study kasus tentang pemerksaan NIHSS pada stroke

NIHSS

1. PERAWAT NEUROSAINRS FATMAWATI
Case Simulation
Nursing Care of Stroke Management

2. 03
GambaranKasus01
Proses keperawatan02
TABLE OF CONTENTS
Kekuatandan RTL

3. 01Kasus1
•Ny. W 46thn, datangkeUGD RSF jam 19.06 dengankeluhanlemahsisi
sebelahkiri, sebelumnyapasienmengeluhpusingkemudianterjatuh
pingsan, saatsadarterasatangandan kaki sebelahkiriterasaberat, bicara
pelo
•RPD CVD tahun2015 dan 2018, hipertensi
•RPO: candesartan 1x8mg,miniaspi 1x80mg, atorvastatin 1x20mg
•GSC E4M6V5, TD 168/104mmHg, HR 94 x/mnt, RR 20 x/mnt, T 360C, SpO2 9%
•Paresis N VII –XII dekstraàHemiparesis Sinistra
•CTScankepala:infarklakunerdikapsulainternacrusanteriorkanandan
ponssisikiri,tidaktampakperdarahanmaupunSOLintrakranial
•Laboratorium:GDS101mg/dl,ureum18.6,creatinin0.68,aptt27.5detik,
PT11.6detik

4. Kasus1
Ny. W, 46 tahun
üJam onset stroke: 16:45
üJam datang: 19.06
üDurasionset/onset to hospital: 2 jam 21 menit
üJam pemeriksaanCT Scan: 19.15
üDoor to CT Scan: 9 menit
Hasil CT Scan : infarklakunerdi kapsulainternacrus
anterior kanandan pons sisikiri,tidaktampakperdarahan
maupunSOL intrakranial
üJam trombolisis: 20:00
üDoor to needle : 3 jam 15 menit
üDoor to puncture : -
üKendala: tidakada
NIHSS awal: 8
NIHSS post trombolitik: 4

5. Kasus2
üTnS60thn(2007029),PasiendatangkeIGDRSFdengankeluhanlemassejak1
minggu,bicarapelodirasakansejak2jamyanglalutiba-tibasetelahaktivitasdari
kamarmandi,kelemahansisisebelahkiri,nyerikepala(-),mual(-),muntah(-),
demam(-),eliminasinormal
üRPD:riwayathipertensi(-),DM(-),riwayatpasangkateterjantungSept2024
üRPO:ramipril,bisoprolol,ataorvastatin,dapaglifozin,warfarin
üGSCE4M6V5,TD:100/63mmHg,HR:88x/menit,RR:22X/menit,SpO2:99%
üEkstremitas:akralhangat,edema(-),kekuatantangan5555/1111kekuatanototkaki
5555/3333,PareseNVIIdextra
üGDS166mg/dl
üBrainCtScan:Tidaktampakperdarahanintrakranial.-Tidaktampakjelastanda
infarksaatini.Kemungkinaninfarkhiperakutbelumdapatdisingkirkan
-.-ASPECTscore:10

6. Tn. S, 71 tahun
üJam onset stroke: 14.40
üJam datang: 16.40
üDurasionset/onset to hospital: 2 jam
üJam pemeriksaanCT Scan: 16.50
üDoor to CT Scan: 10 menit
Hasil CT Scan : -Tidaktampakperdarahan
intrakranial.-Tidaktampakjelastandainfarksaatini.
Kemungkinaninfarkhiperakutbelumdapat
disingkirkan.-ASPECT score: 10
üJam trombolisis: 19.13
üDoor to needle : 2 jam 33 menit
(trombolisisdihentikansetelah32
menitpemberiankarenaperdarahan
gusi)
üDoor to puncture : -
üKendala: INR 1.9
NIHSS awal: 10
NIHSS post trombolitik: 9
Kasus2

7. Kasus3
üNy. RJ 36 tahun,datangkeIGD RSF dengankeluhanpenurunankesadaransejak1
jam yang lalupada saatsedangmelakukanaktivitas, kejang(+),pada saatdirumah
frekuensi2 kali, durasi1 menit, nyerikepala(-), mual(-), muntah(-), sesak(-), batuk
(-), eliminasinormal
üRPD: riwayathipertensidan DM disangkal, riwayatTB paruon OATtidaktuntas,
üGCS E3M4Vafasia,TD: 108/93mmHg, HR 111x/mnt, RR : 21x/mnt,SpO2100%
üGDS 189 dl
üNIHSS : 13

8. Diagnosa
Keperawatan
Risiko perfusi cerebral tidak efektif (D.0017)
Penurunan kapasitas adaptif intracranial (D.0066)
Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Gangguan menelan (D.0063)
Gangguan mobilisasi fisik (D.0054)
Inkontinensia urine fungsional (D.0044)
Gangguan komunikasi verbal (D.0119)
Risiko gangguan integritas kulit (D.0139)
Risiko jatuh (D.0143)
Defisit perawatan diri (D.0109)
Risiko aspirasi (D.0006)
Harga diri rendah situasional (D.0087)
02

9. LuaranKeperawatan
•Dalam24 jam, Perfusiserebraldapatdipertahankanatauditingkatkandengankriteria: kesadaranmeningkat, tandadefisitneurologisberkurang, MAP dipertahankan
sesuaitargetResikoperfusicerebral
tidakefektif
•Dalam24-48 jam, kasitasadaptifintracranial meninkatdengankriteria: tingkatkesadaranmeningkat, sakitkepalamenurun, bradikardiamenurun, responspupil
membaikPenurunankapasitas
adaptifintrakranial
•Dalam24 jam, kepatenanjalannafasdapatdipertahankandengankriteria: Batukefektifmeningkat, sputum menurun, wheezingmenurun, akumulasisputum berkurang, BersihanJalan Napas
TidakEfektif
•Dalam48 –72 jam, tidakadaketerbatandalampergerakanfisiksatuataulebihekstremitasdengankriteria: kekuatanototmeningkat, ROM aktif, mobilisasibertahap,
tidakterdapatgangguanintegritaskulitGangguanmobilitas
fisik
•Komunikasiverbal efektif(penerimaan, interpretasi, tertulisdanpesannon verbal)dengankriteria: tidakterjadikerusakanfisikataugangguankesehatanakibat
jatuhGangguanKomunikasi
Verbal
•Dalam5x24 jamstatusmenelanmembaik, denganKriteria: reflex menelanmeningkat, kemampuanmengunyahmeningkatGangguanmenelan
03

10. Bantuanventilasidanoksigen
Monitor iramajantungàTekanandarahoptimal
Management cairanàaksesIV
Atasikejang
Atasinyeri
Atasidemam
Koreksikelainanmethabolik
TatalaksanaStroke TahapAkut
•Faseakutterhitungsejak
onset sampaikeadaanstabil, biasanyaantara
48-72 jam pertama
•Tindakankeperawatanditujukanuntuk
mempertahankanfungsi
vital, dan memfasilitasi
perbaikanneuron
041
2
3
4
5
6
7

12. PeranPerawat
Dalampemberianterapir-TPA
1.Identifikasikontraindikasir-TPA
2.Nilai NIHSS
3.PastikanInformed Consent
4.Ambilsample darahàGDS
5.TimbangBB dan LLA
6.Monitor hemodinamikdan status
neurologis
7.Monitor komplikasir-TRP

13. Monitoring Saat& Paska
PemberianTrombolitik
●Selamapemberianterapitrombolitik
pasiendirawatdi stroke unit atauICU
●Monitoring TTV dan status neurologis
tiap15 mntselamapemberian
trombolitikdan setiap30 mntpada 6
jam pertamapaskapemberian
trombolitik
●Selanjutnyasetiap60 menithingga24
jam paskapemberiantrombolitik

14. ●Elevasikankepala 30º
●Monitor TIK dan status neurologispasien
secaraperiodik
●Hindari valsavamanuver, fleksi leher dan
fleksi ekstremitas kaki
●Monitor dan jaga tekanan darah pasien
dalam rentang normal
●Pertahankan suhu tubuh normal
●Hindaricairanhipotonik, monitor intake
output
●Berikanpelunakfeses
Monitoring Neurologi
•Monitor tandatandavital
•Pantauukuranpupil, bentukdanreaksi
terhadapcahaya
•Monitor tingkatkesadaran
•Monitor reflek(kornea, batuk, muntah)
•Catatkeluhansakitkepala
•Monitor responmotorik, sensorik,
terhadapstimulus
RisikoPerfusicerebral tidak
efektifManajemenedema serebral

15. ●Buka jalannafas, pasangalat
bantu jalannafasjikadiperlukan
(OPA, NPA)
●Tinggikan kepala pasien 30ͦ
agar ventilasi pernapasan pasien
dapat optimal
●Lakukan tirah baring dan
bersihkan penumpukan secretdi
saluran napas setiap 2 jam sekali
●Latih tarik napas dalam dan
batuk efektif
Monitoring pernafasan
•Monitor kecepatan, ritme, kedalaman
pernapasan pasien
•Monitor penumpukan secret pada
saluran pernapasan
•Berikan terapi oksigen dan inhalasi
sesuai indikasi
Suction jalannafas
•Lakukan suction sesuai indikasi dan kaji
respon pasien
•Lakukan pemeriksaan sampel
secret/sputum (jika diperlukan)
Bersihanjalannafastidak
efektifManajemenjalannafas

16. ●Monitor kemampuanmenelan,
reflekbatuk, gag reflek
●Monitor status pernapasan
pasien
●Cekkondisinasogastric tube
dan residulambung
●Pertahankanposisikepala
elevasiselama30-45 menit
setelahmakan
Enteral tube feeding
●Jelaskanprosedurtindakan
●LakukanpemasanganNGT
●Monitor letaknasogastric tube
●Elevasikankepala30-45º sebelum
memberikanmakananmelaluinasogastric
tube
●Monitor nausea, vomitus
●Monitor bisingusussetiap4-8 jam
●Monitor status cairandan elektrolit
Gangguan menelanPencegahanaspirasi

17. TatalaksanaTahapPaskaStroke
Monitor faktorrisikoàguladarah, profillipid, fungsirenal
Skriningkomplikasistrokeàstatus fungsional, ADL, fungsikognitif
IntervensirehabilitasiàTim Rehabilitasi
1
2
3

18. Kekuatandan RTL
Kekuatan
1.RuangperawatanStroke Unit,
HCU Neurologi,danRanap
Stroke
2.Tim code-stroke
3.26 perawatyang telahmengikuti
BNLS, 4 perawatyang telah
mengikutiAskepStroke, 1
perawatyang telahmengikuti
neuro intervensi
RTL
1.75% perawatneurosaintersertifikasi
BNLS, dan 50% AskepStroke
2.Seluruhperawatneurosainmampu
melakukanpenilaianNIHSS dan
skriningmenelan
3.Seluruhpasienstroke di IGD dan
Ranapdilakukanskriningmenelan

19. Kesimpulan
1.Stroke Systems of Care sebagaiupayatatalaksana
komperhensifsejakfaseakuthinggafaserehabilitasi
2.senantiasamenyediakanlingkungan perawatan berbasis
patient-safety
3.Rehabilitasidilakukansesegeramungkinsetelahkondisi
stabilàMemaksimalkanperbaikan
4.Cegah infeksi sekunder dan komplikasi
5.Edukasipasien& keluargamerupakanbagianyang
penting
6.Keberhasilantergantungdarikoordinasitimseluruhtim
ProfesionalPemberiAsuhan

20. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and
includes icons by Flaticonand infographics & images by Freepik
THANKS