YAYASAN KI SLAMET LAMONGAN
PONDOK PESANTREN IDHOTUN NASYI’IN
SUGIHWARAS KALITENGAH LAMONGAN
SURAT IZIN ATASAN
Nomor : 085/SKEP/YKSL-PPIN/X/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ISA ANSHORI, S.Par
NIP/NUPTK : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Ketua Yayasan
Unit Kerja : Yayasan Ki Slamet Lamongan
Memberikan izin kepada:
Nama : NOVA HARI SAAPUTRO, S.Pd
NIP/NUPTK : 0460761662200023
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Kepala Sekolah
Status Kepegawaian: Guru Tetap Yayasan
Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1.memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru
Penggerak dimulai;
2.memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan
Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3.memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4.selamamenjalankanPendidikanGuruPenggerak,berkomitmenuntukberusahatidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kalitengah, 17 Oktober 2023
Ketua Yayasan
ISA ANSHORI, S.Par
Jl. Raya Desa Sugihwaras No, 03 Kec. Kalitengah Kab. Lamongan 62255 0322-6735646 Hp. 081 330 166 076