SURAT NIKAH ASLIgggggggggggggggggggggggg

Surat Nikah

1. Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : PERKEBUNAN TANJUNG MEDAN
KECAMATAN : TANJUNG MEDAN
KABUPATEN/KOTA : ROKAN HILIR
SURAT PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/ SKUN-PTME/ IX/ 2024/25
Yang bertanda tanggan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Nama : ARI NURJANA HASIBUAN
2.Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1407086610010002
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Masihul,26-10-2001
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
8.Alamat : JL. PTPN-V Perk. Tanjung Medan, Dusun I RT. 001/ RW.
001 Kec. Tanjung Medan, Kab. Rokan Hilir, Provinsi Riau.
Status Perkawinan
a.Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau Beristri Ke :
b.Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
1.Nama Lengkap dan alias : Armansyah Hasibuan
2.Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1407081802730003
3.Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Masihul,18-02-1973
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : Karyawan Swasta
9.Alamat : Dusun III PT.LTS.ADE, Srikayangan RT.002/RW.001
Kec.Tanjung Medan Kab.Rokan Hilir.Provinsi Riau.
Dengan Seorang Wanita
1. Nama Lengkap dan alias : Salma Br Sinaga
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1407086108730002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Masihul,21-08-1973
4 . Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Dusun III PT.LTS.ADE, SrikayanganRT.002/RW.001
Kec.Tanjung Medan Kab.Rokan Hilir.Provinsi Riau.

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Perk. Tanjung Medan, 10 September 2024
Kepenghuluan Perkebunan Tanjung Medan
PJ.PENGHULU

( CENDRAWASIH S.Pd M.Pd )
NIP: 19680608 200009 1 002

2. Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK MENIKAH
Model N 2
Perihal : Permohonan Kehendak Menikah Perk, Tanjung Medan, 10 September
2024
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatanm /PPN LN Kecamatan Tanjung Medan
Di Pujud
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak menikah untuk atas nama :
Calon Suami : EKA BARWANDA
Calon Istri : ARI NURJANA HASIBUAN
Hari /Tanggal /Jam : ……………………………………………..
Tempat Akad Nikah : ……………………………………………..
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1.Surat Pengantar Nikah dari Desa /Kelurahan (N1)
2.Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3.Foto Copy KTP Calon Mempelai, Wali dan Saksi
4.Foto Copy Akta Kelahiran /Ijazah
5.Foto Copy Kartu Keluarga
6.Pasfhoto 2x3 = 2 Lembar, 3x4 = 2 Lembar, 4x6 = 2 Lembar berlatar belakang biru
7.………………………….
8.………………………….
9.………………………….
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan.
Diterima Tanggal ……………………
Yang Menerima,
Kepala KUA/PPN LN
………………………….
Wassalam
Pemohon
ARI NURJANA HASIBUAN

3. Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N 4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A.Calon Suami :
1.Nama lengkap dan alias : EKA BARWANDA
2.Bin : Bahari
3.Nomor Induk Kependudukan : 1218093012980001
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Marihat Bandar,30-12-1998
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun IV Marihat Bandar,Desa Dolok Sagala
RT.000/RW.000
Kec.Dolok Masihul,Kab.Serdang Bedagai,Provinsi Sumatra
Utara
.
Calon Istri :
1.Nama lengkap dan alias : ARI NURJANA HASIBUAN
2.Binti : Armansyah Hasibuan
3.Nomor Induk Kependudukan : 1407086610010002
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Masihul,26-10-2001
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : JL. PTPN-V Perk. Tanjung Medan,Dusun I RT. 001/ RW.
001 Kec. Tanjung Medan, Kab . Rokan Hilir,Provinsi Riau.
.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini diperbuat untuk digunakan seperlunya.
PerkebunanTanjung Medan,10 September 2024
Calon Suami
EKA BARWANDA
Calon Istri
ARI NURJANA HASIBUAN

4. Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT ORANG TUA
Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A.1.Nama Lengkap dan alias : Armansyah Hasibuan
2.Nomor Induk Kependudukan (NIK):1407081802730003
3.Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Masihul,18-02-1973
4.Kewarganegaraan : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : Karyawan Swasta
7.Alamat : Dusun 03 PT.LTS.ADE.Srikayangan Kec.Tanjung Medan
Kab.Rokan Hilir,Provinsi Riau.
1.Nama Lengkap dan alias : Salma Br Sinaga
2.Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1407086108730002
3.Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Masihul,21-08-1973
4.Kewarganegaraan : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7.Alamat : Dusun 03 PT.LTS.ADE.Srikayangan Kec.Tanjung Medan
Kab.Rokan Hilir,Provinsi Riau.
Adalah Ayah Kandung dan Ibu Kandung /Wali /Pengampuan dari :
1.Nama lengkap dan alias : ARI NURJANA HASIBUAN
2.Bin/Binti : Armansyah Hasibuan
3Nomor Induk Kependudukan : 1407086610010002
4Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Masihul,26-10-2001
5Kewarganegaraan : Indonesia
6Agama : Islam
7Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
8. Alamat : Jl. PTPN-V Perk. Tanjung Medan, RT. 001/ RW. 002
Kec. Tanjung Medan, Kab . Rokan Hilir, Provinsi Riau.
Member izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1.Nama lengkap dan alias : EKA BARWANDA
2.Bin : Bahari
3.Nomor Induk Kependudukan : 1218093012980001
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Marihat Bandar,30-12-1998
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun IV Desa Dolok Sagala,Kec.Dolok Masihul
Kab.Serdang Bedagai Provinsi Riau.
.
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Perkebunan Tanjung Medan, 10 September 2024
Ayah
ARMANSYAH HASIBUAN
Ibu
SALMA BR SINAGA

5. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : ARI NURJANA HASIBUAN
NIK : 1407086610010002
Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Masihul,26-10-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. PTPN-V Perk. Tanjung Medan, Dusun I RT. 001/ RW. 001
Kec. Tanjung Medan, Kab . Rokan Hilir, Provinsi Riau.
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Dalam keadaan berbadan sehat dan berfikiran yang waras tanpa adanya unsur paksaan dan tekanan
dari pihak manapun juga dengan ini menyatakan dan bersumpah.
“ DEMI ALLAH BAHWA SAYA BELUM PERNAH MENIKAH SECARA SAH MENURUT
UNDANG-UNDANG NOMOR : 22/1946 UNDANG-UNDANG NOMOR : 32/1945 DAN UNDANG-
UNDANG NOMOR : 1/1974 ATAU SECARA SIRI YANG SAH MENURUT HUKUM ISLAM,
ATAU SECARA ADAT ISTIADAT YANG DIANGGAP SAH. ”
Selanjutnya apabila keterangan/pernyataan ini tidak benar/palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan perundang – undangan yang berlaku dalam wilayah Republik Indonesia serta tidak akan melibatkan
pihak lain, baik pejabat pemerintahan maupun perorangan.
Perkebunan Tanjung Medan, 02 September 2024
Yang Menyatakan,
Matrai
10.000
ARI NURJANA HASIBUAN
Diketahui Orang Tua /Wali.
Ayah
ARMANSYAH HASIBUAN
Ibu
SALMA BR SINAGA