Sobrafo 2009 cancer de prostata - carlos f pinto
carlosfpinto
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Jun 18, 2010
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Abordagem
C
línica
no
Câncer
da
Próstata
Carlos Frederico Pinto Instituto de Oncologia do Vale Hospital Regional do Vale do Paraiba
C
línica
no
Câncer
da
Próstata
Carlos Frederico Pinto Instituto de Oncologia do Vale Hospital Regional do Vale do Paraiba
2
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
3
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
4
Estimativa do número de casos novos de
câncer* para o ano de 2008, homens, Brasil.
P
r
ós
t
a
t
a
49.
530
28
%
T
r
aqu
é
i
a,
B
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ôn
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P
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17.
810
10
%
E
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14.
080
8
%
C
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R
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12.
490
7
%
C
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10.
380
6
%
E
s
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ago
7.
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4
%
L
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3
%
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m
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2.
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2
%
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r
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L
o
c
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l
i
z
a
ç
õ
e
s
55.
610
32
%
* Exceto pele não melanoma
Fonte: MS/In
s
tituto Na
cional de Câncer -
I
NCA
Estimativa do número de casos novos de
câncer* para o ano de 2008, homens, Brasil.
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49.
530
28
%
T
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* Exceto pele não melanoma
Fonte: MS/In
s
tituto Na
cional de Câncer -
I
NCA
5
Incidência
bruta
n
os
EUA
2003 por
i
dade
0
200400600800
10001200140016001800
00--04
05--09
10--14
15--19
20--24
25--29
30--34
35--39
40--44
45--49
50--54
55--59
60--64
65--69
70--74
75--79
80--84
85+
Age at Diagnosis
Rate per 100,000
All Races White Black
SEERs Dat
abase
Incidência
bruta
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2003 por
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200400600800
10001200140016001800
00--04
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10--14
15--19
20--24
25--29
30--34
35--39
40--44
45--49
50--54
55--59
60--64
65--69
70--74
75--79
80--84
85+
Age at Diagnosis
Rate per 100,000
All Races White Black
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abase
6
Fatores
de Risco
„
Dieta
5,6,7
{
Rica em
gorduras
{
Vitamina
A
de
origem
animal
„
Fatores ambientais
8
(associação
fraca)
{
Cadmium
„
História
familiar
1
{
Parente
d
e 1º
grau
=
risco
2 x maior
{
Um parente
de 1º
grau
e um parente
de
2º
grau=
risco
8,8 x maior
„
Raça
2,3,4
{
Afro-americano
{
Escandinavo
1.
Steinberg GD, et al.
Prostate
.
1990;
1
7:
337-
347.
2.
Sigurdsson S, et al.
J Mol Med
.
1997;
7
5:
758-
761.
3.
Pienta KJ, et al.
Ann Intern Med.
1993;118:793-803.
4.
Baquet CR
, et al.
J Natl Canc
er In
st
. 1991;83:551-557.
5.
Brawl
e
y OW, et al. Comprehens
ive Textbook of Genitourinary
Oncol
ogy. 2
nd
ed. Philadelphia,
Pa:L
ippincott Williams &
W
ilk
ins
;
2000:
5
33-544.
6.
Gann PH, et al.
J Natl
Canc
er Ins
t
. 1994;86:281-286.
7.
Kolonel LN
.
Cancer C
auses Control
.
1996;
7
83-94.
8. Elghany NA, et al.
Epidem
iology
. 1990;1:107-115.
Fatores
de Risco
„
Dieta
5,6,7
{
Rica em
gorduras
{
Vitamina
A
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„
Fatores ambientais
8
(associação
fraca)
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Cadmium
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História
familiar
1
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Parente
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e 1º
grau
=
risco
2 x maior
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Um parente
de 1º
grau
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de
2º
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risco
8,8 x maior
„
Raça
2,3,4
{
Afro-americano
{
Escandinavo
1.
Steinberg GD, et al.
Prostate
.
1990;
1
7:
337-
347.
2.
Sigurdsson S, et al.
J Mol Med
.
1997;
7
5:
758-
761.
3.
Pienta KJ, et al.
Ann Intern Med.
1993;118:793-803.
4.
Baquet CR
, et al.
J Natl Canc
er In
st
. 1991;83:551-557.
5.
Brawl
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y OW, et al. Comprehens
ive Textbook of Genitourinary
Oncol
ogy. 2
nd
ed. Philadelphia,
Pa:L
ippincott Williams &
W
ilk
ins
;
2000:
5
33-544.
6.
Gann PH, et al.
J Natl
Canc
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t
. 1994;86:281-286.
7.
Kolonel LN
.
Cancer C
auses Control
.
1996;
7
83-94.
8. Elghany NA, et al.
Epidem
iology
. 1990;1:107-115.
7
Screening para
C
âncer
de
Próstata
„
PSA –
p
roteína
do gene da
kallikrein
=
protease sérica
(valores
padrão
e
ntre
0.0-4.0 ng/ml)
{
Livre
–
PSA não
ligado
a proteínas
n
o sangue
{
Total –
PSA ligado
e livre
n
o sangue
{
Densidade
–
v
alor do PSA / volume prostático
ao
USTR
{
Velocidade
–
t
axa
d
e aumento
d
o nível
d
e PSA
Hudson MA et al.
J Urol
.
1989;
1
42:
1011-1017.
Screening para
C
âncer
de
Próstata
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Livre
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PSA não
ligado
a proteínas
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o sangue
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Total –
PSA ligado
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Densidade
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Velocidade
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e aumento
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o nível
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Hudson MA et al.
J Urol
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1989;
1
42:
1011-1017.
8
Rastreamento
para
Câncer
de
Próstata Detectado
p
or
„
Exame
Retal
{
Positivo
e
m
50%-60% ao
diagnóstico
„
PSA
{
Positivo
e
m
90% ao
diagnóstico
{
Tumor confinado
à
p
róstata
e
m
2
/3 dos
casos
Glodé
L
M. In:
Advances in Internal Medicine.
Vol
45. St. Louis, Mo:
Mosby
I
nc.; 2000.
Mettlin
C
, et al.
Cancer.
1993;72:1701-1708.
Rastreamento
para
Câncer
de
Próstata Detectado
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casos
Glodé
L
M. In:
Advances in Internal Medicine.
Vol
45. St. Louis, Mo:
Mosby
I
nc.; 2000.
Mettlin
C
, et al.
Cancer.
1993;72:1701-1708.
9
Rastreamento
r
ecomendado
„
American Cancer Society (ACS) Recomendações
–
PSA/Exame
Retal
{
Anual
para
homens
≥
50 anos
e
expectativa
d
e vida
>10 anos
{
Alto risco „
Afrodescendente
(screening a partir
dos 45)
„
Parente
d
e 1º
grau
(screening a partir
dos
45)
„
Múltiplos
p
arentes
1
º
g
rau
(início
a
os
40)
Jem
a
l A, et al.
CA Cancer J Clin
. 2002;52:23-47.
Rastreamento
r
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American Cancer Society (ACS) Recomendações
–
PSA/Exame
Retal
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Anual
para
homens
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d
e vida
>10 anos
{
Alto risco „
Afrodescendente
(screening a partir
dos 45)
„
Parente
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(screening a partir
dos
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„
Múltiplos
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(início
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Jem
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CA Cancer J Clin
. 2002;52:23-47.
10
TNM Classification System (AJCC 1992*)
„
T = Tumor
„
N = linfoNodo
„
M = Metastases
*Currently, the 1992 AJCC TNM cl
assification is more commonly
used than the 1997 AJ
C
C
classification
TNM Classification System (AJCC 1992*)
„
T = Tumor
„
N = linfoNodo
„
M = Metastases
*Currently, the 1992 AJCC TNM cl
assification is more commonly
used than the 1997 AJ
C
C
classification
11
Estágios
do Crescimento
Local
Doença
localizada
Doença
localmente
a
vançada
Estágios
do Crescimento
Local
Doença
localizada
Doença
localmente
a
vançada
12
Visão
g
ráfica
da
diferença: T1-2N0M0
D’Amico, JCO 1999, updated.
Visão
g
ráfica
da
diferença: T1-2N0M0
D’Amico, JCO 1999, updated.
13
Sistema
de graduação
de
Gleason
„
Descreve
a
aparência
do tecido
canceroso
„
Soma de Gleason
{
Soma de 2 graduações
de Gleason
(entre
1-5) atribuído
para
o
s
2
padrões
mais
prevalentes
n
as
células
c
ancerosas
entre
2
-10
„
Modificada: inclui
o grau
mais
elev
ado
(não
o mais
prevalente)
„
Variabilidade
entre
observadores
ocorre
com frequência
Gleason DF. In:
Tannenbaum
M
, ed.
Urologic Pathology:
The Prostate.
Philadelphia, Pa: L
ea & Febiger; 1977:171-197.
Sistema
de graduação
de
Gleason
„
Descreve
a
aparência
do tecido
canceroso
„
Soma de Gleason
{
Soma de 2 graduações
de Gleason
(entre
1-5) atribuído
para
o
s
2
padrões
mais
prevalentes
n
as
células
c
ancerosas
entre
2
-10
„
Modificada: inclui
o grau
mais
elev
ado
(não
o mais
prevalente)
„
Variabilidade
entre
observadores
ocorre
com frequência
Gleason DF. In:
Tannenbaum
M
, ed.
Urologic Pathology:
The Prostate.
Philadelphia, Pa: L
ea & Febiger; 1977:171-197.
14
Mortalidade em seguimento ativo, de
acordo com grau histológico
E
s
c
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n
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8
%
Alberts, PC, et
al. JAMA 1998; 280:975
Mortalidade em seguimento ativo, de
acordo com grau histológico
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%
Alberts, PC, et
al. JAMA 1998; 280:975
15
Modelo
C
ombinado
de Risco
Estadiamento
+ PSA + Gleason
„
Baixo
R
isco
PSA = 10ng/ml e Gleas
on = 6 e
AJ
CC 1992
T1c, T2a
„
Risco
I
ntermediário
PSA > 10-20 ng/ml ou Gleas
on 7 ou
AJ
CC 1992
T2b
„
Risco
A
lto
PSA > 20 ng/ml Gleas
on > 8
AJ
CC 1992
T2c
Modelo
C
ombinado
de Risco
Estadiamento
+ PSA + Gleason
„
Baixo
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CC 1992
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„
Risco
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PSA > 10-20 ng/ml ou Gleas
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Risco
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PSA > 20 ng/ml Gleas
on > 8
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CC 1992
T2c
16
Análise
C
ombinada
de Risco
D’Amico, JCO 1999, updated.
93% 46% 29%
Análise
C
ombinada
de Risco
D’Amico, JCO 1999, updated.
93% 46% 29%
17
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
18
Abordagem Clínica:
(só) 5 condições básicas
„
Status da doença: {
Inicial „
Baixo risco / Intermediário
„
Alto risco
{
Avançada „
T3
e qualquer outro
„
Idade do paciente: {
>65 anos
{
<65 anos (>75 anos ?)
Variável Terapêutica Variável do Hospedeiro
Abordagem Clínica:
(só) 5 condições básicas
„
Status da doença: {
Inicial „
Baixo risco / Intermediário
„
Alto risco
{
Avançada „
T3
e qualquer outro
„
Idade do paciente: {
>65 anos
{
<65 anos (>75 anos ?)
Variável Terapêutica Variável do Hospedeiro
19
Caso Clínico
„
60 anos, atividade profissional intensa, boa saúde.
„
Consumidor ocasional de Viagra...(???)
„
PSA em elevação 1,2
Æ
1,8
Æ
2,6 ng/ml
Æ
„
Biopsia prostática: adenocarcinoma
Gleason
3+3
„
US: próstata 21g
Robert
De
Niro
se recusou
a mudar
seus
planos
por
causa
da
doença.
BBC 21/10/2003
.
Caso Clínico
„
60 anos, atividade profissional intensa, boa saúde.
„
Consumidor ocasional de Viagra...(???)
„
PSA em elevação 1,2
Æ
1,8
Æ
2,6 ng/ml
Æ
„
Biopsia prostática: adenocarcinoma
Gleason
3+3
„
US: próstata 21g
Robert
De
Niro
se recusou
a mudar
seus
planos
por
causa
da
doença.
BBC 21/10/2003
.
20
Opções
de tratamento
para
o
Câncer
de Próstata
„
Terapia
c
om intenção
curativa
(terapia
d
efinitiva)
{
Prostatectom
ia
radical
„
Retropubica
„
Perineal
„
Laparoscópica
{
Radioterapia
(RT)
„
Externa {
3-D conformal RT
{
Intensity Modulat
ed
Radiation Therapy (IM
R
T)
„
Braquiterapia
{
Crioterapia
{
Combinação
de terapias
„
Radioterapia
e
hormonioterapia {
Adjuvante
{
Neoadjuv
ante
„
Terapia
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ormonal
{
Orquiectomia
B
ilateral
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LHRH-A
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Antiandrógenos
{
Bloqueio
Androgênic
o
combinado
(
CAB)
„
Watchful Waiting
Opções
de tratamento
para
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Câncer
de Próstata
„
Terapia
c
om intenção
curativa
(terapia
d
efinitiva)
{
Prostatectom
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radical
„
Retropubica
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Perineal
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Laparoscópica
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Radioterapia
(RT)
„
Externa {
3-D conformal RT
{
Intensity Modulat
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Radiation Therapy (IM
R
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„
Braquiterapia
{
Crioterapia
{
Combinação
de terapias
„
Radioterapia
e
hormonioterapia {
Adjuvante
{
Neoadjuv
ante
„
Terapia
h
ormonal
{
Orquiectomia
B
ilateral
{
LHRH-A
{
Antiandrógenos
{
Bloqueio
Androgênic
o
combinado
(
CAB)
„
Watchful Waiting
21
RT versus PR
„
Estudo
Observacional
SEER, 59.876 pacientes entre
50 e 79 anos (Yao, Lancet
1
993)
„
Sobrevida
e
specífica
em
10 anos
após
RT ou
RP
„
Sobrevida
d
oença
e
specifica
e
m
1
0 anos
s
imilar
seguindo
RP, RT ou
seguimento
a
tivo
para
pacientes
com tumores
bem
diferenciados.
„
Para tumores
de grau
intermediário
e alto, a RP foi
significativamente
m
elhor
(
RT tradicional):
Baixo
I
ntermediário
Alto Grau
RP
(%)
90
87
67
RT
(%)
91
76
53
WW (%)
9
3
7
7
4
5
RT versus PR
„
Estudo
Observacional
SEER, 59.876 pacientes entre
50 e 79 anos (Yao, Lancet
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„
Sobrevida
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em
10 anos
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Sobrevida
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pacientes
com tumores
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diferenciados.
„
Para tumores
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intermediário
e alto, a RP foi
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Baixo
I
ntermediário
Alto Grau
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(%)
90
87
67
RT
(%)
91
76
53
WW (%)
9
3
7
7
4
5
22
Prostatectomia
Radical
Vantagens „
Remoção
d
efinitiva
d
o
tumor
„
Dependente
de estágio
„
Permite
e
stagiamento
patológico
„
Melhor
determinação
de
prognóostico
„
Preservação
de nervo,
transplante
d
e nervo
„
Impacto
psicológico
Desvantagens „
Cirurgia
de grande
porte
{
Sangramento
{
Anestesia
geral
–
epidural
„
Incontinência
„
Disfunção
e
rétil
„
Complicações
intestinais
„
Estenose
de anastomose
„
Pós
operatório
Eastham JA, Scardino
PT.
Campbell
’s Urology.
8th ed.
Philadelphia, Pa: W
B
Sa
unders; 2002:3080,3091,3126.
Dillioglugil O, et al.
J Urol
. 1997;157:1760-1767.
Prostatectomia
Radical
Vantagens „
Remoção
d
efinitiva
d
o
tumor
„
Dependente
de estágio
„
Permite
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patológico
„
Melhor
determinação
de
prognóostico
„
Preservação
de nervo,
transplante
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e nervo
„
Impacto
psicológico
Desvantagens „
Cirurgia
de grande
porte
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Sangramento
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Anestesia
geral
–
epidural
„
Incontinência
„
Disfunção
e
rétil
„
Complicações
intestinais
„
Estenose
de anastomose
„
Pós
operatório
Eastham JA, Scardino
PT.
Campbell
’s Urology.
8th ed.
Philadelphia, Pa: W
B
Sa
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Dillioglugil O, et al.
J Urol
. 1997;157:1760-1767.
23
Braquiterapia
Vantagens „
Eficácia
similar ao
EBRT e a PR (à
10
anos)
„
Procedimento completo
em
1
procedimento
„
Ambulatorial
„
Alta dose de radiação em
um único
período
Desvantagens „
Sintomas
urinários
„
Desconforto
retal
„
Edema
„
Disfunção
erétil
„
Migração
das
sementes
„
Variabilidade
d
a
duração
do efeito
„
Anestesia
„
Resultado
de longo
prazo
ainda
pendente
D’Amico, AV, et al.
Cam
pbell’
s Urology.
8th ed. Phil
adelphia, Pa:
W
B
Saunder
s
;
2002:
3
158.
Grimm PD, et al.
Int J Radiat Oncol Biol Phys
. 2001;51:31-40.
Beyer DC, et al.
Radi
other Oncol.
2000;57:263-267.
Blasko JC, et al.
Radi
other Oncol
. 2000;57;273-278.
Braquiterapia
Vantagens „
Eficácia
similar ao
EBRT e a PR (à
10
anos)
„
Procedimento completo
em
1
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„
Ambulatorial
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Alta dose de radiação em
um único
período
Desvantagens „
Sintomas
urinários
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Desconforto
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„
Edema
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„
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Variabilidade
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Anestesia
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Resultado
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D’Amico, AV, et al.
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8th ed. Phil
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B
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2002:
3
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Grimm PD, et al.
Int J Radiat Oncol Biol Phys
. 2001;51:31-40.
Beyer DC, et al.
Radi
other Oncol.
2000;57:263-267.
Blasko JC, et al.
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other Oncol
. 2000;57;273-278.
24
Braquiterapia
Æ
Æ
Æ
Braquiterapia
Æ
Æ
Æ
25
Qualidade
de Vida no Longo Prazo
„
Avaliação
de QoL
do CaPSURE
„
1269 pacientes
com seguimento
d
e 4 anos
„
Tipos
de tratamento:
{
Prostatectomia
Radical (RP): n = 757
{
Braquiterapia
(
BT): n = 219
{
Radioterapia
E
xterna
(EBRT): n = 154
{
BT e EBRT: n = 75
{
Ablação
hormonal primária
n = 64
H
uang GJ
, et a
l. 2007 ASCO
Pro
s
tate
Cance
r
Sympos
iu
m. Abs
t
ract 111
.
Qualidade
de Vida no Longo Prazo
„
Avaliação
de QoL
do CaPSURE
„
1269 pacientes
com seguimento
d
e 4 anos
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Tipos
de tratamento:
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Prostatectomia
Radical (RP): n = 757
{
Braquiterapia
(
BT): n = 219
{
Radioterapia
E
xterna
(EBRT): n = 154
{
BT e EBRT: n = 75
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Ablação
hormonal primária
n = 64
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, et a
l. 2007 ASCO
Pro
s
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Cance
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Sympos
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m. Abs
t
ract 111
.
26
Qualidade
de Vida no Longo Prazo
„
Função
urinária
pior
na
RP vs
outros
nos
primeiros
a
nos
„
Função
urinária
com incômodo
similar aos
4 anos
para
R
P,
BT e EBRT
„
Função
urinária
e intestinal pior
para
todos
e
xceto
RP nos
primeiros
a
nos, recuperação
até
4
anos
„
Para todos
os
tratamentos, o impacto
é
p
ior
e
m
pacientes
mais
velhos
„
Terapia
h
ormonal está
associada
ao
maior
i
mpacto
negativo
na
qualidade
d
e vida
em
geral
H
uang GJ
, et a
l. 2007 ASCO
Pro
s
tate
Cance
r
Sympos
iu
m. Abs
t
ract 111
.
Qualidade
de Vida no Longo Prazo
„
Função
urinária
pior
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RP vs
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nos
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Função
urinária
com incômodo
similar aos
4 anos
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„
Função
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todos
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xceto
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Para todos
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Pro
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Sympos
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ract 111
.
27
Caso Clínico: continua „
Prostatectomia
radical: jovem, ativo,
baixa morbidade e risco cirúrgico, retorno a atividade em até
2
semanas
„
Laudo Patológico: Tumor confinado à
p
róstata, bilateral
(T2c), Gleason
final 3+3
„
PSA pós operatório: 0,0 ng/dl
Caso Clínico: continua „
Prostatectomia
radical: jovem, ativo,
baixa morbidade e risco cirúrgico, retorno a atividade em até
2
semanas
„
Laudo Patológico: Tumor confinado à
p
róstata, bilateral
(T2c), Gleason
final 3+3
„
PSA pós operatório: 0,0 ng/dl
28
Fatores
p
rognósticos
de recidiva
„
Estágio
do tumor
(T1-2)
{
Invasão
c
apsular
{
Margens
c
irúrgicas
{
Invasão
d
a
vesícula
seminal
{
Status linfonodal
„
Valores
do PSA
{
Pré-tratamento
{
Pós-tratamento
„
Gleason score {
Na punção
b
iopsia
core
{
Pós-operatório (peça
c
irúrgica)
D’Amico AV, et al.
J Urol.
1997;158:1422-6.
D’Amico AV, et al.
J Urol
. 1995;154:131-138.
D’Amico AV, et al.
J Urol.
1998;160:2096-2101.
Fatores
p
rognósticos
de recidiva
„
Estágio
do tumor
(T1-2)
{
Invasão
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{
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a
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Status linfonodal
„
Valores
do PSA
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Pré-tratamento
{
Pós-tratamento
„
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Na punção
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D’Amico AV, et al.
J Urol.
1997;158:1422-6.
D’Amico AV, et al.
J Urol
. 1995;154:131-138.
D’Amico AV, et al.
J Urol.
1998;160:2096-2101.
29
Recidiva
Bioquímica
pós
Cirurgia
„
Cerca de 30% dos pacientes operados desenvolvem recidiva bioquímica
„
Qual a chance de sucesso da radioterapia de resgate?
Recidiva
Bioquímica
pós
Cirurgia
„
Cerca de 30% dos pacientes operados desenvolvem recidiva bioquímica
„
Qual a chance de sucesso da radioterapia de resgate?
30
Radioterapia
de Resgate
Stephenson et al. Abst
4514
RESULTADO ESTRATIFICADO PO
R PSA PRÉ-RADIOTERAPIA
Radioterapia
de Resgate
Stephenson et al. Abst
4514
RESULTADO ESTRATIFICADO PO
R PSA PRÉ-RADIOTERAPIA
31
Caso Clínico
„
61 anos, vida ativa, hábitos de vida pouco saudáveis, prostatite.
„
PSA 7,6
Æ
14,88
Æ
24,3ng/ml
(
90 dias)
„
Ultrassom: próstata com 33g
„
Biopsia: adenocarcinoma Gleason
4+5
Caso Clínico
„
61 anos, vida ativa, hábitos de vida pouco saudáveis, prostatite.
„
PSA 7,6
Æ
14,88
Æ
24,3ng/ml
(
90 dias)
„
Ultrassom: próstata com 33g
„
Biopsia: adenocarcinoma Gleason
4+5
32
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
33
Radioterapia
3
-D Conformal
Vantagens „
Eficácia
comparável
àP
R
„
Sem
internação,
sem
anestesia
„
Permite
escalar
dose de RT até
8
1
Gy
„
Permite
atividade
diária
normal
Desvantagens „
Complicações agudas
e crônicas
intestinais
„
Incontinência
„
Disfunção
erétil
„
Tratamentos
diários
por
7-8 semanas
D’Amico, AV, et al.
Campbell’s Urology.
8th ed. Philadelphia, Pa
: W
B
Saunders; 2002:3152.
Zelefs
k
y
MJ
, et al.
J Urol
. 2001;166:876-881.
Radioterapia
3
-D Conformal
Vantagens „
Eficácia
comparável
àP
R
„
Sem
internação,
sem
anestesia
„
Permite
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dose de RT até
8
1
Gy
„
Permite
atividade
diária
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Desvantagens „
Complicações agudas
e crônicas
intestinais
„
Incontinência
„
Disfunção
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„
Tratamentos
diários
por
7-8 semanas
D’Amico, AV, et al.
Campbell’s Urology.
8th ed. Philadelphia, Pa
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Saunders; 2002:3152.
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, et al.
J Urol
. 2001;166:876-881.
34
3D-EBRT
3D-EBRT
35
RT Intensidade
Modulada
(
IMRT)
„
Planejamento
inverso
„
Intensidade
de RT controlada
por
computador
„
Controle
rigoroso
de dose máxima
e
mínima
de RT
„
Menos
c
omplicação
retal
comparada
a
EBRT
„
Escalação
de dose até
86.4 Gy
„
Disponibilidade
limitada
D’Amico, AV, et al.
Campbell’s Urology.
8th ed. Philadelphia, Pa
: W
B
Saunders; 2002:3155.
Zelefs
k
y
MJ
, et al.
J of U
rol
. 2001;166:876-881.
RT Intensidade
Modulada
(
IMRT)
„
Planejamento
inverso
„
Intensidade
de RT controlada
por
computador
„
Controle
rigoroso
de dose máxima
e
mínima
de RT
„
Menos
c
omplicação
retal
comparada
a
EBRT
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Escalação
de dose até
86.4 Gy
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Disponibilidade
limitada
D’Amico, AV, et al.
Campbell’s Urology.
8th ed. Philadelphia, Pa
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Saunders; 2002:3155.
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J of U
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. 2001;166:876-881.
36
IMRT Campos de RT
IMRT Campos de RT
37
IMRT
IMRT
38
Ef
f
e
ct of
Androgen Suppression Thera
p
ies on
Testosterone Leve
ls (Adapted f
r
om
Oe
f
e
lein
and Resnick; Urolo
g
y
62:207, 2003)
Intervention
T
e
st
oster
one
ng/dL
Orchiecto
m
y
1
0-20
D
E
S
1m
g
-
5m
g
20-80
E
s
tr
ogen pa
tch
<
86
L
H
RH
agonist
1
0-
50
LH
RH
ant
a
gon
ist
10
A
n
tiandr
oge
n m
o
no-
r
x
720
K
e
tocona
z
o
le
<50
Ef
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x
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e
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z
o
le
<50
39
Vias
Hormonais
do Sistema
Endócrino
Masculino
Vias
Hormonais
do Sistema
Endócrino
Masculino
40
Efeitos da privação androgênica „
Sexualidade
80%
„
Ondas de calor
50-70%
„
Anemia
??
„
Fadiga
15%
„
Osteoporose 40%
em
15a
„
Depressão
13%
„
Metabólico/cardiovascular
???
Efeitos da privação androgênica „
Sexualidade
80%
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Ondas de calor
50-70%
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Fadiga
15%
„
Osteoporose 40%
em
15a
„
Depressão
13%
„
Metabólico/cardiovascular
???
41
Comparação de tratamentos hormonais disponíveis em no Câncer da Próstata
Comparação de tratamentos hormonais disponíveis em no Câncer da Próstata
42
Bloqueio Androgênico
T
otal em doença avançada:
visão dos estudos randomizados
A meta-análise baseda
não foi
capaz de mostra benefício
significativo do BAT após 27
estud
os com mais de 8000
pacientes
Estudos futuros não
devem considerar BAT
contínuo nos seus
braços controle
Bloqueio Androgênico
T
otal em doença avançada:
visão dos estudos randomizados
A meta-análise baseda
não foi
capaz de mostra benefício
significativo do BAT após 27
estud
os com mais de 8000
pacientes
Estudos futuros não
devem considerar BAT
contínuo nos seus
braços controle
43
RTOG 92-02
Braço
1
: goserelina
e
flutamida
2 meses
antes e durante
RT
standard (STAD) Braço
2:
goserelina
e
flutamida
2 meses
antes, durante
RT standard
e seguido
por
goserelina
por
24
meses
(LTAD)
T2cT2c
--
T4T4
PreRx PSA PreRx PSA
<150 <150
ng/mL ng/mL
RANDOM
IZE
RTOG 92-02
Braço
1
: goserelina
e
flutamida
2 meses
antes e durante
RT
standard (STAD) Braço
2:
goserelina
e
flutamida
2 meses
antes, durante
RT standard
e seguido
por
goserelina
por
24
meses
(LTAD)
T2cT2c
--
T4T4
PreRx PSA PreRx PSA
<150 <150
ng/mL ng/mL
RANDOM
IZE
44
9202 Sobrevida
E
specifica
para
C
âncer
de Próstata
0.
0
0.
2
0.
4
0.
6
0.
8
1.
0
0123456
7
8
Failed/Total STAD+RT 87/762 LTAD+RT 55/755
Years Since Randomization
Survival Rate
P
=0.006
9202 Sobrevida
E
specifica
para
C
âncer
de Próstata
0.
0
0.
2
0.
4
0.
6
0.
8
1.
0
0123456
7
8
Failed/Total STAD+RT 87/762 LTAD+RT 55/755
Years Since Randomization
Survival Rate
P
=0.006
45
Sobrevida
G
lobal para
todos
o
s
pacientes
no RTOG 9202
Years since randomization
Survival rate
STAD+RT LTAD+RT
0.
0
0.
2
0.
4
0.
6
0.
8
1.
0
012
3456
78
159
22
169
28
P
=0.73
Sobrevida
G
lobal para
todos
o
s
pacientes
no RTOG 9202
Years since randomization
Survival rate
STAD+RT LTAD+RT
0.
0
0.
2
0.
4
0.
6
0.
8
1.
0
012
3456
78
159
22
169
28
P
=0.73
46
Ooops
...
„
RTOG 9202 (2,4 anos vs
4 meses)
{
Sobrevida Câncer Específica a 10 anos melhor „
87,3% vs
80,6%; p<0.001
{
Sobrevida global a 10 anos similar „
50,4% vs
48,7%; p=0.25
„
Havia uma variável oculta? {
Doença cardiovascular oculta desmascarada?
Ooops
...
„
RTOG 9202 (2,4 anos vs
4 meses)
{
Sobrevida Câncer Específica a 10 anos melhor „
87,3% vs
80,6%; p<0.001
{
Sobrevida global a 10 anos similar „
50,4% vs
48,7%; p=0.25
„
Havia uma variável oculta? {
Doença cardiovascular oculta desmascarada?
47
Caso 4 „
82 anos, hipertenso
e
obeso, dieta e hábitos de vida irregulares, sem maior comorbidade, ativo e levando vida normal, distúrbios urinários leves.
„
PSA = 17,98 ng/ml
„
Biopsia prostática: adenocarcinoma,
Gleason
4
+3
„
US: próstata heterogênea, 45g
Caso 4 „
82 anos, hipertenso
e
obeso, dieta e hábitos de vida irregulares, sem maior comorbidade, ativo e levando vida normal, distúrbios urinários leves.
„
PSA = 17,98 ng/ml
„
Biopsia prostática: adenocarcinoma,
Gleason
4
+3
„
US: próstata heterogênea, 45g
48
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
49
TERAPIA DE PRIVAÇÃO ANDROGÊNICA
Complicações
metabólicas
da ADT
RESISTÊNCIA
À
I
NSULINA
DISLIPIDEMIA
SÍNDROME
METABÓLICA
HIPERGLICEMIA
TERAPIA DE PRIVAÇÃO ANDROGÊNICA
Complicações
metabólicas
da ADT
RESISTÊNCIA
À
I
NSULINA
DISLIPIDEMIA
SÍNDROME
METABÓLICA
HIPERGLICEMIA
50
CaPSURE
„
Registro de pacientes com câncer de próstata localizado
„
3636 tratados com cirurgia, RT, braquiterapia, crioterapia, com ou sem ADT
„
Protocolo de ADT determinado pelo local de tratamento
„
Fup
m
ediano 4 anos
„
Idade mediana 64 anos
„
735 receberam ADT
„
Duração mediana da ADT: 4,1 m (de 2 a 33 meses)
CaPSURE
„
Registro de pacientes com câncer de próstata localizado
„
3636 tratados com cirurgia, RT, braquiterapia, crioterapia, com ou sem ADT
„
Protocolo de ADT determinado pelo local de tratamento
„
Fup
m
ediano 4 anos
„
Idade mediana 64 anos
„
735 receberam ADT
„
Duração mediana da ADT: 4,1 m (de 2 a 33 meses)
51
CaPSURE
Mortalidade Cardíaca: Idade < 65 anos
CaPSURE
Mortalidade Cardíaca: Idade < 65 anos
52
CaPSURE
Mortalidade Cardíaca: 65 anos ou mais
CaPSURE
Mortalidade Cardíaca: 65 anos ou mais
53
CaPSURE Mortalidade Cardíaca: todos os pacientes
CaPSURE Mortalidade Cardíaca: todos os pacientes
54
Alternativas
para
a
Privação
Androgênica: Intermitente
vs
Contínua
„
Opções de tratamento extremamente limitadas para pacientes com doença avançada ou metastática.
„
Supressão androgênica {
Aliv
ia sintomas;
{
Reduz PSA;
{
Associada a toxic
idade considerável;
{
Maior risco d
e
mortalidade card
íaca(>65 anos).
„
A duplicação do tumor avançado é
lenta, mas a
resposta inicial é
u
sualmente
Alternativas
para
a
Privação
Androgênica: Intermitente
vs
Contínua
„
Opções de tratamento extremamente limitadas para pacientes com doença avançada ou metastática.
„
Supressão androgênica {
Aliv
ia sintomas;
{
Reduz PSA;
{
Associada a toxic
idade considerável;
{
Maior risco d
e
mortalidade card
íaca(>65 anos).
„
A duplicação do tumor avançado é
lenta, mas a
resposta inicial é
u
sualmente
55
ASCO 2007 # 5015 Terapia Intermitente
Sobrevida Global
ASCO 2007 # 5015 Terapia Intermitente
Sobrevida Global
56
Terapia Intermitente: „
Terapia intermitente
não é
i
nferior
ao bloqueio
contínuo na doença avançada
„
Qualidade de vida melhor? (~40% do tempo sem tratamento)
„
Pacientes com massa tumoral
m
enor beneficiaram-
se mais
„
ASCO 2006 E 2007: Temos 3 estudos randomizados
com >1000
pacientes suportando a terapia intermitente
na doença avançada
Terapia Intermitente: „
Terapia intermitente
não é
i
nferior
ao bloqueio
contínuo na doença avançada
„
Qualidade de vida melhor? (~40% do tempo sem tratamento)
„
Pacientes com massa tumoral
m
enor beneficiaram-
se mais
„
ASCO 2006 E 2007: Temos 3 estudos randomizados
com >1000
pacientes suportando a terapia intermitente
na doença avançada
57
Integração terapêutica
„
ADT
adjuvante
para alto risco deve ser superior
a 6 meses (36 meses?)
„
ADT intermitente para
doença avançada
é
equivalente a ADT contínuo
„
Cuidado com a síndrome metabólica em pacientes acima de 65 anos:
tratar menos pode ser tratar melhor
„
Atenção para a supressão androgênica
efetiva:
≥
65 anos ou < 65 anos
Integração terapêutica
„
ADT
adjuvante
para alto risco deve ser superior
a 6 meses (36 meses?)
„
ADT intermitente para
doença avançada
é
equivalente a ADT contínuo
„
Cuidado com a síndrome metabólica em pacientes acima de 65 anos:
tratar menos pode ser tratar melhor
„
Atenção para a supressão androgênica
efetiva:
≥
65 anos ou < 65 anos
58
Qual a alternativa ideal? ADT X Risco Cardíaco
„
O período de “supressão androgênica”
após RT
+ 6 meses de ADT aumenta com a idade do homem
„
Podemos selecionar pacientes candidatos a ADT contínua para redução do risco de Mortalidade por Câncer de Próstata se aumento de mortalidade cardíaca: {
Jovem, Gleason
a
lto, PSA alto.
Qual a alternativa ideal? ADT X Risco Cardíaco
„
O período de “supressão androgênica”
após RT
+ 6 meses de ADT aumenta com a idade do homem
„
Podemos selecionar pacientes candidatos a ADT contínua para redução do risco de Mortalidade por Câncer de Próstata se aumento de mortalidade cardíaca: {
Jovem, Gleason
a
lto, PSA alto.
59
Sugestão atual de seguimento para paciente em ADT
Avaliação trimestral
glicose
lipídios
100-125 mg/dl
>126 mg/dl
Testar tolerância à
Glicose
2h > 200mg/dl
REFERIR
REFERIR
Se anormal referir
para tratamento
Sugestão atual de seguimento para paciente em ADT
Avaliação trimestral
glicose
lipídios
100-125 mg/dl
>126 mg/dl
Testar tolerância à
Glicose
2h > 200mg/dl
REFERIR
REFERIR
Se anormal referir
para tratamento
60
Caso 5 „
57 anos
„
PSA= 56,5 nl/ml
„
Cintigrafia
ó
ssea
positiva
„
Gleason
4+4
„
2ª
Progressão
após bloqueio androgênico
por
2,5 anos
Caso 5 „
57 anos
„
PSA= 56,5 nl/ml
„
Cintigrafia
ó
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positiva
„
Gleason
4+4
„
2ª
Progressão
após bloqueio androgênico
por
2,5 anos
61
Classificação Terapêutica do Câncer de Próstata
C
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62
Tratamento do Câncer de Próstata Hormônio Refratário
Estudo Tratamento
N
R
esposta
Resposta
50% PSA
Mensurável
Tratamento do Câncer de Próstata Hormônio Refratário
Estudo Tratamento
N
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esposta
Resposta
50% PSA
Mensurável
63
Mecanismo de ação do docetaxel
na próstata
Mecanismo de ação do docetaxel
na próstata
64
#5005 Update
o
n
T
AX 327
Docetaxel
p
lus
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rednisone
or
mitoxantrone
plus
prednisone
for advanced
prostate
cancer:
Updated
s
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D. R. Berthold, G. Pond, R. DeWit, M. Eisenberger, I. F.
Tannock
„
A análise atualizada confirma os resultados relatados anteriormente
#5005 Update
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Docetaxel
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rednisone
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mitoxantrone
plus
prednisone
for advanced
prostate
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T
AX 327 study.
D. R. Berthold, G. Pond, R. DeWit, M. Eisenberger, I. F.
Tannock
„
A análise atualizada confirma os resultados relatados anteriormente
65
#5005 Update
o
n
T
AX 327
#5005 Update
o
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AX 327
66
Estudos neoadjuvantes
recentes
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67
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
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Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
Resumo da Apresentação „
Fatores de Risco e Rastreamento
„
Estagiamento
„
Fatores de prognóstico {
Escore de Gleason
{
Estratificação de Risco
„
Tratamento da doença inicial
„
Tratamento da doença avançada
„
Controle da toxicidade do tratamento
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