SOLUCIONES BALANCEADAS EN SEPSIS

rol de soluciones balanceadas en pacientes sépticos, plasmalyte, lactato de ringer

1. ¿HAY UN PAPEL PARA SOLUCIONES BALANCEADAS EN PACIENTES SEPTICOS?

2. OBJETIVO El objetivo de esta revisión es discutir la fisiología, el impacto laboratorial y la evidencia clínica del uso de soluciones equilibradas o balanceadas en pacientes sépticos. Esta revisión resume la literatura disponible sobre los posibles beneficios clínicos y laboratorios de soluciones balanceadas en pacientes sépticos.

3. ¿Por qué el cloruro se ha convertido en el nuevo villano? Históricamente, las alteraciones del cloruro han sido mucho menos estudiadas que las de otros electrolitos, como el sodio o el calcio. Sin embargo, más recientemente, se ha demostrado que el ion cloruro juega un papel predominante en la formación de la fuerte diferencia iónica, uno de los principales determinantes de las alteraciones ácido-base. Además, la hipercloremia se ha asociado con lesión renal aguda y aumento de la mortalidad en cohortes de pacientes críticos .

4. FISIOLOGIA DE CLORURO DE SODIO Fisiológicamente, la ingesta oral en forma de cloruro de sodio es responsable de la mayor parte del cloruro corporal. En una dieta regular , un adulto ingiere el equivalente de : Considerando que la expansión volumétrica es la intervención hemodinámica más frecuente en los pacientes sépticos: Esta ingestión máxima de cloruro puede superarse ya en las primeras 6 h de reanimación hemodinámica, excreción renal y gastrointestinal abrumadora. Si la hipercloremia y la acidosis hiperclorémica son causas de disfunción de órganos, o simplemente las condiciones asociadas sigue siendo un tema de debate. 133 mmol a 202 mmol de cloruro al día 800 mL a 1300 mL de infusión salina normal (0,9%) Equivalente

5. Que es solución balanceada? Se define como un fluido con una baja concentración de cloruro o, más específicamente, una concentración de cloruro que es inferior a su concentración de sodio. También denominadas soluciones amortiguadas o soluciones bajas en cloruro , que están disponibles comercialmente no tienen la misma composición en sus formulaciones y, por lo tanto, no son exactamente las mismas. (Tabla1) Lo que tienen en común es la presencia de una concentración de cloruro más baja que NaCl 0,9%. Al reemplazar parte del cloruro con otros iones cargados negativamente hay un aumento en la diferencia de iones fuertes, reducción en la generación de H ^ {+}, y, posiblemente, una reducción en la acidosis sanguínea iatrogénica.

6. PERSPECTIVA DE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS EN LA SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO El desafío del uso de fluidos es una de las piedras angulares de la reanimación hemodinámica de los pacientes sépticos. La administración de 30 mL / kg de cristaloides sigue siendo una parte integral del manejo de resucitación de Sepsis de 3 horas producido por la Campaña de Sepsis Sobreviviente . 03 (ECA): Compararon el uso de las terapias dirigidas al objetivo temprano frente a la de mantenimiento . La cantidad de líquido administrada en las primeras 6 h fue > 2.000 ml en todos los grupos estudiados. Dentro de las 72 h de la admisión, todos los grupos recibieron cerca de 6000 ml de líquido para reanimación hemodinámica. Sin embargo, no debemos olvidar que la infusión rápida de fluidos no es el único uso de infusiones intravenosas durante la estancia en UCI. El uso rutinario de las llamadas soluciones de mantenimiento y la necesidad de un vehículo para bolos de fármaco también contribuyen a la perpetuación de una posible sobrecarga de fluido después de la reanimación inicial. COMPARACION: Albúmina versus Solución Salina para pacientes críticos, casi el 50% de la infusión de fluidos en el primer día después de la admisión en la UCI no se usó para la reanimación con fluido. Después del día 2, la cantidad de líquido administrada para otros fines fue cuatro veces mayor que el fluido utilizado para la reanimación hemodinámica. A partir de ahora, ningún dato ha demostrado que haya algún beneficio de la reanimación sostenida y tardía. En cambio, un balance positivo de fluidos se ha asociado con lesión renal aguda y aumento de la mortalidad en sepsis y shock séptico . Teniendo en cuenta la gran cantidad de líquido intravenoso administrado durante la estancia en la UCI-y los posibles efectos secundarios de la sobrecarga de fluidos en relación con las preocupaciones recientes sobre las soluciones de cloruro parece razonable proponer que el cuidado de los pacientes sépticos debe incluir no sólo el manejo juicioso líquido, también la consideración de la posible sobrecarga de cloruro .

7. CARGA DE SODIO Y CLORURO DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS CRISTALOIDES: Usados para la expansión de volumen en pacientes críticamente enfermos : Salina normal: más estudiada en la práctica clínica . Independientemente de qué solución se use , el sodio y el cloruro : Son catión principal y el anión infundidos en pacientes sépticos. Solución salina normal (SSN): Cantidades iguales de sodio y cloruro (154mEq / L), por lo que se puede concluir que: 1 L de solución salina normal contiene 3,4 g de sodio y 5,5 g de cloruro, que es el equivalente de alrededor de ocho paquetes de 100 g de papas fritas comercialmente disponibles, una gran cantidad de ambos electrolitos.

8. ESTUDIOS NORITOMI ET AL ( Estudio prospectivo, observacional. ): Cohorte de pacientes sépticos, en UCI mostraron que: El volumen medio de la ingesta de líquidos isotónicos fue: 5.000 ml durante las 24 horas iniciales de estancia en la UCI. Durante el mismo período, el flujo urinario medio fue de 2.000 mL, con una concentración urinaria media de sodio y cloruro de 55 mEq / L y 70 mEq / L respectivamente. En este análisis casuístico, la cantidad total de infusión de sodio y cloruro fue de 770 mEq durante las primeras 24 h, mientras que las excreciones de sodio y cloruro concomitantes se limitaron a 110 mEq y 140 mEq / L, respectivamente. Como se describió anteriormente en esta revisión, otra fuente importante y potencialmente modificable de sodio y cloruro a pacientes críticamente enfermos depende de fluidos rutinarios de dilución y mantenimiento de fármacos. CHOO ET AL.: Durante 1 sem. de estancia en la UCI, estimó una ingesta acumulada de sodio y cloruro de 700 mEq a través de la dilución de fármacos y el mantenimiento de la fluidoterapia, sin contar la reanimación hemodinámica inicial. CARGA DE SODIO Y CLORURO DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

9. FARMACOCINÉTICA Y ELIMINACIÓN DE SODIO Y CLORURO EN SEPTICEMIA El efecto de la carga electrolítica sobre la concentración sanguínea depende de : la concentración de la solución, los desplazamientos transvasculares y la excreción renal . La SSN , el LR y Plasma-Lyte tienen concentraciones de cloruro: 154 mEq / L, 111 mEq / L y 98 mEq / L, respectivamente . Teniendo en cuenta que las concentraciones plasmáticas normales de sodio y cloruro son 140 mEq / L y 100 mEq / L respectivamente, se espera que la infusión de solución salina normal puede ejercer un mayor impacto sobre el cloruro que sobre la concentración de sodio. ESTUDIO : Noritomi et al: Teniendo en cuenta la concentración de sodio, demostraron que durante las primeras 24 h de estancia en la UCI hubo un balance acumulativo positivo de líquido y sodio de 660 mEq de sodio y 3.000 ml de agua. El impacto final después de que el período estudiado fue un adicional de 4 mEq / L de sodio sobre la química de la sangre. Este es un aumento significativo considerando el gran volumen de distribución de sodio (49 L a 70 kg de masa corporal) y alta concentración plasmática (140 mEq / L) . Otro factor que contribuye a la sobrecarga de sodio es la disminución de la capacidad renal de excreción de sodio en la fase aguda de los pacientes críticos , especialmente en aquellos con lesión renal aguda . Por lo tanto, el impacto de la sobrecarga de sodio en pacientes con lesión renal aguda se espera que sea aún más llamativo .

10. En pacientes sépticos, Park et al. : demostraron que 2,000 +- 300 ml de infusión de solución salina normal(SSN) produjeron rápidamente una elevación del cloruro en plasma que era desproporcionada a la concentración de sodio Cabe destacar que esta elevación desproporcionada se produjo a pesar de las concentraciones iguales de cloruro y sodio en la SSN . FARMACOCINÉTICA Y ELIMINACIÓN DE SODIO Y CLORURO EN SEPTICEMIA

11. El principio de las elevaciones desiguales de las concentraciones de cloruro y sodio se basa: En que la concentración inicial de cloruro de plasma es menor que la del sodio. Como ofrecemos la misma cantidad de cloruro y sodio (solución salina) a la masa total del organismo de sodio extracelular y cloruro, esperamos que el impacto de la variación electrolítica sea más prominente en los iones con una concentración plasmática inicial más baja. Por lo tanto, después de la infusión de solución salina normal se espera que el intervalo de plasma entre el sodio y el cloruro se reduzca. FARMACOCINÉTICA Y ELIMINACIÓN DE SODIO Y CLORURO EN SEPTICEMIA

12. Muestra la variación estimada del electrolito según el volumen de solución salina normal infundida, en la que el aumento de cloruro es más alto que el sodio , resultando en una reducción de la diferencia de cloruro de sodio .

13. La elevación del cloruro se observó en humanos con sepsis severa y choque séptico. Por lo tanto, se puede esperar una elevación intrínseca de cloruro en pacientes con inflamación sistémica, que se amplifica mediante la infusión de fluidos de cloruro. Resumiendo : Durante la fase inicial de la enfermedad crítica, se produce una combinación de sobrecarga electrolítica iatrogénica, desplazamiento extracelular de cloruro y disminución de la excreción renal resultando en hipercloremia y consiguiente acidosis metabólica Esta condición puede ser temporal e inocua en un gran número de pacientes. Sin embargo, puede tener una expresión clínica importante en un subgrupo de pacientes más gravemente enfermos. FARMACOCINÉTICA Y ELIMINACIÓN DE SODIO Y CLORURO EN SEPTICEMIA

14. IMPACTO LABORATORIAL DE SOLUCIONES BALANCEADAS Las alteraciones electrolíticas son menores en comparación con la solución salina. Teniendo en cuenta que la Solución salina al 0,9% contiene 154 mEq / L de sodio y cloruro, puede promover no sólo una sobrecarga de cloruro, sino también sobrecraga de Na En pacientes críticamente enfermos, la sobrecarga de sodio puede estar asociada con hipernatremia . La prevalencia de hipernatremia en pacientes ingresados ​​en el hospital y en la UCI es del 2% y 7% , respectivamente. Durante estancia en uci: Incidencia de hipernatremia de hasta el 27% durante la estancia en la UCI (parcialmenete explicada por sobrecargad de sodio) HIPERNATREMIA se asocia con una mayor mortalidad hospitalaria y se ha considerado un marcador de calidad de atención en ensayos realizados, la cual está clínicamente asociada con la gravedad de la enfermedad, lesión y disfunción renal, ventilación mecánica y duración de la estancia en la UCI . Asi como la carga salina normal promueve un aumento desproporcionado de la concentración de cloruro plasmático en comparación con el sodio . Esta hipercloremia produce una acidosis metabólica hiperclorémica , que es común y clínicamente significativa en pacientes sépticos críticamente enfermos .

15. Se describe el impacto de la dilución isovolémica sobre el exceso de la base final después de la infusión de tres soluciones diferentes . Como se muestra: La solución salina normal tiene un efecto acidificante (reducción del exceso de base) mientras que el Ringer de lactato tiene un efecto casi neutro. Plasma-Lyte se asoció con un efecto alcalinizante.

16. IMPACTO CLÍNICO DE SOLUCIONES BALANCEADAS ES CONTROVERSIAL ? El uso de SSN ( hipercloremia y acidosis metabólica) en comparación con soluciones balanaceadas. Sin embargo, si bien el impacto laboratorial de las soluciones balanceadas han sido mejor descritas en la literatura actual , el impacto clínico aún no se ha respondido. Considerando el impacto fisiológico de la hipercloremia sobre el flujo sanguíneo renal y la asociación de la acidosis sanguínea y la lesión renal aguda con la mortalidad RESULTADOS DE ESTUDIOS (ECA) A FAVOR: Raghunathan et al (retrospectivo de 53.448 pacientes sépticos): Utilizó un puntaje de propensión para coincidir con 6.730 pacientes con respecto al uso de soluciones balanceadas VS SS. A pesar del uso de ambas soluciones en ambos grupos, encontraron que la mortalidad fue progresivamente más baja entre los pacientes que recibieron mayores proporciones de soluciones balanaceadas Rochwerg et al (metaanalisis): Examina el efecto de diferentes fluidos de reanimación en 18.916 pacientes sépticos,. encontrado una reducción de la mortalidad con el uso de soluciones balanceadas VS SS. Sin embargo, la heterogeneidad entre los ensayos puede haber influido en los resultados . PACS SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS: Uso de infusión salina y la presencia de acidosis hiperclorémica no se asociaron con mayor mortalidad, a pesar de la presencia de trastornos metabólicos, lo que sugiere que el propio cloruro no es un agente directo de mortalidad en pacientes de la UCI .

17. Infusión de solución salina y lesión renal aguda, la evidencia también es escasa.( Desde el punto de vista fisiológico, el cloruro tiene el potencial de reducir la velocidad del flujo sanguíneo renal y la perfusión del tejido cortical renal en voluntarios sanos y puede sugerir una posible explicación de la lesión renal aguda inducida por infusión de solución salina) Yunos et al.: Comparó solución salina versus solución balanceada, encontró que el uso de soluciones ricas en cloruro estaba asociado con un aumento de la lesión renal aguda (14 vs 8,4%) y la necesidad de terapia de reemplazo renal (10 frente a 6,3%) en una población de 760 pacientes de la UCI, un efecto sobre la función renal que persistió incluso después de 12 meses en un análisis extendido. El Australian and New Zealand Intensive Care Research Center publicó el ensayo SPLIT : Estudio piloto sobre los efectos de la infusión de solución salina en la función renal : Estudio doble ciego, aleatorizado por grupos, se seleccionaron 2.278 pacientes en la UCI para solución salina o soluciones amortiguadas durante la estancia en la UCI y no hubo diferencias en el resultado primario de la lesión renal aguda entre ambos grupos. Como destacaron los autores, el uso libre de cualquier solución antes de la UCI, la baja gravedad de la enfermedad en los pacientes estudiados, y el uso de bajo volumen de cristaloides en ambos grupos pueden haber subestimado sus resultados. En resumen, a partir de ahora, ningún ensayo ha confirmado la superioridad de las soluciones balanceadas sobre la SSN para justificar el abandono de la infusión de solución salina en la práctica clínica. Sin embargo, hasta que se disponga de más pruebas, las pocas posibilidades de daño y el potencial los beneficios de soluciones balanceadas fomentan su uso rutinario en la práctica clínica. IMPACTO CLÍNICO DE SOLUCIONES BALANCEADAS

18. CONCLUSIONES El desafío de cual es mejor liquido sigue siendo la piedra angular de la reanimación hemodinámica en la sepsis y el choque séptico. La búsqueda del mejor fluido IV sigue siendo un asunto de interés y debate. El uso de soluciones ricas en cloruros está asociado con hipercloremia, acidosis iatrogénica y, posiblemente, peores resultados. Sin embargo, el impacto clínico y el beneficio potencial del uso exclusivo de soluciones balanceadas en grandes poblaciones aún no se ha determinado. Hasta entonces, seguimos esperando la posibilidad de respuestas de ensayos más próximos.