Sospecha enfermedad de gaucher

1. Cuándo sospechar Enfermedad de
Gaucher.
Visión del Médico Internista.
Vicente Giner Galvañ.
Médico Internista.
Sección de Medicina Interna.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Verge del Lliris.
Alcoi (Alkacnt).
Madrid, 5 de Marzo de 2011

2. …porque raramente se considera…
… porque
raramente se conoce.
La Enfermedad de Gaucher
se diagnostica tarde…

4. Retraso diagnóstico.Retraso diagnóstico.
Meses del inicio síntomas Meses del inicio síntomas (mediana, rango)(mediana, rango) 6 6 (2-108)(2-108)
Retraso Inicio de Tratamiento específico**.Retraso Inicio de Tratamiento específico**.
Meses del inicio síntomasMeses del inicio síntomas (mediana, rango)(mediana, rango) 120 120 (3-444)(3-444)
**Tiempo entre el diagnóstico y primer tratamiento con TES y/o TRS.9 años
9 años
9 años9 años37 años
37 años
37 años37 años
La Enfermedad de Gaucher
se diagnostica tarde…

5. La Enfermedad de Gaucher
se diagnostica tarde…
Caracterización de pacientes esplenectomizados respecto del resto. Caracterización de pacientes esplenectomizados respecto del resto.
EsplenectomíaEsplenectomía
Sí Sí (n 7)(n 7) No No (n 9)(n 9) p p
Prótesis de cadera Prótesis de cadera (n, %)(n, %) 4 4 (57) (57) 0 0 (0)(0) 0,0430,043
Duración de la enfermedad Duración de la enfermedad (años)(años) 47 47 31 31 0,0290,029
Edad actual Edad actual (años)(años) 4747 42 42 0,0010,001

Demora Tto. Específico* Demora Tto. Específico* (meses)(meses) 257 257 119 119 0,0550,055
*: Meses desde el diagnóstico e inicio de TES y/o TRS.21 años
21 años
21 años21 años10 años
10 años 10 años10 años

6. Razones que hacen de la EG una enfermedad
donde el internista tiene un papel.
1.- Afectación sistémica
2.a. Macrófagos están por todo el organismo.
2.b. EG es un estado inflamatorio sistémico.
2.- Diagnóstico diferencial
1.a. Heterogeneidad en la forma de presentación.
1.b. Formas atípicas de presentación.
3.- Frecuente comorbilidad
3.a. Cáncer.
3.b. Enfermedad CV temprana (principal causa de muerte).
3.c. Otras.

7. La EG afecta a cualquier órgano que contenga células del sistema
Mononuclear fagocítico, lo que supone el poder afectar a cualquier órgano:
Hueso: osteoclastos.
Hígado: Células de Küppfer.
SNC: microglía.
Tjdo conjuntivo: Histiocitos.
Pulmón: Macrófagos alveolares.
Epidermis: Céls. de Langerhans.
Médula ósea, ganglios linfáticos, bazo, serosas…
1.- Afectación sistémica:
Distribución universal del sistema
mononuclear fagocítico.

8. Afectación sistémica:
Distribución universal del sistema mononuclear
fagocítico.
Vom Dahl. N Enl J Med 1998;338: 1471-2.

9. 1.- Afectación sistémica:
EG como enfermedad inflamatoria sistémica.
El paciente con EG exhibe valores incrementados de ferritina con el resto de
parámetros férricos no alterados, TNF, antagonista del receptor soluble de la IL
1, receptor soluble de la IL2, factor estimulante de macrófagos (M-CSF), CD 14
soluble y TGF (Factor de crecimiento transformante) entre otras.
El inicio suele ser muy insidioso en forma de astenia, fatigabilidad, pérdida
de peso, astenia, anorexia…
Cuando la enfermedad avanza los síntomas suelen ser molestias óseas,
sangrado o molestias abdominales.

10. 2.- Diagnóstico diferencial.
Heterogeneidad fenotípica.
El desconocimiento hace que el dx suela ser casual y tardío en la
mayoría de casos y a consecuencia del hallazgo de células de Gaucher
en tomas biópsicas (hígado, bazo o médula ósea) o de cirugía de
visceromegalias.
Forma de diagnóstico (n, %).Forma de diagnóstico (n, %).
AMO*AMO* 8 8 (47)(47)
Esplenectomía Esplenectomía 5 5 (29)(29)
Biopsia hepáticaBiopsia hepática 2 2 (12)(12)
Actividad enzimáticaActividad enzimática 2 2 (12)(12)
*AMO: Aspirado de médula ósea.

11. 2.- Diagnóstico diferencial.
Heterogeneidad fenotípica.
Células de PseudoGaucherCélulas de PseudoGaucher: : Presencia de células de
morfología idéntica a las exhibidas en la EG pero en
relación a otras enfermedades: Sdre mieloproliferativos
crónicos, sdres mielodisplásicos, talasemias, linfomas…
QuitotriosidasaQuitotriosidasa: Elevada en sarcoidosis y TBC.
CCL 18 PARCCCL 18 PARC: Se eleva en sarcoidosis y ciertas
alergias.

12. 2.- Diagnóstico diferencial.
Formas atípicas de presentación.

13. 2.- Diagnóstico diferencial.
Formas atípicas de presentación.
Síndrome constitucional.
Fiebre de origen desconocido (Dx dif de crisis óseas con osteomielitis
aguda infecciosa. Existe síntesis intraósea incrementada de IL 6 y 10 que
alteraría el quilibrio de síntesis-destrucción).
Cirrosis hepática con HTP.
Hipertensión pulmonar secundaria a infiltración vascular.
Disfunción cardíaca diastólica ± valvulopatías por infiltración.
Nefropatía.
Polineuropatía periférica no compresiva.
Parkinson y epilepsia refractarios a tratamientos convencionales e inicio
temprano.

14. 3.- Frecuente comorbilidad.
Cáncer.
Según un estudio europeo, el riesgo de cáncer y de neoplasias hematológicas,
en los pacientes con la EG es de 2,5 y 12,7 veces mayor, respectivamente, que
el riesgo en la población general. El riesgo de mieloma múltiple es de 51,1 y
el de carcinoma hepatocelular de 141,3.
de Fost M, Vom Dahl S, Weverling GJ, Brill N, Brett S, Haussinger D, et al. Increased incidence of cancer in adult Gaucher disease in Western Europe.
Blood Cells Mol Dis. 2006; 36: 53-8.
El 65% de los casos de cáncer del Registro Internacional se produce en
pacientes mayores de 50 años. No existen diferencias en la incidencia de cáncer
entre los pacientes con tratamiento especifico (4,6%) y los pacientes sin
tratamiento (4,4%). El riesgo de desarrollar cáncer, en los pacientes con la EG es
de 0,79 (IC 95%:0,67-0,94). Tampoco se observa un mayor riesgo de sufrir
tumores sólidos o neoplasias hematológicas, a excepción del mieloma múltiple,
con un riesgo 5,9 veces mayor.
Rosenbloom BE, Weinreb NJ, Zimran A, Kacena KA, Charrow J, Ward E. Gaucher disease and cancer incidence: a study from the Gaucher Registry.
Blood. 2005; 105: 4569-72.

15. 3.- Frecuente comorbilidad.
Enfermedad cardiovascular temprana.
GlobalGlobal
EsplenectoEsplenecto
mizadosmizados
No No
esplenectoesplenecto
mizadosmizados
Esperanza de vida (años)Esperanza de vida (años) 68,2 63,9 72
Weinreb NJ et al. Life expectancy in Gaucher disease type 1.
Am J Hematol. 2008; 83: 896-900.Tp*emóvheñ avhe2r
Tp*emóvheñ avhe2r
sv.EmGL0ae9 a tmEe37C
sv.EmGL0ae9 a tmEe37C
8,9 años menos que8,9 años menos que
población general USApoblación general USA

16. 3.- Frecuente comorbilidad.
Enfermedad cardiovascular temprana.
CáncerCáncer Enf CardíacaEnf Cardíaca
Enf Enf
cerebrovascularcerebrovascular
Edad aparición Edad aparición
(mediana)(mediana)
72 58 64
Weinreb NJ et al. Life expectancy in
Gaucher disease type 1.
Am J Hematol. 2008; 83: 896-900.
Similar Menor Menor
Encuesta de Opinión España 2010: Cerca del 60% de pacientes presenta
hipercolesterolemia o antecedente de cardiopatía isquémica.

17. 3.- Frecuente comorbilidad.
Otra comorbilidad (Registro Nacional)
Elevada prevalencia de colelitiasis.
Ben Harosh-Katz M et al. J Clin Gastroenterol 2004.
Fibromialgia
Brautbar A et al Q J Med 2006.
Artropatía inflamatoria.
Javier RM et al. Presse Med 2007.

18. Razones que hacen de la EG una enfermedad
donde el internista tiene un papel.
1.- Afectación sistémica
2.a. Macrófagos están por todo el organismo.
2.b. EG es un estado inflamatorio sistémico.
2.- Diagnóstico diferencial
1.a. Heterogeneidad en la forma de presentación.
1.b. Formas atípicas de presentación.
3.- Frecuente comorbilidad
3.a. Cáncer.
3.b. Enfermedad CV temprana (principal causa de muerte).
3.c. Otras.

19. Razones que hacen de la EG una enfermedad
donde el internista tiene un papel.
Especialidades médicas (n, %). Especialidades médicas (n, %).
Medicina InternaMedicina Interna 10 10 (53)(53)
HematologíaHematología 7 7 (37)(37)
PediatríaPediatría 2 2 (10)(10)
Centros de control (n, %).Centros de control (n, %).
Hospital TerciarioHospital Terciario 5 5 (50)(50)
ComarcalComarcal 5 5 (50)(50)
OtrosOtros 0 0
(% referido al total de casos presentados, n 19).

20. Razones que hacen de la EG una enfermedad
donde el internista tiene un papel.
11 de ~3
00 de 0
1010 de ~12
88 de ~10
““Fenómeno Castellón”Fenómeno Castellón”
Desplazamiento de casos a grandes
hospitales de Valencia
(ídem Registro Nacional)19 19 casos
detectados y detectados y
presentadospresentados
~~ 5-75-7 más
detectados
no presentadosno presentados
1 Villajoyosa
1 Alicante
2 Murcia
1-2 Xàtiva
1-2 Valencia
~22-26~22-26 casoscasos
““conocidos”conocidos”
(Caso Conocido: en algún momento
seguido en Centro Sanitario de
Comunitat Valenciana o Murcia).
++
==
En rojo
En verde

21. Cuándo sospechar Enfermedad de
Gaucher.
Visión del Médico Internista.

23. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.
Visión del Médico Internista.
En verde
Cualquier paciente con visceromegalia y pancitopenia sobre todo en
presencia de dolor óseo… pero tras haber descartado otras causas más
comunes (TBC, sarcoidosis, infección VIH, hepatopatía crónica, proceso
neoplásico con metástasis óseas, LES…).
Afectación simultánea de varios órganos sin otra aparente causa
(vasculitis).
Parkinson y epilepsia de inicio precoz y refractarios a tto convencional.
HTP, insuficiencia cardíaca o renal (Fabry) de causa no clara.
Fiebre de origen desconocido (posibilidad de tratamiento precoz).
Síndrome constitucional (posibilidad de tratamiento precoz).

24. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.
Visión del Médico Internista.
En verde
1.- Es un diagnóstico por exclusión de
patologías más comunes.
2.- Puede darse en cualquier momento de la
edad adulta(Tercera década de la vida según el
registro nacional):
- porque su inicio real haya sido en esa edad.
- o bien por el prolongado retraso que a veces
existe en su diagnóstico y tratamiento).

25. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.
Visión del Médico Internista.
En verde
Caso 1. Caso 1. Varón 47 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S / L444P. Hermano Caso 2.


H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).
19861986
Diagnóstico
Marzo-Septiembre 2000Marzo-Septiembre 2000
TESTES: 35 UI/Kg quincenal
Novbre 2001- Novbre 2008Novbre 2001- Novbre 2008
TESTES: 30 UI/Kg quincenal

Esplenectomía. 19921992: Prótesis cadera 20012001: Recambio prótesis infectada.
20072007: Crisis gonalgia (Quito normal)
+ Infiltración ósea (RM) + Hepatomegalia (TAC).
Caso 2. Caso 2. Mujer 42 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + trombopenia. N370S / L444P. Hermana Caso 1.
H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).
19861986
Diagnóstico
Junio 2003Junio 2003
TESTES: 38 UI/Kg quincenal
Oct 2007-Novbre 2008Oct 2007-Novbre 2008
TESTES: 41 UI/Kg quincenal

Esplenectomía.
Junio 2006Junio 2006: Prótesis cadera
Caso 3. Caso 3. Mujer 57 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S/?.
H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).
Mayo 2005-Novbre 2008Mayo 2005-Novbre 2008
TESTES: 60 UI/Kg quincenal
19721972
Diagnóstico
19761976
Esplenectomía.
Crisis
óseas

26. Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.
Visión del Médico Internista.
En verde
Caso 1. Caso 1. Varón 47 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S / L444P. Hermano Caso 2.


H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).
19861986
Diagnóstico
Marzo-Septiembre 2000Marzo-Septiembre 2000
TESTES: 35 UI/Kg quincenal
Novbre 2001- Novbre 2008Novbre 2001- Novbre 2008
TESTES: 30 UI/Kg quincenal

Esplenectomía. 19921992: Prótesis cadera 20012001: Recambio prótesis infectada.
20072007: Crisis gonalgia (Quito normal)
+ Infiltración ósea (RM) + Hepatomegalia (TAC).
Caso 2. Caso 2. Mujer 42 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + trombopenia. N370S / L444P. Hermana Caso 1.
H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).
19861986
Diagnóstico
Junio 2003Junio 2003
TESTES: 38 UI/Kg quincenal
Oct 2007-Novbre 2008Oct 2007-Novbre 2008
TESTES: 41 UI/Kg quincenal

Esplenectomía.
TESTES
19911991
TRSTRS
20022002
Junio 2006Junio 2006: Prótesis cadera
Caso 3. Caso 3. Mujer 57 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S/?.
H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).
Mayo 2005-Novbre 2008Mayo 2005-Novbre 2008
TESTES: 60 UI/Kg quincenal
19721972
Diagnóstico
19761976
Esplenectomía.
Crisis
óseasSF ñ<tG
SF ñ<tG
10 años10 añosSé ñ<tG
Sé ñ<tG
12 años12 añosS= ñ<tG
S= ñ<tG
14 años14 años

27. Segundo
Foro Levantino sobre
la
Enfermedad
Viernes, 6 Mayo 2011Viernes, 6 Mayo 2011
Hospital Verge dels Lliris.Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy (Alicante).Alcoy (Alicante).
[email protected][email protected]
de
Gaucher