sosialisasi TB anak ppt TBC anak termasuk penyebab dan terapi

tbc anak

1. Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis Anak

2. Apa yang akan disampaikan? Pendekatan diagnosis TB anak Tatalaksana TB anak TB Perinatal Investigasi kontak 2

3. 3

4. Mengapa TB pada anak penting ? TB anak merupakan 10-15% dari seluruh kasus TB di Indonesia Anak berisiko tinggi untuk: Berkembang menjadi sakit setelah terinfeksi Menderita sakit TB berat (meningitis TB, TB milier) Infeksi laten TB pada anak  Jika tidak diobati dengan benar akan menjadi kasus TB di masa dewasanya, yang merupakan sumber penularan baru.

5. Kontak dengan pasien TB Terinfeksi (infeksi laten TB) Sakit TB Sehat Gejala (-) Mantoux (-) Rontgen (-) BTA /kultur (-) Gejala (-) Mantoux (+) Rontgen (-) BTA /kultur (-) Gejala (+) Mantoux (+/-) Rontgen (+/-) BTA /kultur (+/-) Konsep sakit dan infeksi pada TB

6. Diagnosis TB anak Didasarkan pada 4 hal, yaitu: Konfirmasi bakteriologis TB Gejala klinis yang khas TB Adanya bukti infeksi TB (hasil uji tuberkulin positif ATAU kontak erat dengan pasien TB) Gambaran foto toraks sugestif TB.

7. Pendekatan diagnosis TB anak Anamnesis yang teliti gejala TB riwayat kontak dg pasien TB paru dewasa Pemeriksaan fisik status gizi tanda TB ekstra paru Uji tuberkulin Foto Rontgen dada Konfirmasi bakteriologi jika memungkinkan Pemeriksaan penunjang terkait TB ekstra paru Tes HIV

8. Anamnesis a. Gejala TB Batuk > 2 minggu, tidak membaik dengan antibiotika atau anti asma (atau penyebab yg lain) Demam > 2 minggu, tidak membaik dengan antibiotika atau anti malaria (sesuai indikasi) Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan terakhir, yang tidak membaik dengan asupan nutrisi yang optimal Lesu dan tidak aktif

9. b. Riwayat kontak erat dengan pasien TB paru dewasa Tanyakan hal-hal berikut: seberapa erat kontaknya dengan sumber penularan BTA sumber penularan: positif/negatif ? Kapan kontak terjadi ?  sakit TB biasanya berkembang dlm 2 th setelah kontak Jika sumber penularan tidak dapat diidentifikasi, selalu tanyakan apakah ada yang batuk lama. Jika ya, anjurkan orang tersebut untuk pelacakan TB

10. Pemeriksaan fisik Tanda utama: suhu dan frekuensi napas Tanda distres respirasi Pembesaran kelenjar limfonodi cervical Perkusi dan auskultasi: biasanya normal Pada TB paru berat atau efusi pleura TB  bisa ditemukan kelainan

11. Check weight, record weight and compare to previous weights Berat badan tidak naik atau failure to thrive Penurunan berat badan

12. Sistem Skor 1 2 3 Kontak Tidak jelas - Laporan ortu, BTA (-) B T A ( +) PPD negatif - - positif Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% - Demam - > 2 minggu - - Batuk >3minggu > 3 minggu - - Pembesaran limfonodi - multipel , > 1cm, nyeri (-) - - Sendi - bengkak - - Rontgen dada normal sugestive - - Total score 4/5 /2 022 12

13. Beri OAT 2 bulan terapi, evaluasi Respons (+) Respons (-) Terapi teruskan Terapi diteruskan Rujuk ke RS pro evaluasi Skor > 6

14. Diskusi kasus 1 Ibu Bambang, BTA (+++) Anak: Sinta, 4 tahun Gejala TB (-) Status gizi baik Pemeriksaan fisik dan Rontgen dada: normal Mantoux test: 15 mm BTA sputum tidak dilakukan  Be r apa s k o r Si n t a ?  Apa diagno s is Si nt a ?

15. Sistem Skoring TB anak 1 2 3 Skor Kontak Tidak jelas - Laporan ortu, BTA (-) BTA (+) PPD negatif - - positif Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% - Demam - > 2 minggu, penyebab tidak jelas - - Batuk <3minggu > 3 minggu - - Pembesaran limfonodi - multipel , > 1cm, nyeri (-) - - Sendi - bengkak - - Rontgen dada normal sugestive - - Total score

16. Skor Sinta Kontak BTA (+) = 3 Mantoux (+) = 3 Gejala klinis (-) Ro normal Total skor =6 Diagnosis: ILTB

17. Kasus Rama Bapak Dewa, pasien TB paru BTA negatif Anak: Rama, 10 tahun Kontak serumah Batuk 2 bulan, tidak membaik dg antibiotika Lesu, nafsu makan kurang BB/U < 80% Rontgen dada: sugestif TB Mantoux test: 5 mm BTA sputum (+/+/-)  Be r apa s k o r Rama ?  Apa diagno s is Rama ?

18. Skor Rama Kontak BTA (-) = 2 Mantoux (-) = 0 BB/U = 1 Batuk > 2 minggu = 1 Ro = 1 Total skor =5 Diagnosis: TB paru BTA (+)

19. Rapid assessment of child TB - Indonesia Puskesmas  dokter umum Jumlah kasus sedikit Masalah: Fasilitas Mantoux test dan Ro dada tidak ada Tenaga kesehatan tidak percaya diri RS Daerah/RS Swasta  dokter spesialis anak Jumlah kasus banyak Kecenderungan overdiagnosis Dasar terapi: LED, jumlah limfosit

20. ALUR DIAGNOSIS TB ANAK 2016 (1) TB anak te r konfirmasi bakteriologis Terapi OAT Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB: Batuk ≥ 2 minggu Demam ≥ 2 minggu BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya Malaise ≥ 2 minggu Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat Pemeriksaan mikroskopis/ tes cepat molekuler (TCM) TB Negatif Positif Spesimen tidak dapat diambil Tidak ada akses foto rontgen toraks dan uji tuberkulin Ada akses foto rontgen toraks dan/atau uji tuberkulin*)

21. ALUR D I A G N O S I S TB ANAK 2016 ( II ) Tidak ada akses foto rontgen toraks dan uji tuberkulin Ada akses foto rontgen toraks dan/atau uji tuberkulin*) Tidak ada/ tidak jelas berkontak dengan pasien TB paru dewasa Berkontak dengan pasien TB paru dewasa Observasi gejala selama 2 minggu Bukan TB Menetap Menghilang TB anak klinis Terapi OAT

22. ALUR D I A G N O S I S TB ANAK 2016 ( III ) Tidak ada akses foto rontgen toraks dan uji tuberkulin Ada akses foto rontgen toraks dan/atau uji tuberkulin Skoring sistem Skor ≥6 Skor <6 Uji tuberkulin ATAU kontak TB paru dewasa (+) Uji tuberkulin DAN kontak TB paru dewasa (-) Observasi gejala selama 2 minggu, Bukan TB Menetap Menghilang TB anak klinis Terapi OAT

23. K L A S I F I K A S I P A S I E N T B : Loka s i Paru Ek str a paru Riwayat pen g obatan Baru P ernah diob ati sebe l u m n ya Ri w a yat pen g obatan t ida k di k eta h ui Has il uji k ep eka a n Sensitif Resistan (monoresistan, poliresistan, multidrugs resistant (MDR), extensive drugs resistant (XDR), resistan rif am p is i n (RR) Status HI V Negatif Positif Ti dak di k eta h ui

24. Pemeriksaan penunjang pada TB anak Pemeriksaan bakteriologis BTA sputum Kultur Tes cepat molekular (TCM) Uji tuberkulin Foto toraks

25. BTA dan kultur sputum BTA (+) pada anak dengan sakit TB: 10-15% Kultur (+) pada anak dengan sakit TB : 30% Masalah: pengambilan sputum pada anak sulit dilakukan – Cara: bilas lambung, induksi sputum

26. Cara mendapatkan spesimen anak TB PARU Berdahak langsung Bilas lambung Induksi sputum  aman untuk anak semua umur TB EKSTRAPARU Aspirasi KGB Cairan serebrospinal

27. Uji Tuberkulin Inform Concent dari ortu/wali Prosedur Mantoux Petugas Desi n f e k si Lokasi Cara Pembacaan P engu k u r an Pencatatan : Cuci tangan : Kapas alkohol : volar lengan bawah 5-10cm dari lipat siku : 0.1 ml intra kutan PPD RT 23 : 48-72 jam setelah injeksi : raba-tandai-ukur indurasi transversal : catat di buku register tuberkulin dan rekam medis beserta nama-tandatangan pembaca Pelaporan : dalam mm meskipun ‘0 mm’

28. 28

29. 29 29 E R I T EM INDURASI

30. METODE PALPASI Lakukan palpasi untuk menentukan tepi indurasi garislah dengan ballpoint kedua tepi indurasi tsb hasil adalah diameter transversal terlebar indurasi, diukur dalam milimeter. METODE PEMBACAAN

31. METODE SOKAL Gunakan ballpoint untuk menyusuri indurasi, mulai dari luar indurasi sampai menemukan tepinya Beri tanda pada tepi tsb Lakukan juga dari tepi kontra lateralnya, sehingga didapatkan kedua tepi indurasi transversal kemudian diukur dalam milimeter METODE PEMBACAAN

32. Interpretasi POSITIF : jika diameter indurasi > 10mm Anak imunokompromais: diameter indurasi > 5 mm HASIL TUBERKULIN POSITIF MENUNJUKKAN ADANYA BUKTI INFEKSI, BUKAN SAKIT ANAK DENGAN HASIL TUBERKULIN POSITIF TIDAK SELALU SAKIT TB

33. Foto toraks dada Masih merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk TB anak Gambaran tidak khas Yang paling sering: pembesaran kelenjar hilus, biasanya asimetri Masalah: Tidak bisa membedakan antara: TB aktif, TB tidak aktif kualitas foto kurang baik kesepakatan antar pembaca tidak baik Foto Lateral tidak dikerjakan 4/5 /2 022 33

34. TUBERKULOSIS PARU Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB Anak bermacam-macam , dapat berupa: Limfadenopati hilus atau paratrakeal Atelektasis Konsolidasi Gambaran Milier Lesi Gohn periferal Efusi pleura Kalsifikasi Kavitas Emphisema obstruktif 34

35. Efusi pleura 35

36. Gambaran Milier 36

37. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan LED dan jumlah limfosit Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada anak Tidak digunakan untuk evaluasi terapi Pemeriksaan serologi: TB-DOT, IgG TB, PAP TB, ICT TB, Mycodot, ELISA, A60, 38kD, dsb Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada anak Surat Edaran Direktur Jenderal BUK Kemenkes bulan Februari 2013 tentang larangan penggunaan metode serologi untuk penegakan diagnosis TB

38. Site of EPTB Typical clinical presentation Investigation Comment TB adenitis Asymmetrical, painless, non-tender lymph node enlargement for more than one month +/- discharging sinus Most commonly in neck area Fine needle aspiration when possible for culture and histology TST usually positive - not necessary for diagnosis Treat at district level Pleural TB Dullness on percussion and reduced breath sounds +/-chest pain CXR Pleural tap# Treat at district level Usually young (< 5 years) with disseminated disease and severely ill TB meningitis Headache, irritability/abnormal behaviour, vomiting (without diarrhoea), lethargic/reduced level of consciousness, convulsions, neck stiffness, bulging fontanelle, cranial nerve palsies Lu m b a r punct u re obtain CSF# CXR Hospitalise for TB treatment § Miliary TB Non-specific, lethargic, fever, wasted CXR Treat and refer § Usually 5 years and older Abdominal TB Abdominal swelling with ascites or abdo masses Ascitic tap# Refer § Spinal TB Deformity of spine May have lower limb weakness/paralysis X-ray spine Refer § Pericardial TB Cardiac failure Distant heart sounds Apex beat difficult to palpate CXR Cardiac ultrasound Pericardial tap# Refer § TB bone and joint Swelling end of long bones with limited movement Unilateral effusion of usually knee or hip X-ray bone/joint Joint tap# Refer § # typical findings of straw coloured exudate with high protein and predominately lymphocytes § referral may be for investigation as well as clinical care. If referral not possible, start anti-TB treatment.

39. TUJUAN & PRINSIP TATALAKSANA TB TUJUAN Menyembuhkan Mencegah kematian atau kecacatan Mencegah kekambuhan Mencegah terjadinya resistansi obat Mencegah transmisi TB & reservasi sumber infeksi PRINSIP OAT diberikan dalam paduan obat, tidak boleh monoterapi. Pengobatan setiap hari. Pemberian gizi adekuat. Mencari dan menatalaksana penyakit penyerta

40. DOSIS & EFEK SAMPING OBAT Nama Obat Dosis harian (m g /k g B B / hari) Dosis maksimal (mg /hari) Efek samping Isoniazid 10 (7-15) 300 Hepatitis, (H) hipersensitivitis neuritis perifer, Rifampisin (R) 15 (10-20) 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan Pirazinamid 35 (30-40) - Toksisitas (Z) gastrointestinal hepar, artralgia, Etambutol (E) 20 (15–25) - Neuritis optik, ketajaman mata ber k u r an g , bu t a w arna me r ah hija u , hipersensitivitas, gastrointestinal

41. Paduan OAT Kategori Diagnostik Fase Intensif Fase Lanjutan TB paru BTA negatif 2HRZ 4HR TB Kelenjar Efusi pleura TB TB paru bakteriologis positif 2HRZE 4HR TB paru dengan kerusakan luas TB ekstraparu (selain TB Meningitis dan TB Tulang/sendi) TB Tulang/sendi 2HRZE 10 HR TB Millier TB Meningitis

42. Kombinasi Dosis Tetap (KDT) 🞄 B a yi < 5 kg pemb e rian O A T se c a r a t erpis a h (bukan KDT) 🞄 Dosis obat menyesuaikan kenaikan BB 🞄 Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal (sesuai umur). 🞄 O A T K D T diberi k an se c a r a utu h ( tidak boleh dibelah atau digerus) 🞄 Obat dapat ditelan utuh, dikunyah/dikulum ( chewable ), atau dimasukkan air dalam sendok ( dispersable ). 🞄 Ob a t di t elan s a a t peru t k o s o n g , a t au paling cepat 1 jam setelah makan 🞄 Bila INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosis INH tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari 🞄 Apabila O A T lepas diberi k an dala m be n tuk puyer, maka semua obat tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer Berat badan (kg) 2 bulan RHZ (75/50/150 ) 4 bulan (RH (75/50) 5 – 7 1 tablet 1 tablet 8 – 11 2 tablet 2 tablet 12 – 16 3 tablet 3 tablet 17 – 22 4 tablet 4 tablet 23 – 30 5 tablet 5 tablet >30 O A T d e w asa

43. Dosis obat KDT dewasa Berat badan (kg) 2 bulan RHZE (150/75/400/27 5 4 bulan RH ( 150/150 ) 3x/minggu 4 bulan RH ( 150/75 ) Setiap hari 30 -37 2 2 2 38-54 3 3 3 55-70 4 4 4 >71 5 5 5

44. Pada kondisi : TB meningitis, sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar (endobronkhial TB) perikarditis TB. TB milier dengan gangguan napas yang berat, efusi pleura TB abdomen dengan ascites. PEMBERIAN KORTIKOSTEROID Sering digunakan: Prednison dosis 2 mg/kg/ hari, hingga 4 mg/kg/hari pada kasus sakit berat, dosis maksimal 60 mg/hari selama 4 minggu. Tappering off setelah 2 minggu pemberian, kecuali pada TB meningitis: tappering off setelah 4 minggu.

45. NUT R ISI Malnutrisi berat berhubungan dengan mortalitas TB. Penilaian yang cermat dengan mengukur berat, tinggi, lingkar lengan atas atau pengamatan gejala dan tanda malnutrisi seperti edema atau muscle wasting. ASI tetap diberikan Pemberian makanan tambahan selama pengobatan

46. Pemantauan pengobatan pasien TB Anak Pasien TB anak sebaiknya dipantau setiap 2 minggu selama fase intensif, dan sekali sebulan pada fase lanjutan Pada setiap kunjungan dievaluasi respons pengobatan, kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya efek samping obat. Pada pasien TB anak BTA positif: pemantauan sputum harus dilakukan pada akhir bulan ke2, ke5 dan ke6. Foto rontgen tidak rutin dilakukan

47. HASI L PENGOBATAN Hasil pengobatan Definisi Sembuh Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya. Pengobatan lengkap Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan. Gagal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan atau kapan saja apabila selama dalam pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi OAT Meninggal Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan. Putus berobat (loss to follow-up) Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang pengobatannya terputus selama 2 bulan terus menerus atau lebih. Tidak dievaluasi Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)” ke kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.

48. Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan penyebab kegagalan terapi. Jika: anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2 bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB  beri pengobatan kembali mulai dari awal. anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2 bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB  lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai. Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur, risiko terjadinya TB resistan obat akan meningkat.

49. Pengobatan ulang TB pada anak Anak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila datang kembali dengan gejala TB, perlu dievaluasi apakah anak tersebut menderita TB. Evaluasi dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan dahak atau sistem skoring. Evaluasi dengan sistem skoring harus lebih cermat dan dilakukan di fasilitas rujukan. Apabila hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif, maka anak diklasifikasikan sebagai kasus Kambuh. Pada pasien TB anak yang pernah mendapat pengobatan TB, tidak dianjurkan untuk dilakukan uji tuberkulin ulang.

50. Tatalaksana efek samping obat Efek samping obat TB lebih jarang terjadi pada anak dibandingkan dewasa. Pemberian etambutol untuk anak yang mengalami TB berat tidak banyak menimbulkan gejala efek samping selama pemberiannya sesuai dengan rentang dosis yang direkomendasi. Efek samping paling sering: hepatotoksisitas, yang dapat disebabkan oleh isoniazid, rifampisin atau pirazinamid. Pemeriksaan kadar enzim hati tidak perlu dilakukan secara rutin pada anak yang akan memulai pengobatan TB.

51. Tata laksana bayi yang lahir dari ibu terduga TB atau terdiagnosis TB Bayi yang lahir dari ibu terduga TB atau terdiagnosis TB harus dievaluasi untuk menentukan apakah bayi menderita TB perinatal. Jika bayi tidak mempunyai gejala TB perinatal  pengobatan pencegahan dengan isoniazid (PP INH) selama 6 bulan dengan dosis 10 mg/kgBB. Pada akhir bulan ke 6, bila bayi tetap asimptomatik, PP INH dihentikan. Jika uji tuberkulin negatif dan tidak terinfeksi HIV, maka dapat diberikan BCG. Jika bayi mempunyai gejala TB perinatal, harus dilakukan investigasi lengkap pada ibu dan bayi, terapi 2HRZE/4HR Lakukan pemeriksaan foto toraks dan pengambilan spesimen dari lokasi yang memungkinkan untuk pemeriksaan mikroskopis, TCM dan biakan serta uji kepekaan jika fasilitas tersedia. Ibu dengan TB tetap dapat menyusui, kecuali pada ibu terdiagnosis TB MDR

52. Investigasi Kontak pada Anak

53. Kalender Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Primer Komplex Primer Sebagian besar sembuh sendiri (3-24 bulan) Pleural effusion (3-6 bulan) E r o s i B r on k u s (3-9 bulan) Me n in g itis TB Milier (dalam 12 bulan) TB Tulang (dalam 3 tahun) TB Ginjal (setelah 5 tahun) HIPERSENSITIVITAS KEKEBALAN DIDAPAT TES TUBERKULIN POSITIF 2 -12 Minggu ( 6 -8 mi n g g u ) 1 tahun Risiko tertinggi untuk Komplikasi Lokal dan Diseminasi Risiko menurun INFEKSI 55

54. Definisi investigasi kontak Kegiatan yang bertujuan untuk: Mengidentifikasi anak yang kontak erat dengan pasien TB paru Memeriksa ada tidaknya sakit/infeksi TB pada orang yang kontak tersebut Memberikan terapi yang sesuai

55. semua pasien TB yang merupakan kasus pertama yang ditemukan di suatu rumah atau tempat-tempat lain (kantor, sekolah, tempat penitipan anak, lapas/rutan, panti, dsb). Kasus inde k s Kontak orang yang terpajan/berkontak dengan kasus indeks, misalnya orang serumah, sekamar, satu asrama, satu tempat kerja, satu kelas, atau satu penitipan/pengasuhan Kontak seru mah K o n t ak erat orang yang tinggal serumah minimal satu malam, atau sering tinggal serumah pada siang hari dengan kasus indeks dalam 3 bulan terakhir sebelum kasus indeks mulai mendapat obat anti tuberkulosis (OAT). orang yang tidak tinggal serumah, tetapi sering bertemu dengan kasus indeks dalam waktu yang cukup lama, yang intensitas pajanan/berkontaknya hampir sama dengan kontak serumah.

56. Mengapa anak menjadi prioritas pada investigasi kontak? Prevalensi infeksi TB pada anak kontak erat : 30-60% 10 % dari anak yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB Anak berisiko tinggi untuk:  menderita TB setelah terinfeksi  menderita TB berat (meningitis TB atau TB milier) Anak dengan infeksi laten TB bisa menjadi kasus TB pada masa dewasanya Pemberian profilaksis INH akan menurunkan resiko menjadi sakit TB sebesar 60%

57. Pelacakan Pasien TB anak Pasien TB dewasa Cari kasus baru Cari sumber penularan

58. M o n it o r i ng dan evaluasi (termasuk pencatatan danpelaporan) Pengobatan atau pen cegahan yan g sesuai Pemeriksaan untuk menentukan ad a ti d aknya in f eks i laten TB (I L TB) atau sa k i t TB I dentif ikasi kontak Langkah-langkah IK

59. Algoritma Pemberian TPT TB SO ODHIV Tid a k Ya Kontak serumah Kelompok risiko lainnya 3 Bergejala? 2 Ya OA T Negatif Pe m a nt a u a n a d a nya T B C aktif secara rutin, termasuk pada pasien yang sudah menyelesaikan terapi penceg a h a n Kontraindikasi terapi pencegahan 4 Ada gejala 1 seperti batuk atau demam atau kehilangan berat badan atau berkeringat di malam hari Ya Tid a k Pe mb e ria n t er a pi pencegahan 5 Tu n da t er a pi pencegahan B u k a n TBC TBC Ak tif Pemeriksaan TBC sesuai standar Normal atau tidak tersedia Tidak N ormal Positif Ron t ge n / CX R 6 Tidak Tersedia TST atau IGRA Tid a k ≥ 5 t a h u n < 5 tahun Kelompok 3a Kelompok 3b

60. PADUAN OBAT TPT

61. Problem praktis dalam pemberian TPT Du r a s i p e n g o b a t a n 6 bul a n  l a m a M e n ja g a k e p a t uh a n m inu m o b a t p a d a “ a n a k se h a t ” E f e k s a m pin g ? K e b a l o b a t ?

62. Pilihan Panduan TPT IN H 6 Bula n ( 6 H ) IN H , Ri f a mp i s i n 3 Bula n ( 3 H R ) IN H , R i f ap e n tin e 3 Bula n ( 3 H P ) IN H , R i f a p e n ti n 1 Bula n ( 1 H P ) Levofloxacin, Ethambutol 6 Bulan (6Lfx+E) K o nt a k T B MDR

63. Pilihan Paduan TPT N o S a s a r an P li ha n pad ua n T P T 3HP 3HR 6H 6Lfx+E √ √ √ √ √ √ √ √ √ Kontak serumah usia < 2 tahun * ) Kontak serumah usia 2 – 4 tahun Kontak serumah usia > 5 tahun ODHA usia < 2 tahun * ) ODHA usia > 2 tahun ** ) Kelompok risiko lainnya Kontak serumah semua usia dengan kasus indeks TB RO √ Keterangan: *) Bila 3HR belum tersedia maka dapat menggunakan pilihan paduan TPT 6H, bila 3HR sudah tersedia maka TPT untuk anak usia <2 tahun menggunakan paduan 3HR **) Untuk ODHA yang mendapatkan jenis ARV (dapat melihat pada 4.6 Interaksi Obat) seperti yang memiliki interaksi dengan rifampisin, kehamilan, ibu menyusui dan malaria berat merupakan kontraindikasi untuk paduan berbasis rifampisin seperti 3HP atau 3HR maka alternatif lain dapat menggunakan paduan 6H

64. PADUAN 6H Dosis INH usia < 10 tahun 10mg/kg BB/hari (maksimal 300 mg/ hari) Dosis INH usia ≥ 10 tahun 5mg/kg BB/hari (maksimal 300 mg/hari) Dosis obat di sesuaikan dengan kenaikan berat badan setiap bulan. Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada waktu yang sama (pagi, siang, sore atau malam) saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan).

65. PADUAN 6H Lama pemberian 6 bulan (1 bulan = 30 hari pengobatan atau diberikan sebanyak 180 dosis) o bila keadaan klinis baik (tidak ada gejala TBC yang muncul selama pengobatan): terapi sampai 6 bulan o ji k a mun c u l g ejala TB C la k u k an p e meri k s a a n u n tuk p en e g a k an diagnosis TBC. Jika terbukti sakit TBC, hentikan pemberian TPT dan diberikan OAT. Obat tetap diberikan selama 6 bulan walaupun kasus indeks meninggal, pindah atau terkonfirmasi bakterilogisnya atau BTA nya sudah menjadi negatif. Pengambilan obat dilakukan pada saat kontrol setiap 1 bulan, dan dapat di sesuaikan dengan jadwal kontrol kasus indeks.

66. PADUAN 6H Pada pasien anak dengan gizi buruk atau infeksi HIV, diberikan vitamin B6 10mg untuk dosis INH ≤ 200 mg/hari dan 2x10 mg untuk dosis INH >200 mg/ hari. Yang berperan sebagai pengawas minum obat adalah orang tua atau keluarga pasien. Bisa diberikan di semua tingkat layanan termasuk di praktik swasta (dengan catatan sudah bekerja sama dengan puskesmas dan/atau dinas kesehatan setempat).

67. PADUAN 3HP D o s is INH badan S e ba g ai da n R i f a p e ntine be r d a sarkan us i a da n b e rat catata n , obat ini tidak d i re k ome n dasikan penggunaannya pada anak berusia < 2 tahun dan ibu hamil karena hingga saat ini belum adanya data atau informasi terkait dengan keamanan serta farmakokinetik dari rifapentin.

68. Tabel Pemberian Dosis 3HP

69. Dosis Rifapentine maksimal 900 mg/hari. Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan berat badan setiap bulan. Obat dikonsumsi satu kali seminggu, sebaiknya pada waktu yang sama (pagi, siang, sore atau malam) saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan). Pada anak, rifapentine dapat dikonsumsi dengan cara dihancurkan dan dicampur o sedikit makanan, seperti bubur, pudding, yogurt, es krim dan makanan lain yang disukai anak, hal ini untuk mengatasi rasa pahit rifapentine. o tidak bole h di k on s ums i be r sama an den g an bu a h at au m a k a nan yang berbasis buah.

70. Lama pemberian 3 bulan (1 bulan = 4 minggu pengobatan atau diberikan sebanyak 12 dosis) o bil a k e a daa n klinis ba i k ( t idak a d a g e j ala T B C y ang munc u l selama pengobatan): diberikan sampai 3 bulan o ji k a muncul g ejala TB C la k u k an p e meri k saa n u n tuk pene g a k an diagnosis TBC. Jika terbukti sakit TBC, hentikan pemberian TPT dan diberikan OAT. Obat tetap diberikan selama 3 bulan walaupun kasus indeks meninggal, pindah atau sputumnya sudah menjadi negatif. Pengambilan obat dilakukan pada saat kontrol setiap 1 bulan, dan dapat di sesuaikan dengan jadwal kontrol kasus indeks.

71. Pada pasien anak dengan gizi buruk atau infeksi HIV, diberikan vitamin B6 10mg untuk dosis INH ≤ 200 mg/hari dan 2x10 mg untuk dosis INH >200 mg/ hari. Pada pasien dewasa dengan infeksi HIV, diberikan dosis INH 300 mg/hari dan vitamin B6 25 mg/hari untuk dikonsumsi sekali seminggu. Catatan : jika terdapat tanda neuropati perifer dosis B6 menjadi 50mg/hari untuk dikonsumsi sekali seminggu.

72. 3HP dapat diberikan kepada pasien HIV yang menjalani pengobatan ARV yang umum digunakan kecuali Nevirapine dan golongan protase inhibitor. ARV seperti efavirenz atau raltegravir termasuk didalamnya dolutegravir aman digunakan tanpa adanya perubahan dosis Dokter maupun perawat dapat memilih metode directly observed treatment (DOT) atau Self-administered treatment (SAT) dalam memberikan 3HP kepada pasien. Pemilihan metode bisa disesuaikan dengan konteks lokal, preferensi pasien dan atau pertimbangan lain seperti risiko berkembang menjadi sakit TBC

73. Suplemen (obat herbal) yang belum diatur dosis pemakaiannya harus dihindari ketika mengkonsumsi 3HP karena efeknya pada rejimen tidak dapat diantisipasi atau diukur Jika selama menjalani TPT dengan paduan 3HP pasien didiagnosis malaria. Lakukan pengobatan malaria terlebih dahulu dan lanjutkan setelah pengobatan malaria selesai dan gejala menghilang. Yang berperan sebagai pengawas minum obat adalah orang tua atau keluarga pasien Bisa diberikan di semua tingkat layanan termasuk di praktik swasta (dengan catatan sudah bekerja sama dengan puskesmas dan/atau dinas kesehatan setempat)

74. PADUAN 3HR Dosis INH usia < 10 tahun 10mg/kg BB/hari (maksimal 300 mg/ hari) dan dosis R usia <10 tahun 15kg/mg BB/hari (maksimal 600 mg/hari) Dosis INH usia > 10 tahun 5 mg/kgBB/hari (maksimal 300 mg/hari) dan dosis usia < 10 tahun 10 mg/kgBB/hari Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan berat badan setiap bulan. Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada waktu yang sama (pagi, siang, sore atau malam) saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan).

75. PADUAN 3HR Lama pemberian 3 bulan (1 bulan = 28 hari pengobatan atau diberikan sebanyak 84 dosis) o bil a k eadaan klini s ba i k (tid a k a d a g ejala TB C y ang m u ncul selama pengobatan): terapi sampai 3 bulan o jika muncul gejala TBC lakukan pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TBC. Jika terbukti sakit TBC, hentikan pemberian TPT dan diberikan OAT. Obat tetap diberikan selama 3 bulan walaupun kasus indeks meninggal, pindah atau sputumnya sudah menjadi negatif. Pengambilan obat dilakukan pada saat kontrol setiap 1 bulan, dan dapat disesuaikan dengan jadwal kontrol kasus indeks.

76. PADUAN 3HR Pada pasien anak dengan gizi buruk atau infeksi HIV, diberikan vitamin B6 10mg untuk dosis INH ≤ 200 mg/hari dan 2x10 mg untuk dosis INH >200 mg/ hari. Yang berperan sebagai pengawas minum obat adalah orang tua atau keluarga pasien. Bisa diberikan di semua tingkat layanan termasuk di praktik swasta (dengan catatan sudah bekerja sama dengan puskesmas dan/atau dinas kesehatan setempat).

77. PADUAN 1HP Paduan yang bisa digunakan oleh program TBC Nasional untuk masa yang akan datang. 1HP merupakan kombinasi INH dan Rifapentine yang dikonsumsi setiap hari selama satu bulan. Paduan ini hanya diberikan untuk kategori umur ≥ 13 tahun. Dosis pemberian 1HP adalah isoniazid 300mg dan rifapentine 600mg untuk semua BB 1HP dapat diberikan kepada pasien HIV yang menjalani pengobatan ARV yang umum digunakan kecuali Nevirapine dan golongan protase inhibitor. Paduan 1HP belum dapat digunakan dalam program TPT nasional karena masih dibutuhkan bukti ilmiah yang lebih untuk memastikan keamanan paduan ini. •

78. B. Alur penapisan TB RO dan pemberian TPT pada kontak TB RO Dokter di Fasyankes: Anamnesis & PF Ada gejala TB Pemeriksaan TB RO Sesuai Alur Kontak dengan kasus indeks TB RO Tidak ada gejala TB Usia < 5 tahun dan atau imunokompromis Usia >5 tahun T S T ( + ) Fasilitas Ro thorak tidak tersedia TST & Ro thorak F o t o t ho r a k normal Observasi T P T T S T (-) F o t o t h orak s u g e s t i f TB T S T ( + ) T S T (-) T P T Observasi T P T Jika timbul gejala TB selama observasi atau pemberian TPT Fasilitas Ro thorak tersedia T S T ( + ) / ( -) Periksa TCM TCM (-), TST (+) T P T TCM (-), TST (- Observasi TCM (+), TST (+)/(-) (TBC RO atau TBC SO) Obati sesuai panduan T S T Gambar Alur Skrining pada kontak TB RO di Fasyankes Algoritma Kontak TB RO

79. TPT TB RO No Nama obat Dosis ( m g / k g/ h ari ) Lama Efek Samping yang dipanta 1. Levofloksasin 1 5 -20 6 bulan gangg 2. E th a m b u t o l Obat yang disediakan program LFX tablet 250 mg dan E tablet 400mg

80. Kriteria Terduga TB RO Pada Anak Gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria berikut: Riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya Kontak erat dengan pasien TB RO (bisa kontak serumah, di sekolah, di tempat penitipan anak, dsb) Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TB, gagal pengobatan TB atau tidak patuh dalam pengobatan TB Tidak menunjukkan perbaikan (hasil pemeriksaan dahak dan atau kultur yang masih positif, gejala tidak membaik atau tidak ada penambahan berat badan) setelah pengobatan dengan OAT lini pertama selama 2-3 bulan Anak dengan TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT

81. 83

82. Penyimpanan PPD Larutan tuberkulin dapat rusak jika terkena cahaya atau suhu yang tinggi Simpan larutan ppd di lemari es/ refrigerator (bukan freezer ), coolbox/vaccine carrier dengan cool-pack (suhu 2-8º C) PPD tidak dapat digunakan jika: Beku Terpapar sinar matahari jangka lama Tulis tanggal saat vial dibuka (maksimal dapat digunakan hingga 30 hari)

83. HAL LAIN YANG PERLU DIPERHATIKAN Satu pasien menggunakan 1 jarum dan 1 spuit Jika sebagian tuberkulin terbuang karena leakage (bocor) atau suntikan terlalu dalam, ulangi suntikan di tempat lain (paling sedikit berjarak 5 cm dari tempat suntikan sebelumnya atau lengan kontra lateral). Catat lokasi suntikan di rekam medis (bukan dengan melingkari dengan ballpoint tempat penyuntikan)

84. Pengulangan Uji Tuberkulin Tidak ada kontraindikasi untuk mengulang uji tuberkulin walaupun pemeriksaan sebelumnya memberikan hasil positif (TIDAK BERMANFAAT) Uji tuberkulin sebaiknya dilakukan lagi (diulang) jika tidak ada catatan/ dokumentasi hasil pembacaannya. Bila hasil negatif, boleh diulang paling cepat 2 minggu setelah prosedur pertama.

85. Komplikasi Bisa berupa: nek r osis blistering (timbul bulla, vesikel) ulserasi syok anafilaksis Reaksi hipersensitivitas cepat (kemerahan, edema, gatal, panas) dapat timbul segera setelah penyuntikan dan biasanya menghilang dalam 24 jam  tidak dianggap sebagai hasil yang positif.

86. TERIMA KASIH