Survei Kepuasan Keluarga Pasien dan Keluarga[1].docx

Survei

1. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
No. Responden
Umur
:
:
Pendidikan
Terakhir
: SD ke
bawah
 SMP SMA D1- D4 S1 S2 ke atas
Kelamin : Pria

Wanita
Pekerjaan
Utama
: PNS/TNI/
POLRI
 Pegawai
Swasta
 Wiraswasta/
Usahawan
 Pelajar/
Mahasiswa
 Lainnya
NO PERTANYAAN NO PERTANYAAN
1.Bagaimana kebersihan dan kerapian sarana
gedung di RS?
16.Bagaimana sikap keramahan dan kesopanan
Dokter dalam melayani pasien?
2.Bagaimana keamanan sarana gedung di RS
termasuk potensi kehilangan/pencurian?
17.Bagaimana kedisiplinan kehadiran dokter
dalam pelayanan?
3.Bagaimana kepatuhan aturan kawasan bebas
asap rokok di area RS?
18.Bagaimana kemampuan/keterampilan dokter
dalam melayani?
4.Bagaimana kelengkapan/ketersediaan prasarana
(listrik, air, fasilitas lainnya) di RS?
19.Bagaimana sikap keramahan dan kesopanan
perawat dalam melayani pasien?
5.Bagaimana pemeliharaan prasarana yang ada di
RS?
20.Bagaimana kedisiplinan kehadiran perawat
dalam pelayanan?
6.Bagaimana keamanan prasarana di RS termasuk
potensi kehilangan/pencurian?
21.Bagaimana kemampuan/keterampilan
perawat dalam melayani?
7.Bagaimana kelengkapan/ketersediaan alat-alat
kesehatan di RS?
22.Bagaimana sikap keramahan dam
kesopanan petugas lainnya dalam melayani
pasien?
8.Bagaimana ketersediaan prasarana yang ada di
RS?
23.Bagaimana kedisiplinan kehadiran petugas
lainnya dalam pelayanan?
9.Bagaimana keamanan alat-alat kesehatan di RS
termasuk potensi kehilangan/pencurian?
24.Bagaimana kemampuan/keterampilan
petugas lainnya dalam melayani?
10.Bagaimana kecepatan pelayanan obat/farmasi?25.Bagaimana kecepatan waktu tunggu pasien
di RS?
11.Bagaimana sikap keramahan dan kesopanan
petugas farmasidalam melayani pasien?
26.Bagaimana kemudahan menyampaikan
keluhan pasien?
12.Bagaimana pemberian penjelasan informasi obat?27.Bagaimana kenyamanan ruang tunggu
pasien?
13.Bagaimana kecepatan proses pendaftaran pasien
di RS?
28.Bagaimana kecepatan pelayanan di RS?
14.Bagaimana kemudahan mendapatkan pelayanan
yang ada di RS?
29.Bagaimana ketepatan waktu pelayanan di
RS ini?
15.Bagaimana kenyamanan di ruang pendaftaran RS?30.Bagaimana keamanan pelayanan di unit
saudara mendapatkan pelayanan?
Pasien Baru :
Pasien Lama :
Tidak Baik :
Cukup :
Baik :
Sangat Baik:
1
2
3
4
BPJS:
Reg :
PETUNJUK
PENGISIAN:
RRUA
ICU
Anak
RRUB
Bidan
IRJ
IGD
Jan 2024
Bedah