Técnica de Lichtenstein nas Inguinoplastias

Anualmente são praticadas nos Estados Unidos da América cerca de 700.000 herniorrafias inguinais, gerando custos superiores a 2,8 bilhões de dólares. Na Alemanha, cerca de 180.000 são diagnosticadas e tratadas anualmente. No Brasil, a realidade é a mesma. As hernioplastias inguinais foram responsáveis por 500 mil operações realizadas entre 1993 e 1996 pelos cirurgiões do Sistema Único de Saúde (SUS), o que representa 5,3% de todas operações realizadas. Isto significou naquele período gasto para os cofres públicos de cerca de 100 milhões de reais. Aliado a isso, as hérnias acometem freqüentemente indivíduos na faixa etária em que são mais produtivos e ativos fisicamente, não raro incapacitando-o para suas atividades rotineiras, gerando importantes implicações sócio-econômicas.A alta incidência dessa doença faz das hernioplastias as operações mais comumente realizadas por cirurgiões gerais.

O tratamento da hérnia inguinal vem evoluindo bastante com o entendimento da anatomia, da fisiologia e, sobretudo da fisiopatologia. Os primeiros avanços significativos iniciaram-se com o advento dos materiais de síntese e prótese. O estudo e o entendimento do comportamento ultra-estrutural das fibras de colágeno e de sua análise bioquímica também foram muito importantes para a evolução das técnicas atuais.Grandes avanços no tratamento das hérnias inguinais são notados desde Bassini até o desenvolvimento da técnica sem tensão, preconizada por Lichtenstein.

Atualmente há entre os cirurgiões e as diferentes escolas aonde eles se formam, preocupação e divergentes opiniões no que diz respeito às opções técnicas disponíveis para o tratamento das hérnias inguinais. O Colégio Americano de Cirurgiões considera a técnica sem tensão de Lichtenstein o padrão-ouro no tratamento das hérnias inguinais primárias já que apresenta baixas taxas de recidivas e de complicações.

Outro importante aspecto a ser discutido é o tipo de anestesia que deve ser utilizado. As operações para correção da hérnia inguinal podem ser realizadas com anestesia local, regional (raqui ou peridural) ou geral. Dentre essas opções, a anestesia local parece ter melhor custo-benefício embora no Brasil a maioria desses procedimentos é realizada com anestesia regional e mesmo em países como EUA, 70-90% são realizadas com anestesia geral ou regional, cabendo as anestesias locais apenas 5-10 % das hernioplastias. Os principais centros de referência no tratamento de hérnias inguinais utilizam anestesia local em mais de 95% dos casos, obtendo excelentes resultados. Na Clínica Shouldice no Canadá, 95% das hérnias inguinais são operadas com anestesia local, em experiência de mais de 290.000,00 operações. No Instituto Lichtenstein, nos EUA, é rotina o uso de anestesia local.

A presente apresentação objetiva revisar e discutir a técnica de Lichtenstein como tratamento das hérnias inguinais.

Dissecção da Região Inguinal: https://youtu.be/0VGLT929Hq8

1. Aspectos Fundamentais
DrOzimo Gama
Cirurgia do Aparelho Digestivo

2. Aspectos Históricos
Técnica de Lichtenstein

4. Incidência: 15 / 1000 / ano
700.000 herniorrafias/ ano
CIRURGIA MAIS EXECUTADA PELO CIRURGIÃO GERA L
Custo Anual : 3 BILHÕES DE DÓLARES
Recidiva : 5%
Técnica de Lichtenstein

6. A hérnia inguinal como nenhuma outra
doençado corpo humano, pertencente
àprática do cirurgião,requerem seu
tratamentouma combinação harmoniosa
deconhecimento anatômicopreciso e
habilidade cirúrgica elevada.
AstleyPastonCooper (1768-1841)

7. INGUINOPLASTIAS
Técnicas Convencionais
(Bassini, McVay e Shouldice)
Desvantagem em comum
TENSÃO NA LINHA DE SUTURA

10. 100% polipropileno
Inertee biocompatível
Alta resistênciamecânica
Histórico de utilização
com bons resultados
Francis Usher, MD
UsherF, et al. Am Surg24:969-974, 1958
Tela de Polipropileno

13. 0.6 mm porosidade
(até 180g/m2)
Muito Resistente
Inerte
Termoestável
Maleável
Baixo preço
Tela de Polipropileno

14. LichtensteinIL et al.
The tension-freehernioplasty. AmJ Surg, 1989.
1984 : Tela de Polipropileno
Não promove infecção
Não apresenta rejeição
ÍNDICE DE RECIDIVA

15. “Se pudéssemos produzir
tecidos com a densidade
e resistência das fásciase
tendões, o segredo da
cura radical das hérnias
seria descoberto.”
Theodor Billroth, 1878.
Aspectos Históricos

16. Aspectos Técnicos
-Incisão transversal ( 8 cm de extensão )
-Fase de Dissecção
-Fase de Reparação
-Tratamento do Saco Herniário
-Implantação da Prótese
-Síntese
Técnica de Lichtenstein

22. Tipos de Hérnias Inguinais

24. Técnica de Lichtenstein
Fixação da Prótese –Ligamento Inguinal

25. Técnica de Lichtenstein
Técnica de Lichtenstein
Aspectos Técnicos Essenciais

26. Técnica de Lichtenstein
Confecção do Anel Inguinal Externo

27. Técnica de Lichtenstein
Técnica de Lichtenstein
Aspectos Técnicos Essenciais

28. Técnica de Lichtenstein
Técnica de Lichtenstein
Fixação Superior –Aponeurose do Obliquo Interno

29. Técnica de Lichtenstein
Técnica de Lichtenstein
Aspectos Técnicos Essenciais

30. Técnica de Lichtenstein
Técnica de Lichtenstein
Aspectos Técnicos Essenciais

31. Técnica de Lichtenstein
Técnica de Lichtenstein
Aspectos Técnicos Essenciais

32. INGUINOPLASTIA: TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

33. ALERTA…
Dr.P.K.Amidpublicouo documento
“TheLichtensteinrepairin 2002: an
overviewof causes of recurrence
afterLichtensteintension-free
hernioplasty”, no qualanaliza as
causas de recorrênciae
problemas …

34. Problemas…
1.Atelanãoseencontravaestendidaalémdotubérculopubianopararecobri-
loeultrapassá-lo,protegendoaregiãototalmente
2.Atelaeramuitoestreita(apenas5cm)parapromoversuficientecontatodo
tecidodaparedeposteriorcomatelasuperiormente
3.Atelaeracolocadaplanaeporestarazãoestavasujeitaatensãoquandoo
pacientevoltavaasuaposiçãoempé(esticavamuito)
4.Abordasuperiordatelasefixavacomsuturascontínuasque
potencialmentetracionavamonervoiliohipogástrico
5.Ocaminhodonervogenitaleovasoespermáticoexternoatravésdocorte
suturadodatelacomoligamentoinguinalsujeitavaonervoaatrofiamento
Aofinaldosanos90,ogrupodeDrP.K.Amidanalizouseusdadosdehérnias
registradasepublicadas,eencontrouosseguintesinconvenientes:

35. “Se duas pessoas
fazem a mesma coisa,
NÃO Éa mesma coisa.”
PubliusTerentiusAfer(185 a.C. -159 a.C.)

39. 39

41. Revisão da Literatura
Técnica de Lichtenstein
Autor Técnica N ComplicaçõesSeguimento Recidiva
VIRONEN et al, 2006
NIENHUIJS etal, 2005
KINGSNORTH et al, 2002.
PLUG 186 4.5
36
1,8
PHS 364 33 0,25
LICHTENSTEIN431 12 1,3
Autor Técnica N ComplicaçõesSeguimento Recidiva
BRINGMANetal, 2006.
NLAL et al, 2005.
EUMAYER et al, 2004.
VL (TEP –TAPP)369 20,2
19
4,07
LICHTENSTEIN374 19,1 2,5

42. 43.8%
Post et al. demonstrouque…
‘Quasea metadedos pacientes que se submetema um
reparo de hernia comtela se queixamde umasensação
de rigidez e corpoestranhonavirilha.’
*Randomized clinical trial of lightweight composite mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair.
Post S. et al.Br J Surg. 2004; 91(1): 44-8.
Three-year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lichtenstein repair of
primary inguinal hernia. Bringman S. et al.BJoS 2006;93:1056-1059.
Randomized clinical trial assessing impact of lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair.
O’DwyerP.J. et al.BJoS2005;92:166-170.
*

44. 0.6 mm porosidade
(até 180g/m2)
BAIXAPorosidade
MUITOresistente
PLACA CICATRIZ
Tela de Polipropileno

45. Excessivareaçãotipo corpoestranho
Inflamaçãocrônica
Crecimentode colágeno desorganizado
Formaçãode placa-cicatriz exuberante
RESTRIÇÃO DA MOBILIDADE DA PAREDE
Desvantagens

46. ULTRAPRO*
Monocryl+ Polipropileno
VYPRO II
Vicryl+ Polipropileno
PROLENE*

48. CONFIDENTIAL. FOR
INTERNAL USE ONLY
© ETHICON, INC. 2007
PP convencional (180g/m
2
, poros ≥75µm)
PP de baixo peso parcialmente absorvível (28g/m
2
, poros ≥5.000µm)

50. Formação da Placa Cicatricial

53. Perspectivas
Aspectos Econômicos e Éticos
Complicações
Infecção –Rejeição
Recidiva
Contra –Indicações (?)
Novas Próteses
Técnica de Lichesntein