Los caleulos grandes deben deine“
grarse empleando energia mecánica, Ulvasónica,electroht
ris ser, Las sondas huecas de ultrasonido permiten
la desintegación controlable y sistemática bajo succión con
‘nua para eliminación de arena y fragmentos más pequeños.
Las sondas elctrolidráuics son más poderosas que las
trasénias y puede usarse através de nefroscpios fle
xbles, pero no proporcionan succión continua y están
relacionados con mayor riego de fragmentos de cálculos
dispersos en clics inaccesibles yde dato de La mucosa de
lapels real, Sin embargo, con sondas electrohidrilica y
lise hoi: va, es más rápida la desintegración de ci
¿als duros o grandes

En exo de cálculos suaves, a desimegración y cvcus-
«ión continua de fagmentos con sondas de uliaomido esla
más eficiente con d tiempo. Los culos dros deben rom-
pere en los fagmentos más grandes posibles que puedan
rare a tr de la vana de trabajo. La parte urteropl
‘ea de un cial coralorme debe mantenerse en su gar
hasta que cas se haya completado procedimiento, porque
cia como un tapón de drenado para eviar la pérdida de
ngmentos en arte. Una sonda de oclusión con globo
coloc de manera anterógrada o retrógrada podría toner el
mismo propósto sin embargo, el procedimiento adicional de
sone uretra retirado se indica en muy pocas ocasione.

la solución salina normal debe emplearse como liquido de
Ing, excepto en el eso de oran clctrhidrlic,
en que & más apropiada una seta parte de solución salina
normal Sin embargo, aún con el sistema de baja presión pro
porconado por una vaina de trabajo de plástico grande, es
posible que se absocban cantidades considerables de liquid
de iigación están abiertas venas pequeñas ys prolonga la
manipulación inareal, Eso puede cauır sindrome de
resección tansueral (run) con el so de iuidos hipotóns
‘os Esaconsejabl a administración intrsoperntoia de diré
Ecos (pe, mano, 1255) y también ha resultado feia en
la prevención de rej ntrareal Si hay sospecha de extra

‘saci, debe inyectarse medio de contraste y obtenerse una
radlograía dagnósica Al completa d procedimiento, debe
bienen una radiografía simple y colocarse una sonda de ne.
{osomia. Una sonda de Foley on un gobo de $ ml pude
insertarse a través de un trar perforado ode a vaina de
rajo de plástico, que luego s reia y corta ao lag pura
retirara dela sonda de Foley También pueden usarse sondas
de Malecot rectas de poleleno (pe, sondas torcicas)
y deben asegurarse a La pel con suturas Una nefostograña
Final document la posición apropiada de a onda.

Las sondas de nefostomi pueden retira de 1 a 4 dés
después de a pclograñaanterógada par revi el drenado
de fas vis urinarias superiores sin cbstrucién En caos de
hhemorrapa profusa después de la intervención quiirgc.
puede ochirselasondadenefrostomiadurane uno o dos das
Para permit la formación de un tapón. Por lo general, os
igus sanguíneos se disuelven más adelante de manera
esponteay sin problemas dedo la actividad de la roc
asa. ie vaa realizar sw, puede acens de uno a cuatro
ls después del procedimiento percutänen La sonda de
refrostomia debe dejas enel gar durante La iv y des
Pubs de éste para properionar drenado para la orina yla
Sreniladelcácul pur ermiirun segundo procedimiento
ndoscópico, si alguno de los fragmento del cilul no se
spas de manera espontánea después de Es.

Después deriva una Sonda de nefrotomla de calibre
grueso (2 a 24 Pa secreción urinaria de la vía de nfro-
{om puede persistir durante varios días y ser molesta y
‘rear preocupación en el paciente, Para evita, la sonda de
netonomla puede intecambiars sobre un alambre guía
bajocontrolluoroscópico por una onda de calibre pequeño.
Fl hecho de dejr esta sonda más pequeña en su lugar por
unos ds permite quese conraigan os eidos que rodean a
la ví que se minimice la fitracion.

"Algunosendourdlogos experimentados han propagado el
tratamiento pecutánc de ells y la endopelotomia sin
«colocación estándar de una sonda de nefostomás. Las pri
‘pales vetas son a reducción marcada e as necesidades
‘de analgesia yla duración dela permanencia en el hospital.
Los requisitos previos son una carga de clculos pequeña ©
moderada, sin Fragments residuales, no más de dos vis
pereutiness en una sesión y fat de hemorragia nia
tiva La hemorragia que surge dela vía de nefrstomia puede
detenerse por netoscopia mediante la elctroccagalación
‘nal durante retro dela vaina de trabajo. Sin embargo,
‘ta ciugl renal pereutdnes "sin sonda” e reza mejor
‘medians la colocación intraopertors de una endoprótesis
‘ureteral de doble] para asegurar el drenado urinario sin
‘obstraccin. La incomodidad esperada en el paciente debida
“la sonda de efrostomia se compensa con la posble ine
modida debida la endoprótesis ureteral en doble y pola
«istoscopia para eliminar más adelante la endoprötsie

> Estenosis ureteropélvica

{Con el advenimiento dela # y la urteorrnoscopi, se
han desarrlldo otras tenis endoquirirgcas que son
similares os procedimientos empleados e

132. ENDOUROLOGIA Y URETERORRENOSCOPIA PERCUTÁNEAS

rias inferiores. La incisión interna de visión directa de la
estenosis ureterppdvica (pills, endopcotomia, endo-
piloplatia) represents una extensión natura de ls tenkas
Endoscópicas en a vis winaris superiores, Comparada
‘on as técnicas erógradas de endopicotomía(incisióncon
lun Distr fo, soda de Acucse electrodo de Greenwald o
láser) yla dilatación por endoglobo, la técnica anterógada
free la ventaja de una incisión bajo visión directa, La inci
on con bisturi convencional debe extendere la grasa
perrenal se debe colocar una endoprótesis durant cuatro
2 Sis semanas para permitir la curación, de acuerdo con la
‘ureertomia entubada del principi de Davis

Indices de it del ndopiclotomiaanterdgraa de has
1a65 295% se reportan para casos primarios y hasta de 89%
para casos secundarios después de Pepsi falda por
Giga aber

Los indices de éxito pars I endopicotomía retrógrada
con menos padentes y menos seguimiento que la anteré-
grada van de 73 a 90%: para a endopilotomia por Acucis,
de 76 à 81% (consi La sección “Estenosis ureteropél.
ic Los candidatos para los mejores resultados de la
endoscopia (anerögrada y retrógrada) son los que tenen
Iidronelrosis menor el gado Il y una buena función renal

"En la mayor part delos informes de endopilotomi, los
teri de éxito dire de los ea peoples abit sea
‘ado prioridad alivio de sintomassubjevossabe los reul-
tados de estudis imgenológcos, como la descompresión de
in sitema colectordistad ena peografa intravenosa ola
Sopran renal Los resultados ines después de endo-
Pelton pueden relaciona con un vaso cruzado oJ e-
undanca de la pelvis renal, que se estipara durant la
pills biera De acuerdo con la ly de Laplace a te
Sión de as paredes de una pelis renales alas mismas prso-
os intrapélvcas, mayor en un sistema colector más dido
con un diámetro mayor queen un sema menos dita con
‘un diámetro menor. Se supone que un aumento en la tens
representa un factor patgénico más importante para el desa:
rollo progresivo de la dilatación que las presiones intupd-
‘ets devadas debidas a una obstrucción aaiómica dl lujo
de salida. La picoplastia ble secundaria después de una
‘endopilotmi ada puede sr una operación más tedio,
Son menos resultados saco en casos con cctricación
porurtel debida a una extraasación de orina después de
endopicoomía, quelapleopata abierta primaria.

» Tumor pélvico renal

Otra técnica de cirugía endoscópica en ls vis urinarias
superiors consiste en usr lcirorescción,elecrocongu:
lación, electroveporización y coagulación con er de neo
dlimio: vac para tratamiento de tumores urotelials de La
pelvis renal Sn embargo, on ls informes limitados deta
"miento de cincerurtell de ls vis urinarias superiores
por medios endoscóicos os índices de ecurencia ain son
Fomparabls con ls de tratamiento quirurgico estándar

‘St se asegura un seguimiento estricto el tratamiento per-
cutneo del cáncer de células e transición del sistema coc
{or puede sr una alternative a a nefrourcteretomi para

CAPÍTULO 3

Cuadro 8.2. Indicaciones para punción de lesiones
renales y retoperitoneales,

"nico dagas
pra de uo
‘ui de it
Facil y sebas
ols
‘aia cn mdi de cots cado pa vi pss
sti (Depa co ag gues)
ndcanes apts
‘endo pr sad.
ioe Inte
Abs eats
ana de ia eyección de agent esesante
(este nal simple

cents con tumores de grado bojolestadiicaión ja y
paa tratamiento paliativo.

ASPIRACIÓN Y BIOPSIA PERCUTÁNEAS

La punción percutines de lesiones quísticas o sólidas del
riñon y el setropeitonco adyacente suel realizarse para
fines diagrósicos, en algunos casos en combinación con
intenciones terapéuticas como drenado de acumulaciones de
liuidou olieracn de quistes reales (cuadros 82 y 83)
Debido a que la mayor parte de esas lesiones son radii
das y no mejoran con la tinta de contraste administrada, no
pueden visualiza mediante sorscopí. Po tato ae
‘rls ola cr son ls técnicas imsgenolóics de «lección
para visualizar esta lesiones y guiar la punción percutánea
La ténica de punción guiada mediante ccograia sl mis:

ind 63. Diagnóstico Áierencial de lesiones reales

Tes usa eal
‘ust bene
cae
Maeso
ento
Tom gusto
Tone guste
(olen de huido epa
‘ton
cde
mom
Ai
Tons quo,
sons renales y gerne sd
Tonto,
Tons pimane coso
et meo

133. 122 CUT

mai destino ee sistema colector renal una lesión
‘extrarenal quis o sólida. En el caso de a aspiración
‘toligics, se emplea una técnica de aspiración con aguja
ina (aire 20 2) que es comparable a Biopsia pros
tica po aspiración con agua fina. No hay evidencia de que
un po de aguja sa preferible als otros, Para aspiración y
“cación de quistes renales acumulaciones de líquido
Ssrarrenal (urinoma, fol) el mismo sistema de aguja
‘oaxal/sonda puede usarse para la punción percutánca del
Sistema colector renal. Una sonda pequeña (6 a 10 F) se
{loca por unos dis para asegurar d drenado completo dl
Líquido. Cuando han de denase liquidos de elevada viscos-
ad (absceso, hematoma), deben insertarse sondas de calibre
grueso (14220), que necestan dilatación de a apercu:
tines La biopsia real percutánea para dagnéstico hist
co y clasificación dela neftopaia e malza con aguas de
libre 143 16 (pj, Franklin Slverman, Tru Cu) en el
polo inferior del in,

> Quistes renales

Los quistes reales se encuentran en cas 50% delas mucs-
vas de autopsia en personas mayors de 50 ños de edad y
son un alla accidental frecuente en esograis o. cr Sólo
tos cuantos casos requieren punción peretäne paa diag
môsico Las indicaciones para punción digndstca de una
lesión quística son pared Iregla y gruesa. y cos internos
na exploración ecográfica; números de densidad en la cr
mayores que ls del líquido sérico y hematuria En procedi
mientos terapétios (evacuación de liquido instaión de
un agente esclerosante) la punción está indicada s6lo si,
¿bid a su tamaño y localización, el quiste causa compre
“ión y obstrucción urinaria del cudlo de un cáliz o ré,
incomodidad y door

Pueden realizarse varias prucbas al liquide aspirado.
Ninguna de clases patognómonic, con excepción delos ha.
Iaagoeciolgicos de céllas cancerosas. Sin embargo as
neoplasias dentro de un quiste son demasiado raras y la
degeneración quística de una neoplasia renal suce den
‘ase con facilidad mediante ecograña. Los quistes benignos
ontenen liquido claro, color paja con bajo contenido de
rasa prlcinasy concentraciones de deshidrogenasa te
ica de < 250 mIU/mL. Se sospecha cáncer s el liquido co
tiene sangre, o es oscuro y cuenta con un contenido elevado
de grasa proteins y deshidrogenasa lt. Después dela as.
piaciónde204 30% del liga quite, e ipecta la misma
Cantidad de 0% de medi de contrast, y se obienen rai
gras dignósticas en posiciones propa, supina, erguida,
fn decibito y de Trendlenburg Ses necesario otro 20 à
30% de iquido del quiste puede recmplazarse con are para
biene radiografías de doble contrast.

Para la obltración terapéutica de quise, pueden iyec
tarse agentes ecerosnts como el odofenddato o 95% de
‘anol después dela evacuación completa del líquido quis
ico. Un volumen de 10 100 mil de 95% de etanol, que se
proxima à 10 0 20% del volumen original de Iquido qui
to, e inyecta en e líquido y debe drenarse después de 30

à Figura 8.11. renado percutsneo de un infocle que
usa desplazamiento y compresión weten.

> Acumulaciones de líquido retroperitoneal

Los conjuntos de líquido retroperitoneal de baa densidad
(arinoma, infocde) suelen ser una complicación de proce
“imientos quirúrgicos. Sin embarg, el urinoma también
ue sr causado por traumatismo cxógeno © por ruptura
el fondo debido a obstrucción ureteral aguda. Las técicas
Pereutäness de drenado por sonda diminanl necesidad de
revisión decima abierta en a mayor parte delos casos.
Por lo general, tata con la inserción de una pequeña
sonda (Sa 10 F),con cuantiosos agujeros tease reqie
Ten medidas condyuvantes para permitir el sello de una fuga
de quo o una obleración de un quit. En ass de ur
oma, as vía urinarias superiors también deben drenar
mediante una sonda ureteral o una de nefrostomí perl
ea hasta quese detenga l drenado del urinoma. Los inf
ses que se desarrollan después de Infadeneciomia pica
‘retroperitoneal o de taspane real a menudo exprimen
tan regresión espontánea y poro general no requieren pun
ción y drenado. Sin embargo, los infoels grandes quese
esarllan después de infadenectomíartopertoncal pue
‘den causar dolor y hasta obstrucción ureteral (gua 8.11).
Debe tratase alos pacientes con nutrición parenteral admi
nistración sistémica de somatosaina y compresión domi
nal mediante bandas, pero si persiste el drenado de inf tras

134. ENDOUROLOGIA Y URETERORRENOSCOPIA PERCUTÁNEAS

la punción percutánea ya coocacón de sondas después de
na semana, lo indicado e la ntersención quiirgca con
‘marsupialiacién intraperitoneal de linicee y ligadura o
‘ectrocoagulicin de vasos infos,

Las acumulaciones de qdo muy viscoso (hematoma abs
so) selenrequerr una sonda percutánea de calibre grueso
(14420 P para un drenad suficiente. Con más frecuencia,
los hematomas perimenles son causados por traumatismo
qui o exógeno y pocas vecs se dsarolan de manera
Epontines en prsenc de un taste hemorígico 0
‘ibid a ruptura de un tumor real Son muy esas as ind
caciones para drenado percutino, porque cs todos los
ematomas pequeños e suchen de manera espontánea y
sólo deben segue con ecografia ocr. Saumenta tamaño
¿ln hematoma, se require intervención qurügica en lugar
¿de drenado percuineo La infeció secundaria de un hema
toma puedo ser una indicación para drenado pecutnco,

‘Un absceso perirenl es, sobr todo, una complicación
de una cirugías el absceso renal hematogénco (arbünculo
nal) cs menos fccuente. Las indicacions para punción y
dremado deben basarse en hallazgos de cr de un proceso
‘unifocal que pueda drenase por ví peratáne de manera
efectiva y segura. La formació de un sbsces renal malo
fal mo es adecuada para drenado percutäneo,

123

CAPÍTULO 3

» Tumores renales y retroperitoneales

La biopsia por aspiración percutánea de tumores renales y
retopertonales eat indicadas os estadios radográficos
‘an menos Intervención no son concluyentes y s os datos
‘Goligicos pueden tner impacto en el tratamiento médico o
Quinn adicional (figura 8.12. S el tratamiento curativo
por cirgi abierta parce facie po o general no sá di

ada L Biopsia por aspiración. S la sentidhd de una lesión
renales cuestionable oil cirugía conserador, que protege
órganos, o es factible desde un punto de vists técnico, es
preferible la escisión quran de la lesión con secciones
—ongaldas inraopeativas sobre la biopsia percutánea por
¿spiración. Sin embargo, la Bop por apiación puede ar
indicada para evitar a nefoctomia radical de una sin que
puedes benigna. En lesiones multfoals otal vez metas

Seas, la evaluación colle puedo resultar crucial para la
planeación del tratamiento quränico o médico, y en esos
sos la biopsia por aspiración sude sro indicado. La inter
pretación delos datos cológco est limitada por una inci

¡encia de 10 a 25% de halaos also negativos yla dicta
para discriminar las cls tubulares reales normales dl
‘ince de calas rnals de grado bj. Como una complica

“ión ar, e ha descrito la sicmbra de un tumor en la ví en

2 Figura 8.12. Biopsia percutäne con agua fin. Izquierda: biopsia por aspiración de una sión ena. Derecha: gua
mediante tomograli computarizada paa biopsia pr spiacióncon agua fina de un carcinoma de células renales

135. 124 CUT

quese reali la punción. Easpiradose extiende e inmediato
nun portaobets de vidi, Para tncones de Papanicolaou
Stándares, debe usarse jack con alcohol
us extendido dela ecograia ha levado a mayor indice
de diagnósticos incidentales de tumores reales pequeños,
que representan 48 66% dels disgnósios de carcinoma
senal, Con el advenimiento de ls técnicas con Invasión
minima y las mejores posibilidades radiodagnósicas, ha
surgido I ablación de tumor renal sin extirpación y ct
ganando cada vez mayor atención, Sin embargo, a criotera-
ia, ablación mediante radiofrecuencia (ra) y el ultras.
ido enfocado de alta intensidad (nur) aún e consideran
procedimientos experimentales en el entorno nico. No
obstante, se está probando que la eioterapla y la na son
«artis viables para el tratamiento de mass renales pe
¿ueñascon base en resultados oncológicos coto y mediano
lazo. En un metaanálisis por modalidad de tratamiento, se
{rat 778% de los tumores con nefrectomia parcial, 7.7%
«omcricablación 94% con RFA y 51% con vglanci activa.
Las estrategias terapéuticas de la aplicación de energía local
están dirigidas la desrución selectiva del tumor con
Jesión minima de parénquima renal clcundante y morbid
ad reducida. La choterapa es l método de sonde abat
más evaluado para el tratamiento de masas reales peque
fas. El principio ológico de la eioterapi sl destrucción
del tejido mediante clos de congelamiento y descongea
miento rápido, a temperaturas inferiores a -20'C. El argón y
+ irógeno líquidos son los dos agentes de congelamiento
‘niscmpleados Elmecanismo de destrucción cellar inchye
Formación de cristales de eo ina y extracellres que
leva a deshidratación intracelular y, al final, a alteración
cular. A sto le sigue una muerte celulse demorada, que
‘curr durante la fase de descongelamientodebido ala vaso.
‘onsrccdn y ala insuficiencia microcrculatoia. La rpe
‘tin dl cid congslamiento-descengelamiento intense el
‘ato tsar. Sin embargo debido a la reducción del efecto
‘de descongrlamieno con el aumento de la distancia a
sonda de congelamiento, la "boa de nieve” tene que exten
eme eas un em más al dd margen da tumor pra seg
rar su destrucción completa. La ara incluye la cosgulaión
¿de tumores al aplicar de manera directs temperaturas de 30
3 100°C todo el tumor mediante clecrados de agua.
Debido a que la cabonización de tido enla punta del
electrodo aumenta la impedancia para la transmisión de
radiorecueci, la conductividad del tejido puede mante
‘ete al irigar al mismo tiempo solución lina en el tejido.
(era “húmeda”, lo que produce lesiones de ara más gran.
¿es pars tratamiento de tumores reales de mayor amaño.
Exo también puede reaizarse mediante varios electrodos,
que cran campos de ablación superpuestos. La vecindad de
vasos de calibre mayor produce la disipación de calor
electo de caida de calor) y ene influencia negaiva enla
eficacia dela ara. Pr tato, a parecer, los tumores exofi
‘os pericos se controlan mejor que los tumors centrales
‘nla vecindad de lo vasos mis grandes.
licciones son similares para ambas técnicas yn a
ld están restringidas pacientes con comorblidad,

dad avanzada o ambas corctrisicas, quienes no son ade-
uados para tratamiento quirúrgico, o que padecen rs
oros dela fanción real, varios tumores bilaterales como
na enfrmedad de Von Hippel Lindsay tamoxes renales en
tun solo riñón. Las directrices para la croterapia no reco-
‘miendan dl watamient de tumores >3 m de amas Para
‘caso de nta no deben ser >5 cm. Contmindicaciones
“dicionaes relativas para ambos procedimientos son tuno-
Fe de ho o centrales y tumores quísicos. Una contrindi
‘icin absoluta ela cosgulopaí no tratado,

La masa tumoral puede tratarse mediante cirugía abierta,
laparoscopia ode manera percutánea usando sondas y técni:
cas de Imagenología de alu resolución. Sin embargo, daric-
ter de invasión minima de propio procedimiento merce un
método menos dsrupivo que la cirugía abierta. Quienes
proponen lalparoscopia destacan l ventaja de movilizar el
tumor y proporcionar una exposición exedente cono quese
¿vita el daño a as estructuras adyacens. También permite
la confirmación precisa del posicionamiento de la sonda y la
viglancia delavance dl procedimiento como el desarollo de
la bola de neve en la criteapi bajo visi direct. El taa
lento percutineo requiero Ma, cr con capacidades téc
«as para construción de imágenes tridimensionales o guía
‘mediante uhrasonido en tempo rea pra vigilar la coloca
«ión del sonda y el avance da tratamiento. E método per
utneo puede relizase como procedimiento ambulatorio, y
Suele reservarse para tumores posterior or tato, paien-
Les especials que requiere varios procedimiento, como en
la enfermedad de Von Hippel- Linda, pueden abner bene-
fis del tratamiento pereutneo. En contrast con la co.
ablación, que tiene la vetjade la viglncialaparoscópi
Sonogrifia de la bola de eve durante la operación, hm
‘carve deviglanci contable en tiempo real del avance tera.
és, Sin embargo introducción del guía y el moni
Tro con ums en Mempo rl de la RFA permite superar eta
died.

Ambos métodos,crioterapa y Fa, han evado a esl
dos prometedores en pacientes seleccionados con cuidado.
La croterapi se relaciona con 93 y 81% de supervivencia
a cincer spi cinco y 10 bos, respecivamente Sn em-
bargo se calcularon indices de avance local on un aumento
significaivo enla criablación (eso ea = 7.45) y ra
(riesgo relativo = 18.23) en comparación con la nerectomia
parcial Y el seguimiento dea seis de nefrectomáa parcial
“a cs mucho más lago que las técnicas ablaivas, Debe
estacas que existe un sesgo de selección significativo enla
Aplicación de estas técnicas. Las seis publicadas de op-
‘ones de tratamiento ablative incluyen pacientes de edad
Avanzada y tumores más pequehos con importancia estas:
ia. en comparación con el estándar de nefrctomia parcial
Además una camidad significativa de tumores tratados con
‘Wenicasablativas nen histología desconocida o indetermi
ada que podri influir en los resultados oncológicos como
Aura variable externa, Ms an importante tomar en con.
Sideracion que pueden emplearse diferentes criterios para
fie recurrencia de enfermedad e las técnicas ablatias
y de extirpación, lo que impide a comparación de os resul

136. ENDOUROLOGIA Y URETERORRENOSCOPIA PERCUTÁNEAS

tados. En contaste con a criterpi, e la que el tamaño de
los tumores se reduce con el tiempo, el tamaño del tumor
después de nra permanece cas constate. EL tamaño del
tumor después de una coteapa correcta puede reducise
hasta 75% en tes años y enalgunoscasos puede desaparecer
por completo en I un. Ese hecho es importante pars la
Vigilancia después del tratamiento. Una desventaja impor
{ante dels técnicas ablative a carencia de cotirmación
Hisológica confible de ablación completa del tumor. La
evaluación sel hacerse mediante cr. Después de ana, una
lenin sometida de manera conecta à ablación se vuele
Klbróticay sin perfusión y no muestra mejora de contaste,
en comparación con un tumor viable

Losindices de complicaciones (mayores y menores) dela
eriotraia son 14 y 122% y ls de asa son 22 y 0%, es.
pectvamente. Las complicaciones más observadas de la
Srioerapiay la RFA son dolor paresteia yhemorraginen el
sitio de inserción dela sonda, lo que ocure en eas 5% de
odos os pacientes, Ene las complicaciones raras sinc
yen hematoma renal perinéfco, ruptura, obstrucción UP)
Y daño a órganos adyacentes. Los tumores de localización
Anterior o central que se empalman con el un) plantan
‘mayor go de complicaciones, sobretodo heridas ei
es colnicas dl sistema coletor renal y el uréter Las
‘omplicacones hemorrágica han disminuido con el uso de
Sondas utradlgads (1.5 mm de diámetro). De manera
específica para ara, la hemorragia puede reducirse al
máximo medante la coagulación activa de a ía de pun-
«ión, mientras se retir a sonda. Los indices e conversión
para la cricablción (3.5) son similares los de a nefrc-
oma parcial laparoscópica (3.9%) y mayores a los de la
nea (18%).

‘Lor métodos abltivos aún extn evolucionando de
manera constante, Existe incertidumbre cn relación con la
cantidad exacta de energía requerida, a duración del tata
miento, el modo de suminis de energy los tipos de
electrodos usados y la Multad para compara os ea
ados publicados, uso condyuvante de agents quimite
Tapéuios como a cicofosfamida, el S-Mluorouracio y la
Blcomicina 0 radioteapa puede tener un feto inérgco en
la crioablación e intensificar sus capacidades ablatvas
Mayor desarrollo dels técnicas imagenolöicas y la com-
binaciôn con muevas tecnologías como la cirugalaaros
‘pic de un solo puerto la endoscópica wranslumial de
Sri natural (vores), pueden expandir el rango de indi
‘cones para la ablación.

"Otras Kécnicas con limitada experiencia en animals yla
práctica clinica que siguen Sendo experimentales son FU,
{ermotrtamiento con microondas (M), termotatamiento
Sntesticial con láser (177), ecografía de caitaión pulsada,
uimiosblcién con o in radicrecuench y radins

ree

La blopsa renal para disgnósco y casfcacn de nefropa-
tis médica puedo realizas de manera percitinea 0 por
«inugía abierta. Debido aque se necesitan muestras, ms que
aspirados para elanális histológico diagnóstico, emplean

125

CAPÍTULO 3

ayes Franklin Serna 6 Tru-Cut gruesas (calibre 14 à
16) La guia cográia o Muoroscópica es preferible La pun-
«ión renal cieg. Sin embargo, aun con la puncion dirigida de
‘manera presa al aspeco dorsal del polo inferir del ihn,
donde es menos probable la lesión accidental alos vasos
grandes, s espera hemorragia dbido a a vascuaridad del
parénquima yes la principal complicación de et procedi.
miento (cs 5% de os casos, con una tasa de mortalidad de
01%). Al hematoma sul dise seguimiento conservador
mediante ecografía o CE, pero se han legado a requerir
embolización wansvascular, revision mediame cirugia
“abierta y ain nfrectomia después de a biopia renal dag:
sic. Pr tanto, lo indicado es la biopsia por cirugía
“abierta en lugar de la percutánea en pacientes con riñones
únicos hipertensión no controlada.

URETERORRENOSCOPIA

La urtrorenoscopla esla endoscopia del unter hasta la
pelvis renal para a evaluación diagnóstica yl intervención
terapéutica (cuadro 64)

Los utteorrenoscpios (gra 8.13) son endoscopios
aa la inserción retrógrada en el unter; sn embargo, tam
bién pueden emplearse de manera antrógrad por una vía
de nefrostomía establecida de manera percuánen. Las
majors és en la última década han llevado à la intro
ducción de instrumentos de calibre menor y mis vertes.
‘Come consecuencia de se progreso, el mado ureterore-
nosepico se usa con mayor amplitud, no slo par el trata
miento de cálculos urinario sino también par el de tumores
turtles. Los ureerorrenoscoio rigids están disponi-
les en tamaño de7 212 y ls semis, de fibra oia
y los exiles en tamaños de 6 a9 F Los intrumentos más
pequeños son sólo para procedimientos diagnósticos Los
instrumentos más grandes, con un canal de trabajo de 3a6 F,
pueden aceptar canastas para cálculos, gaspes de alambre
Forceps para cálculos y para bips, y sondas ecográfics,
«ecrhidrdlcas o ser para desintegración de celos. Los
Uueterorrenoscpios flexibles siguen la anatomía topogriica
dd unter con mis facilidad y simplican la inspeción de
Jos clics renales medios e inferiores, se proporciona un
mecanismo de delión para la punta del instrument. Los
Utteorrenoscpios Nebles más modem tenen puntas
‘alectoras de 270 (deflexin activa dual) que permite el
Acceso aca cualqier cli dlsstema clecionSinembargo,
uso de instrumentación a través de nefrosopis Nebr

ind 2, Indeadones para ureterorrenoscopia,

bons dagas
sones de ue la posa
eid ss spel

nde epics
amant de os wel.
‘term ema on tn dic estas wees.
‘ssn endoscópica y co de nares uns.

137. Figura 8.13. Weterorenoscopis: telescopios 8 F con vsores central y con desplzamiento, Weterosopi 7.5 Neue

on deflexión de 270.

et limitado por el tamaño y la Mexblidad de ls instru
mentos de trabajo, como forceps para cálculos y los retro
rrenoscopios Meuble no ofrecen la calidad óptica la
¿irablida de ls instrumentos rgios.

La dación de un uréter entr las paredes fact a ine
«ión del ureteorrenoscopio e el orificio uretra; sta di
Jatción se hace on diltadores secuencias de pánico de
tamaño creciente, quese deslizan obre un alambre guía, con
‘una sonda dlatadora con globo (figura 8.14) La dilatación
durer a menudo esla innecesaria se ista una sonda
‘ureteral pequeña (3 4) a tan del carl de trabajo dl
‘rterorrenoscopio en el ter como guía, y luego el intra
‘mento sia 180" se introduce de abajo hacia aba (Agua
115). En esta posición, la sonda urcteral extiende e tcho del
rte entr paredes como una lena y a nara del instr
mento se dediza de manera plana sobre el rgono en ori:
a Por ato, el orificio y el under entre paredes sólo se
“tan a extensión necesaria para insertar el instrument.

Las indicaciones para la ureerrrenoscopia iagndtica son
las leones ars del uréter ola pelvis renal cuya naturaleza
o puede determinarse con procedimientos para diagnóstico.
nos invasivos, como la piograf etrograda, la cología
‘rinara selects la Cr ola mat. Sise usa un arcerrrenos
«opio pequeño sin un canal de tmbajo para un procedi.
miento diagnóstico, no puede obteners una biopsi de una
lesión. ia urtrorenoscopi se raza para evaluación de

‘hematuria de swiss superiores la fuente dela hemorragia
puede ¡doticr en contadas ocasiones durante la hema-
Turia macroscópica, debido aI gain limitada a través
delo urteortenosopios, o que produce visilidad def.
«ciente. Sila orina se ha limpiado, las posibilidades de Kent
ficación de una lesión que no puede detectas en estudios
radiográficos también son pequeñas

La urterorrenoscopia se realiza con más fecuenca para
tratamiento de clculos ureteals, aunque >90% de ¿os
pueden tatarse mediano EL im sito después dela eco
locación del eilulo ureteral en la pelvis renal empleando
una sonda ureteral procedimientos de empuje o retroceso).
En relación con as indicaciones restantes para tratamiento
de ils ureters, a urterorrnoscopi se emplea para
extracción de cleulos, reubicación de iluls en la pelvis
Tenal para exw. posterior y desimeración de cálculos i
Trauer La experiencia creciente en técnicas ueteros
copies genes y luso de instruments de calibre más
pequeño han hecho el procedimiento practicable y seguro en
la población pediria, sin evidencia de disminución de a
función renal el crecimiento real, ambos, el inicio de
reljovesioureteral después del procedimiento

Para extracción de un cálculo ureter distal que no res
onde a Es, el metodo más ese de ureterorrenoscopi
Figdo corto y forceps de caiman o canasa de Dormia. Los
indices de empieza urteroscópic para los cleus ureters

138. ENDOUROLOGIA Y URETERORRENOSCOPIA PERCUTÁNEAS

Diataión weteal mediante sonda con
lobo antes de la escisión ueteonenoscpica de un culo
‘teal distal (lech).

à Figura a1

distales son de cas 988 100%. Los celos ureters prox
‘mals imputados que no respondieron a 2 ty no
odo movilizarse con la sonda ureteral por lo general puede
cola en a pelvis renal bajo visualización directa para
swt posterior emplando un ureteorrenoscopio seme
ido pequeño rigido. ios cálculos son demasiado grandes
están impactado, la Ioripsainrareterl pra a deine
rain decicubs puedo obere nei La instrumentación
"reteroscópica en el unter superior yla necesdad de pasar y
retirar el ueterosopi varias veces para exer fragmentos
dle cálculos presenta un riesgo mayor de lesión al utr. Por
tant, en manos habilidoss los indices de limpia de cle
los utterales rosimals van de 82 a 87%, La "vaina de ace
o ureeal sea desrolad para car la mueva entrada
luteal y para permite vais rinserdones dd urterore
‘oscopio en las vs urinarias superior, mientras que se
reduce el traumatimo al unter dtl. La vaina inductor
sá disponible en tamaño de 12 à 16, El mejor drenado de
Tiguido de gación de la vaina inductor permite que la
endoscopia e rice con velocidades de Majo de imiación
mayores mejorando de ete modo la visualización dels vas
Anar superiores mientras s mantienen bajas las presiones

CAPÍTULO 8

a Figura 8.15. vcterouenoscopia. A: el vance eco del
instrumento sobre una son ureter delgada o un alambre
Qu puede capturar la mucosa del ori. B con voten de
ia ha abajo de 180° del instrument, la sonda ureteal
mantiene e rc abierto como una tiendo.

lnapvica (< 40cm). También se supone quee us de una
vaina ntroductora disminuye despate encluretrescopi y
reduce el tempo de operación, Sin embargo, ain ext con
Area relacionada cn un riego pose de lesión ureteral
paz de la colocación de a vaina de trabajo que produce
Indies de stenosis ureteral de 14%, que in embargo, ain
tán en el rango delas series modemas de urteroscopia
estbesin la vaina introductoa

Para evitar el setroceso de cálulos o Fragments en la
plus renal durant la Iotripsia, puede usarse una canasta
de ambre 3 F para mantener e cálculo durante I este
¡pación o una sonda con globo 3 F puede pasarla ao largo
‘Sa ciclo y bloquars en sentido proximal, EI ono pars
cálculos Dretler (Microwsiv; Boston Scientific, Natick,
a) es un dispositivo dentinal que aplica el mismo prin
tipi, Puede enolase en sentido proximal al cálculo, ev
tando la migración ureteral hacia ariba de fragmentos del
cileulo durant la otrpsa y facilitando la recuperación de
Fragmentos después de la desintegración correcta Las son
dis ecogáfics permiten I desintegración segura de cle
los bajo succión continua, pero no son efectivas como las
sodas eectrhidrdulicas y ls User y slo pueden usarse à
través de ureterorenoscopios Las sondas neumática son
más delgadas, muy elects y requieren equipo xonömico
pero sólo pueden usarse a les de ueterorenoscopios
gos y semirigdos Las sondas electrohidráuicas y ser
pueden usarse através de uretrorrenoscopis gis o fe
bes. Las sondas Hs para ioripsin ntrawretral tienen el
diámetro más pequeño (<1 ) y no dañan la mucosa de re
tersise usan jo vilain directa. Se dispone de varios
láseres pulsdos como el e oli: vc, pulsado con tina

139. 128 CUT

y de Alsandet paa otis intrauretral EI ser de
olmo: yao se us de manera más ampli para Motripsia
reerscópia, debido as levada eficiencia. Puede dein.
tegar con éxito clcuos de cualquier composición con
indices de fragmentación que se acercan a 100% Más ain,
puede usarse para coagulr, realizar ablación y hacer ines
es en tidos. Las sondas ler son flexible y pueden tener
asta 200 pr de diámetro central, de modo queno pueden
pasase con facilidad a través deureteroscopios flexbles sin
impr a deixión de la punt y, por anto, maximiza su
urablidad. Las elecrobideilicas, que están disponibles en
tamaño de LA 5 requieren equipo menos costoso, pero
se come el rego de provocar daño ureteral a e le usa de
manera inapropiada, La combinación de ureterscopia es
‘We con herramientas auslare no traumática, como las
‘anasas sin punta de nitinol yl fibras ls de lio del
‘das (200 ym), permite el tratamiento ureteroscópico de los
‘culos renales cuando la swt. oe tratamiento perc
‘neo noes una open obs alado, Sa eportado un indice
de exo de 79 a 90% para el tratamiento de clclos del
polo inferior media ureteroscopia. Sin embargo, el éxito
‘ependeen gran medida dela cantidad de cculos y el
maño de én y tl vez se necesiten vaio procedimientos.
ocurre perforación ureteral como complicación de a ns
rumentación trauer, la inclusión uretra de una
endoprótesis de 6 à 8F doble] durante dos à sis semanas
Suele permitir a curación sin seculs. La endoprótesis debe
Ars por unos die aun después de uteterrrenoscpia no
‘complica, para via el olor de a stas urinaria debido
‘edema del utr entr paredes después dela insiruments
«ión. S hay perforación ureteral y se ha colocado una endo.
resis, a vejiga debe esta bajo drenado continue por unos
“las empleando una sonda de Foley ransurerl o una sonda
¿de ciststomiasuprapabia ara var la formación de une
noma a part del refejo vescourctera a tran de la ndo.
prótesis en doble).

» Estenosis ureteropélvica

La endopelotomia urteoscóica de obstrucción de la um
es fatble co bisturí quirngicoeletroauteriacin olser
(ücholmio. Los indies de xt se encuentran entre 73 y 90%
en diferentes series. Sin embargo tl vz se requiera la pos
terior dilatación repetida con globo dela un e 10% delos
casos y en 3% puede requerirse inisión repetida. Por Lo
menos 10% de recurrencias se tratan mediante cirugía
Iaparoscóicabiet: Potato, as ventajas de este procedi
mientoconinvasión mínima, comotiempode hospitalización
y comvlecenca reducida, e lgra acosa de resulados más
“deficientes comparados con pstoplstia bir o aparosc.
pi Además el ego de complicaciones dela uetroscopi,
que van deL 15%, como perforación reel estenosis, pasaje
falso avulsión ureteral hemorragia y sepicemiadeben pon-
erase contra os posbles beneficios

En años recientes, a endopilotomía Acucis ha ganado
‘ada vez mayor atención como un tratamiento alterno dela
obstrucción dela UP y oras estenosis reterles posteriores
A cirugía en pacientes seleccionados. Se rata de un me

todo simple y con invasión minima que puede ealizare en
un entorno ambulatorio, pero que depende dela gía fluo
roscpica més quede la ureerscópia visual. El dispositivo
permite combina düstcin con globo e incisión mediante
elecrocanerización en un paso, Los indices generales de
{to para Use encuentran entre 76 y 81%, y se han epor-
tado resultado aún mejores en obstrucién de ry secunda-
ria. Los pronosticadores de falla del tratamiento de ui son
una longitud de estenods >2 m, <20% de función renal
“dividida, la presencia de vasos cruzados anteriors 0 poste:
Hors, hidronclross masa

> Estenosis ureterales

A la incisión con bisturí quirrgio, lectocauero o ser
de una estenosis enla grasa perurtea debe segur con
la inclusión de endoprótesis en durée durante cuatro ases
semanas, deacuerdo con el principio de Davis de a retro
oma intubuda, El uso durante la intervención de una sonda
ecográfica endoscópica puede proporcionar información
Important cera dela ubicación exacta de la estenosis y su
relación con estructuras adyacentes y. por tanto, ayudar à
¿iii incisión.

Los mejore resultados se obtienen en estenosis ureterals
que son una complicación de la cirugía para trastornos
benignos si el tratamiento se establece en una etapa tem-
rana, Ls estenosis ureteral proximale y distales respon:
‘den mejr ala endoureterotomi que ls que se encuentran
fn la parte uretral meda. Sin embargo, aún quedan por
¿determinarse los resultados a largo plazo de eta Lenin en
«omparación con la reparación mediante drug aber. Las
estenosis perdurables las debidas a compresión ureteral
Externa, daño por radiación o necrosis ureteral isquémica
¿después de cirugía no se tratan de manera saisfctria por
‘wreterotomia interna, E tratamiento Acucise de a eteno-
sis ureteral debe reservarse para estenosis corts (< LS em)
en un iñón con buen funcionamiento

> Tumores ureterales

La clecrorescción endoscópica yla congulación con liser
de tumores uretrales sn las variants ureterorrenoscópi-
«as del tratamiento endoscópicopercutineo de tumores de
la pelvis senal (omsltene ls secciones “Instrumentación
endoscópica intrarenal” y "Tumor dela pelvis tena). El
tratamiento endoscópio de tumores utelales de las vías
Ariarssupeioes con intención eurt ain está conf
ado a pequeños tumores de bajo gado o estadiiación baja
en un in único, enfermedad bate o insficienca renal
rénca La urterrrenoscopia de seguimiento permite la
vigilancia de paciente después de tratamiento para preser-
var órganos ybopsasimulinc, es necesaria. Aunque es
rar, el broeptelioma benigno del uréter(hgura 81) se
trata de manera sient con \enias relerorenescöi-
‘is. Las mismas precauciones y limitaciones aplican al tras
mito endoscpic del cáncer urotll dl utr como se
«mummeró anes para el tratamiento endoscópico percutáno
elos tumores de pelvis renal

140. ENDOUROLOGIA Y URETERORRENOSCOPIA PERCUTÁNEAS

A Figura 3.16. Pclgrama itravenoso que revela un
fibrospiteloma en e under del parte media nquieda
(lecho) sin obstrucción wna

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144. Cirugía laparoscópica

J. Stuart Wolf, Jr, MD, FACS; Marshall L. Stoller, MO

La paroscopia jus un pape prominente nl urología. Los
residents actuales terminan su etrenamieno con una expo
sición considerable a sus técnicas, y una gran cantidad de
¿unos alucan à es málios que ya están en a pritic. Las
opciones al laparoscopia esti incluida la ayuda manual
yla aisncia robótica, mejoran más las poses.

FISIOLOGÍA DE LA LAPAROSCOPIA

La laparosopia con neumopeitonco expone al paciente a
estos fisiológicos que diferen dels de la cirugi bier,
pero pueden supera on éxito seine una preparación
y na conciencia adecuada (Ost, ea, 2005

isiologia: cardiovascular

A medida que aumenta La presión inrabdominal tambien
lo hace el neumaperitono, la resistencia vascular sist
mica aumenta y disminuye el retorno venoso, Un pequeño
aumento enla presión ntaabdomina incrementa elreiorno
Venoso y el gto cana. A medida que la presión intab
dominal crece, el aumento en la resistencia excede el incre
mento e la presión, ye retorno venoso y el gasto cardiaco
caen (gura 9.1. Este punto de transición ocurre à una
presión intraabdominal inferior en el estado hipowoémico,
omparado con el normovolémico. Dada la normonlemia,
‘una presión intra domina de 15 meli e relaciona con una
ducción tolerable del gasto cardiaco.

La absorción de dióxido de cabono insuado (CO,)
tiene efectos cardiinhbidors directos, pero el CO, tan-
bién estimula al sistema nervioso simpático. Si luego sc
desarrlla acidosis, también hay fetos parasimpaticos. La
Iiperapnia (exceso de CO, en I sangre) moderada produce
tun aumento en el gasto cardiaco yla presión atrial y una
“lsminucion en la resistencia vascular Bstémic, que coma
resta el efecto dela presión intrabdominal.

En general, una presión intaabdominal de 15 mg y
‘una hiperapnia moderada en pacientes sanos produce un
estado hiperdinámico (aumento dela presión venosa central,
le resistencia vascular sistémica, limo cardiaco y la pre
sión arterial) sin alteración signiiativa del gasto cardiaco
(unghans, ea, 2005),

CAPÍTULO 9

> Complicaciones fisiológicas:
cardiovasculares

Las complicaciones cardiovasculares de a laparoscopia son

cumeperitonco por tensión, arritmia cardiaco, sobrecarga

e iquidos y trombosis reno

Cuando la presión intraabdominal es excesiva, por lo
general >40 mm, el aumento excesivo de la resistencia
vascular puede producir "neumopertoneo por tensión EL
retorno venoso, el gasto cardíaco la presión arterial caen de
manera precipitada El estado de volumen debe optimiarse

rar neumopetonso por tensión a presiones info
ves. En general la presión intrablominal debe mantener
ba de 15 20 mug La respuesta al neumoperitonco
por tensión” debe ser la dsisuflación inmediata

La taqicadia y lsextasisoles ventriculares ebidaa la
hipercapnia sulen ser benignas, pero las arias fatales
pueden ocuri on presión atera de CO; (PACO,) parcial
Tuy alta, La estimulación del vago por la distensión perito-
real puede produce bradiartms (Valentin, eta, 2008).

"Debido aque las pérdidas insensbls de líquido ya di
ress son menors durante la aproscopia que durant la
‘rug aber, después de optimizar el estatus del volumen
antes dela insulaiön, debe mias ls administración de
liquido durant la operación aun reemplazo apropiado para
la pérdida sanguínea más una velocidad de mantenimiento
de mirkg/h para evita la hipervolemia,

Debido que elaumento dela presión abdominal durant
laparoscopia restringe dl retomo venoso de as etremida-
¿des inferiores los dispositivos de compresión secuencial
pueden era mejor opción para la proflaxi dela trombosis
venosa durante los procedimientos laproscópicos mayores
(onigomeryy Wolf 2005)

iologia: pulmonar, acidobásica
y relacionado con el insuflante

aumento en el volumen intraabdominal eva e di-
fragma, que reduce la capcidad y a disensiidadpulmo-
ur EI CO, sudo se diende ena icin sanguin.
1a cantidad de CO, absorbido durant la lparoscopia con

145. 134 ara 9

À Figura 9.1. Reducción del etomo venoso y el gasto cardiac durante a laparoscopia. (Rerodui, con peso, de M
¡Se Sol A: Te physicogía of laparoscopy: Basic pipes complication, and oer considerations. ol 1994152294)

CO, itrapertomel a presiones tics es equivalen are
ar 5a 25% la producción de referencia de CO, en el everpo.
El enfisema subcutáneo, la presión intrabdominl elevada,
la nsuñaciónexraperitoneal yla mayor duración dela insu-
ación incrementa el ritmo de absorción de CO,

> Complicaciones fisiológicas: pulmonares,
acidobásicas y relacionadas con el
insuflante

Las complicaciones pulmonares cidobisicas y relacionado
zas con el insulate dela laparoscopia son hipercapni,
cidos, acumulación de gas extapertoneal y embolia
ascos venosa (von)

La Iiercapnia moderada cs estimant, en general, pero
sila PACO, excede 60 mmHg, entonces predominan los efc-
tos cardodepresores que pueden ser leales El aumento de
la velocidad de ventación y el volumen corriente elimina
de manera adecuada el exceso de CO,, e la mayoría delos
pacientes La PACO, se estima de manera intraoperativa a
parti dela presión parcial del CO, corriente Anal Ple]
CO.) medido con cpnómetr, que sul ser 3 a 5 mig
menor quel PACO, durante I anestesia general. En opera
iones prolongadas o en pacientes con neumopatía, el gra
ie e puedo ensancha d manera impredecibl, ys debe
obtenerla concentración de gases en la sangre arterial para
‘un monitorio exacto (Kim, 208).

La absorción de CO, isla casa una acidosis respi
toria eve. Con presiones de insulckn de gas >20 mi,
también puede desrallase acidosis metalica, al ve ea
«onada con ácidos retenidos dela reducción en la diuresis.

Los gases inflados en la cavidad peritoneal pueden fl
{ruse vario espais extrapertncals El enfisema sb
tno eel sito más común e gas extapertoneal. Aunque
suele ser inocuo, aumenta el riesgo dehipercapnia (Sagan er
Al, 208). El neumoperkandio, d ncumomedistino y el
eumotérex pueden inhibir enado cardiac, la excursión
pulmonar. o ambos. Un neumotórax de CO, suele resolverse

demanera espontánea, pro debe ralzarse una toracotomía
en aso de neumotórax sintomático (Mserane al, 2007)

vor es el paso de burbujas de gasa través de sistema
venoso hacia las circulaciones cardiaca y pulmonar (Min, er
al, 2007) Cuando tene significancia clinica, s impide la
salia de sangre del corazón derecho, produciendo hipoxe-
mi, hipereapnia y gasto cardiaco deprimido, Muchos VGE
rante a lparoscopia han sido fatales. La VGE está indi-
«ada para hipoxemi, edema pulmonar, presón aumentada
fen las vas respiratorias, hipotensión, distensión venosa
vogula, pltora fal, arimias y un soplo de rueda de
molino. El capnómeto registra una caía sibita en la De)
CO, sid émbolo de CO, es grande, Se requiere una res-
puesta rápida incluida la deisulación inmediata, a vet
lación rápida con 100% de oxigeno, la indinacn marcada
dela cabeza hacia abajo, con el lado derecho hacia art
maniobras de reanimación generals.

SELECCIÓN DEL MÉTODO LAPAROSCÓPICO.

Hay varias lerativas a a cirugía laparoscópica. El acceso
puede ser transprioncal etrpertneal. Las opciones
‘ara la manipulación quirúrgica son laparoscopia estándar
ayuda manual y asistencia robótica. Se stn desarrllndo
"modificaciones adicionales, como microlaparosopi, cogía
laparoendoscópic en un solo sti (LE) y cirugía endoscó-
plea tranduminal a través de orificios naturales (Sores)
(Kommu, el, 2009 Raman, tl, 2008. Aquí sólo se des
ben ls opciones más comunes

» Comparación entre las vías
transperitoneal y retroperitoneal

La vía transperitoneal proporciona un espacio de tbo
ample y permite visualización direct de a anatomía intra
personal fair. Es La ía más común para los proce
“mientos. Sin embargo, el acceso transpetonea puede
ser dificil en pacientes que tenen una cirugía abdominal

146. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

extensa El método retroperitoneal permite aceso más fácil
y rápido alas estructuras retropetoneaes yla evasión de
rganos y adhesiones intraabdeminae, La dessen dela
técnica retroperitoneal es el espacio de trabajo limitado, Las
«comparaciones dela dos vias ara vario procedimientos no
an demostrado unadiernci consistente lostiempos de
la operación, costo, la longitud dela estancia la comale
encia posterior ala cirugía (Desa, al, 2003). or tanto,
metodo es dicado por la famiaidaddelirjano con el
trastorno dd paciente,

> Ayuda manual

La cirugía Iaparoscópica con ayuda manual (ats) requiere
la inserción de na mano a través de una indsiinde 79cm
en lcampo lparoscópic, mientras se mantiene el new
peritoneo con un dispositivo de ayuda manual que emplea
‘un mecanismo de compresión para Faro al abdomen y pre
venir la foga del neomoperitono alrededor de la mano
Gntrabdomial (gra 92. Eta mano se us para dise»
«ión, identificación de tios, retración y control de lso
es Los beneficios de HAS son tiempos de operación más
oros que para procedimientos transperitoncalslaparos
<ópicos estándar similares en muchas series, aiidad de
aprendizaje por parte de crjano sin experiencia y mejor
xpacidad para mangjar staciones quirúrgicas dies
conversiin de laparoscopia estándar ayuda.
‘manual «una opción ane la conversion ala cir bit.
Entre las desventaja de nats se incluyen problemas con ei
dispos (flo del gas o inerferencia con lacolocaciin
¿al puerto), tensión fica en la mano, interfrench dela
mano con el campo de operación yla creación de unainc-
sión más grande (y tl vez complicaciones enla herida) que
para el procedimiento aparoscópio estándar (Wolf, 205).
Cusntiosos estudios comparativos entre la laparoscopia
estándar y la que tene ayuda manual sueen mostrar una
Sonvalcenca similar (Sbersein y Parsons, 2009)

A Figura 92, Mano de cano dento del Gebot
(oped Medica, ancho Santa Margaa, CA)

CAPÍTULO 9

» Asistencia robótica

E robot para la cirugía laparoscópica (Da Vinci Surgical
Sistem; Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) lene una cámara
tridimensional y brazo que son manejados por el cirujano
sentado en la consola de conto (gra 9.3 Ha alcanzado
gran popularidad par la aplicación a prosatctomía y is
tectomía radical, y e usa cadaver más también para cirugía
renal. Las ventajas dela asistencia robótica son transteencia
más fácil de habilidades dela cirugía abierta a la cirugía
laparoscópica, puntas de instruments con varios ados de
Iberad y mejor ergonomía que la loparoscopia estándar.
Entre las desventajas se incluye el costo dl sistema y los
“accesorios yl necesidad de un ayudante cpactado al lado
el cama (Nan, 2007)

INSTRUMENTACION LAPAROSCOPICA
Y TÉCNICAS BÁSICAS

» Preparación preoperatoria

Aunque cualquier operación en un paciente obeso, con cru
gi abdominal o anatomia anormal resulta dif, la prose
opi plants más sais cuando existen ests factors que à
‘rigs aber, Además, exa dima puede ser fvoreida
desde el aspect ASológic sobre la laparoscopia en pacientes
‘on fuerte enfermedad pulmonar o insufiencia cardiaca
‘ongestta Fl acental ques Ie fee paroscopia debe
reali información completa de los ricos y beneficios de
‘manera más apropiada en el conteto de una comparación
can el espectro de riesgos y beneficios dela cirugía aber
‘correspondent Talvez e nee informarel paciente sobre
la experiencia dl cirujano con ese procodimienolsparoncó.
pico en particular, y aconsejar la conversión a la ciugia
abierta En d case de a cima Ipasscópicatranspertoeal
Sin rescción intestinal, lo adecuado es la preparación del
paciente con una dieta deiuidos caos y lato de magnesio
ral endl ía previo ala operación. Para a ug ropero
coscópic,n e necesaria a prparació intestinal.

EL caro lapaoscópico primario (conse más ade
lante) se coloca en oposición al cirujano. En el caso de un
procedimiento abdominal superior o retroperitoneal, resulta
Uta colocacin de un monitor secundario para el personal
‘de enfermería 0 par los ayudants en el lado opuesto del
paciente: Los qurfanes con soportes para equipo en et
lecho reducen al máximo el amontoramiento y el tempo
para organizar el equipo. Después del inducción de laanss-
lesa y la intubación endotraqueal, se insrta una sonda
rt y una sonda orogástrica. Para el caso dela cirugía
pelvic, se coloc al paciente en posición supina (o, en algu-
os casos, de Htotomia dorsal, con cinta en el trax para
‘segura a inclinación de Tendelenburg dela mess. En el
‘au de procedimientos ranspertoneles en el reropero-
neo s coloca paciente en posición de flanco parcial (45),
Sim flexión de la mesa. En os procedimientos retroperito=
eoscópicos directos e obtienen beneficios dela posición de
Manco completo on a esiön dela mess

147. rin 9

A Figura 93. Da Vin Sugkal System. nto Sui, Suma, CA)

> Acceso: obtención del neumoperitoneo

EI acceso inicial sule obtenerse con ls técnicas cerada
(aguja de Vers) o abierta (cánula de Hasson). Cualesquiera
dels es aeptbl, pero la agua de Vers es la primera
opción, entonces también debe aprendes la técnica alert,
Porque en ocasiones la cerada está contraindicada o al
La aguja de Vers ene un eset cagado con un resorte
que sl s rta bajo la presión del tj firme (a acia)
fara exponer la culs als; una vz que la punta queda
Iie enclesaco ntprtoncal, el este sata hacia adlanıe
Y protege contr sión visceral, La guj suce colocarse en dl
"gar del primer puerto aunque e sti debe alejarse de cual
quier incisión anterior (aga abdominal extensa o adhesio-
es densas sospechadas son contraindicaciones relativas para
«uso de la agua de Vere) La aguja se insert cas perpe-
‘cular ala pared abdominal, inclinindose un poco hacia
fiera delos vasos grandes de alien medi. Una excepción es
cuando agua se stáclocando en elomig de individuos
¿alados en esta tuación, se necesita un ángulo más agudo.
Después de insertar La aguja se adjunta una jeringa e 1 ce
‘medi lena con solución salina y se aspira ha ars No debe
aber gs o liquido aspirado. A continuación, e inyecta solo
«ón salina a través de a aguja ys intenta aspirar El guido
‘be Air con facilidad y no regresar Por último, la solución
‘sling ene centro dela agua de Vrese dee gota on rapidez
nel abdomen. Ets maniobras permiten val la posi
‘dd de que a punta dea aguja té en una estructura con laz
its, vasos sanguineos ce), pero todo debe ser "nor
mal sa aguja es pepertoncal, quee la colocación errónea
más común (Figura 94). Eta posiblidad se caló con la
ru final la prskn de apertura” medida quese ina
A La presión no debe levar por arriba de amt dentro

ela primera mitad dello de gas, o silo hac, slo debe
ser de manera momentánea y corne de inmediato con un
gro el ero gro yla incinación e la aguja hacia arriba lo
que ibn a puta de aguja de a gasa pili 0 mesenté-
Fi). se cumplen esas condiciones, entonces se continúa la
Insulin: in, se desconect el tubo de insulaió, lo que

permite que el gas escape ys tra aguja.

La técnica de Hasson consiste en a colocación de un
puerto laparoscopic através de una pequeña incisión bajo
Visión direct. Se hace una incisión de LS a 3 cm debajo y
acia a membrana peritoneal. Se colocan suturas de apoyo
y se inserta el puerto de Hasson (nula de 10/12 que con
lene un obturador romo, con una manga cónica usable
figura 9.5), e unen las suturas alos brazos del dispositivo
para asegura la manga cónica dentro dela fach. Un puerto
alterno tene un globo de retención que se insula dentro del
Abdomen y semantenecon Rimezacomtraafasca mediante

2 Figura 9.4, Ubicación prepeitonea de a punta de a
aguja de Vers.

148. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

CAPÍTULO 9

à Figura 9,5. Cina de Hasson,

‘un anilo de retención ajustable (figura 96). Ora opción
anse en hacer una incisión más pequeña en La acia yla
‘membrana peritoneal e nertar un puerto romo que dite
la fascia en lugar de cortarla (onsite más adelante). Por
último, puede usarse un trécar de visualización (onsltse
‘mis adelante) sin insuflación preva,

»- Acceso: colocación del puerto

El esquema general del colocación del puerto conste en o-
deu sii on la cantidad de instrumentos ever, colo-

à Figura 96. Puerto de retención automático. (Autosuture
Nora, CH)

‘dos con a separación sient para que no aya una "plea
‘on espada enel abdomen, mientas laparoscope tia
de modo que pueda obtenerse un buen ángulo visual

Se dispone de tamaños de puerto estándar que van de 5a
12 mme dispone de puertos acuschicos (mm) además de
anchos excesos (18 y 30 mm) para uso especializado Los
puertos pueden sr desechables recihables o “recreabls EL
tercero contiene componente reciclables y desechables. Los
teicares dentro delos puertos puedencortar ono. Lstrécares
desechables con flo están protegidos (igara 9. Algunos

ft

à Figura 97. Insercön de puerto con punta ala y protecció. Una protección toma se mueve hacia adeante para po

Leger la hoa

à ez que disminuye la resistencia, (AuoSutre Co, Norwalk, CH)

149. 138 rin 9
Andres cibles tienen punts aguas no protegidas. Los
pueros tipo Hasson emplean puntas rms. Son puertos on
Puntas de plástico claras (figura 98) que permite La visual
“ación con laparoscopio a medida que el puerto se insert.
sistema Step (Autouture, Norwalk, CT; figura 99) emplea
‘una tana expandible que se insert con la aguja Vers. La
aguas retira y seus un car de dilatación par insertar
puerto. Éste y aros puertos que dilatan 0 e atrnillan enla
fascia hacen un defecto en la asia más pequeño y plantean
menos risos de lsón que los puertos con punta alada

SL aguja de Vers se ha usado para entra abdominal,
+ siguiente paso consiste en colocar el primer puerto, que
suele ser para el aproscopio y quese inserta en el iio de
<olocaciónde la aguja de Vers Para evar el retiro ina
venido del puerto durante l procedimiento, e ancla a La pil
‘con situa. Como opción, la vaina especiales pueden ase
arar el puerto. Los puertos posteriores se colocan bajo
onto! visual través del laparoscopi.

> Acceso: método extraperitoneal

Par cirugía retroperitoncoscópica de Manco, s hace una
incisión a 2 cm dela punta de la costilla 12 hacia abajo, a

à figura 98. réa sin hoj, con punta de plástico tans
do que peimite la visualización ments se penetra la
pared abdominal. (Ethicon EndoSuger, Cana, OH)

à Figur 9

Puerto de sistema Step. (AutoSuture Co, Normal, C1)

150. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

à Figura 9.10. Globo de distensión preperitoneal.
(Gutosutue Ca nomalk, ct)

través dela fsciaIumbodorsal, ajo visión directa e ex
lora elepacio retroperitoneal con un dedo y luego se data
+l espacio con un globo (comercial, igura 9.10, 0 de crea
ción propi). Se insert un puerto de etenión automática
en est ga y se colocan le puertos adicionales que scan
Incesario End caso de cirugía extrapeitocal paca, se
ige d lobo a través de una incisión Infraumbilca hacia
«hueso púbico y se dilata el espacio preperitoneal

» Instrumentación de video y carrito
laparoscépico

YA lpaoscpi estándar purs als mid 10 mm de dí

‚mir, aunque os lrescopies más reine de 5 mm

proporcionan imigenes excelent yahora muchos cirujanos

los wan por rutina, En el caso de cpa pedira, ce

So tao
Puerto mpi. pta
Cotes man oe

* Sete pars iia
Fesses
decia dress

139

CAPÍTULO 9

Ars un aparoopiode 5 mm pero también se dispone de
‘otros que miden 2 mm. La mayor parte dels lparoscopios
“emplean entes de. 30% yl limo proporciona más ng
los de vision, y también se dispone de laparscopios con
puntas Mexibles. En algunos Ipsroscopios, d chip de la
“maras coloca enla punt, lo que elimina una interfaz y
gora la resolución. Uno o dos monitores grandes, una
Fuente de luz fuerte con cales en buena condición, y on:
vertidor de imagen diga! (xj de Cámara) completan el
“aparato de video. Los dispositivos de imagen jay captura de
video proporcionan documentación. Otro equipo en el
‘rte apaoscópico es el nsflador yas fuentes de energía
diiomales.

» Instrumentación laparoscópica
Los instruments de operación lgarscópca proporcionan
sujeción y disección, corte, hemostasis, reracón, iia:
«ión y aspiración, stur, engrapado, captura de muestras,
Iragmentación e imagenologi itraoperatva. Muchos están
disponibles en versiones desechables y recihbles La mayor
parte delos insramentos etindar miden 5 o 10 mm de
“meto y 35 mear, pero hay dispositivos más largos,
techos anchos para usos particular.

» Salida del abdomen
Después de quese ha completado un procedimiento parus
pic, se debe inspeccionar el campo de operación a una
presión de mmHg para permitir laxposiiónde hemorra-
Ba que puede estar tapada por la presión del neumoperio-
co de trabajo. Se rtran los puertos ha visón para que
pueda detectarse cualquier hemorragia dela pared bdomi-
ral, Se cera el defecto de la sia de todos los sitios de
puerto 210 mm. El pasador de sutura de la aguja de Carter
‘Thomason (Figura 9.11) let Medical Inc, Eden Prairie,
MN)o dispositivos similares implican st paso, En niños
secierran au sis de pueto de 5 mm. Debidoa que el CO,
retenido puede contribuir incomodidad después dln pe

Agulo de nada

(sn aja eng 0 rra
said ar arr más o
mans Isi para ore)

jes 0 ac
¡odie euren
‘mas pa pora)

2 Figura 9.11. Dipostv de Carter-Thomason (nit Meal nc, Eden Pra, AN). Arpasado de sutura de punta de

aguja. B: gua de cite de fascia

151. 140 rin 9
ración se trata de retirar todo el gas, Las incisions del
puerto se ceran con un punto de sutura subeutiulr 0 on
pegamento para aherda yse aplica cinta est

» Cuidado posoperatorio

En el caso de procedimientos laparoscépicos wrligicos
que no induyenrseecién intestinal La sand en el hosp
{al puede limitarse à 102 días en a mayoría de los pacientes
can tatamientoposoperatrio greso. Seofrecen narcóticos
arenerals por la mañana y a noche después del proce
miento. A menos que sé contindicado, s us etorolaco
Intravenoso, cuando sea necesario, durante ls primeras
24 horas, incluida una dosis durante el cere cutineo enla
‘ala de operaciones (Bela, al, 2007). Después de la opera
«ión, se nca una diet de liquido claro, pero si se desarrolla
uses, entonces se demora por unas horas antes de volver
probarlo. Por a mañana de dí después de a pación,
se pasa a una deta regula, seg se e oler, ye cambia de
la medicación analgesia parenteral a a oral Se hace que cl
paciente se siete en d día de la operación, y se inicia la
ambulacin por el palo al día siguiente

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS.

»- Disección de ganglios linfáticos pélvicos

La disección laparoscópica de ganglios nico pélvico:
xD). en el caso de cáncer de préstata, fue el primer
procedimiento uológco laparoscópico en adultos que ganó
ampli aceptación. La nica se describió antes de la prcba
de amigeno prostático especifico, y la LruxD tuvo resulta
dos postivos hasta en una tercera parte de los pacientes de
«incer prosático. Debido a índices menors de ganglios
ostivoselaionados con la migración de cap, ha declinado
‘liners enla tru sol, Sin embargo, con el aumento de
las prosatectomiss y cisectomias Iparoscópicsrobáticas
radicales, La urunD (como parte de estos procedimientos)
sigue siendo in.

"No bay contraindicaciones especificas par Ia to die
rot elas que son generale para I aparoscopis, aunque a
"reparación lparscópicadehemiainrapertonea, ota cra
¡pélvica o radioterapia pueden produce adheencias

Se clac al pant en posición spin con indinackin de
Trendelenburg, La LAND puede ser tranpertonal o extra:
pesones (igura9.12) El acceso ini suele hacer a través
eun puerto umbilical seguido por dos o tes puertos aco.
als en patrón con forma de diamante o de abanico (gira
913). Las marcas lave son ligamento umbilical obierado,
los vasos gonadale y el anillo inguinal interno (igura 9.14.
los límites dela disccónganglinar ar cincerprosttico
ln empezar en I ifurcaiö lial pubis nervio bt
rador la pared del lado pico y e ligamento umbiical medio.
La disección para cáncer vesical pencan o ura su aba.
ar un campo más extendido, unido pola arteria laca primi
va el nervio gentofemoral yla vejiga.

Figure 9.12. Dispositivo de globo inflado en el espacio
preperitoneal para disección laparoscópica de ganglios Ints-
ticos pélvico extrpertoneals.

Las complicaciones del x son similares als de a
so alerta De manera especia, se han reportado eo
es al nervio obturador, los ass lacs y epigsricos, pero
‘son poco comunes. Otras posibles complicaciones son info
‘le, sin intestinal o vesical, enema subcutánco, eventos
kromboembólicos e inflamación escrtal La Iinadenecomía
pélvica de drug abierta y l LD proporionan result
dos ganglionars similares

> Varicocelectomía

La varicocelectomi laparoscópica se raie en muy conta
das ocasiones hoy en di, debido a rfinamienos en la tc
ica microquiúrgcasubinguinal (Ahmed, eta, 2007)

> Orquidopexia

Muchos uedlogos edítricos han juzgado al laparoscopia
‘como la herramienta disgnósicade referencia para pruebas
o palpables, Aunque no se ha evabecdo con hrmen, la
orquidopena laparoscópica parece comparable ala bie
‘sino esque mao (Baker tl, 201). La laparoscopia puede
‘sare también para evalación intersex

La posición suele ser supina con las peras en ana de
ran, Se insert un pequeño lparscopo a través de uns
periumbilcal Se han utilizado de uno ate sitios de puer
o, El primer se relaciona con la identificación del ailo
inguinal con os vasos gonadales y los conductos deferentes
correspondientes. Si se ve que entran conducts deferen-
es y vasosen el anillo inguinal, se retira el lparoscopioy se
realiza una exploración inguinal abierta, como se hara para
‘un tel con crpcrquidio palpable los vasos gonadaes
san terminaciones ciegas seda por acabado el procedimiento.
Sie Men un teu insalvable, puede realizarse una
úrquistomía laparoscópica ise denia en posición intra
Ablonminal un testo sable, s colocan puertos de trabajo
‘yest eier de sus uniones no vas (igura 9.5) 5
puede eners sine longitud de cord, e hace una ind
‘Sin scrotal y el tescul se fj en una ubicación scroll Si

152. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

CAPÍTULO 9

à Figura 9.13. Ubicaciones de puertos para disección laparoscópica de ganglios linfático pehics. A: configuración en dia
mante de uso común. B:coiguración en abanico para so en pacientes obesos.

«cordón no ten la longitud suficiente, puede rias un
procedimiento de Foner-Siephens de una o dos etapas. En
Ana revisó en vais instucines se encontró menor tos
testculary un índice más elevado deposición del etic en
sleseroto después del procedimiento dedos etapas, Se encon-
raro 15 complicaciones en 310 procedimientos, con un
indie de ét general de 93%.

> Decorticación de quiste renal
Aunque los quistes reales simples son comunes, en muy
pocas ocasiones requieren intervención. A vecs, se pueden
desarllar dolo, ifeción, sacedad temprana u obsruc-
«ión secundaria que requiere un tratamiento activo, aunque
fen muchos casos basta con la aspiración percutánea y la
‘Sclerosis del quiste, Aun con menos Frecuencia, una musa
uit necesita exploración para disgróxtco. La decoria-
ción del quit también puede realizarse par aliio de dolor
en pacietes con poiquistosis real que aún tienen una fun-
Son renal adecuada,

Mediante un método de tres o cuatro puertos (por Io
general, tranperitonca), el colon se refleja en sentido
‘medial para exponer el riñón, y se hace una incisión en
la fascia de Gerota para exponer el quise o los quistes La
ecografía laparoscópica puede ser it. Si hay sospecha de
onen con el sistema colector, o ste e encuentra cercano

y e reso de lesión la insilación de solución sia con
tina mediante una sonda uretral retrógrada colocada ates
puede seri La aí de un quiste se extra, sin incisión en
«parénquima real circundante, Debe obtener una biop-
‘sade cualquier dea sospechosa. La grasa perireal puede
Star jaa abuse del quiste para ayudara prevenir racu-
mulación del quiste El éxito a largo plazo e elevado (Yoder
y Wolf, 2009). Entre las complicaciones specias dela
“corticción de quiste renal se incluyen recrecimicto dl
quiste y sión de parénquima renal el sistema colector.

> Nefrectomias simple y radical
La laparoscopia s ha vucto una técnica ben aceptada paa
varios padecimientos renales benignos y cancrows, como
‘ones sin función, nfecciones cónicas poliqustoss renal
Sntomática y tumors. Al principio, un tumor de tamaño
grande se consideraba una Contradicción par la efec»
tomíaIparosópia, peo con la experiencia, el Tamaño del
tumor ha dejado de ser una preocupación. La única imitan
«sl esperiencia del unslgo. La nefrctomáa laparoscópica
radical que incluye trombos de ls venas enals es tbe.
Algunas conrandiaciones relativas son inflamación per
‘renal profunda, Infadenopatia voluminosa que limita el
acceso al hilo, rombos venosos grandes y afectación de r-
anos adyacentes.

153. Figura 9.14. Las marcas ave paral secon lpaos
pa de gangs Its paves sone igamento umbikal
erde, ls vasos gonadalsy el anil inguinal interna

Sc coloca al paiente en posición de deci lateral, con
acoinado y aseguramiento. La flexión de la mesa yl va
Fiaión enla posición de decúbito entre 5 y 90" varía con
3 método especico y la referencia del cirujano, Este y el

dant permanecen de ie hai la pared anterior del ever
PO del paciente ara el metodo tranperitoncal

Has técnicas para una nfrctomia laparoscópica se anal
za de manera más detallada como una planilla para otros
procedimientos lapaoscóicosretropritoncles Superiores
omunes Hay muchas variaciones enla colocación de pur
Los. Para la nefretomía hparoscópica wansperitonea,
suelen usarse una configuración de tres a cuatro puertos
en forma de“ para netrectomíaIaquieda y un parón en
forma de 7 invertida para la nfrectomía derecha. Los
puertos Incas se coloca a dos dedos del margen costa,
{nel borde era del músculo ret, yd abdomen se ns
Siprindpio 41518 mmf. Los órganos intrabdominales
fe inspeccionan en busca de lesiones invertida. Otro
puerto se coloca en a inca media axilar dos dedos ajo de
la cresta laca. Se colocan uno ados puertos adicionales lo
largo del borde lateral del músculo recto, que incluye uno
capa de aceptara engrapadora endoscópica se anticipa su
‘uo. Dependiendo dels hábitos corporales el paciente y de
la posición relativa del riñón, e bao y el hígado, pueden
clegrse otras configuraciones (figura 916)

Pars lesiones del lado isuierd, e clan inquiedo se
moviliza desde el ángulo slénco del colon haci os vasos

Figura 9.15. Los lines de guiones indican incisiones en
«el pertaneo posterior ara orqidopexa de un testículo
intaabdominaliquerdo.

ilscos dejando el silo anterior de la acia de Gerta
Intact. Se hace una incisión enel igamento lcnofénic, Io
que permite a rotación medal del bazo Se logra rotación
medial adicional al movizar el borde lateral dl pancreas, con
lo quese revel li rena Se demi elurte y se deca.
Sie como ayuda asegurar la vna gonadal para denia la
vena renal, sta se dise sobre la aorta para ayudar a elar
«daño alas venas suprarrenales o lumbares. Debe tenerse
cuidado con luso de dips en las ramas vasculares era dl
ni renal, prque éstos pueden interfere cn el empleo pos-
terior dela engapadora endoscópica. La areri renal sul
encontrare posterior a la ven renal y se corta en sentido
transversal después de asegurala con lso una engraadora
endoscópica Una ver que se corta la are, se segura lena
renal ysecona ensenio ransveral de una manera simi St
la disección dello es dificil, no pueden separarse la vena
y la aera, puede usarse I engrapadora endoscópica pura
Soraren sentido transversal arteria yla ena en bloque. El

Figura 9.16. Una de las posibles configunadones de puerto
pa a neto laparoscópica taspeitoneal desecha.

154. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

borde superior del riñón se disea, incorporando la glándula
suprarrenal o haciéndolo en sentido mis medial, s se pre-
{ende var daño suprarrenal Losaneros renales laterals son
los últimos en cortarse porque ayudan suspender e riñón y
facta la dace del in

Elin puede xtipare intacto o en fragments después
de colocarse en una bola de recuperación de muestras. Sse
¿esca extracción intacta, seul una incisión premarcda,
‘puede extenderse un so de puerto paralaextaccion Para

iro en ragmentos e cuello de a bolsa se pas por e si
del puerto. Deben usarse paños quirúrgicos apropiados para
var posible siembra de tumore. Se sn fresps romos
para retira los peurs de muestras, y se emplea monitoreo
Taparscópio para ayudar a var lesiones. Ets instrumen-
tos e consideran contaminados y se retiran del campo. Al
igual que con todos los procalimienos laparoscópicos, las
presiones del insulin deben reducir 5 mg para la
valuación final de la homostsi Los iio de puerto 5 ma
que utilizan rares de core requieren el cier de aca

Para caso depefecomí transpetoncal se moviliza el
‘colon ascendente desde el ángulo hepático colónico hacia la
‘farsi lc. Se hace una incisión ligamentotrian-
gula, con cuidado de no lesionar el diafragma. El higado
Se et con un intrumento con punta roma. E duodeno se
‘movin en sentido medial para ayudar a exponer la vena
<a inferior (we), La entrada en el plano de Leiche de
‘manera anterior direct al ve guía la disección ala vena
renal La dscción lateral a borde inferir de la we revela
+ músculo pss eut Aunque la vena renal derecha es
‘nds corta, muy pocas ocasiones tene venas que drenan en
la como en el ado iagierd. Fl resto dela écnicaessimi
lara aqueja se dcr.

La nfrctomíartropeitnca empieza con el paciente en
ect atea completo, con acojinamiento similar y just
alcana En contrast con d modo tanspertonal dcr
Jano y el ayudante permanecen de pie en e do dorsal del
paciente. Después de ques hace una incisión sobre eld
galo de Pet, se realiza una disección cerrada a través dela
fascia lumbodorsal y se deal un plano obre el músculo

Va

A Figura 9.17. Una dels configuraciones de puerto posites para nerectomia laparoscópica

143

CAPÍTULO 9

as. Un tar cn globo para disección se coloca en ete
Espacio. Existen versiones comerciales de est pode ces
pura este objetivo o ventones “hechas en cas que pueden
‘onstrate al uni un guante con una sonda, El trar para
“disección comercial en La ventaja de permit el monitoreo
sal directo de la disección. Se crea un neumorreroperto
co y colocan dos res puertos adicionales de acuerdocon
la preerenca de cirujano (figura 3.17) El riñón se retac en
sentido anterior para permitir acceso dret al hilo La
“disección cerrada expone con acid la arteria, a aque sele
‘aca un dip y ele hacen core en sentido transversal De
manera aer a mun arterial a vena se disecay se con-
trola Después del control dl hilo, se Mente lure y sc
realiza un corte en sentido transversal La diseción adicional
«es similar a de as técnicas ransperineules: Muchos lpa-
roscopiss rein la muestra intacta cuando se realiza ne-
Fretomáaretroperitoncoscópica debida al espacio de trabajo
limitado ise pire fragmentación tl vez senecesteuna
incisión ene pertone par el atrapamiento dela bolsa de
muestra, sl mussr grande Los pass finales paa asegu-
var la hemostasis bajo nsullción à presión baja a nape
«ión dels ss de ueno siguen endo gules

Técnica pra I nefrectomia laparoscopic on ayuda ma
Anual es similar à la de la transpertoncal Si se lg ayuda
manual, se modifica ubicación de os puertos de modo que
haya espacio para e dispositivo de ayuda manual, En el caso
de lesiones del lado izquierdo, el disposiivo de ayuda
‘manual sul colocar ena nes media y puede incorporar
d ombliga En el caso de pacientes obesos, el dispositivo
puede colocarse en sentido paramedano, más ceca de la
Patología. En luso delesionc del lado derecho, el dispo:
tivo puede colocarse en línea media o, como opción, en el
cuadrante inferior derecho, empleando una incisión diago-
ral para dividir el músculo (Gibson). La colocación del dis
poshiv de ayuda manual depende de la longitud de brazo
‘a cirujano la posición deseada de a mano no dominante y
Jos hábitos corporales del paciente Se colocan dos o tes
puertos, de acuerdo con las preferencias del cirujano. La
“sección essimilara la descpción e a transperitneal que

155. 144 ara 9

ya se hiso. Los anxos rnals laterales pueden contarse en
Sentido transversal porque la mano puede proporcionar
tracción en sentido contrario, loque facilita la disección del
alo. La extracción dela muestra se realiza con rapidez a
través de la incisión con ayuda mal

Los indices de complicaciones mayores y menores dela
refeectomia lpaoscopia son de cast 5 y 10%, respectiva
mente, y cai 3% dels casos se convierte en cirugía abierta
(Permpongkosol, etal, 2007. Entre ls complicaciones
menores se inlay deo, hemorragia lve, infección de las
vas urinarias hernia einfcción dela herida Las principales
«omplcaciones mayores son émbolo pulmonar, neumotó-
rax lesión a varias vscrs y hemorragia dela ori, veo de
los vasos ias, goradales lumbares renales, Las compl
«ciones éme; on más comunes durante los primeros 30
50 casos e experiencia de un cirujano.

Las comparaciones entre la nefectomía laparoscópica y
con Cirugía abiertarevelan una convalecencla mis cota
Y menos intensa on la laparoscopia indices similares de
<omplcación y control de cáncer (Columbo, e al, 2008).
Los tiempos de operación son más largos al principio para la
Iaparoscopi, pero con experiencia pueden ear aser más
«oros que lon de la cruga abierta. Los estudis en que se
‘omparan diferentes técnicas apaoscópicas muestran resul
ados similares lo que sugiere que ningún método es supe.
orde manera uniforme (Gaal, 2009) El cirujano debe
estar familiarizado con ls diversas técnicas pars que pueda
realizarse el procedimiento óptimo.

> Nefroureterectomía

La nefoureterectomía eel tratamiento de referencia pra el
‘carcinoma uotll els is sperores El procedimiento de
‘Sig aber se realza através de una larga incisión curva
en el Manco o de dos incisiones separadas, lo que leva 3 una
importante morbididd después dela operación. La nfroure
terectomia laparoscópica incorpora los beneficios del control
cáncer con menor dolor posterior a la cirugía y retorno
“anticipado ala actividad normal Ya se han descrito ls técni
as tranpertoncal, retrpertonal, con ayuda manual y on
sten robótica, La dicción renal es similar a una nc
omis hparoópica radial, excepto que el unter se deja
Intact an de corte distal en sentido transversal

Fl tratamiento óptimo durée distal sigue siendo motivo
decontoversa La técnica erección transuretral del reer
entre paredes, ejndo el urter dial Ihe en el retopeio-
ca se abandonado debido al iso de reurrencia local
chan desrto varios métodos con invasión minima, incida
disección transe de uno odos puertos (figura 9.15) con
¿ere tansesical (dos puerto) o sincere (un puerto) dl
io ureteral egrapado endoscópco o ablación con cer
a del uréter conforma de tends a partir de un método
travel yotros Algunas tan slo raza la nefectomia
laparoscópica y etipan el manguito de la vejiga y ran la
muera mediante incisión del abdomen Inferior. Aun en
sos sin manguito de la vf con cirugía abierta la muestra
‘S netroureerectonia siempre debe reas intact. Al par
‘ct os indices de control de cáncer som adecuados, y los

A Figura 9.18. La disección tansVesical del ueer distal
realzada con un Dit de olla en un esectscopio colo
¡ado à tés de un puerto de 10 mm insertado de manera
supropibca en vega. Después delo pación de la ner
mia del procedimiento y e uso de cp en el ude, la inc
sión (neo discontinuo) se hace de manera gradual drededor
el rico uretral (punto de cho blanco) hasta que
puede trae del er distal par rato de la vejiga.

indices de complicación won sims a os dela nefectomia
laparoscópica radical (Manabe, al, 207).

> Nefrectomia parcial y ablación
de masa renal

La nefrctomía parcial e realiza para indicaciones imperati
vas reluivas y lectivas Algunos paciente que son candida-
tos para neretomia parcal con cirugía abierta han sido
atados de manera inspropida con nefecomi aaroscó
pica radical debido alacomalecenia más favorable después
e la operación. Sin embargo, el método Iparoscópic para
la nefectomia parcial proporciona preservación de nefronas
y mejor convalecencia. La adopción extendida del proced-
nietos ha mitado por su dificultad técnica

Ya se han descrito a técnicas tasperiona,retroperto-
me, com ayuda manual y con asistencia robótica. Aunque la
técnica general similar a del nefrctomis laparoscópica
radical, se requieren unas cuantas modificaciones. Algunos
mélicos realzan Sodajeurieal antes de a operación para
‘raharl cere del sitema cols La cog Ipaoscóica
‘ede srt para delimitar os márgenes de tumor yl mul
Focalkdad Se rer la grasa perienal necesaria par exponer la
lesión (djando una cabina de tio gras sobre el tumor) y
Ievindoo al campo operativ La atra renal puede ost
‘en una pinza laparoscópica tipo buldog o una Satin. ©
puede usar compresión mana deta con ayuda manual
Laslesonessupriales pueden exürparse sin pinamieno del
Hi, y se Ra reportado métodos de nerctomí furl “in
pinzamient” para leones profundas Se ha descrito enfia-
nit parenquimatoso que emplea varios métodos pero no
estándar, aunque a menudos usan oras maniobras para red
‘ira máximo la són por reperfisin (líquidos intraenosos
“anio. te. Los tumores se scan cn eras friso dep
Sos de energa (iur 91). El uso de biopsia y sein
‘comgelada variable Los sis de entrada en vasos y sema
‘toes se cern empleando técnicas de sutra ntracorpo-
a. pegamentos de do © ambos. El parénquima supra

156. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

à Figura 9:19. Nefectomia parc. Se eleva el tuo
(osterisco con un grsper (que enta de a pare superior
dela fura), mientras e ora con teas Un inigdr=
aspirador deprime el lecho del tumor y ayuda a mantener
la vsuaizacion. £l margen del tesccón per

india on la linea blanca.

ete sue couse empleando el coaguador de o de
gén lparscópico Los pegamentos de tejido y ls agentes
para aumentar el volumen (olágeno, ghia, et) pueden
akc en el lche de reser para ayudar a optimiza la
Iemostas. Pueden colocar suturas de fuer pura compe
ami y reconstruido real sante.

Ente las complicaciones de la nefrctomia parcial lapa
recipi se incluyen hemoraga y lado urinario por lo
general a un indice un poco mayor que paa la neftectomia
parcial con cirugía abierta (Gil tal, 2007). Al parecer los
Indices de control de cáncer son equivalentes à Los dela
nefreciomi parcial abierta.

Una opción ala resección del tumores la criculación o
ablación por radiofrecuencia de lesiones reales peiias
pequeñas Las técnicas de disección son similares als dela
efectomia parcial laparoscópica Debe tomarse una biopsia
par confirma cáncer Enel caso de cricablación la sonda se
Introduce nel tamor y se congela ksiona menos de -20C,
se descongela y sevudivea congelar Et proceso puede moni.
torease mediante ecograa laparoscópica. En el caso de
la ablación por radiofrecuencia la sonda se introduce enla
lesión después dela movlzaiôn adecuada yl biopsia y se
usa para entregar una cantidad predeterminada de energia
‘con bse en el volumen del tumor La temperatura en la punta
dela sondaes de 100°C. Después de tratamiento, pude rese-
ars sin, o puede dejas im itu la mas coogelaa. Las
técnicas de ericablaión y coagulación por radiorecuencia
pueden reduce la pérdida de sangre y ls tempos de opera
ión comparados con la ntrectomíayorcial. El pinzamiento
‘dela atera reales innecesario, on loque se vta el go de
isquemia y lesión por reperfusión. Espectro de complica
«iones es similar al dela nefecomia par laparoscópica.
Los datos a largo plazo son escasos y e requiere un segui
miento cuidadoso (Kunkle y Uzz, 200)

CAPÍTULO 9

> Nefrectomía de donante

La Iapaoscopia sha vuelo elstádar para nefreomia de
“donante en Estados Unido, La mayor parte de los procedi
ments Iparoscópios se hacen sobre los riñones del ado
Exquierdo de una ol tra por razones técnicas pero puede
atenderse la donación del ado derecho con varas arterias,
“omencelenessezaltados La técnica de colocación y discción
«similar de nerctomialoparoscópic, con xcepción de
“ue la ligadura de a vascular e el limo paso ates de la
«estración intacta, Para la técnica Iaparoscóica pura, una
incisión transuersalpromarcada ja e ala had abajo, al
paxitonen Se ligan ys coran ensentidotransuersal la arteria
avena renales. Para optimizar la longitud dela vena rena
sobre tdo en el ado derecho, puede usas una engrapadora
«endoscópica que coloca res las de rapa sin orar en lugar
¿ela engrayadora de uso más común que colocas las de
grapas y corta entr ls las 3 y 4 Se realiza una pentoncoto
ii y se pase! riñón al quip receptor

Muchos centros usan técnicas sparscópicas con ayuda
manual paa donación renal en viv, Los proponents delos
métodos con ayuda manual argumentan que a incisión debe
hacese al principio del procedimiento y utilarse para
ayuda en la disección. Otros an el método retroperitoneal
para nefeclomia laparoscópica de donante, asegurando
menores tiempos de operación. La experiencia del cirujano
Yelnivelde comodidad determinan la écncaapaoscópia.
1a nefrctomia laparoscópica de donante produce unidades
rénales que funcionan tn bien como las obtenidas con los
procedimientos quirúrgico alerts, con indices decompl-
“ción similares (Nani, e al, 2008),

> Pieloplastia

La pleoplastialparosépica se tla cada ver más para
atender a obstrucción de la unión ureteropelvic, Ya se han
escrito las técnicas transperitoneal, retroperitoneal y con
‘ya manual. Común atodos los métodos es La necesidad
“e tene una habilidad adocuada en la sutura laparoscópica,
y este po de asistencia robótica se ha vuelto popular. La
«colocación de puerto es similar ala de la nefectomialapa-
Foscópic tansperitoncl o reropeitncal La disección y
‘econfiguracién de la unión ureteropelvic es similar a la de
la cirugía abierta y e dependiente de hallazgos inraoprat
vos. La pieoplasta de desmembramiento de Anderson-
iones la pla -V,larconstrucción de Heineke-Mikulir,
la urterotomia entubada de Davis, la reubicación vascular
de Heltrom y a pioplasia de ola ubulariado se han
‘deseo en sentido aparoscópio. El procedimiento se ha
realizado en lactantes, niños, adultos y personas de edad
{vanzada Si hay un vaso anterior cruzado, cs óptimo para
orten sentido tansveraly anastomosis del utr anterior
“al vaso cruzado (figura 920). Es posible reducir y aflar
pelvis reales redundantes. Una endopaiess uretral puede
‘olocarse antes o durant la reparación

parce, la pieloplastia por cirugía abra y La lparos-
espia ofrecen avo del door, mejora en el nivel de ats
‘dad y alivio dela obstrucción equivalentes. Los resultados

157. rin 9

A Figura 9.20. Obstción dela unión retropélvica del

ion euirdo relacionado con vaso cruzado (eo blanco)
antes de la pllolastaLparscópic.La pelis real está
‘marcada con el asterisco blanco y el et se indica con un
serca

son mejores que con otros métodos de imasión minima,
‘como a endopidotomía o la datación con globo (Dimaco,
eral, 2006). Las complicaciones son similares a las dela
pelrecomia laparoscópica, con l adición de aga urinaria y
fala de procedimiento para corregir obstrucción

> Suprarrenalectomía

‘Con base enel tempo de operación más corto complicaciones
y convalecencia reducidas esaladosqirgios equivalen
{es comparados con la cri bie, la suprarenalecomia
laparoscópica el método stndar parla mayor part de las
lesiones suprarrenales quirigias, inclidas aldoserono-
mus feocromecomas, alenomasde Cushing incidentalomas,
lesiones metsscas, midlipomas sintomáticos y tumores
femincizames o vante (Le al, 208) Muchos cons
eran quelo carcinomas grandes (>6 cm), invasores, son la
“nica contraindicación upearrenalectona laparoscope,
Los lapaoscpistas experimentados han reportado éxito en a.
suprarrnalctomí aparoscóit de lesions de ha IS cm.
Se han eportado método laparoscópiostranspertoncaes
(anterior oler), retroperitoneal posterior o atera), on
ayuda manual y transoriicos Se han realizado suprarena
Jectomía incrónicas laterales y parciales

El método laparoscópic para la lla suprarenal es
Similar al ya descrito par a nefrctomía laparoscópica trans
peritoneal, aunque los puertos se colocan en una ubicación
Subcostal (figura 9.21) La disección puede comparas con la
Apertura de un bo. En el caso de one el lado irqiedo,
“duo e mors de manera medial mientras tj supra
renal amarillo característico se moviliza a la derecha. La
sección contin en disección contra al avance dels ma.
ecilas de elo. La principal vena suprarrenal entra en la
‘ena renal, Se debe proceder con Cuidado en el aspecto supe
romedial porque la ven suprarrenal superior (de la vena fé

4 Figura 9.21. na dels poses configuraciones de
puerto ara la spraenalectomia laparoscópica transperito
ea desecha.

ica inferior) puede ser sustancia. Después de conto la
‘ena suprrrenal; se wan las dieciones cerda y abierta
para moriza la glándula suprarenal dd miscalo pias y el
pecto superior del itn E lado derecho el méodo qi
rico es travez análogo a abrir un lib, y a disección
procede en dieció delas manecillas del elo Se hace una
incisión en el igamento triangular con el pertoneo posterior.
lo que permite etración medial del hígado ye colon. Esto
‘exponela rc ylagländulasprurrenalse movilizan sentido
lateral y de manera gra Se ig la vena soparenal que aia
ela ru y se corta en sentido transversal

El índice de complicaciones y conversone de a suprare
alectom Ipaoecóica es menor que para la nefectomia
(ermponghosl al, 2007) Se han reporado lesions vasca
lars y visera, complicaciones cardiovasculares relaciona.
das con feocromocitoma, neumotórax y tas complicaciones
"picas La suprsn dela fonción soprarea) contralateral
Por un tumor producido por cortisol (sindrome de Cushing)
puede producir una crisi de la enfermedad de Addon, por
To general en os primeros 10 das después de la operación.

> Disección de ganglios linfáticos
retroperitoneales

La disección de gangios linfiticos retroperitoneales
unix) por cirugía aierta inchye una lines media del
sides al pubis y se relaciona con morbididad sigficatva
relacionada on lo, pérdida de sangre y dolor posterior a
la ciruga. La eouso laparoscópica oftee una experiencia
mucho menos intensa para el paciente, La plantilla de dise
«ión ee la misma que con el método abieo. En el eso de
lesiones del lado izquierdo, se xipan los ganglios paar
lios presóricos y retrosóticos (Mgurs 922. Los limites
an los vasos reales el orde medial de a aorta y el unter
sehe inferior aca lo vasos lc, Par lao de lso
es del lado derecho, e extipan ls gangs interaoriocavo,
caro rtrcano Los inte so Jos vasos rnals la srta
Yelurter en sentido inferior acia os vasos cos, Además,
sc extipan los ganglios paraónticos entre lilo renal y
a arteria mesentérica inferior La nono hparocópica debe

158. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

à figura 9.22. Disecóntparscópia de ganglios Into
1ettpesitneals del lado und. Lo Ine oscura indica
la aorta y la ineo Banca india venas tenes y gonaddes,

abordarse con precaución en pacientes con enfermedad gan-
ona voluminosa:

Se clac al pacien en posición de decúbito lateral modi
cada. El ueno inicial se oloca cerca del ombligo. Se colocan
ports adicionales para optimizar a disección ya etrccón
La disección es similar al descrita para la nfrecmi aa
roscópistranpertonen, excepto que en el ado ingen,
«bano y el pincnas se gran an más en sentido medial ye
‘lon descendent se mova más abajo, hai a pehis. En
‘lado derecho, se hace un incisión enel peritoneo posterior
bajo higado ara rear el margen superior dela 1, yl
‘colon y el duodeno se morlizan si más en sentido medial
para exponer e área rtoperonen de inter Se aplica un
procedimiento metódico, que sala misma técnica de división
Y gro que una neta abierta. Las téenicas que preservan
hervor son similares al método abierto con la esperanza de
preservar la función eyaculados

Las complicaciones dela PUD Iparosópica son he
morraga Hafoel asis qilosa, lesion dela veras enales
y lumbares, y lesión intestinal. Las dseciones posteriores a
uimioteapison más dificiles, con morbidiad indice de
onversión máscleados.Losestudis de seguimiento sule-
en eficaca oncológica comparable als de técnicas abiertas
(Kasseler, al, 2008)

> Prostatectomia radical

interés en a cirugi laparoscópica urlógicas mensficó
con el Exito de técnicas Iparscópicas adecuadas para pros
Fatetomia radical. La prostaectomía laparoscópica ha
vuelo ruina en eas todos los centros que cuenta con ass-
lencia robótica, y tiene tempos de operció similares alos
¿ela prosatctomía abierta. Las indicaciones paral prosa.
tectomiaIparscópica radical son similares as del metodo
abierto, y ls cntaindicaciones so Js mismas que para la
paroscpla general

"Un método transpertoncl es el mis popular. Se coloca al
paciente en un modo de ota modificado, con los mudos

147

CAPÍTULO 9

abdos paa acceso al peine yla mess indinada en pos
«ión de Trendelenbur Se coloca un puerto de insulin
perumblical con custo o cinco pueños adicionales en un
patrón de abanic La dicción laparoscópica empieza al hacer
vna incisión en d pertonen en sentido posterior ala via,
pars expones escalas seminales los conductos deferets,
‘al hacer una incisión en el peritonco anterior a avia para
abri el espacio de Reus. Una diferencia important con à
procedimiento abro esque la deci dela próstata suele
realizas desde el culo de a vejiga. en sentido distal al pic
rosin Es posible controlar ls pedícals eras con lec
Frocautero o teas de osgulación 0 se dsc prose d
eri, entonces se usan dis. El método laparoscopic ne la
tja de que permite eliza a anastomosis tjoamplación
‘sual (ye tes dimensiones cone robo!)

Una vez que se ha obtenido la experiencia adecuada, ls
resultados oncológicos (de acuerdo con I que miden ls mir
gens yla recurenc de atigeno prose spec) son
comparables con os de la prstatctomia abierta radical
(Part al, 2009) De manera nas los indies de icon
encía yde diunció sexual son comparables La pérdida de
sangre à menor que on nicas abiertas porque e neumepe
Homo ayuda a reduc herorag venosa La conversa la
‘gla bien sara después dela curva de aprendizaje incl

> Gistectomia radical con derivación urinaria

Aunque poptlridadde método lparscópico pra aci
Tomi acl con dstación urnariha crecido, no ba legal
a dominar omo enla prostatectomia Sueeconsiderare que
la parte de tom en e procedimiento ofece menos
«esencias nies que la de a protatctomi; a dervaion
Air al ienino e que ica el pocedimienta

La parte de lacitectomiafistoprostatctomia del proce
“dimiento es similar a de a prostatectomís lparoscópica
radical. La derivación urinaria al intestino puede realizarse
través de una “mimlaperotomís” después de a primera cose
ha lparscópic del ntestino,o puede realizas de manera
intracorpóra total Los datos del eficacia y ls complica.
‘ones oncolgics aún son escasos (Nix, ei al, 2010). Sin
“embargo, estas técnicas siguen en evolución

> Procedimientos laparoscópicos diversos

Se han descrito cuantiosos procedimientos laproscópicos
adicionales Ejemplos interesantes son uctroncocisostomí
Iapaoscópica para eo vesicoureteral, amarre e psoascon
‘sin un colo de Box, enterocisoplatis por aumento,
‘sec qui rap, smpatectomí lumbar, coute
Ke nerltotomia anata, plolittomia, uretra.
Ina, hero del Manco y bos cece ctetealizables
(alone cn), E probable que la mejor comtinua de a ecno-
logía ls haidadosquiinicas y ls ciencias de paciente
‘expandan aún más a cirugia laparoscópica wos.

COMPLICACIONES

Durante la primera década de laparoscopia urlöien, se
prestó much atención a su “inclinada curva de prendió.

159. 148 rin 9

Los reporte de centros pioneros indicaron indices de compl
«ción muy elevados al principio pro que lego caían de
‘manera marcada con a experiencia (Kumar y Gi, 206) Sin
embargo, en as de cirujanos con experiencia Iparoscó.
pia, sta “curva de aprendiaje durant la cpacitación es
‘menos importante (Cadaldo, er al, 2001) En genen los
indices de complicaciones mayores y menores ela laparsco-
pias simios aos dela drug abierta. Las complicaciones
"másters durantelalaparoscopa, al gua que en a iris
abierta, son ls eones vasculares ica. El problems.en
Ja lparoscopi cs que css lesiones pueden roque un cam
bio urgente eel metodo (es decir conversión ayuda manual
0 ciugi aber), mientas que ena drug abet, el pro-
lema puede manejas justo all. Como fal ls maniobras
arate la cima laparoscópica deen ser más deiberadasy
cuidados no porque sea más fellrear complicaciones sino
porque son más dices de tr

FUTURO DE LA LAPAROSCOPIA.

Aral aparoscopia e encuentra bien establecida nl uro-
logia, aunque paa algunas aplicaciones, an no ha alcanzado
odo su potencia, Es probable que las tecnologías en vol
«ión meoren no sólo la laparoscopia sino también todas Las
lares querias Siguen dsrrllindose LESS NOTES, micro.
laparoscopia y asistencia robótica. El mayor desafo consiste
en integrar a laparoscopia en la priticaurolög de modo
ques una técnica no so par espcilitassino también para
todos los urdogos con práctica quires

BIBLIOGRAFÍA.

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ÉMIS

160. CAPÍTULO 10

Cirugía robótica en urología

Maxwell V. Meng, MO, MPH

La ciogía de minima invasión ha jugado un pap impor.
tante en la cirugía uológica, con la aplicación extedida y
frecuente de técnicas exracorpóres littipsia on onda de
choque). endoscópica y paroscópias En la década ante-
og, la introducción de ayuda robótica ha modificado de
‘manera significativa el panorama del cirugía laparoscópica
<a gay rotate que da und un ae impor

ANTECEDENTES
> Historia

A pesa dela vriedad y complejidad de as operaciones que
se pueden lograr con la aparoscopa, sus principales imita
¿iones son la visión bidimensional yl instrumentación con
grados restringidos de libertad, además de una reducida
etoalimentacién él (hip). Por tanto los sfuerzos
Inicilsestuieron Imiados a procedimientos de et
ción o ablación, mientas que la reconstrucción que impone
“demandas técnicas y require sutura y mudos intracorpóreos
se limité al principio a cirujanos muy experimentados ©
especializados

El concepto de tener un aparato para ayudar o aumentar
lo que es pose con la mano humana no resulta nuevo, EL
término “robot” se deriva de la palabra checa root, que
significa “trabajo” o "trabajo forzado” y fue introducido por
«escritor Karel Capek. sac Asimov acu e término obó-
tia, aunque la definición de un robot es muy variada. Los
ments fundamentales de un robot so capacidad de pro
gramación, Nexiblidad y aptiud para interacuar con el
Entomo, Por tanto, la mayor parte de ls robos son sistemas
Somputarizades con paces meciniss.

En relación con lo robots quirúrgicos, existen de control
«compartido (el robo e sobre todo, un ayudante, como ur
sostenedor de la cámara), para tira o con contol
supervisado. El primer robot utilizado en urología fue el
MONO un ejemplo del último tipo donde el robot realizó
tuna resección ransuretral de a róstata con base en Inaruc-
«iones programadas enel equipo computacional de contol

Los robots quese wan en I actualidad son tlequirgicoso
sistemas macsro-ecavoen quee ino controla brazos
robóticos durante el procedimiento desde una consola
remota y el robot e sólo un instrument; por tanto, dada la
fat de automatización, los procedimientos realizados con
stas máquinas pueden inchirse mejor e la categoría de
rag asistida mediante robótica.

Computer Motion In. desrwlló arson, que controlaba
d endoscopio utlizando contol de voz o con la mano o el
pie, y el sistema quirúrgico zevs, que constaba de tres bra-
208 robóticos unidos ala mesa deopericonesy que eran
‘ontolads de manera remota por el cj. En 2003, fue
dquirid por Intuitive Surgical Inc, empresa fundada en
1995 que habia desarrollado el sistema quirrgic Da Vin,
‘compuesto por una consola de cirujano, una torre de video y
un equipo compulsion, además del carito del lado del
paciente con tres o Custo brazos robóticos

> Sistema Da Vinci

Ena figura 10. se muestra el sistem Da Vinci, que es en
la actualidad el robot quirúrgico más empleado y hay cst
1500 unidades en operación en todo d mundo, El iujano
se sent ante la consola donde s proporciona una vista de
inmersión tridimensional del campo quirúrgico. Hl control
“eos instrumentos e logra mediante controls para os dedos
‘on Ibertad de movimiento, que traducen el movimiento
Fisico delos dedos y la muñeca en señales eléctricas que
alimentan al equlpo computacional, de manera tal que los
ras robóticos imian estos movimientos (gua 102. El
‘arto quirórgico consta de tres o cuatro brazos, depen-
“endo de la generación. Una verdadera visión binocular se
proporciona mediante un visor de 12mm condos canales de
video separados. Diversos Instrumentos intercambiables
están disponibles y unidos a los brazos robóticos, que se
introducen enel cuerpo através de puertos de so Smm. Los
extremos de losinstramentos tienen site gradosdelibertad
y pueden mitra mano el irjano después de a tración
‘a temblor yla reproducción a escala del movimiento se
“desea. A diferencia dela laparoscopia tradicional, el sistema

161. CAPÍTULO 10

Figure 10.1. El sistema qui 10bölco 0a Vine construido por intuitive Surgical nc, const de:

y consola del cu

Jano (aqui con la consla dal HD Si), y 8 carito quiro lado del paciente, en este model con cuatro bars (ge

es cortesia de intuitive Sug nc).

Da Vin incopora 1) visón tdimensonal:2) atculación de
los instrumentos en la muñeca; 3) ergonomía mejorada
¿al cirjan, y 4) traducción natural de los movimientos del
‘Seyjno las puntas del instrumento

“A falta por determinars sa incorporación de la robó:
ica en procedimientos uroégicos tradicionales mejora los
resulados en los pacientes, pero queda claro que, para la

mayoría delos cirujanos, es probable que resulte más fc
realizar res complejs y rconstuclvas mediante aisten-
cla robótica. Aunque cas toda operación urológica, que va
dla vasorasostomi al trasplante renal, e ha realizado con
la ayuda de robos, en el reto del capitulo se estudian ls
aplicaciones más comunes y ben establecidas de la cirugía
robstia en urología