Soplos Cardiovasculares

Presentación de Soplos. Definición, causas, clasificación.

1. Soplos Cardiovasculares Integrantes: Edwin Daniel Maldonado Domínguez Edgar Raúl López Wong María Teresa Flores Quezada Martin Gerardo Pérez Castillo Catedrático: Dr. Francisco Javier Cardosa Nevárez

2. Los soplos cardiovasculares son la expresión acústica de un flujo turbulento. ¿Qué son los soplos? Válvulas cardiacas Cavidades cardiacas Vasos sanguíneos A veces acompañan a los ruidos cardiacos, otras los ocultan y otros los suplen. Vibraciones palpables: thrill Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.

3. Los soplos son producto de 3 factores: Aumento de corriente Corriente a través de válvula anormal Corriente hacia atrás a través de una válvula insuficiente La aparición de turbulencia es proporcional a la velocidad

4. Los soplos tienen 4 características acústicas: Intensidad Tono o frecuencia Timbre o cualidad Longitud o duración Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.

5. INTENSIDAD Depende de la amplitud de las vibraciones Débiles Fuertes A veces la intensidad de un soplo es proporcional al grado de disturbio hemodinámico, pero no siempre es así (Tabique ventricular – Tabique auricular) Clasificación de Freeman y Levine : Grado I Débil Grado II Moderado Grado III Fuerte Grado IV Muy Fuerte Thrill Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.

6. FRECUENCIA, TONO O ALTURA Depende del # de vibraciones por segundo Graves Agudos El factor determinante es la velocidad del flujo. Alta frecuencia: alta velocidad de corriente (soplos de regurgitación) Baja frecuencia: escasa velocidad de corriente (estenosis mitral) Los de baja frecuencia se escuchan mejor con el estetoscopio de campana. Soplos sistólicos: de alta frecuencia, velocidad alta, se escuchan mejor con el estetoscopio de membrana. Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra. Desniveles de presión

7. Timbre o Cualidad Depende de la forma de la vibración. Tiene particular interés en algunos soplos (de McKusick ) y roces pericárdicos . TIMBRE MUSICAL: Vibraciones regulares y de alta frecuencia. Vibración de una cuerda tendinosa libre Rotura de una válvula sigmoidea aórtica SORDO Y RETUMBANTE: Soplo diastólico de la estenosis mitral ASPIRATIVO: Débil y de alta frecuencia Insuficiencia aórtica y pulmonar Soplos inocentes Roce pericárdico : Aparece en toda clase de pericarditis Timbre áspero y raspante Varía con la respiración y cambios de posición Se ausculta en el foco pulmonar y a lo largo del borde esternal izq. Generalmente es sistólico Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra. Escuchar

8. Longitud Duración del soplo. Sigue un paralelismo con el disturbio hemodinámico (Estenosis mitral). y Continuos Pansistólico

9. Sistólicos Diastólicos Continuos Inocentes SOPLOS Eyección Mesosistólicos Aórtico Pulmonar Regurgitación Pansistólicos Mitral Tricúspide Del defecto del tabique ventricular Regurgitación De llenado ventricular Diastólicos precoces Fase rápida pasiva Fase activa auricular Precoz con insuficiencia aórtica Precoz de Graham Stell Mesodiastólico de la estenosis mitral Diastólico de Austin Flint Mesodiastólico de Carey Coombs Mesodiastólico mitral funcional Mesodiastólico de estenosis tricúspide Mesodiastólico tricúspide funcional Presistólico de la estenosis mitral Presistolico de la estenosis tricúspide Regurgitación Obstrucción Venoso Continuo del conducto arterioso persistente Continuo de las fístulas arteriovenosas pulmonar, sistémica y coronaria Continuo de coartación de la aorta Continuo de la hipertensión pulmonar con estenosis periférica de la arteria pulmonar Zumbido venoso Soplos de eyección Sistólico precoz Sistólico tardío in crescendo Sistólico precoz Inocente pulmonar Inocente aórtico Still o vibratorio Sistólico tardío de Evans Paraesternal

10. Clasificación de los soplos: Sistólicos Diastólicos Continuos Inocentes Corriente centrífuga Corriente centrípeta Corriente continua a favor de un desnivel de presión mantenido durante todo el ciclo cardiaco Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.

11. Sistólicos Corriente centrífuga Eyección Regurgitación Mesosistólicos Corriente hacia adelante a través de una válvula aórtica o pulmonar Pansistólicos Corriente hacia atrás a través de las válvulas mitras o tricúspide o defecto del tabique ventricular Aórtico Pulmonar Mitral Tricúspide Del defecto del tabique ventricular

12. Diastólicos Corriente centrípeta Regurgitación De llenado ventricular Diastólicos precoces Corriente hacia atrás a través de válvulas sigmoideas insuficientes Fase rápida pasiva Mesodiastólicos o diastólicos retrasados Fase activa auricular presistólicos Precoz con insuficiencia aórtica Precoz de Graham Stell Mesodiastólico de la estenosis mitral Diastólico de Austin Flint Mesodiastólico de Carey Coombs Mesodiastólico mitral funcional Mesodiastólico de estenosis tricúspide Mesodiastólico tricúspide funcional Presistólico de la estenosis mitral Presistolico de la estenosis tricúspide

13. Continuos Corriente continua a favor de un desnivel de presión mantenido durante todo el ciclo cardiaco Regurgitación Obstrucción Venoso Corriente retrógrada Corriente continua hacia adelante a favor de un reservorio de presión formado por una estenosis distal e hipertensión proximal Corriente venosa turbulenta hacia adelante Continuo del conducto arterioso persistente Continuo de las fístulas arteriovenosas pulmonar, sistémica y coronaria Continuo de coartación de la aorta Continuo de la hipertensión pulmonar con estenosis periférica de la arteria pulmonar Zumbido venoso

14. Inocentes Soplos de eyección Sistólico precoz Vibración de alguna estructura laxa Sistólico tardío in crescendo A menudo iniciado por un clic Sistólico precoz Frecuente en el pectus excavatum , cifoscoliosis Inocente pulmonar Inocente aortico Still o vibratorio Sistólico tardío de Evans Paraesternal

15. Soplos sistólicos Paso de corriente centrífuga desde ambos ventrículos, durante la sístole ventricular. Por su imagen en el registro fonocardiográfico se dividen en: Soplos mesosistólicos de eyección: paso de corriente sanguínea hacia adelante a través de aórtica y pulmonar. Soplos pansistólicos de regurgitación: debidos al paso de corriente hacia atrás, desde los ventrículos a las aurículas a través de válvulas AV insuficientes ó defecto a través del tabique ventricular. Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.

16. SOPLOS MESOSITÓLICOS DE EYECCIÓN Comienzan después del primer tono. Son pequeñas vibraciones que aumentan de tamaño hasta ser máximas a mitad de la sístole, luego disminuyen. Se producen por el paso de sangre a través de las válvulas aórticas y pulmonar en las siguientes condiciones: Estenosis valvular Aumento del volumen de expulsión a través de válvula normal Paso de sangre a través de válvula irregular o sin estenosis Dilatación del vaso más allá del anillo valvular Combinación de estos factores El carácter in crescendo del soplo y el intervalo entre el final del soplo y el segundo tono son rasgos característicos e invariables de todos los soplos sistólicos de eyección

17. 1.- Soplos sistólicos de eyección aórticos Se escuchan: Área aórtica, carótida derecha y tercer espacio intercostar izq , foco mitral. El soplo típico: Estenosis aórtica El intervalo entre el primer tono y el comienzo del soplo es más evidente cuando hay un clic de eyección. Como el cierre aórtico precede al pulmonar el soplo acaba antes del primer componente del segundo tono. El soplo es fuerte, acompañado de thrill. Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra. Escuchar

18. Signos de estenosis aórtica: Pulso pequeño, retrasado. Pulso y presión venosa normal Hipertrofia ventricular izquierda con desplazamiento de la punta hacia abajo y a la izquierda Thrill sistólico (espiración) Clic sistólico de eyección Soplo sistólico de eyección, rudo, áspero Soplo diastólico precoz de regurgitación Componente aórtico del segundo tono retrasado y segundo tono único con desdoblamiento invertido. Sobrecarga sistólica izquierda con ondas T negativas en precordiales izquierdas. Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.

19. En la coartación aórtica la obstrucción es más distal y el soplo es del mismo tipo que otros soplos de eyección, pero más retrasado. SIGNOS CLÍNICOS: Pulsación arterial visible en el ángulo supraesternal Pulso femoral ausente o pequeño Hipertensión sistémica en extremidades superiores Arterias intercostales visibles y palpables Moderada hipertrofia ventricular izquierda Soplo sistólico de eyección Soplo mitral diastólico de llenado En la región interescapular, sobre la zona de estenosis, soplo sistólico retrasado Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra. Escuchar

20. Insuficiencia aórtica: soplo sistólico por aumento del volumen de expulsión causado por la regurgitación, por paso de corriente a través de unas valvas deformadas y por dilatación de la aorta. Ateroma aórtico e hipertensión y engrosamiento de la base de la válvula aórtica: Provocan un soplo similar al de la estenosis aórtica, débil o fuerte. Son absolutamente benignos y se confunden con soplos inocentes. Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra. Escuchar

21. 1.- Soplos sistólicos de eyección pulmonares In crescendo, con acentuación mesosistólica y terminan antes del componente pulmonar del segundo todo. Se oyen en el foco pulmonar y no se transmiten a la punta Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.

22. En la estenosis pulmonar se prolonga la sístole mecánica del ventrículo derecho, y el componente pulmonar del segundo tono se retrasa paralelamente al grado de obstrucción. El soplo de eyección es mas largo y sobrepasa el elemento aórtico del segundo tono Acaba siempre antes del elemento pulmonar del segundo tono cuando se retrasa el cierre pulmonar Escuchar

23. Clases de estenosis pulmonar Leve: (25 a 50 mmHg) Latido ventricular izquierdo normal Clic de eyección precoz Soplo pulmonar de eyección moderado Evidente desdoblamiento del segundo tono en espiración Moderada: (50 a 100 mmHg) Onda a dominante en el pulso venoso, discreto latido ventricular derecho Arteria pulmonar impalpable Soplo de eyección pulmonar con thrill Desdoblamiento amplio del segundo tono con el componente pulmonar del segundo tono breve y débil Severa: (100 o más mmHg) Pulso pequeño, Onda a gigante en el pulso venoso Latido ventricular derecho poderoso y sostenido tan alto como el tercer espacio intercostal izquierdo Galope auricular Nunca clic, soplo sistólico fuerte y largo. R alta y T invertida (sobrecarga sistólica derecha)

24. Tetralogía de Fallot Hay derivación de la eyección del ventrículo derecho hacia la aorta, disminuye el paso de sangre pulmonar y el soplo es más débil y más corto sin que el componente pulmonar del segundo tono se registre jamás. SIGNOS CLÍNICOS: Cianosis central con dedos en palillo de tambor Pulso y presión venosa normal Ventrículo izquierdo impalpable Arteria pulmonar impalpable Soplo pulmonar de eyección que acaba siempre antes del componente aórtico del segundo tono Segundo tono único, con frecuencia fuerte y de timbre metálico Electrocardiográficamente hipertrofia ventricular derecha Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.

25. SIGNOS CLÍNICOS: Pulso arterial pequeño Latido ventricular derecho, hiperquinético y tumultoso Arteria pulmonar visible y palpable Soplo sistólico de eyección pulmonar sistemático, máximo en foco pulmonar, que se transmite al ápex Desdoblamiento amplio y fijo del segundo tono con los 2 componentes similares y que se trasmiten a la punta Soplo mesodiastólico de llenado, corto, en tercer y cuarto espacio junto al borde esternal. En radioscopia, plétora o hipercirculación pulmonar con cono saliente y pulsátil de la arteria pulmonar, hipertrofia de la aurícula y ventrículo derechos y aorta pequeña. Bloqueo completo o incompleto de rama derecha en electrocardiograma. Defecto del tabique auricular Cardiopatía congénita + frecuente: Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra. Escuchar

26. Soplos sistólicos De Eyección De Regurgitación Pansistólicos : corriente hacia atrás a través de las válvulas mitral y tricúspide o defecto del tabique ventricular 1.Soplo pansistólico mitral 2.Soplo pansistólico tricúspide 3.Soplo pansistólico del defecto del tabique ventricular

27. SOPLO HOLOSISTOLICO O DE REGURGITACION Originado por el paso de sangre durante la sístole: Comunicación interventricular Insuficiencia valvular Disturbio hemodinámico creado por diferencias de presión entre 2 puntos, que se mantiene a lo largo de toda la sístole (pansistólico) Se originan por paso de corriente retrograda desde una cámara cardiaca que tiene una presión mas alta durante toda la sístole que la cámara que la recibe

28. 1.- Soplo pansistólico de insuficiencia mitral Comienza inmediatamente tras el 1º tono incluye el 2º tono, es fuerte, largo, a menudo acompañado de thrill Máximo en el territorio de la punta, y se irradia hacia la axila, escapula izquierda e incluso escapula derecha

29. Signos clínicos de insuficiencia mitral Pulso pequeño Con frecuencia la presión venosa esta elevada Dilatación del ventrículo izquierdo Ausencia de soplo presistólico, primer tono acentuado y chasquido de apertura Tercer tono fuerte en el 85% de los casos Electrocardiográficamente, sobrecarga diastólica izquierda con Q ancha, R alta y T positiva y puntiaguda en precordiales izquierdas

30. 2 .- Soplo pansistólico de insuficiencia tricúspide Se oye con intensidad máxima en el extremo esternal inferior izquierdo (área tricúspide) o sobre el apéndice xifoides E l signo mas importante (como de todos los soplos tricúspides) es el aumento característico durante la inspiración que incrementa el llenado ventricular y, por lo tanto la corriente de regurgitación

31. Insuficiencia tricúspide clínicamente se caracteriza por: Presión venosa elevada, con pulso venoso paradójico en inspiración Latido ventricular derecho hiperquinético que aumenta en inspiración Soplo pansistólico tricúspide, con o sin thrill, máximo en área tricúspide y en inspiración A veces 3º tono y soplo mesodiastólico corto de llenado tricúspide Electrocardiográficamente, sobrecarga diastólica derecha con imagen de bloques incompleto en V1

32. 3 .- Soplo pansistólico del defecto del tabique ventricular Por el paso de corriente a través de un shunt congénito La corriente refluye hacia atrás desde una zona de alta presión en el corazón izquierdo a una de baja presión en el lado derecho Shunt izquierdo-derecho idéntico al de insuficiencia mitral Fig.55 Con intensidad máxima en el 3° o 4° espacio intercostal izquierdo , junto a la línea paraesternal, y sin modificarse con la respiración

33. Cuando el shunt es grande (tipo II del defecto del tabique ventricular) hay además un soplo de eyección pulmonar, habitualmente oscurecido por el soplo pansistólico El defecto del tabique ventricular es de 4 tipos: Defecto pequeño con shunt izquierdo derecho escaso (3 litros por min) Defecto grande con shunt izquierdo derecho grande (4-5 l por min) Defecto grande, pero con hipertensión pulmonar hiperquinética Defecto grande con shunt izquierdo derecho y derecho izquierdo

34. Soplos Diastólicos

35. Se originan por un paso de corriente centrípeta a ambos ventrículos durante las diástole ventricular SOPLO DIASTÓLICOS Clasificación De regurgitación De llenado Diastólicos precoces Corriente hacia atrás a través de válvulas sigmoideas insuficientes Corriente hacia adelante desde las aurículas a los ventrículos a través de las válvulas AV

36. SOPLOS DIASTÓLICOS DE REGURGITACIÓN Comienzan enseguida inmediatamente tras el cierre de la válvula sigmoidea insuficiente, debido a un gran desnivel de presión entre los grandes vasos y sus respectivos ventrículos Decrecen progresivamente a medida que desciende la presión arterial diastólica, pero continúan durante toda la diástole debido a la persistencia de las diferencias de presión entre los grandes vasos y el ventrículo De más alta frecuencia 1 . -Soplo diastólico precoz de insuficiencia aórtica 2 .-Soplo diastólico precoz de insuficiencia pulmonar (Graham Steell)

37. 1.- Soplo diastólico precoz de insuficiencia aórtica Comienza después del componente aórtico del 2 ° tono clásicamente in d iminuendo y diastólico precoz Se ausculta en el foco aórtico, sobre el ventrículo izquierdo, en la punta, y en 3° y 4° espacio intercostal línea paraesternal izquierda

38. Soplo diastólico precoz de insuficiencia pulmonar Comienza después del componente pulmonar del 2° tono, in diminuendo, y diastólico precoz Se ausculta en el 3° y 4° espacio intercostal izquierdo Sistemáticamente es funcional, debido a insuficiencia pulmonar por hipertensión pulmonar o a dilatación de la arteria pulmonar sin dilatación

39. SOPLOS DIASTÓLICOS DE LLENADO Tienen lugar en el periodo de relajación isotónica Cuando la presión ventricular cae por debajo de la auricular, es decir, en el periodo de llenado o repleción ventricular Corriente hacia adelante desde las aurículas a los ventrículos a través de las válvulas AV Fase de llenado rápido: mesodiastólicos Fase de llenado auricular: presistólicos

40. Soplos diastólicos de llenado Aparecen en el periodo diastólico de relajación isotónica cuando la presión ventricular cae por debajo de la aurícular (periodo de llenado ventricular) 0 a 5 mm Hg TD:0-5 mmHg S: 20-30 mmHg D:0 mmHg S:100-160 mmHg D: 0 mmHg TD:<12 mmHg 0-12 mmHg

41. Cuando el desnivel de presión AV es suficiente para que la sangre circule a través de las válvulas M y T a relativa alta velocidad, se producen soplos (turbulencia) en el momento de máxima corriente: periodo de llenado rápido (s. mesodiastólicos ) periodo de llenado auricular (s. presistólicos ) Desnivel de presión >10 mmHg , mantenido durante toda la diástole, el soplo ocupa todo el periodo de repleción, simulando un largo soplo pandiastólico . ¿Cuándo se produce un soplo?

42. La turbulencia se origina por 3 factores: Estenosis valvular auriculoventricular (mitral y tricúspide) Alteración valvular sin estenosis (mitral) Corriente torrencial a través de válvulas auriculoventriculares indemnes (mitral y tricúspide) Baja frecuencia Estetoscopio de campana La intensidad guarda poca relación con el grado de estenosis

43. La duración del soplo es el mejor criterio del disturbio hemodinámico . Los soplos funcionales por corriente torrencial son cortos. En la estenosis AV, la fase de llenado rápido está prolongada, y la longitud del soplo es la mejor guía del grado de estenosis.

44. Empiezan apreciablemente después del cierre aórtico y pulmonar. Mesodiastólico : ocupa la mesodiástole . Soplos mesodiastólicos

45. Soplo mesodiastólico de la estenosis mitral Baja frecuencia Áspero Sordo Retumbante Largo precedido del chasquido de apertura Fuerte Thrill palpable El intervalo entre el segundo tono y el soplo, siempre apreciable, varía inversamente con el desnivel de presión AV. El soplo es tanto más largo cuanto más cerrada es la estenosis .

46. Es idéntico al soplo de la estenosis mitral: mesodiastólico , con acentuación presistólica . Dato diferencial; ausencia sistemática de chasquido de apertura. Apagado, sordo, sin thrill palpable. La corriente de regurgitación aórtica interfiere en la apertura de la valva aórtica de la mitral, haciéndola vibrar entre dos corrientes opuestas (la auricular y la de regurgitación) o produciendo una estenosis leve. Soplo diastólico de austin flint

47. Como signo de carditis tiene gran valor práctico Se encuentra en el 75-85% de los casos. Es un soplo débil, corto, de baja frecuencia, increscendo -in decrescendo, que sigue inmediatamente al tercer tono. Se oye mejor con el paciente reclinado hacia la izquierda, con el estetoscopio de campana, en la bradicardia port -esfuerzo Pasa inadvertido con facilidad. Soplo mesodiastólico de Carey Coombs La valvulitis mitral activa de la carditis reumática aguda produce alteración de la estructura valvular que origina turbulencia en la fase de llenado pasivo rápido y da lugar a un soplo mesodiastólico característico, descrito por CAREy Coombs en 1924.

48. Acompaña a veces a la coartación de aorta y a la estenosis aórtica congénita. Producido también por algún grado de fibroelastosis o engrosamiento de los bordes de la válvula mitral. Cuando la corriente mitral aumenta y se hace torrencial, aunque la válvula esté indemne, se origina un soplo mitral funcional, similar al de carey coombs Es siempre breve, mesodiastólico , porque no se prolonga la fase de llenado. Soplo mesodiastólico mitral funcional Se presenta en el defecto del tabique ventricular, ductus arteriosus persistente, insuficiencia mitral pura, bloqueo cardiaco completo, hipertiroidismo y anemia.

49. La estenosis tricúspide, como la estenosis mitral , produce un soplo mesodiastólico , pero de alta frecuencia, máximo en el foco tricúspide y que aumenta en inspiración (signo de Rivero Carvallo) y tras la maniobra de Müller . Soplo mesodiastólico de estenosis tricúspide Signo de Rivero-Carvallo (auscultar durante la inspiración profunda) y la maniobra de Mueller (inspiración forzada contra la glotis cerrada), durante las cuales el soplo debe aumentar de intensidad

50. En la estenosis tricúspide en fibrilación auricular la única modificación en la auscultación es la supresión del elemento presistólico . Es un soplo aspirativo o áspero, compuesto de oscilaciones regulares de alta frecuencia, mucho más uniforme que su homónimo mitral. Su forma es increscendo -in decrescendo, con el crescendo breve y el decrescendo largo, por lo que se oyen preferentemente como un soplo de comienzo brusco que continúa luego in diminuendo . Con ritmo normal, el soplo, además de ser diastólico tardío, es más simétrico, con el crescendo y decrescendo similares. Estetoscopio de membrana en el foco tricúspide y aumenta en inspiración (maniobra de Rivero Carvallo) o tras la maniobra de Müller . Soplo mesodiastólico tricúspide funcional Su alta frecuencia y su forma característica, el tiempo meso diastólico y el aumento inspiratorio o con la maniobra de Müller son datos típicos

51. Es un soplo mesodiastólico , corto, a veces con reaparición presistólica , de alta frecuencia, de timbre “raspante” máximo en tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo junto a la línea esternal, incluso sobre el territorio de la punta, que varía en intensidad de un día a otro y que aumenta en inspiración y tras el esfuerzo. A veces el soplo sigue inmediatamente a un chasquido de apertura tricúspide.

52. Soplos presistólicos Están producidos también por turbulencia en el paso de corriente durante la diástole a través de las válvulas AV, pero en lugar de depender del desnivel de presión pasivo AV, están vinculados al desnivel de presión creado por la contracción auricular activa, cuando la sístole auricular completa la repleción diastólica ventricular. La contracción auricular es absolutamente sustancial con los soplos presistólicos . Evans y Leatham los denominan soplos sistólicos auriculares, y en efecto, su forma crecendo -decrescendo es idéntica a los soplos ventriculares de eyección. Como la contracción auricular precede inmediatamente a la contracción ventricular, los soplos auriculares son presistólicos , pero el mismo soplo puede ocurrir en otro momento de la diástole si hay disociación AV.

53. Los soplos presistólicos fuertes son diagnósticos de estenosis AV, aunque los débiles se pueden deber a aumento de corriente auricular, como el soplo presistólico tricúspide del defecto del tabique auricular. El tempo de los soplos presistólicos mitral y tricúspide es radicalmente distinto, lo que permite su identificación tanto clínica como fonocardiográfica . Depende del momento de activación auricular. La aurícula derecha se contrae antes que la izquierda y, en consecuencia, el soplo presistólico tricúspide (unos 0.09 seg después del comienzo de la onda P), precede al mitral (0.15 seg después del comienzo de la onda P), lo que le confiere características auscultatorias y fonocardiográficas distintas.

54. Es un soplo áspero, de baja frecuencia, característicamente in crescendo, que termina abruptamente con el primer tono. El carácter in crescendo es particularmente evidente cuando acentúa un soplo mesodiastólico que se va desvaneciendo y termina súbitamente en un primer tono fuerte acentuado. Sir Thomas Lewis lo identificó como el “ladrido de un perro” El carácter in crescendo, es una impresión acústica producida por la proximidad del soplo presistólico y el primer tono fuerte. Con frecuencia, el soplo presistólico es in crescendo-in decrescendo, si bien el primer tono fuerte corta la vertiente descendente del soplo porque la contracción auricular izquierda está retrasada (0.15 después del comienzo de la onda P) y quizá prolongada, y la sístole ventricular sobreviene antes de que se complete la sístole auricular. Sin embargo, la impresión acústica es de soplo in crescendo de final súbito. Soplo presistólico de la estenosis mitral

55. Cuando existe retraso en la conducción AV, la sístole auricular izquierda tiene tiempo de completarse y el soplo presistólico es in crescendo-in decrescendo y, como consecuencia, el primer tono es menos fuerte. Estetoscopio de campana, con el paciente reclinado hacia la izquierda particularmente después del esfuerzo, de la inhalación de nitrito de amilo o tras la maniobra de valsalva . Es un signo constante de estenosis mitral aislada con ritmo normal, pero como se confunde con frecuencia con el golpe presistólico , el clic sistólico de eyección y el desdoblamiento fisiológico del primer tono, conviene, antes de afirmar el diagnóstico de estenosis mitral, buscar cuidadosamente el chasquido de apertura o el soplo mesodiastólico , especialmente tras el esfuerzo.

56. E n la auscultación clínica actual aún pasa inadvertido con frecuencia. Para identificar el soplo presistólico tricúspide, es necesario acostumbrarse a auscultar electivamente la segunda mitad de la diástole, no la presístole inmediata que precede al primer tono. El soplo es in crescendo-in decrescendo. El vértice del soplo presistólico mitral tiene lugar unos 0.05 seg antes del primer tono, mientras el vértice del crescendo del soplo presistólico tricúspide ocurre bastante más precoz, a una media de 0.12 seg antes del primer tono (segunda mitad de la diástole). Es decir, el soplo presistólico tricúspide es más precoz, de 0.13 a 0.20 seg antes del primer tono, in crescendo-in decrescendo y con un intervalo lbre de unos 0.04 seg antes del primer tono, que no suele estar muy acentuado. Soplo presistólico de la estenosis tricúspide (soplo diastólico tardío)

57. La segunda característica del soplo presistólico tricúspide es su frecuencia. Los soplos diastólicos tricúspides, tanto mesodiastólicos como presistólicos , son de alta frecuencia. Las oscilaciones fonocardiográficas son de mayor amplitud, más frecuentes y más regulares que las de los soplos mitrales. El tercer dato del soplo presistólico tricúspide es su aumento con la inspiración (signo de Rivero-Carvallo) y con la maniobra de Müller .

58. El soplo presistólico tricúspide se presenta en la estenosis tricúspide (fuerte, a menudo con trhill que aumenta en inspiración) y en el defecto del tabique auricular (débil). Es de timbre áspero, raspante y produce la impresión de mayor proximidad al oído que los soplos mitrales. Se confunde fácilmente con los soplos sistólicos de eyección, si pasa inadvertido su tempo característico diastólico tardío. Estetoscopio de membrana en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, junto a la línea paraesternal , a veces en el hueco epigástrico por debajo del apéndice xifoides, aumenta en inspiración, maniobra que se debe hacer rutinaria en toda exploración clínica.

59. El soplo presistólico tricúspide, que se oye sólo en inspiración –o con la maniobra de Müller - es el primer signo y a menudo el único de la estenosis tricúspide. En la estenosis tricúspide con ritmo normal, el soplo presistólico es mucho más fuerte y llamativo que el soplo mesodiastólico , prácticamente absorbido en el elemento presistólico , a diferencia de la estenosis mitral con ritmo normal.