SUTURA_DE_FASCIA_Y_SUTURA_VASCULAR ^.pptx

SUTURA DE FASCIAS Y SUTURA VASCULAR CONCEPTOS BASICOS

1. SUTURA DE FASCIA – SUTURA VASCULAR CIRUGIA DEL SISTEMA UROGENITAL I GRUPO 3

2. OBJETIVO Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

3. INTRIDUCCION I Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

4. INTRIDUCCION II Tipo de sutura Características Resistencia / Absorción Reactividad tisular Usos destacados Absorbibles Catgut simple (PCG), Catgut crómico (CCG), SAS (Dexon, Vicryl, PDS) - Catgut: variable, alta reacción - Vicryl/Dexon: 20% resistencia a 14 días - PDS: 50% a 4 semanas (absorción en meses) Moderada a alta (según material) Anastomosis, tejidos internos, uso frecuente No absorbibles Nylon, polipropileno, polietileno, dacrón, seda, algodón - Monofilamentos: pierden resistencia lentamente - Seda/algodón: pierden resistencia tras 2 meses Baja en monofilamentos, mayor en trenzadas Mesenterio, capa externa intestinal, cierre duradero Barbadas Monofilamento con púas (Quill 2004, V-Loc 2009) Mantienen tensión sin necesidad de nudos Baja, dep. del material base Cirugía laparoscópica y robótica - Renorrafia en nefrectomía parcial - Anastomosis vesicouretral en prostatectomía radical Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

5. SUTURA DE FASCIA

6. FASCIA I Recuperado de: https://dolopedia.com/articulo/fascia-profunda-de-la-pared-abdominal-anterolateral-fascia-transversalis

7. Resistencia y elección de sutura Tipo de sutura Resistencia inicial Evolución Uso recomendado Absorbibles Similar a NAS si es del mismo tamaño ↓ Disminuye mucho en 1–2 semanas, pero la herida ya gana fuerza Heridas con menor tensión No absorbibles (NAS) 40–70% de la estructura intacta ↓ Reducción persiste durante los 2 meses de cicatrización Cierres con gran tensión (incisiones abdominales, flanco) ⚠️ NOTA: La herida es más vulnerable en la 2ª semana de cicatrización. Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17 La resistencia inmediata de la herida es solo del 40–70% respecto a la estructura intacta.

8. Suturas en heridas contaminadas Tipo de sutura Características Recomendación Absorbibles (ej. ácido poliglicólico) - Estimulan macrófagos → ↓ O₂ tisular → ↑ bacterias anaerobias - Menor respuesta inflamatoria - Productos de degradación con posible efecto antibacteriano Útiles, especialmente ácido poliglicólico o PDS (larga duración) No absorbibles (NAS, monofilamentos) - Menor reacción tisular - Si se infectan, la infección persiste por permanencia en herida Preferibles en pacientes debilitados Suturas de retención (polipropileno, alambre) - Material grueso, no absorbible - Pueden combinarse con almohadillas de catéter para proteger piel Recomendadas en heridas contaminadas y piel frágil Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

9. Suturas en Fascia Adulto Pediátrico 🟩 PDS 0 🟩 PDS 3-0 🟦 Seda / Maxon 1-0 🟦 Seda / Maxon 2-0 Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

10. Suturas fasciales - Suturas interrumpidas Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

11. Sutura interrumpida - R egla " una por una " Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

12. Suturas lejanas y cercanas Coloque SAS 2-0 a intervalos de 1 cm, primero profundo en un lado y poco profundo en el otro, luego poco profundo en un lado y profundo en el otro . Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

13. Sutura cercana y lejana P ara el cierre masivo del abdomen: utilizando NAS 2-0, coloque primero las suturas profundas y luego capture los bordes con las suturas más superficiales. Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

14. Técnica de cierre fascial de Smead-Jones Coloque puntos NAS 2-0 separados 2 cm en forma de ocho, dando mordidas cercanas y lejanas. Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

15. Sutura de colchonero vertical Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

16. Suturas fasciales Tipo de sutura Indicaciones Consideraciones Interrumpidas - Pacientes jóvenes y sanos con problemas musculares - Pacientes con caquexia (cáncer, desnutrición) Mayor seguridad en tejidos debilitados Continuas - Otros pacientes - Usar monofilamento absorbible 0 Técnica más rápida, pero depende de un solo nudo final 🔑 Clave : la fascia debe aproximarse, no estrangularse → cictrizacion optima ⚠️ Evitar puntos en “ocho / cerca-lejos” → riesgo de estrangular asas. Atlas de cirugía urológica de Hinman  , capítulo 2, 10-17

17. SUTURA VASCULAR

18. La habilidad en el control vascular y reparación de vasos es crucial en múltiples procedimientos urológicos , desde trasplantes renales hasta el manejo de traumatismos complejos . Un fallo en la sutura vascular, ya sea por fuga , trombosis o estenosis , puede comprometer severamente la viabilidad del órgano y la función circulatoria .

19. Introducción : Control vascular y reparación de vasos,componentes fundamentales en procedimientos uroquirúrgicos, de Impacto de un Fallo en la Sutura Vascular Un error en sutura puede comprometer la viabilidad de órganos o función circulatoria Compromiso de la viabilidad de organos Alteración de la función circulatoria Tipos de Fallos Potenciales Los fallos pueden manifestarse como falta de estanqueidad, trombosis, estrechamiento o sangrado. Estanqueidad insuficiente Trombosis Estrechamiento (estenosis) Hemorragia

20. Viabilidad del Órganos Un fallo en la sutura vascular puede comprometer la perfusión y, por ende, la supervivencia de órganos Función Circulatoria Las complicaciones anastomóticas pueden afectar la función circulatoria general del lecho vascular y consecuencias sistémicas. Errores Comunes falta de estanqueidad, trombosis, estenosis o hemorragias postoperatorias. .

21. Principios de la Sutura Vascular, Hinman La elección del material y la técnica de sutura son cruciales para el éxito del procedimiento. Selección del Tipo y Calibre de Sutura Calibre Fino: Comúnmente 5-0 o 6-0 anastomosis arteriovenosas en trasplante renal. 4-0 hasta 6-0 vasos renales , aorta 3-0 o 4-0, vena cava 4-6-0. Material No Absorbible o de Lenta Absorción: Preferible (ej., Prolene - polipropileno) para mantener la integridad a largo plazo y evitar degradación prematura. Precaución con Sutura Continua: Hinman advierte sobre el riesgo de efecto "purse-string" (estrangulamiento) en ciertas anastomosis, reduciendo el lumen vascular. Sutura de Doble Brazo: Utilizada en la vía arterial para mayor control en tramos específicos de la anastomosis.

22. Needles Agujas y Suturas

23. Needles Agujas y Suturas

24. Needles Agujas y Suturas

25. 1er Taller de Anastomosis Vasculares Agujas y Suturas

26. 1er Agujas y Suturas

27. Sutures 2-0, 3-0 ; aorta 4-0 ; iliac arteries 5-0 ; axillary, common carotid, common femoral, and superficial femoral arteries 5-0, 6-0 ; internal carotid, popliteal and brachial arteries, renal 7-0, 8-0 ; tibial or inframalleolar arteries   United States Pharmacopeia ( USP ) Agujas y Suturas

28. Seda sutures Polyester sutures Polipropileno sutures Polibutester sutures Politetrafluoroetileno PTFE Sutures Agujas y Suturas

29. Region Suture / UPS ( United States Pharmacopeia ) Needle Aortic anastomosis 3-0 nonabsorbable monofilament MH or SH Iliac anastomosis 4-0 nonabsorbable monofilament MH, SH, or BB Femoral and carotid anastomoses, renal 5-0 or 6-0 nonabsorbable monofilament C-1, BV1 or RB-2 Popliteal , brachial , radial, renal 6-0 nonabsorbable monofilament BV-1, or RB-2 Tibial vessels 6-0 or 7-0 nonabsorbable monofilament BV-1 or CC Vivian Gahtan Michael J. Costanza. Essentials of Vascular Surgery for the General Surgeon , Springer Editorial. DOI 10.1007/978-1-4939-1326-8, New York 2015. Agujas y Suturas

30. Agujas y Suturas

31. PRINCIPIOS DE SUTURA VASCULAR Técnica y Estrategia de Anastomosis Anastomosis "Extremo a Extremo" Iniciar con suturas en los polos (superior e inferior) y dejar cabos largos para manipulación. Luego, cerrar los cuadrantes intermedios. Técnica de Cuatro Cuadrantes Aplicable también a vasos venosos , comenzando en los polos y rellenando los cuadrantes intermedios. Rotación del Vaso Rotar el vaso tras suturar la cara anterior para exponer la posterior, permitiendo una sutura con visibilidad adecuada y evitando lesiones en la pared opuesta. Doble Brazo en Arterias En la vía arterial, a veces se utiliza sutura doble brazo para un mayor control en tramos específicos de la anastomosis, facilitando la simetría. La estrategia de sutura no solo implica la elección del material, sino también la técnica meticulosa para asegurar una anastomosis funcional. La colocación estratégica de los puntos y la manipulación del vaso son clave para evitar complicaciones.

32. CONSIDERACIONES ESPECIALES Manejo de Tejidos Frágiles y Lesiones Imprevistas 1 Precisión del Paso No sobrepasar el grosor de la pared vascular con la aguja; evitar disecciones excesivas y respetar la íntima. Prevención de Hematomas Asegurar una eversión leve y directa de los bordes para prevenir la formación de hematomas que compriman el pedículo. Tejidos Alterados En tejido inflamado, ateroesclerótico o frágil, adaptar la sutura con pasos más pequeños, refuerzos con parche o suturas intermedias. Cirugía Laparoscópica/Robótica Manipulación delicada del tejido vascular y adaptación de la técnica de sutura. Lesión Vascular Imprevista Control proximal y distal, sutura de emergencia, manejo hemostático y posible uso de parches o injertos. La capacidad de adaptarse a las condiciones del tejido y de responder eficazmente a las complicaciones es lo que diferencia a un cirujano experto.

33. CLASIFICACIÓN DE SUTURAS Tipos de Sutura según Material y Estructura La elección de la sutura adecuada es multifactorial, considerando la respuesta del tejido, la fuerza necesaria y la durabilidad . SEGUN TIPO DE HILO QUIRURGICO 1 Absorbibles Se degradan con el tiempo. Poco usadas en sutura vascular permanente . Ejemplos: Poliglactina (Vicryl) para tejidos blandos , Polidioxanona (PDS) para arterias pequeñas. No ideales para anastomosis duraderas. 2 No Absorbibles Preferidas en vascular. No se degradan, mantienen la resistencia a largo plazo. Usados en anastomosis de arterias y venas Ejemplos : Polipropileno (Prolene) ( el más común ) Nylon → Alternativa, aunque menos flexible. Poliéster ( Dacron , Mersilene ) → Más usado en cirugía cardiovascular mayor (menos en urología).

34. CLASIFICACIÓN DE SUTURAS Tipos de Sutura según Material y Estructura La elección de la sutura adecuada es multifactorial, considerando la respuesta del tejido, la fuerza necesaria y la durabilidad . SEGUN NUMERO DE HEBRAS Tipo Características Uso en vascular Monofilamento Hebra única, menos fricción, menos infección Recomendado (ej. Prolene)   Multifilamento Varias hebras trenzadas, mayor resistencia pero retiene bacterias No ideal para vascular  

35. SEGUN LA TECNICA DE SUTURA

36. SEGUN EL NUMERO DE AGUJAS

37. Aspectos técnicos

38. Aspectos técnicos

39. Aspectos técnicos

40. Aspectos técnicos

41. Linea de sutura Abarcar bordes de la intima Aspectos técnicos Adventitial strings should not be allowed to slip in the suture line

42. Construction of the Suture Line 1.4 Aspectos técnicos

43. Construction of the Suture Line Aspectos técnicos

44. SUTURA VENA CAVA Las pequeñas laceraciones pueden cerrarse con suturas de ocho figuras o con una sutura continua. Alternativamente, aplique una abrazadera Satinsky y cose sobre la laceración con una sutura vascular continua de monofilamento 4-0. Las lesiones mas grandes requieren una reparacion formal, Io que implica una mayor movilización de la vena cava. tarde. Utilice abrazaderas Allis para aproximarse a los bordes de la laceracion (Fig.9-2) Esto ayuda a controlar el sangrado y permite una mayor diseccion si se requiere una mejor exposición. Use sutura vascular de monofilamento 4-0 a lo largo de laceración, insertando la aguja y dibujando la sutura a medida que se retiran sucesivamente las abrazaderas. El cirujano puede optar por ejecutar la misma sutura en la dirección opuesta, de vuelta al punto de partida, antes de vincular la sutura a sí misma. Para grandes defectos, diseccione para movilizar la vena cava y la acampar. El sangrado continuo puede requerir sujeción o ligadura de vena lumbar.

45. Ramos-P., J. P., Zinco-A., A., Ottolino-L., P., Muñoz-A., C., & Díaz-F., A. (2020). Trauma de vena cava en pacientes politraumatizados: experiencia en el Hospital Dr. Sótero del Río . Revista de Cirugía, 72(1). https://doi.org/10.35687/s2452-45492020001437

46. SUTURA EN 8 Técnica de sutura hemostática o de refuerzo donde la aguja entra y sale del tejido de forma tal que el hilo cruza sobre sí mismo y forma un patrón en “8”. Se pasa la aguja de un lado al otro del defecto o del vaso (por ejemplo, un punto en un vaso sangrante). Luego, se cruza la aguja en dirección opuesta, repitiendo la misma entrada y salida, pero en diferente trayectoria. El hilo se anuda y al apretarlo, la tensión se distribuye en dos direcciones cruzadas, formando la figura de 8 Esencialmente, es un punto cruzado compresivo que da estabilidad y mayor superficie de contacto https://www.youtube.com/watch?v=zPhFWRIi6X0

47. LESION VENAS ILIACAS Control proximal y distal del vaso La laceración longitudinal, laceración transversal o la división completa pueden repararse principalmente cuando se evita la tensión y la constricción venosa. Bordes del defecto deben aproximarse con sutura vascular monofilamento de 4-0 o 5-0. Las mordeduras de sutura deben tener una profundidad de 1 a 2 mm y una distancia de 1 mm, tener cuidado de aproximar el tejido íntimo al tejido íntimo (Fig. 9-3). Cuando calibre de vena se reduzca significativamente mediante cierre simple (> 50%), emplee un injerto de parche enoso (injerto de vena safena o injerto sintético) (Fig. 9-4A). Injerto de venas safenas, exponga vena safena en pierna opuesta. Reseccione una longitud adecuada de vena, ábrala longitudinalmente y elimine válvulas. Recorte un extremo para que se ajuste al defecto. Manipule el parche por los bordes que se recortarán para evitar traumatismos íntimos deposición y trombosis de placas. Sutura el extremo recortado hasta el extremo del defecto con una sutura de colchón monofilamento de doble brazo 4-0 o 5-0.

48. LESION DEL PLEXO VENOSO PELVICO Tapone inmediatamente la zona con esponjas húmedas. No pince a ciegas. Retire lentamente la compresa e identifique la vena sangrante. En la mayoría de los casos, es aceptable pinzar o ligar la vena sangrante. Si se va a intentar la reparación, utilice una esponja en barra para comprimir la vena lesionada distal al desgarro y proceda a la reparación con sutura monofilamento 4-0 o 5-0. Si la exposición es insuficiente, exponga la arteria ilíaca interna ipsilateral y coloque una pinza vascular temporal en su origen, proveniente de la arteria ilíaca común. Retire lentamente la compresa y suture el vaso.

49. LESIÓN VENA LUMBAR En caso de lesión de una vena lumbar, mientras retira lentamente la compresa, sujete suavemente cada extremo de la vena lumbar con una pinza de Allis y ocluya (Fig. 9-7). Suture y ligue los extremos con sutura monofilamento 5-0 o 6-0. Si el extremo cortado se retrae hacia el espacio intervertebral, tapone la zona. Una vez que haya cesado el sangrado, exponga la zona y suture el extremo de la vena. Si no se puede suturar la vena, se puede colocar cera ósea para ocluir el foramen.

50. PÉRDIDA DE CONTROL DE LA ARTERIA RENAL Exponer la aorta justo debajo del diafragma y comprimirla . Identificar , sujetar y suturar el muñón de la arteria renal(Fig. 9-11A). Controle el muñón con una esponja de palo o presión digital mientras libera la aorta sobre la vena cava. Sujeción y sutura ligan el muñón ( ver Fig. 9-11B). Durante una nefrectomía difícil , antes de colocar una pinza en la arteria renal, puede ser aconsejable diseccionar la vena cava lejos de la aorta por encima y por debajo para que , en caso de emergencia , la aorta misma pueda  ser  sujetada .

51. LESION AORTA Control proximal con una pinza Vascular oclusiva o, si es posible , con compresión manual directa Controle el sangrado posterior con presión digital y suture la laceración con una sutura de colchón 4-0 o 5-0 (Fig. 9-8). Presion a ambos lados de la sutura se pueden utilizar para evitar más desgarros en la aorta mientras la sutura  está   atada

52. Ejemplo Práctico: Anastomosis en Trasplante Renal Detalles específicos para la arteria y vena renal en un trasplante. Arteria Renal Prolene 6-0, sutura interrumpida, doble brazo. Vena Renal Prolene 5-0 o 6-0, interrumpida o continua si se domina bien la técnica. La elección del calibre y la técnica deben adaptarse a las características del vaso y la experiencia del cirujano.

53. TIPO / CRITERIO MATERIAL / NOMBRE CARACTERÍSTICAS VENTAJAS PARA SUTURA VASCULAR / EN UROLOGÍA DESVENTAJAS / PRECAUCIONES EVIDENCIA RELEVANTE   No absorbible, monofilamento Polipropileno ( Prolene ) Monofilamento, sintético, no degradable Muy usado para anastomosis arteriales/venosas permanentes; baja trombogénesis; gran estabilidad a largo plazo. Difícil de manejar en tejidos muy frágiles; puede requerir nudos firmes; si error, difícil de reparar. Estudio comparativo en fistulas arteriovenosas mostró más trombosis en grupo con Prolene vs absorbible.   Absorbible, monofilamento PDS (polidioxanona), materiales similares Sintético, retención de fuerza moderada, absorbible en semanas-meses En situaciones donde no se requiere permanencia, menor reacción tisular; puede reducir complicaciones en la fase de cicatrización. Riesgo de fallo si absorción demasiado rápida; no ideal para grande presión arterial; posible pérdida de fuerza antes de que tejido esté completamente curado. “Vascular anastomoses with absorbable suture material” estudio en animales: no se observaron rupturas ni aneurismas.   Absorbible, multifilamento Poliglicólico (PGA), Vicryl, etc. Trenzado, absorbible, más fricción, retiene más humedad Puede servir en cirugía reconstructiva urológica en tejidos blandos; buenos en áreas con buen soporte vascular. Problemas de inflamación, mayor riesgo de infección; no ideal en vasos arteriales principales. Estudio “ The role of suture material on healing of vascular anastomosis” mostró que absorbibles (PGA, PDS) toleran presión y tienen buena cicatrización. Absorbible vs. No absorbible en AV fistulas Comparación Maxon (absorbible) vs Prolene (no absorbible) en fistulas   En el estudio, los accesos con sutura absorbible mostraron mejor flujo inicial, menos trombosis temprana. A largo plazo, se debe asegurar que no haya debilitamiento del asa anastomótica cuando la sutura pierda fuerza.    

54. TIPO / CRITERIO MATERIAL / NOMBRE CARACTERÍSTICAS VENTAJAS PARA SUTURA VASCULAR / EN UROLOGÍA DESVENTAJAS / PRECAUCIONES EVIDENCIA RELEVANTE   Otros materiales naturales Seda, catgut cromado / no cromado Natural, catgut se absorbe; seda no absorbible Buena manejabilidad; históricos; en algunas reparaciones menores o en tejido con preferencia por materiales naturales. Más reacción tisular; capilaridad; riesgo de cálculo si en tracto urinario; no ideal para vasos grandes ni donde la presión es alta. Clasificaciones generales de sutura en urología describen estos materiales como menos usados para vascular Tamaño / calibre Tamaño (USP) 4‑0, 5‑0, 6‑0 El calibre depende del vaso (arteria vs vena; adulto vs pediátrico) Hinman señala que para estructuras vasculares se usan suturas no absorbibles de calibre fino (5‑0, 6‑0) en muchos casos. Un calibre demasiado grande puede lesionar; demasiado fino puede no tener fuerza adecuada.     Técnica de sutura Interrumpida vs continua Interrumpida = puntadas separadas; continua = sutura corrida Interrumpida permite ajuste en cada punto, menor riesgo si falla uno; continua puede ser más rápida. Continua puede provocar efecto de “purse‑string” (estrechamiento) si no se hace bien; interrumpida más lenta Estudio comparativo AVFs mostró diferencias en patencia según técnica.  

55. Conclusiones Prácticas Basadas en Evidencia La evolución de los materiales y técnicas de sutura continúa refinando los resultados en cirugía urológica vascular. Estándar de Oro Materiales no absorbibles monofilamento como el polipropileno (Prolene) siguen siendo el estándar para anastomosis duraderas en cirugía urológica. Opciones Absorbible Estudios sugieren que las suturas absorbibles pueden ser válidas en circunstancias específicas (accesos, fístulas, vasos de menor calibre), con potencial reducción de trombosis temprana. Impacto de la Técnica La elección entre sutura interrumpida y continua afecta directamente la funcionalidad inicial de la reparación vascular. Adaptación y Personalización Es fundamental ajustar el calibre, material y técnica de sutura según las características del vaso (arteria vs. vena), su tamaño, la presión esperada y la condición del tejido (fragilidad, infección).

56. ANASTOMOSIS VASCULARES -LATEROTERMINAL -TERMINO TERMINAL -LATERO LATERAL LATERO-TERMINAL Anchor Technique Parachute Technique Empieza desde el talón2 o 3 suturas en el lado más cercano Luego haga un lado lejos de usted No tenga problemas para hacerlo más tarde Inspeccione la línea de sutura desde el interior Da la vuelta al dedo del pie Ata nudo en el lado más cercano a ti en el medio

57. Anchor Technique Anchoring Suture Starting Mid Distance Between the Apex and the Heel 1 2 3 4 5 6

58. Parachute Technique Starting at the Center of the Heel 1 2 3 4 5

59. Parachute Technique 6 7 8 9

60. TERMINO-TERMINAL 1 2 3 4 5 6 7 8

61. LATERO-LATERAL

62. Scalpel blades Instrumental Vascular

63. Scissors Instrumental Vascular

64. Tissue forceps Instrumental Vascular

65. Needle holders Instrumental Vascular

66. Totally occluding vascular clamps Instrumental Vascular

67. Self-compressing vascular clamps Instrumental Vascular

68. Smith, J. A., Howards, S. S., Preminger, G. M., & Dmochowski, R. R. (Eds.). (2018). Hinman’s Atlas of Urologic Surgery (3rd ed.). Elsevier. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Sidawy, A. N., & Perler, B. A. (Eds.). (2018). Rutherford’s Vascular Surgery and Endovascular Therapy (9th ed.). Elsevier.