SOP KESEXaaaXaXAXAAxaAXAXAxaXXAASIEN.pptx

xaXa

1. Narasumber: Dr. dr. Farida Rusnianah, M.Kes, SpKKLP, Subsp. FOMC Dr. dr. Insi Farisa Desy Arya, MSi.,Sp.KKLP.,Subsp. FOMC KESELAMATAN PASIEN

2. Outline KONSEP DAN PRINSIP KESELAMATAN PASIEN Pengertian Keselamatan Pasien Standar Keselamatan Pasien Implementasi Keselamtan Pasien Manfaat Keselamatan Pasien Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

3. Sub Topic KONSEP DAN PRINSIP KESELAMATAN PASIEN

4. PRIMUM, NON NOCERE FIRST , DO NO HARM HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC)

5. Source – The Philadelphia Inquirer Crisis In Health Care Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009

6. FRAMEWORK

7. To err is human, but errors can be prevented safety is acritical first step in improving quality of care

8. Medical errors

9. Commission vs Ommission error Ommission: sesuatu yang seharusnya dilakukan tapi tidak dilakukan Commission: sesuatu yang seharusnya tidak dilakukan tapi dilakukan

10. Diantara kesalahan dalam kelalaian (Omission): Kurangnya menggali Informasi dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik Kurangnya pengujian diagnostik test Pasien tidak menerima obat yang dibutuhkan

11. Sub Topic PENGERTIAN KESELAMATAN PASIEN

12. PMK 17/2017, Ps. 2 : Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasyankes PMK 17/2017, Ps. 1, Ayat 1 : KESELAMATAN PASIEN adalah Suatu SISTEM YANG MEMBUAT ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN , meliputi : asesmen, identifikasi, dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi, untuk : meminimalkan timbulnya risiko, dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat : melakukan suatu tindakan (commission), atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (omission).

13. PENGERTIAN PATIENT SAFETY Keselamatan pasien ( patient safety ) : reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003)

14. DEFINISI PATIENT SAFETY

15. TUJUAN PATIENT SAFETY

16. PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN DI FASYANKES

17. PMK 25/2019 Ttg Penerapan Manajemen RisikoTerintegrasi Di Lingkungan Kemenkes Ruang Lingkup : Seluruh Risiko , meliputi : Fisik, Kimia, Biologi, dan Kondisi2 potensial bahaya. ALL RISK Ruang Lingkup : Risiko2 yg terkait : Mat dan Kam Kedaruratan Kebakaran Sistem Utilitas Alkes B3 dan Limbah B3 MFK K3 KP PMK 52/2019 Ttg K3 Ruang Lingkup : Fisik, Kimia, Biologi, Ergonomi, Psikososial, Kecelakaan Kerja PMK 11/2017 Ttg KP Ruang Lingkup : Hanya pada Pasien Identifikasi, Komunikasi, Obat2 High Alert, Pembedahan Infeksi, Cedera Jatuh KETERKAITAN ANTAR RISIKO

18. Insiden Keselamatan Pasien ( Insiden ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera, yang dapat dicegah, pada pasien . PMK 17/2017, Ps. 1, Ayat 2 :

19. JENIS INSIDEN PMK 17/201, Ps. 14 : 1. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) : Kondisi yang berpotensi menimbulkan cedera, tapi belum terjadi insiden. 2. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) = Nearmiss : Insiden yang belum terpapar/terkena kpd pasien. 3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) = No Harm Incident = No Harm Event : Insiden yang sudah terpapar kepadd pasien, tapi tidak menimbulkan cedera. 4. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) = Harmfull Incident = Adverse Event : Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. PMK 17/2017, Ps. 15, Ayat (3) dan (4) : KEJADIAN SENTINEL (Sentinel Event) : KTD yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien. Kejadian Sentinel dapat disebabkan oleh hal lain selain Insiden. IDENTIFIKASI JENIS INSIDEN

20. NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN JENIS INSIDEN KPC KNC KTC KTD 1 Identifikasi Pasien 2 Komunikasi Efektif 3 Keamanan Obat2an High Alert Penyimpanan/penataan obat-obatan High Alert tidak cermat, tidak dipisahkan. Obat-obatan High Alert al. : NORUM (LASA) Insulin Narkotika Kesalahan menyediakan obat, tapi belum sempat diserahkan kpd pasien, atau : Kesalahan memberikan obat kpd pasien, tapi belum digunakan oleh pasien. Obat yang salah, sudah digunakan oleh pasien, tapi tidak mengakibatkan cedera. Obat yang salah sudah digunakan oleh pasien dan mengakibatkan cedera. 4 Pembedahan 5 Risiko Infeksi akibat perawatan kes 6 Risiko Cedera Pasien akibat terjatuh CONTOH INSIDEN DI FKTP

21. Penyediaan layanan yg baik Bekerjasama dgn pasien /klien Bekerjasama dgn tenaga kesehatan lain Bekerjasama dlm sistem pelayanan kesehatan Meminimalisir risiko Perilaku professional dan beretika Melaksanakan pelayanan terstandar Melakukan upaya PMKP 1 2 Mempertahankan kinerja profesional 3 4 5 8 9 6 7 Perilaku yang mendukung BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

22. Perilaku yg tidak layak (inappropriate), misal : kata2/bahasa tubuh yg menyinggung perasaan staf lain. Perilaku yg mengganggu (disruptive), misal : tindakan verbal/non ver bal yg membahayakan staf lain, komentar negatif thd staf lain didepan pasien, melarang staf membuat laporan insiden, memarahi staf klinis lain didepan pasien, Perilaku yg melecehkan (harassment), terkait dgn SARA, termasuk gender . Pelecehan seksual 1 2 3 4 Perilaku yang tidak mendukung BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

23. KESELAMATAN PASIEN diselenggarakan melalui pembentukan sistem yang menerapkan : 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN : 1. Hak pasien dan keluarga ; 2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga ttg KP ; 3. KP dlm kesinambungan pelayanan 4. Metode peningkatan kinerja KP ; 5. Peran kepemimpinan dlm meningkatkan KP ; 6. Pendidikan bagi staf ttg KP 7. Komunikasi 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN : 1. Identifikasi Pasien 2. Komunikasi Efektif 3. Keamanan Obat2 High Alert 4. Tindakan/Pembedahan 5. Risiko Infeksi akibat pelayanan kesehatan 6. Risiko Cedera Pasien akibat terjatuh 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN : 1. Membangun kesadaran 2. Memimpin dan mendukung staf 3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko 4. Mengembangkan sistem pelaporan 5. Melibatkan dan berkomunikasi dgn pasien 6. Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP 7. Mencegah cedera via implementasi Sistem KP 7 6 7 SISTEM KESELAMATAN PASIEN

24. Hak Pasien dan Keluarga : Memperoleh informasi, tentang : Diagnosis Tata cara dan tujuan tindakan medis, Alternatif Tindakan Risiko dan komplikasi tindakan medis Perkiraan biaya tindakan medis Prognosis Pendidikan kpd Pasien dan Keluarga tentang : Kewajiban dan tanggungjawabnya dalam asuhan pasien, melalui keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan. Penggunaan Metoda Peningkatan Kinerja : Mendesain proses baru atau memperbaiki proses yg sudah ada, monev kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis insiden, dan melakukan perubahan utk meningkatkan kinerja serta KP Komunikasi : Tersedianya anggaran utk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi ttg KP, Tersedianya mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi utk merevisi manajemen Peran Kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien mendorong & menjamin implementasi KP scr terintegrasi via penerapan 7 Langkah KP menjamin berlangsnya identifikasi risiko KP dan menekan/mengurangi insiden, menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dgn pengambilan keputusan ttg KP, mengalokasikan sumber daya yg adekuat utk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja fasyankes serta meningkatkan KP, mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusi tiap unsur dlm meningkatkan kinerja dan KP Pendidikan bagi staf ttg K P Dik – Lat berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan Setiap fasyankes harus mengintegrasikan topik KP dalam setiap kegiatan pelatihan/ magang dan memberi pedoman yg jelas ttg pelaporan Insiden, Setiap fasyankes harus menyelenggarakan pelatihan ttg kerjasama tim guna mendukung pendekatan interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien. 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 KP dlm kesinambungan pelayanan Untuk menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan : pelayanan menyeluruh & terkoordinasi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketersediaan sumber daya fasyankes ;

25. 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN Identifikasi Pasien : Menggunakan dua identitas pasien, Dilakukan sebelum : Pengambilan darah/specimen, Pemberian darah/produk darah, Pemberian obat, Tindakan/prosedur. Komunikasi : Komunikasi harus efektif, a.l.dgn cara : WRITE BACK CALL BACK READ BACK SBAR Keamanan Obat2an High Alert : Mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yg memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat2an high alert, Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien Pembedahan : Mengembangkan pendekatan utk memastikan tepat pasien, tepat lokasi, dan tepat prosedur . Gunakan check list utk verifikasi Lakukan “time out” sebelum tindakan/pembedahan Risiko Infeksi akibat Perawatan Kes : Mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan Mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene (kebersihan tangan) terbaru yg diterbitkan dan sudah diterima umum (al.dari WHO Patient Safety). Menerapkan program hand hygiene (kebersihan tangan) yang efektif. Risiko Cedera pasien akibat terjatuh : Mengembangkan pendekatan utk mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh. Menerapkan proses “asesmen awal risiko” dan “asesmen ulang risiko” bagi pasien yang terindikasi risiko jatuh. Melakukan upaya mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.. 1 2 3 4 5 6

26. 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN Membangun kesadaran akan nilai KP (Membangun budaya keselamatan pasien) Ciptakan budaya adil dan terbuka, serta tidak menyalahkan, shg aman melakukan pelaporan : Ada kebijakan yg menyatakan apa yg harus dilakukan staf bila terjadi Insiden dan ada kejelasan tentang peran individu dan akuntabilitasnya bila terjadi insiden. Lakukan Survei Budaya Keselamatan Memimpin dan mendukung staf : Tegakkan fokus yg kuat & jelas ttg KP diseluruh fasyankes. Ada Tim/PJ KP Agendakan KP pd setiap pertemuan. Masukkan KP dlm setiap pelatihan Tumbuhkan etos kerja yg baik. Mengembangkan sistem pelaporan Lakukan pelaporan iinternal (lokal) dan pelaporan eksternal (nasional) Melibatkan dan berkomunikasi dgn pasien : Kembangkan cara2 berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien. Kembangkan kebijakan yang mencakup komunikasi terbuka dgn pasien dan kelg tentang insiden yang terjadi Pastikan pasien dan kelg mendapatkan informasi apabila terjadi insiden dan pasien mengalami cidera akibatnya. Pastikan pasien dan keluarganya menerima pernyataan ”maaf” atau rasa keprihatinan kita dan lakukan dgn cara terhormat dan simpatik. Mencegah cedera melalui implementasi Sistem KP Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden, asesmen risiko, investigasi insiden, audit, dan analisis utk menetapkan solusi2. Lakukan asesmen risiko2 perubahan. Monitor dampak perubahan. Mengintegrasikan kegiatan Manajemen Risiko : Bangun sistem dan proses Man Ris dan indentifikasi kemungk terjadi kesalahan. KP adalah komponen kunci Man Ris Kembangkan Indikator2 Kinerja Man Ris Lakukan asesmen risiko pasien Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP Jika terjadi insiden, isu yg penting bukan siapa yang harus disalahkan tetapi bagaimana dan mengapa insiden itu terjadi. Dorong staf utk investigasi dan analisis akar masalah guna pembelajaran ttg bagaimana dan mengapa terjadi insiden. Kembangkan kebijakan yang mencakup kriteria kapan fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan RCA. 1 2 3 4 5 6 7

27. BAGAIMANA MEWUJUDKAN KESELAMATAN PASIEN? Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien: Preventing errors (mencegah errors) 🡪 risk management Making errors visible (membuat errors mudah dikenali) Mitigating the effects of errors (meminimalkan akibat dari errors) (Quality Interagency Coordination Task Force, 2000: www.quic.gov/report/toc.htm)

28. Sub Topic IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN

29. 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN Identifikasi Pasien : Menggunakan dua identitas pasien, Dilakukan sebelum : Pengambilan darah/specimen, Pemberian darah/produk darah, Pemberian obat, Tindakan/prosedur. Komunikasi : Komunikasi harus efektif, a.l.dgn cara : WRITE BACK CALL BACK READ BACK SBAR Keamanan Obat2an High Alert : Mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yg memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat2an high alert, Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien Pembedahan : Mengembangkan pendekatan utk memastikan tepat pasien, tepat lokasi, dan tepat prosedur . Gunakan check list utk verifikasi Lakukan “time out” sebelum tindakan/pembedahan Risiko Infeksi akibat Perawatan Kes : Mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan Mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene (kebersihan tangan) terbaru yg diterbitkan dan sudah diterima umum (al.dari WHO Patient Safety). Menerapkan program hand hygiene (kebersihan tangan) yang efektif. Risiko Cedera pasien akibat terjatuh : Mengembangkan pendekatan utk mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh. Menerapkan proses “asesmen awal risiko” dan “asesmen ulang risiko” bagi pasien yang terindikasi risiko jatuh. Melakukan upaya mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.. 1 2 3 4 5 6

30. IDENTIFIKASI PASIEN PADA KONDISI TERTENTU Pasien yang tidak dapat berkomunikasi: Terpasang ventilator Usia ( Bayi ) Pasien tidak sadar Gangguan mental Identifikasi dilakukan dengan mencocokan identitas gelang pasien dengan identitas pada berkas rekam medis Kesadaran menurun & tidak ada keluarga: Gelang identitas mencantumkan : Mr X. / Miss X , tanggal , jam masuk RS dan nomor rekam medis Tidak punya ekstrimitas atas / luka bakar: Identifikasi dilakukan dengan menempelkan stiker identitas dibaju pasien Penempelan foto pada berkas rekam medis

31. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF O Komunikasi efektif, merupakan komunikasi di antara para petugas pemberi pelayanan yang dilakukan dengan , tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami oleh penerima, sehingga dapat mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan untuk keselamatan pasien. O Komunikasi efektif dapat dilakukan secara: Verbal, Tertulis, Elektronik.

32. MENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Write Down, SBAR (Stituation Back Ground Assessment Reccomendation) Repeat Back Teach Back Check Back Jangan menggunakan Singkatan yg tidak terstandard VERBAL ORDER:

33. KOMUNIKASI VERBAL KOMUNIKASI VERBAL DENGAN SBAR Kapan dilakukan? O Saat Serah Terima Pasien O Saat Petugas melaporkan kondisi pasien kepada DPJP O Catat Instruksi diformulir terintegrasi O Beri stempel SBAR KOMUNIKASI VERBAL DENGAN TBAK (Tulis BAca Konfirmasi Kembali) Kapan dilakukan ? Saat petugas menerima instruksi verbal per telpon/lisan dari DPJP Saat petugas menerima laporan hasil tes kritis / critical test /pemeriksaan cito Beri stempel TBAK DPJP memberi paraf saat visit keesokan harinya. SBAR TBAK

34. SBAR This handover tool has been used in many communication situations, The tool was utilised to facilitate shift to shift handover and nurse to doctor communication.. S Situation What is the situation? (Chief complaint, current status) B Background What is the clinical background? (Previous history) A Assessment What is the problem? (Results of assessment, vital signs and symptoms) R Request/ Recommendation What do I recommend/request to be done? (Suggested and anticipated changes, critical monitoring)

35. MENERIMA LAPORAN HASIL TES KRITIS DAN NILAI KRITIS DENGAN TBAK Tes kritis dilaporkan oleh petugas Lab, Ro, Cardiologi Tes kritis (critical tes) / pemeriksaan cito, contoh: Tes / pemeriksaan diagnostik (LAB, EKG) Tes / pemeriksaan walaupun hasilnya NORMAL / ABNORMAL harus dilaporkan SEGERA Nilai / Hasil kritis (critical test result) Hasil abnormal yang harus dilaporkan segera < 1 jam ke dokter peminta pemeriksaan / perawat untuk dilaporkan ke dokter.

36. KOMUNIKASI TERTULIS Hal-hal yang harus diperhatikan : Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap, dapat terbaca dengan jelas agar sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi. Harus menuliskan nama lengkap , tanda tanga serta tanggal dan waktu Hindari penggunaan singkatan, akronim, dan simbol yang berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis. Lihat Buku Standar Singkatan RS untuk panduan penggunaan Singkatan

37. TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN

38. POOR HAND WRITING Lotrison or Lotrimin ? Coumadin or Kemadrin ? Pentobarbital or Phenobarbital ? Doxorubicin or Daunorubicin ?

39. LOOK ALIKE SOUND ALIKE

40. CONTOH Intended dose of 4 units in patient history interpreted as 44 units. “U” should be written out as “unit.”

41. MENURUNKAN RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH O Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dinilai risiko jatuhnya dan penilaian diulang jika diindikasikan terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan. O Penilaian risiko jatuh pada Pasien Dewasa dengan Skala Jatuh Morse O Penilaian risiko jatuh pada Pasien Anak dengan Skala Humpty Dumpty

42. Sub Topic MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

43. Sub Topic SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

44. Sub Topic MANFAAT SISTEM KESELAMATAN PASIEN

45. CONTOH Budaya Safety meningkat dan berkembang. (Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>) Komunikasi dengan pasien berkembang. KTD menurun (Kurva Belajar) . Peta KTD selalu ada dan terkini. Risiko Klinis menurun. Keluhan dan Litigasi berkurang. Mutu Pelayanan meningkat. Citra FKTP dan Kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

46. Sub Topic PELAPRAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

47. PENDEKATAN YANG HARUS DIBANGUN AGAR TIDAK TERJADI KESALAHAN DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN KEPADA PASIEN D I PUSKESMAS ? MINIMALISASI TERJADINYA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS

48. Pelaporan IKP sangat vital di dalam pengumpulan informasi yang akan dipakai sebagai dasar analisa dan rekomendasi PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

49. SP2KPN Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Nasional (SP2KPN) adalah Pusat data laporan keselamatan pasien yang merupakan bagian dari Pasien insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) yang ditetapkan dengan Permenkes No 11 tahun 2017. Kemampuan mencegah dan melindungi pasien terhadap Insiden tergantung pada budaya keselamatan pasien , salah satunya adalah Pelaporan insiden. 2

50. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN) Tujuan : untuk mengetahui data Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan Laporan dan Pembelajaran keselamatan pasien di tingkat Nasional. Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung pembelajaran dan perbaikan secara nasional Hasil kajian insiden akan memberikan informasi Prioritas nasional untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Apa yang dilaporkan ? Semua kejadian Sentinel dan KTD, KNC, KTC, yang telah dianalisis dan ditindaklanjuti di Puskesmas/ FKTP

51. ALUR PELAPORAN INSIDEN KP LAPORAN INTERNAL LAPORAN EXTERNAL KA UNIT UNIT TIM / PJ KP PJ FKTP KNKP INSIDEN TANGANI PASIEN BIRU / HIJAU GG PEMBELAJARAN / REKOMENDASI FEEDBACK RCA GRADING LAPORAN INSIDEN 48 JAM INVESTIGASI SEDERHANA ( SIMPLE RCA ) REKOMENDASI LAPORAN INSIDEN & INVESTIGASI SEDERHANA ANALISIS / REGRADING A B B LAPORAN INSIDEN KUNING / MERAH Form 1 Form 2 & 3

52. PELAPORAN KEJADIAN SENTINEL Ketentuan Pelaporan Kejadian Sentinel : - Dikecualikan untuk Kejadian Sentinel yg disebabkan oleh hal lain selain Insiden, - Dilaporkan segera, paling lama 1 (satu) jam setelah diketahuinya KS. - Dilakukan secara lisan melalui media telepon, kmdn dilengkapi dgn laporan tertulis . - Bersifat rahasia tanpa menyebutkan identitas pasien dan nakes pemberi yankes. - Paling sedikit memuat : a. lokasi kejadian; b. kronologis kejadian; c. waktu kejadian; d. akibat kejadian; dan e. jumlah pasien yang mengalami kematian atau cedera berat akibat KS.

53. Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Bagian Program & Informasi-sesditjen Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan; Dan Knkp Telah Mengembangkan Aplikasi Laporan Ikp Puskesmas. Aplikasi Ini Memfasilitasi Pelaporan Ikp Eksternal Ke Knkp APLIKASI LAPORAN IKP PUSKESMAS

54. abcd PENGISIAN FORM LAPORAN IKP

55. PENGORGANISASIAN KESELAMATAN PASIEN

56. CONTOH 1 PENGORGANISASIAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB MUTU PJ KP PJ PPI PJ AI PJ K3 PJ MUTU ADMEN PJ MUTU UKM PJ MUTU UKP SEKRETARIS

57. CONTOH 2 PENANGGUNG JAWAB MUTU PJ KP PJ PPI PJ AI PJ K3 PJ MUTU ADMEN PJ MUTU UKM PJ MUTU UKP SEKRETARIS

58. PENGORGANISASIAN MUTU PUSKESMAS (Buku Pedoman TKM Pusk, Kemenkes 2021)