Suy tim y khoa, dược, y học cổ truyền mới

y khoa, dược, y học cổ truyền

1. SUY TIM
Ths. Vũ Thị Thu Hương
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
BỘ MÔN NỘI

2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.Nêu được định nghĩa, nguyên nhân, phân
loại suy tim
2.TB được các cơ chế bù trừ trong suy tim
3.TB được các Tr.c LS, CLS của suy tim
4.TB được các phương pháp điều trị suy tim

3. ĐỊNH NGHĨA
Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thường
về chức năng, tim không đủ khả năng bơm để
cung cấp máu đảm bảo cho các nhu cầu hoạt
động của cơ thể về mặt oxy.

4. •Bệnh tim bẩm sinh
•Bệnh van tim
•Bệnh cơ tim
•Bệnh màng tim
•Bệnh mạch vành
•Các bệnh ngoài tim: THA, thiếu máu, Basedow,
bệnh phổi…
NGUYÊN NHÂN

5. SINH LÝ BỆNH
Yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

6. CƠ CHẾ BÙ TRỪ
1. Cơ chế bù trừ tại tim
- Giãn tâm thất
- Phì đại tâm thất
2. Cơ chế bù trừ ngoài tim
- Hoạt hóa hệ TK giao cảm
- Hoạt hóa hệ RAA
- Hoạt hóa hệ Arginin – Vasopressin
- Hoạt hóa hệ thống giãn mạch: Bradykinin,
Prostaglandin (PGI2 , PGE2), yếu tố nhĩ tăng đào thải
Natri (APN và BNP)

7. Phì đại thất

8. Giãn thất

9. Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron

10. Kích thích sản xuất peptide lợi niệu thải Natri

11. PHÂN LOẠI SUY TIM
 Tình trạng tiến triển: cấp, mạn
 Lưu lượng tim: tăng, giảm
 Chức năng: tâm trương, tâm thu
 Tình trạng ứ trệ tuần hoàn NB: khô, ướt
 Theo định khu:
1.Suy tim phải
2.Suy tim trái
3.Suy tim toàn bộ

12. SUY TIM TRÁI

13. Lâm sàng
•Cơ năng
•Khó thở
•Ho
•Tức ngực
•Hồi hộp trống ngực

14. Lâm sàng
•Thực thể
• Khám tim:
- Tim to (mỏm tim đập lệch sang trái, xuống dưới,
diện đập rộng)
- Nhịp tim nhanh
-TTT cơ năng ở mỏm, tiếng ngựa phi ở mỏm,
tiếng tim của bệnh gây suy tim.
•Khám phổi: ran ẩm nhỏ hạt, PPC

15. Cận lâm sàng
X quang tim phổi

16. Cận lâm sàng
Siêu âm – Doppler tim

17. PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN SUY TIM TRÁI
Mức độ
suy tim
Hội Tim mạch học New York
(NYHA)
GĐ I Chưa có khó thở khi gắng sức.
GĐ II Có khó thở khi gắng sức.
GĐ III Khó thở khi đi lại trên mặt bằng
GĐ IV Khó thở khi nghỉ ngơi.

18. SUY TIM PHẢI

19. Lâm sàng•Cơ năng
•Khó thở
•Ho
•Tức ngực
•Hồi hộp trống ngực
•Tức nặng hạ sườn phải
•Tiểu ít

20. Lâm sàng
•Thực thể
•Tím da và niêm mạc
•Phù
•Gan to
•TM cổ nổi
•Phản hồi gan – TM cổ (+)
•Phổi có ran âm

21. Lâm sàng
•Thực thể
•Khám tim:
- Dấu hiệu Hartzer dương tính
- Nhịp tim nhanh, có thể thấy tiếng ngựa phi
phải, TTT ở trong mỏm hoặc ở mũi ức
•Khám phổi: ran ẩm nhỏ hạt, PPC

22. Cận Iâm sàng
X quang tim phổi

23. Cận lâm sàng
Siêu âm - Doppler tim

24. Phân chia giai đoạn suy tim phải
Mức độ
suy tim
Hội Tim mạch học Việt Nam
(VNHA)
GĐ I •Khó thở khi gắng sức
•Gan chưa to
GĐ II •Khó thở khi làm việc nhẹ
•Gan to 2 – 3 cm dưới bờ sườn
GĐ III •Khó thở khi làm việc nhẹ hoặc khi nghỉ ngơi
•Gan đã to nhiều
•Phù toàn thân, tràn dịch các màng
•Điều trị còn hồi phục.
GĐ IV •Khó thở khi làm việc nhẹ hoặc khi nghỉ ngơi
•Phù toàn thân, tim to toàn bộ
•Điều trị không hồi phục.

25. SUY TIM TOÀN BỘ

26. Lâm sàng, cận lâm sàng
-Khó thở thường xuyên liên tục
-Ho, đau tức ngực, hồi hộp
- Tím da và niêm mạc
- Phù toàn thân
- Tĩnh mạch cổ nổi to
- Gan to nhiều
- HATT hạ, HATTr tăng làm huyết áp trở nên tụt kẹt
- Điện tâm đồ: dày hai thất.
- X quang: tim to toàn bộ

31. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
1.Điều trị triệu chứng
2.Tìm và điều trị nguyên nhân gây suy tim.
3.Tìm và điều trị các yếu tố làm nặng bệnh
Phác đồ điều trị
4.Trợ tim
5.Lợi tiểu
6.Giãn mạch

32. Trợ tim
1.Digoxin
- Cơ chế tác dụng: Ức chế bơm Na
+
- K
+
- ATPase
-Tác dụng:
+ Giảm tần số tim
+ Tăng sức bóp cơ tim
+ Gây RL nhịp thất khi quá liều
-Chỉ định:
+ Suy tim có nhịp nhanh (ĐB rung nhĩ)
+ Suy tim sung huyết
+Suy tim giảm cung lượng
+ Suy tim mất bù

34. Trợ tim
1.Digoxin
-Chống chỉ định:
+ Nhịp chậm < 60ck/p; BAV
+ Suy tim tăng hậu gánh
+ Loạn nhịp thất
+ Suy tim tăng cung lượng
+ Lưu ý khi dùng cùng lợi tiểu thải Kali
-Liều lượng và cách dùng:
Digoxin 0,5 mg x 1/2 – 3/4 ống/24 giờ, TMC
Hoặc Digoxin 0,25 mg x 1 viên uống/24 giờ

35. Trợ tim
2. Chẹn beta 1 giao cảm
- Cơ chế tác dụng: ƯCTT beta của hệ TKGC
-Tác dụng:
+ Hạ huyết áp
+ Giảm tần số tim
+ Giảm sức bóp cơ tim tạm thời
+ Chống loạn nhịp
-Chỉ định: Suy tim khô

37. Trợ tim
2. Chẹn beta 1 giao cảm
-Chống chỉ định:
+ Suy tim sung huyết
+ Nhịp chậm < 60 ck/p, BAV II, III
+ HA < 90/60 mmHg
+ Co thắt PQ
+ Loét dạ dày tiến triển
+ Bệnh mạch ngoại vi
+ Thận trọng: PNCT
-Liều lượng và cách dùng:
+ EF >= 55%: dùng với liều tác dụng
+ EF < 55%:”to start low, to go slow”

38. Chẹn beta 1 giao cảm

39. Trợ tim
3. Các amin á giao cảm
- Tác dụng:
+ THA
+ Tăng tần số tim
+ Tăng sức bóp cơ tim
+ Tăng lợi niệu
-Chỉ định:
+ Suy tim giai đoạn cuối
+ Shock tim
+Nhịp chậm không đáp ứng với Atropin

40. Trợ tim
3. Các amin á giao cảm
-Chống chỉ định:
+ Suy tim tăng cung lượng
+ THA
+ Nhịp tim nhanh
+ Suy tim tăng hậu gánh

41. Trợ tim
3. Các amin á giao cảm
-Liều lượng và cách dùng:
+ Dobutamin 250 mg x 1 ống, pha NaCl
9%,BTĐ 1-2 ml/h (có thể đến 10ml/h khi có tụt HA)
x 3 - 5 ngày/đợt điều trị
+ Dopamin 200 mg x 1 ống, pha NaCl
9%,BTĐ 1-2 ml/h (có thể đến 10ml/h khi có tụt HA)
x 3 - 5 ngày/đợt điều trị

42. Trợ tim
4. Ivabradine
-Ức chế kênh If của tế bào nút xoang
----làm chậm nhịp xoang

44. Trợ tim
3. Ivabradine
- Chỉ định:
+ Nhịp nhanh xoang
+ Suy tim mạn tính, ĐTNÔĐ ở người lớn
không thể dùng chẹn beta.
 
+ Kết hợp với các thuốc ức chế beta khi liều
ức chế beta tối ưu là không đủ.
-Liều lượng:
+ Khởi đầu Procoralan 5 mg x 1 viên/ngày
+ Liều đạt Procoralan 7,5 mg x 2 viên/ngày

45. Trợ tim
3. Ivabradine
- CCĐ:
+ Quá mẫn cảm với ivabradine
+ Nhịp tim dưới 60 lần/phút
+ Sốc tim
+ ĐTNKÔĐ, NMCT cấp
+ HA < 90/50 mmHg
+ Suy gan nặng
+ SSS, block xoang nhĩ, BAV II, III, MTN vv
+ Suy tim độ III-IV theo phân loại NYHA
+ PNCT, CCB

46. Lợi tiểu
Lợi tiểu quai:
-Đặc điểm: TD nhanh, mạnh bằng đường TM
-Trofurit 20 mg x 1 ống tiêm TM, có thể nhắc lại
8 - 10 lần trong ngày (liều lượng phụ thuộc
lượng nước tiểu/24h
- Chú ý bù kali

47. Lợi tiểu
Lợi tiểu kháng Aldosterol
-Đặc điểm: + TD yếu nhưng tác động vào CCBS
+ Giữ Kali
-Dùng phối hợp lợi tiểu khác làm tăng TD lợi tiểu
-Có thể duy trì lâu dài
-CCĐ: tăng Kali máu, suy thận độ II, IV, V chưa
lọc máu
-Spironolacton; Verospiron 25 mg x 2 – 8
viên/ngày;
-Spiromide 20/50 mg = Furocemide + Verospiron

48. Ức chế men chuyển
-Lựa chọn đầu tay và duy suốt đời
-Chống dày, giãn, RLCN, tái cấu trúc thất trái
-Chỉ định: suy tim do hầu hết các nguyên nhân
-Chống chỉ định:
+ Hẹp ĐMT hai bên
+ HHL khít/HC khít đơn thuần
+ Suy thận độ III, IV, V chưa lọc máu
+ Tăng kali máu
+ Phụ nữ có thai, cho con bú
+ Cân nhắc: bệnh phổi cấp - mạn tính

49. Ức chế men chuyển

50. Chẹn thụ thể AT1
•Tác dụng kém ƯCMC, không gây ho
•Dùng thay thế ƯCMC khi BN ho hoặc những
cơ địa nhạy cảm
•Các thuốc:
• Losartan (Lostad) 50 mg x 1-4 viên/ngày
•Telmisartan (Micardis) 40 mg x 1-4
viên/ngày
•Irbesartan (Aprovel) 150 mg x 1-4
viên/ngày
•Valsartan 80mg x 1-4 viên/ngày

51. Nhóm Nitrates

52. Kháng Neprilysin (Sacubitril)
Entresto= Sacubitril + Valsartan

53. Kháng Renin
•Tác dụng:
+ Ức chế trực tiếp renin --- ức chế
angiotensin I và II --- tránh được tác dụng phản
hồi (feedback) -- hoạt tính renin không tăng
•Các thuốc: aliskiren, tekturna, rasilez.
•Aliskiren uống mỗi ngày vào cùng thời gian
•Ăn nhiều chất béo --- giảm hiệu ứng của thuốc
•Không dùng cho phụ nữ mang thai
•TDKMM: tăng kali máu, tiêu chảy, dị ứng...

54. CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ
•Dụng cụ trợ thất (Cardiac Support Device)
•Máy tái đồng bộ cơ tim (Cardiac Resynchronize
Therapy – CRT)
•Máy tạo nhịp phá rung tự động (Implantable
Cardioverter Defibrilator -ICD)
•Hệ thống hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể
(External Counterpulsation)
•Tế bào gốc
•Ghép tim

57. Máy tạo nhịp phá rung

58. Hỗ trợ TH ngoài cơ thể

60. TĂNG HUYẾT ÁP
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
BỘ MÔN NỘI

61. Lí do vào viện: Gọi hỏi không trả lời
Đưa ra các chẩn đoán tiềm năng của bệnh nhân này?

62. Các chẩn đoán tiềm năng
- Ngừng tuần hoàn
- Ngừng hô hấp
- Viêm não - màng não
- Đột quị
- Hôn mê do hạ đường huyết
- Hôn mê do tăng đường huyết: tăng áp lực thẩm thấu, toan ceton,
toan lactic
- Ngất: rối lọạn nhịp, hẹp van đmc khít, u nhày nhĩ trái
-Cơn động kinh

63. Đặt các câu hỏi để thu hẹp chẩn đoán?

64. Các vấn đề cần hỏi
-Hỏi tiền sử :
+ Có tiền sử điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường trước đây chưa?
Nếu có đang dùng những thuốc gì? liều lượng?
+ Có hút thuốc lá, thuốc lào không? Nếu có thời gian hút bao lâu?
+ Gia đình có ai bị tăng huyết áp, đái tháo đường không?

65. Các vấn đề cần hỏi
- Hỏi bệnh sử:
+ Trước khi gọi hỏi không biết bệnh nhân có dùng thuốc gì không?
+ Bệnh nhân có sốt không? Có nôn không?
+ Ở nhà bệnh nhân có co giật không?
+ Từ lúc mất ý thức đến bệnh viện mất thời gian bao lâu?

66. Kết quả hỏi bệnh
-Tiền sử:
+ Bệnh nhân có tiền sử điều trị tăng huyết áp 6 năm đang duy trì 1
viên coveram 5/5 mg, đái tháo đường 3 năm nay đang duy trì ngày
2 diamicron MR 30mg + 2 viên glucopha XR 500mg.
+ Hút thuốc lá 40 năm.
+ Gia đình không có ai bị tăng huyết áp, đái tháo đường

67. Kết quả hỏi bệnh
-Bệnh sử:
+ Cách vào viện 1 ngày bệnh nhân ở nhà thấy đau đầu, chóng mặt,
uống thuốc gì không rõ đỡ ít. Bệnh nhân không sốt, không nôn,
không đau ngực, không thấy khó thở.
+ Cách lúc vào viện 3 tiếng, sau khi tỉnh giấc, bệnh nhân kêu mệt,
đau đầu dữ dội, nôn ra dịch dạ dày sau đó ngã ra được người nhà đỡ
được đưa vào giường nằm, người nhà gọi hỏi bệnh nhân không trả
lời, không thấy co giật, không sùi bọt mép đưa đến viện.

68. Sau khi hỏi tiền sử và bệnh sử bệnh nhân, loại
được chẩn đoán gì trong những chẩn đoán trên?
Vì sao?

69. Loại trừ chẩn đoán tiềm năng
- Ngất vì: Ngất là tình trạng mất tri thức tạm thời trong thời
gian ngắn. Bệnh nhân này từ lúc bị bệnh đến khi đến viện đã 3 giờ.
- Bệnh động kinh vì bệnh nhân này không co giật, không
sùi bọt mép.

70. Ngay khi tiếp cận bệnh nhân chúng ta cần loại trừ
nhanh chẩn đoán nào trong những chẩn đoán trên và
bằng cách nào?

71. Cần loại trừ ngay
- Ngừng tuần hoàn: 3 dấu hiệu: mất ý thức (gọi hỏi không
đáp ứng), mất mạch cảnh (sờ hai bên), thở ngáp hoặc không thở
(không thấy bụng, ngực cử động)
- Ngừng hô hấp bằng cách: Không thấy sự cử động của
bụng và ngực bệnh nhân
Kết quả khám: Mạch cảnh nảy rõ, mạnh. Bụng bệnh
nhân di động đều theo nhịp thở.

72. Để tiếp tục thu hẹp chẩn đoán ở bệnh nhân này, cần ưu
tiên khám những cơ quan nào?

73. Các cơ quan ưu tiên khám
Khám toàn thân:
+ Đánh giá hội chứng nhiễm trùng
+ Đánh giá triệu chứng vã mồ hôi lạnh (dấu hiệu hạ đường huyết)
+ Đánh giá dấu hiệu mất nước (dấu hiệu tăng đường huyết)
+ Đánh giá BMI
Khám thần kinh: Đánh giá hội chứng não, màng não. Tìm dấu
hiệu thần kinh khu trú.
Khám tuần hoàn: Đo huyết áp, nghe tim, bắt mạch tìm dấu hiệu
loạn nhịp tim, bệnh lý van tim. Khám toàn bộ hệ mạch trong cơ thể.
Khám hô hấp: Tìm các dấu hiệu bệnh lý hô hấp
.

74. Kết quả khám thực thể
- Khám toàn thân: Da, niêm mạc hồng, môi không tím. Da
toàn thân ấm, không vã mồ hôi lạnh, t
0
= 36.9
0
C. Môi không khô,
lưỡi không bẩn, hơi thở không hôi. Dấu hiệu nếp véo da (-). Thể
trạng trung bình BMI: 22
- Thần kinh: Bệnh nhân hôn mê glassgow 5 điểm. Cổ mềm,
vạch màng não (-), không rõ liệt thần kinh khu trú.

75. Kết quả khám thực thể
- Khám tuần hoàn: Mạch quay rõ 100ck/ph. HA: 170/100
mmHg. Mạch cảnh hai bên đập rõ, có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở động
mạch cảnh bên trái. Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái. T1,
T2 đều, rõ 100 ck/ph, không có tiếng tim bệnh lý. Bắt mạch chủ
bụng, động mạch bẹn, khoeo, đùi, chày trước, chày sau hai bên rõ.
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên di động đều theo nhịp thở. Nhịp
thở 20 l/ph. Phổi hai bên thông khí tốt, không có ran.
- Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách không to. Gõ trong.
- Các cơ quan khác: hiện tại không phát hiện dấu hiệu bệnh
lý.

76. Sau phần thăm khám thực thể có thể loại bỏ được những chẩn đoán
tiềm năng gì?
- Hôn mê do hạ đường huyết
- Tăng đường huyết: tăng ALTT máu, toan ceton
- Viêm não, màng não
- rối loạn nhịp (-), nghe tim: ko thấy tiếng tim lý

77. Bệnh nhân này có tăng huyết áp không? Nếu có tăng
huyết áp độ mấy?

78. Định nghĩa
•Huyết áp bình thường
–HA tâm thu : 90 – 120 mmHg
–HA tâm trương: 60 – 80 mmHg
•Tiền THA
–HA tâm thu: 120 – 139 mmHg
–HA tâm trương: 80 – 89 mmHg
•Tăng huyết áp
–HA tâm thu >= 140 mmHg
–HA tâm trương >=90 mmHg

79. Chẩn đoán THA
•Dựa vào đo HA

80. Nguyên tắc đo HA
Tư thế đo HA
•Ngồi ghế tựa
•Tay để bàn
•Nếp gấp khuỷu ngang
ngực
•Một số tư thế khác khi
cần thiết: nằm, đứng

81. Nguyên tắc đo huyết áp
•Nghỉ ngơi trước đo 10-15 phút
•Không dùng các chất kích thích
•Bề rộng bao đo huyết áp bằng 80 % chu vi cánh tay
•Đo cả 2 tay, có thể nhiều tư thế
•Đo 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút

82. Dụng cụ đo huyết áp
•Máy bơm hơi; Huyết áp kế thủy ngân
•Máy điện tử

83. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

84. Phân độ THA
 dựa trên số đo HA - JNC VI
(mmHg)
Phân độ
Tối ưu
Bình thường
BT - Cao
THA Độ 1
THA Độ 2
THA độ 3
HA tâm thu
<120
 
120
 - 129 
130
 - 139 
140
 - 159
160
 - 179
≥180
 
 và
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
 
 
HA tâm trương
<80
80
 - 84
85
 - 89
90
 - 99
100
 - 109
≥110
The
 BP category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic 
hypertension
 should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated
.

85. Bệnh nhân này có mấy yếu tố nguy cơ tim mạch?
Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ gì?

86. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
* Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
- Tuổi: nam ≥ 55, nữ ≥ 65.
- Giới tính (nam hoặc nữ đã mãn kinh).
- Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị THA.
- Chủng tộc.

87. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
* Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
- Chế độ ăn nhiều muối.
- Hút thuốc lá, lào
- Rối loạn lipid máu.
- Đái tháo đường.
- Béo phì (BMI ≥ 23 kg/m²).
- Ít vận động thể chất.

88. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Bệnh nhân có 5 yếu tố nguy cơ tim mạch gồm:
- Giới: nam
- Tuổi: 68 tuổi > 55
- Hút thuốc lá
- Đái tháo đường
- THA

89. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Lưu ý: Nếu chưa làm được xét nghiệm thì tạm coi cholesterol = 5 mmol/l

90. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Lưu ý:
Những bệnh nhân tăng huyết áp đã có bằng chứng rõ rệt bị
bệnh tim mạch (kể cả các bệnh tim mạch do vữa xơ trên chẩn
đoán hình ảnh), bệnh đái tháo đường typ 1,2, bệnh thận mạn giai
đoạn 3-5 được xếp vào nhóm có nguy cơ tim mạch rất cao và
nguy cơ tim mạch cao (không cần tính điểm score).

91. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Bệnh nhân này thuộc nhóm nguy cơ tim mạch rất cao vì
có tiền sử điều trị đái tháo đường týp 2 nhiều năm

92. Chẩn đoán nguyên nhân tăng huyết áp của bệnh nhân này?

93. Nguyên nhân tăng huyết áp
* Nguyên phát: chiếm 90%
* Thứ phát
Cần xác định được căn nguyên cụ thể gây THA trên những đối
tượng sau:
– THA ở người trẻ < 30 tuổi
– THA khó khống chế bằng thuốc
– THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính
– Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác gây THA

94. Nguyên nhân gây THA thứ phát
* Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, suy thận
cấp, suy thận mạn…
* Bệnh nội tiết: Cường giáp, u tủy thượng thận…
* Bệnh tim mạch: Hẹp động mạch thận, hở van ĐMC…
* Thuốc: Corticoid, thuốc tránh thai, cam thảo, naphazoline…
* Nguyên nhân khác: Nhiễm độc thai nghén, yếu tố tâm thần…

95. Cần chỉ định những CLS gì cho bệnh nhân tăng huyết áp?
Để chẩn đoán xác định cho bệnh nhân này cần chỉ định
những CLS gì?

96. Các xét nghiệm xác định tổn thương cơ quan đích
- Đánh giá tổn thương não: CT scaner sọ não, Chụp cộng hưởng
từ (MRI) não.
- Đánh giá tổn thương đáy mắt: Soi đáy mắt thực hiện ở những
bệnh nhân tăng huyết áp mức độ nặng.
- Đánh giá tổn thương tại tim: Điện tâm đồ, holter điện tâm đồ,
siêu âm tim, Xquang ngực thẳng
- Đánh giá tổn thương thận: ure, creatinin máu, albumin niệu
- Đánh giá tổn thương mạch máu:
+ Siêu âm Doppler mạch máu: mạch cảnh, mạch thận, mạch chi
dưới.
+ Đo vận tốc lan truyền sóng mạch đánh giá độ cứng của thành
mạch.
+ Đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI)

97. Các xét nghiệm xác định tổn thương cơ quan đích
* CLS góp phần chẩn đoán xác định tăng huyết áp: Holter huyết
áp
* Các xét nghiệm đánh giá nguy cơ tim mạch: Glucose máu, bộ
mỡ máu
* Các xét nghiệm tìm nguyên nhân tăng huyết áp: nếu là tăng
huyết áp có nguyên nhân, tùy từng loại nguyên nhân chỉ định các
xét nghiệm cho phù hợp.

98. Các xét nghiệm xác định tổn thương cơ quan đích
Những cận lâm sàng bệnh nhân cần làm:
-Thăm dò chức năng: Điện tâm đồ
-Chẩn đoán hình ảnh: Xquang ngực thẳng, siêu âm tim, siêu âm
hệ mạch cảnh, CT sọ não không thuốc cản quang
-Sinh hóa máu: Glucose máu, cholesterol, triglycerid, HDL-
cholesteron, LDL- cholesteron, ure, creatinin, nước tiểu 10 thông
số, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
.

99. Kết quả cận lâm sàng
Glucose 9,0 mmol/l
Cholesterol 7,0 mmol/l
Triglycerid 4,0 mmol/l
HDL - C 0,9 mmol/l
LDL-C 4,2mmol/l
ure 8,0 mmol/l
Creatinin 110µmol/l
Nước tiểu 10 thông số: bình thường
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: bình thường

100. Kết quả cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang 100ck/ph. Tăng gánh thất trái. Trục
trái. T (-) từ V4 - V6, không thấy sóng Q.
- Xquang ngực thẳng: Hai trường phổi sáng đều. Cung thất trái giãn nhẹ
- CT sọ não: Xuất huyết não diện rộng gây đè đẩy đường giữa, có hiện
tượng phù não.
- Siêu âm hệ mạch đầu mặt cổ: Hình ảnh xơ vữa động mạch cảnh trong
trái gây hẹp 60 % lòng mạch trên đoạn dài 2 cm. Các đoạn mạch khác rải
rác xơ vữa gây hẹp lòng mạch không đáng kể.
- Siêu âm tim: Buồng thất trái không giãn, dày đồng tâm thất trái, chức
năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.

101. Tăng huyết áp có những tổn thương cơ quan đích gì? Bệnh
nhân này có những tổn thương cơ quan nào?

102. Biến chứng của THA

103. Biến chứng của THA
Biến chứng mạch máu

104. Biến chứng của THA
Biến chứng mạch máu

105. Biến chứng của THA
Biến chứng mạch máu

106. Biến chứng của THA
Biến chứng não

107. Biến chứng của THA
Biến chứng tim

108. Biến chứng của THA
Biến chứng mắt

109. Biến chứng của THA

110. Tổn thương cơ quan đích
Tổn thương cơ quan đích của bệnh nhân:
-Tổn thương não: xuất huyết não
- Tổn thương mạch máu: xơ vữa động mạch cảnh
- Tổn thương tim: nhịp tim nhanh, T âm từ V4 - V6, dày
đồng tâm thất trái

111. Theo phân loại của WHO năm 1978, tăng huyết áp có mấy
giai đoạn? Bệnh nhân này thuộc giai đoạn mấy?

112. Các giai đoạn THA (WHO)
•GĐ 1: chưa có tổn thương cơ quan đích
•GĐ 2: Có tổn thương cơ quan đích chưa nặng
•GĐ 3: tổn thương cơ quan đích nặng

113. Biểu hiện của giai đoạn 2
•Tim: tăng gánh thất trái
•Não: rối loạn tuần hoàn não
•Mạch máu: đau thắt ngực, đau cách hồi
•Thận: protein niệu
•Mắt: rối loạn thị lực

114. Biểu hiện của giai đoạn 3
•Tim: nhồi máu cơ tim, suy tim
•Mạch máu: phình tách động mạch, tắc động mạch, vỡ phình
động mạch
•Não: TIA (Transient Ischemic Attack), TBMN
•Thận: suy thận mạn
•Mắt: xuất huyết võng mạc, phù gai thị độ IV

115. Các giai đoạn của tăng huyết áp
Bệnh nhân này tổn thương:
- Tim ở giai đoạn 2: có tăng gánh thất trái
-Mạch máu: có xưo vữa
-Não: xuất huyết não
→ Giai đoạn 3

116. Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hãy đưa
ra chẩn đoán xác định cho bệnh nhân này?

117. Chẩn đoán xác định:
Xuất huyết não do Tăng huyết áp độ II (theo
JNC VI), bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính -
Đái tháo đường týp 2 - Rối loạn chuyển hóa Lipid.

118. Có những nhóm thuốc nào để điều trị tăng
huyết áp? Bệnh nhân này nên sử lựa chọn
nhóm thuốc nào để điều trị? Vì sao?

119. Mục tiêu điều trị
•Giảm tối đa yếu tố nguy cơ tim mạch
•Ngăn ngừa tiến triển của THA
•Phòng ngừa các biến chứng, tử vong
•Đạt HA mục tiêu

120. Huyết áp mục tiêu
Nhóm bệnh
HATT
(mmHg)
HATTr
(mmHg)
Đái tháo đường, suy thận < 130 < 80
Tai biến mạch não < 130 < 80
Suy tim, phình tách ĐM < 120 < 80
> 80 tuổi < 145 - 150 < 90
Không có bệnh khác đi kèm < 140 < 90
Hạ xuống mức thấp nhất mà BN thấy dễ chịu nhất
Không nên hạ HATTr xuống <60 mmHg
Cá thể hóa mục tiêu điều trị

121. Nguyên tắc điều trị
•Điều trị thường xuyên suốt đời
•Điều chỉnh lối sống luôn cần ở mọi bệnh nhân
•Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào từng cá thể
•Hạ HA từ từ
•Nếu tổn thương cơ quan đích: cần điều trị tích cực
•Chọn thuốc theo thể bệnh (suy tim, suy thận, ĐTĐ…)
•Khi không thuộc thể nào ĐB, thuốc được lựa chọn đầu tay:
ƯCMC, chẹn kênh Canxi

122. Thay đổi lối sống
•Áp dụng ở tất cả các giai đoạn
•Giảm cân nặng nếu thừa cân
•Hạn chế muối
•Hạn chế rượu
•Tăng cường luyện tập thể dục
•Chế độ ăn
•Bỏ thuốc lá

123. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
LỰA CHỌN THUỐC GÌ, DÙNG THUỐC NHƯ THẾ NÀO?

125. Chẹn kênh calci
* Cơ chế tác dụng: chẹn dòng Ca
++
vào TB thành mạch → giãn
ĐM → hạ HA
* Đặc điểm chung:
–Là lựa chọn hàng đầu trong hầu hết TH
–Phổ biến
–Ít tác dụng phụ
–Kiểm soát huyết áp tốt

126. Chẹn kênh calci
* Nhóm có nhân Dihydropyridin
+ Tác dụng
–Hạ HA nhanh và mạnh
–Tăng nhịp tim
–Giảm sức bóp cơ tim
+ Thuốc: TH 1: Nifedipin 10; 20 mg/viên (ít dùng)
Nifedipin GITS 30; 60mg/viên
Nicardipin 10mg/viên; 10mg/ống
TH 2: Amlodipine 5; 10mg
TH 3: Lacidipil 2; 4mg

127. Chẹn kênh calci
+ Chỉ định
–Hầu hết các trường hợp THA
–THA – tâm thu đơn độc
–THA – suy thận
–THA – người già
–THA – đái tháo đường
–THA – thai kỳ
+ Không được lựa chọn:
–Suy tim EF giảm
–HC vành cấp
–Tim nhanh

128. Chẹn kênh calci
* Nhóm không nhân Dihydropyridin
+ Tác dụng
–Hạ HA nhanh và mạnh
–Giảm nhịp tim
–Giảm sức bóp cơ tim
+ Các thuốc: Verapamil 40; 80 mg/viên: Tildiazem 30; 60 mg/viên
+ Chỉ định: Giống không nhân Dihydropyrindin
THA – nhịp nhanh
ĐTNÔĐ, Prinzmetal
+ Chống chỉ định
Nhịp chậm, BAV II,III
ĐTNKÔĐ, NMCT
Suy tim EF giảm

129. Ức chế men chuyển
+ Thuốc: Captopril, Enalapril (Renitec), Perindopril (Coversyl),
Lisinopril (Zestril): 5mg,10 mg/viên
+ Tác dụng phụ: ho khan
+ Chỉ định + Chống chỉ định:
–THA – suy tim - Hẹp ĐM thận
–THA – đái tháo đường - Có thai, cho con bú
–THA – bệnh mạch vành - THA – suy thận độ I, II
- Suy thận độ III,
IV, V
- HHL khít, HC khít đơn
thuần
- Cân nhắc: bệnh phổi (ho)

130. Chẹn thụ thể AT1
•Losartan 50 mg x 1 – 4 viên/ngày
•Telmisartan 40 mg x 1 – 4 viên/ngày
•Irbesartan (Aprovel) 150 mg
•Valsartan 40; 80 mg
•Không gây ho

131. Chẹn thụ thể beta 1 giao cảm
+ Thuốc: Betaloc 50 mg x 1 viên/ngày: Concor 5 mg x 1 – 2 viên/ngày
+ Chỉ định: + Chống chỉ định:
-THA – nhịp nhanh - Nhịp tim chậm < 60 ck/p
-THA – suy tim khô - BAV II, III
-THA – bệnh mạch vành - Bệnh phổi cấp, mạn tính
(co thắt PQ)
-THA – suy thận - Suy tim sung huyết
- Loét dạ dày tiến triển
- Bệnh mạch ngoại vi

132. Thuốc đồng vận thần kinh giao cảm trung ương
•Methyldopa 250 mg x 1 – 3 viên/ngày
•Gây chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, độc với gan
•Hiện it được sử dụng
•Chỉ định:
–THA – suy thận
–THA thai kỳ

133. Lợi tiểu
* Lợi tiểu quai
–Furosemide 40 mg/viên; 20mg/ống
–Là lợi tiểu quai, thải kali
–Tác dụng nhanh mạnh, hay dùng trong trường hợp cấp cứu, suy
tim, suy thận
–Liều dùng tùy lượng nước tiểu 24h
* Lợi tiểu thải muối:
–Hydrochlorothiazide 25mg/viên
–Indapamide 2,5mg/viên
–Lợi tiểu nhẹ, thải Na+
•Giảm khối lượng tuần hoàn
•Tăng độ đàn hồi ĐM
•Lộ các receptor của thuốc hạ áp khác

134. Lợi tiểu
–Phối hợp với thuốc khác:
•Coversyl plus = Coversyl + Indapamide
•Zestoretic = Zestril +
Hydrochlorothiazide
•Micardis plus = Micardis +
Hydrochlorothiazide
•CoAprovel = Aprovel +
Hydrochlorothiazide
•Bisoplus =Bisoprolol +
Hydrochlorothiazide
•Natrixam = Amlor + Indapamide
–Chỉ định:
•Thừa cân, béo phì
•THA tâm trương
•THA kháng trị

135. Lợi tiểu
- Chống chỉ định:
•Gút
•Suy gan, suy thận nặng
•Tăng calci huyết
* Kháng Aldosterol: Lợi tiểu nhẹ, giữ Kali. Verospiron,
spironolacton 25mg/viên

136. Các thuốc hạ huyết áp đường TM
•Furocemide : 20 mg/ống
•Nitroglycerin : 10 mg/ống
•Nicardipin : 10 mg/ống
•Nitroprusside : 50 mg/lọ (thuốc bột)
•Labetalol : 100; 200; 250 mg/lọ
•Fenoldopam : 10 mg/ml
•Esmolol : 100 mg/lọ
•Hydralazine : 5 mg/ống
•Isosopbide mononitrate (Imdur) : 10 mg/ống

137. Cá thể hóa khi lựa chọn thuốc là một chiến
lược quan trọng
Đặc
điểm của
Bệnh
nhân
Đặc
tính cụ
thể
thuốc

140. Chỉ định thuốc huyết áp cho bệnh nhân này
Huyết áp của bệnh nhân lúc vào viện là 170/100 mmHg. Bệnh
nhân có biến chứng xuất huyết não, biến tim: nhịp tim nhanh, T (-) từ
V4-V6, dày thất trái trên siêu âm tim, bệnh đi kèm là đái tháo đường
nên nhóm thuốc hạ huyết áp nên lựa chọn ở bệnh nhân này là:
1. Ức chế men chuyển: ưu tiên hàng đầu vì bệnh nhân có biến chứng
tim, đái tháo đường kèm theo.
2. Chẹn bêta giao cảm: nên lựa chọn vì bệnh nhân có nhịp tim nhanh
100 ck/ph, có biến chứng mạch vành.
3. Chẹn kên canxi loại không nhân.
Các nhóm thuốc này nên dùng phối hợp liều thấp ngay từ đầu
và dùng thuốc qua sonde dạ dày do bệnh nhân dang hôn mê.

141. Điều trị dự phòng cho những bệnh nhân
tăng huyết áp là gì? Áp dụng cụ thể ở
bệnh nhân trên?

142. Điều trị dự phòng ở bệnh nhân này
- Tuân thủ điều trị thuốc huyết áp suốt đời để huyết áp đạt mục
tiêu là < 130/80 mmHg.
- Kiểm soát thật tốt bệnh đái tháo đường.
- Kiểm soát mỡ máu
- Điều trị vữa xơ động mạch.
- Bỏ thuốc lá

143. XIN CHÂN THÀNH
CẢM ƠN!