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Técnica exploratoria en Otorrinolaringología

1. Semiología y técnica exploratoria en otorrinolaringología Dr. Hugo Cabrera Gallegos

2. Agenda del día Distinguir los métodos básicos de estudio en otorrinolaringología, adecuando la historia clínica y la exploración física, así como estudios de laboratorio e imagenología.

3. Introducción La otorrinolaringología requiere de métodos de estudio precisos para una evaluación exhaustiva de los pacientes. En este contexto, la historia clínica, la exploración física, y los estudios de laboratorio e imagenología son fundamentales. En esta revisión, exploraremos la importancia y aplicación práctica de estos métodos en el diagnóstico y manejo de enfermedades otorrinolaringológicas.

4. El oído externo: corresponde a la parte visible de la oreja (el pabellón), pero también al conducto auditivo y al tímpano. Permite recibir los sonidos. El oído medio: se compone de 3 osículos o huesecillos (martillo, estribo y yunque) que transmiten las vibraciones al oído interno. El oído interno: transforma los sonidos en señales nerviosas que el cerebro descifra a continuación.

5. Niña de 5 años, es llevada a la consulta médica por su madre debido a que se agarra constantemente la oreja derecha y se queja de dolor. La madre también señala que ella ha tenido fiebre baja (37.8°C) durante los últimos dos días. La madre informa que la niña ha tenido un resfriado leve durante la semana pasada. Además del dolor de oído y la fiebre baja, María parece estar más irritable de lo habitual y se despierta llorando por la noche.

6. Exploración del paciente EXPLORACION CLINICA DEL OIDO EXTERNO Y MEDIO La exploración clínica va precedida de la anamnesis y, por regla general, los datos que se han obtenido durante la realización de la historia clínica deben orientar la exploración clínica al objeto de centrar la atención en aquellos puntos del órgano que son los que con mayor posibilidad estén causando la enfermedad. Estos tiempos son: la inspección , la palpación y la auscultación .

7. Oreja Inspección Palpación La inspección de la oreja debe incluir la región retroauricular, valorando el aspecto de la piel, la presencia de lesiones cutáneas, y esto es especialmente interesante en los fenómenos infecciosos del oído; en efecto, la valoración acerca del pliegue retroauricular puede aportar datos acerca de otitis externas y mastoiditis. Se debe valorar, asimismo, la posible existencia de apéndices auriculares, fistulas preauriculares o la presencia de adenopatía pretragal La palpación pone de manifiesto la existencia de posibles puntos dolorosos como, por ejemplo, dolor a la compresión en la región retroauricular en las mastoiditis agudas, o en la movilización de la oreja de las otitis externas, o dolor al comprimir el trago en muchos pacientes pediátricos con otitis aguda, o dolor a la manipulación, como puede ocurrir, por ejemplo, en la pericondritis.

8. Formas de orejas

9. CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y OÍDO MEDIO Ambos se exploran mediante otoscopia, tecnica instrumental que permite valorar visualmente el conducto y el timpano a traves de cuya translucidez se pueden valorar diversas enfermedades del oido medio. Esta tecnica puede realizarse de varios modos en función del tipo de instrumental que se disponga para ello.

10. Tipos de otoscopia Otoscopia convencional con luz refractada en el espejo frontal Otoscopia con otoscopio eléctrico Otoscopia con otoscopio y microscopio clínico Otoscopia con otoendoscopio

11. Valoración de la membrana timpánica El tímpano normal tiene una coloración gris perlada, con escasos vasos sanguíneos visibles que se sitúan cerca del mango del martillo. Es transluciente lo que en muchas ocasiones permite apreciar a través la rama larga del yunque. En el tímpano normal también se debe valorar el anulus timpánico y los repliegues timpanomaleolares anterior y posterior.

12. EXPLORACIÓN MEDIANTE TÉCNICAS DE IMAGEN EN OTOLOGÍA Las técnicas de exploración otológica mediante imagen son: la radiología convencional, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).

13. RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL Las proyecciones radiográficas convencionales utilizables actualmente son las siguientes: 1. La proyección de Schuller I, o parietotimpánica : con esta proyección se puede valorar con suficiente precisión el grado de neumatización mastoidea. Ello esde utilidad en algunos casos de duda diagnóstica de otosclerosis u otitis aguda frente a procesos residuales de otitis medias crónicas sin lesión timpánica u otitis crónica, respectivamente. En efecto, los oídos que han sufrido fenómenos inflamatorios crónicos presentan una disminución considerable de la neumatización mastoidea, hecho que no se presenta en la otosclerosis ni en la otitis aguda. 2. En el caso de pacientes pediátricos con problemas otíticos , en los que la exploración rinofaríngea es necesaria y no siempre sencilla mediante endoscopio, es muy útil valorar la presencia de una hipertrofia adenoidea realizando una proyección radiográfica convencional, lateral de cráneo, que puede hacerse mediante la sujeción manual del pequeño paciente, en tanto que la realización de una TC obliga a inducir una sedación. 3. El uso de otras proyecciones radiológicas convencionales se ve cada vez más apartado de la práctica por la progresiva expansión de los servicios hospitalarios con TC. La proyección frontooccipital , que permite valorar ambos peñascos de una forma simétrica y bilateral, la proyección submandibular-vertical, y la de la base del cráneo, que permite valorar la trompa de Eustaquio.

14. RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL Las proyecciones radiográficas convencionales utilizables actualmente son las siguientes: 1. La proyección de Schuller I, o parietotimpánica 2. En el caso de pacientes pediátricos con problemas óticos el uso de una proyección radiográfica convencional, lateral de cráneo, que puede hacerse mediante la sujeción manual del pequeño paciente, en tanto que la realización de una TC obliga a inducir una sedación. 3. El uso de otras proyecciones radiológicas convencionales se ve cada vez más apartado de la práctica por la progresiva expansión de los servicios hospitalarios con TC. La proyección frontooccipital , que permite valorar ambos peñascos de una forma simétrica y bilateral, la proyección submandibular-vertical, y la de la base del cráneo, que permite valorar la trompa de Eustaquio.

15. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA La exploracion mediante TC debe incluir siempre cortes axiales y coronales para hacer un barrido correcto de las estructuras del oido . Es el mejor método de exploracion para obtener informacion acerca del estado de las estructuras oseas y, por ello, es la técnica que con mayor frecuencia se solicita en patología otologica . La RM tiene la ventaja respecto a la TC de no utilizar radiaciones ionizantes, y permite obtener imagenes en cualquier plano sin necesidad de mover al paciente, hecho este que puede ser interesante en algunos casos.

16. EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL OÍDO Y DE LA AUDICIÓN U na vez completada la exploración clínica del paciente hipoacúsico y antes de realizar pruebas complementarias más específicas, pueden orientarse los mecanismos de lesión y el nivel al que se ha producido la pérdida auditiva

17. ACUMETRÍA CON DIAPASONES 1. Test de Rinne. El diapason se situa alternativamente a unos centimetros frente al CAE y luego apoyado sobre la apofisis mastoides con el objeto de comparar la percepcion por la via aerea frente a la osea . En condiciones normales, el paciente oye mejor por la via aerea (Rinne positivo). 2. Test de lateralizacion de Weber . En condiciones normales, al apoyar el diapason sobre el vertex del cráneo o la arcada dentaria superior no se produce una lateralizacion hacia uno u otro oido en la percepción del sonido transmitido por via osea (VO).

18. 3. Test de Bing . Compara la percepcion osea de un diapason apoyado sobre la mastoides segun se ocluya ( conduccion osea absoluta) o no (conducción osea relativa) el CAE del mismo lado. En condiciones normales y en las sorderas perceptivas, la conduccion osea absoluta es superior. En las hipoacusias de transmision , la oclusion del CAE no modifica la percepcion . 4. Test de Lewis . Compara la percepcion osea con la cartilaginosa (para explorar esta, el diapason vibrante presiona sobre el trago y ocluye el CAE). En los oidos sanos y en las hipoacusias neurosensoriales la percepcion cartilaginosa es superior. En las hipoacusias de transmision la via osea es superior. 5. Test de Gelle . Se apoya un diapason vibrante sobre la mastoides. En el individuo sano la compresión del aire del CAE con una pera de Politzer produce el hundimiento del estribo en la ventana oval, con lo que la percepcion del diapason disminuye ( Gelle positivo). Por el contrario, en la otosclerosis, al estar fijo el estribo, la compresion neumatica no produce modificacion en la percepcion del sonido por via osea ( Gelle negativo).

19. IMPEDANCIOMETRÍA (TIMPANOMETRÍA En la practica clinica se emplea un aparato llamado impedanciometro , capaz de medir las variaciones de la distensibilidad del sistema timpanoosicular en funcion de las modificaciones de presion aerea ejercidas en el CAE. El resultado se expresa en una grafica en la que en el eje de abscisas se recogen las variaciones de presion en mmH2O o en decaPascal (1 daPa = 1,02 mmH2O), y en el eje de ordenadas, la distensibilidad en mililitros.

20. EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL SISTEMA DEL EQUILIBRIO La orientación de los seres humanos en el espacio es posible gracias a la integración en el sistema nervioso central (SNC) de la información procedente del sistema vestibular , del sistema visual y del sistema propioceptivo muscular y osteoligamentario . El laberinto posterior actúa como un sistema que informa acerca de la posición y movimientos (rotación y traslación) de la extremidad cefálica. Sus enfermedades producen un vertigo de características clinicas denominado vertigo periférico.

21. L os signos que se producen por las conexiones del laberinto con: 1. La musculatura extensora de los miembros y el tronco a traves de los haces vestibuloespinales que conectan el laberinto posterior con las astas anteriores de la medula. 2. Los nucleos oculomotores a traves de los haces vestibulomesencefalicos directo y cruzado. 3. Con el X par craneal. 4. Con el cerebelo.

22. La exploracion auditiva es especialmente importante. Solo despues se procederá a realizar las pruebas para el estudio de las manifestaciones vestibulares segun los siguientes pasos: 1. Manifestaciones vestibulares espontaneas: a ) Nistagmo espontaneo. b ) Reflejos vestibuloespinales . 2. Manifestaciones vestibulares provocadas: a ) Sin aparataje: s Nistagmo por cambios de posicion . s Nistagmo de agitacion cefalica . s Maniobra oculocefalica . s Nistagmo por compresion neumatica . s Nistagmo de fijacion . s Nistagmo central. b ) Con aparataje ( videonistagmografia ): s Movimientos sacadicos . s Nistagmo evocado por la mirada.

23. APARATO VESTIBULAR El aparato vestibular y una estructura en forma de caracol llamada  cóclea , que participa en la audición, forman el  oído interno  dentro de los huesos temporales del cráneo. El aparato vestibular consta de dos partes: 1) los  órganos otolíticos , que incluyen el  utrículo  y  sáculo , y 2) los  canales semicirculares.

24. Las estructuras sensoriales del aparato vestibular y la cóclea están ubicadas dentro del  laberinto membranoso , una estructura tubular llena con un líquido llamado  endolinfa . La endolinfa difiere de cualquier otro líquido extracelular: tiene una concentración más alta de K +  (más alta incluso que en el compartimiento intracelular), y concentraciones mucho más bajas de Na +  y Ca 2+  que otros líquidos extracelulares.

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26. El laberinto membranoso está situado dentro de una cavidad ósea en el cráneo, el  laberinto óseo . Dentro de esta cavidad, entre el laberinto membranoso y el hueso, hay un líquido llamado  perilinfa . A diferencia de la endolinfa, la perilinfa es bastante típica de líquidos extracelulares como el líquido cefalorraquídeo. 08/10/2024

27. CÉLULAS PILOSAS SENSORIALES El utrículo y el sáculo proporcionan información acerca de  aceleración lineal  —cambios de velocidad cuando se viaja horizontal o verticalmente—; por ende, hay un sentido de aceleración y desaceleración cuando se va en automóvil o cuando se salta la cuerda. Los canales semicirculares proporcionan un sentido de  aceleración rotacional , o  angular , orientados en tres planos como las caras de un cubo; esto ayuda a mantener el equilibrio cuando se gira la cabeza, se gira sobre sí mismo, o se hacen acrobacias. 08/10/2024

28. Los receptores para el equilibrio son células epiteliales modificadas que se conocen como  células pilosas , debido a que cada célula contiene de 20 a 50 extensiones semejantes a pelos. En realidad son microvellosidades modificadas que se denominan  estereocilios  que están dispuestos en filas que van aumentando su longitud. 08/10/2024

29. Un cilio verdadero incluso más alto, que se llama  cinocilio , toca los estereocilios de la fila más alta. Cuando los estereocilios se flexionan en la dirección del cinocilio , la membrana plasmática se deprime y los canales de iones para K +  se abren, lo que permite que el K +  entre de manera pasiva y despolarice la célula pilosa. 08/10/2024

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31. UTRÍCULO Y SÁCULO E l  utrículo  y el  sáculo , tienen, cada uno, una placa de epitelio especializado llamado  mácula  que consta de células pilosas y células de sostén. Las células pilosas se proyectan hacia el laberinto membranoso lleno de endolinfa; sus pelos están embebidos en una  membrana otolítica  gelatinosa. La membrana otolítica contiene cristales microscópicos de carbonato de calcio (otolitos). Estos cálculos aumentan la masa de la membrana, lo que da por resultado una inercia (resistencia al cambio de movimiento) más alta. 08/10/2024

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33. Debido a la orientación de esas prolongaciones de células pilosas hacia la membrana otolítica , el utrículo es más sensible a la aceleración horizontal y el sáculo a la aceleración vertical. 08/10/2024

34. Durante la aceleración hacia adelante, la membrana otolítica se mueve con menor rapidez que las células pilosas, de modo que los pelos del utrículo se empujan hacia atrás. Esto es similar al empuje hacia atrás del cuerpo cuando un automóvil acelera con rapidez hacia adelante. De modo similar, la inercia de la membrana otolítica hace que los pelos del sáculo se empujen hacia arriba cuando una persona es acelerada hacia abajo en un ascensor. Estos efectos, y los opuestos que ocurren cuando una persona acelera hacia atrás o hacia adelante, producen un patrón cambiado de potenciales de acción en fibras nerviosas sensoriales que permite mantener el equilibrio respecto a la gravedad durante la aceleración lineal. 08/10/2024

35. CANALES SEMICIRCULARES Los tres  canales semicirculares  se proyectan en tres planos diferentes a ángulos casi rectos entre sí. Cada canal contiene una extensión interna del laberinto membranoso llamada  conducto semicircular , y la base de cada conducto es una tumefacción agrandada llamada  ampolla . La  cresta ampollar , un área elevada de la ampolla, es donde están ubicadas las células pilosas sensoriales. Las prolongaciones de estas células están embebidas en una membrana gelatinosa, la  cúpula , que tiene una densidad más alta que la de la endolinfa circundante. Del mismo modo que una vela en el viento, los movimientos de la endolinfa pueden empujar la cúpula en una dirección o en otra. 08/10/2024

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37. La endolinfa de los canales semicirculares desempeña una función análoga a la de la membrana otolítica : proporciona inercia de modo que las prolongaciones sensoriales se flexionarán en una dirección opuesta a la de la aceleración angular; por ejemplo, a medida que la cabeza rota hacia la derecha, la endolinfa hace que la cúpula se flexione hacia la izquierda, lo que estimula las células pilosas. Las células pilosas en el canal semicircular anterior son estimuladas cuando se hace un salto mortal, aquellas en el canal semicircular posterior son estimuladas cuando se efectúa una voltereta lateral, y las que están en el canal semicircular lateral son estimuladas cuando se gira alrededor del eje largo del cuerpo. 08/10/2024

38. VÍAS NEURALES La estimulación de las células pilosas en el aparato vestibular activa neuronas sensoriales del nervio vestibulococlear (VIII); estas fibras transmiten impulsos hacia el cerebelo y hacia los núcleos vestibulares del bulbo raquídeo. Los núcleos vestibulares, a su vez, envían fibras hacia el centro oculomotor del tallo encefálico y hacia la médula espinal. Las neuronas en el centro oculomotor controlan los movimientos oculares, y las neuronas en la médula espinal estimulan los movimientos de la cabeza, el cuello y las extremidades. Los movimientos de los ojos y el cuerpo producidos por estas vías sirven para mantener el equilibrio y “llevar un registro” del campo visual durante la rotación. 08/10/2024

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40. VÉRTIGO El vértigo patológico puede originarse por cualquier cosa que altere el índice de activación de uno de los nervios vestibulococleares (derecho o izquierdo) en comparación con el otro; esto por lo general se debe a una infección viral que causa neuritis vestibular. 08/10/2024

41. El vértigo grave a menudo se acompaña de mareo, palidez, sudoración, náuseas y vómitos debidos a la afección del sistema nervioso autónomo, que es activado por aferencias vestibulares hacia el tallo encefálico. 08/10/2024

42. NISTAGMO Durante un giro, esto produce movimientos suaves de los ojos en una dirección opuesta a la del movimiento de la cabeza, de modo que puede mantenerse una fijación visual estable. Cuando el giro se suspende de manera repentina, los ojos siguen moviéndose suavemente en la dirección anterior del giro (debido a la flexión continua de la cúpula) y después se mueven con rapidez de regreso a la posición en la línea media. Esto produce oscilaciones involuntarias de los ojos llamadas  nistagmo vestibular .  08/10/2024

43. ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE Una persona con  enfermedad de Ménière  tiene  vértigo rotatorio  (una sensación de giro), con posible  nistagmo vestibular  y  tinnitus  (zumbido de oídos). El  tinnitus  y la pérdida auditiva, que pueden volverse permanentes a medida que progresa la enfermedad, acompañan al vértigo debido a que la endolinfa del aparato vestibular y la cóclea pasa continuamente a través de un canal diminuto. El líquido endolinfático excesivo, que produce dilatación y daño al laberinto membranoso, es lo que se sugiere como causa de la enfermedad de Ménière . 08/10/2024

44. Reflejos vestibuloespinales Prueba de Romberg Prueba de los brazos extendidos Prueba de Fukuda marcando el paso a ciegas Prueba Babinsky -Weil o de marcha a ciegas Prueba de indicacion de Barany

45. Prueba de Romberg

46. Prueba con brazos extendidos

47. Exploración rinológica

48. ¿QUÉ ES LA NARIZ? La nariz es el órgano del olfato situado en el centro de la cara. Tiene forma de pirámide, su vértice sería la punta nasal y una parte interna que es la cavidad nasal que comunica con la faringe.

49. La anatomía de la nariz implica varias estructuras: huesos, cartílago, músculo, mucosa, cornetes, senos, vascularización y vía aérea.

50. La disposición de la parte ósea y cartilaginosa da lugar a la forma  y la estructura  de cornetes, senos, tabique y mucosa dan lugar a la funcionalidad nasal.

51. PARTE ÓSEA Formada por los huesos nasales que se unen en la parte superior con el hueso frontal y en la inferior con la parte cartilaginosa . Unidos en el centro dan lugar a la forma del dorso nasal y son dos de las caras de la pirámide. El esqueleto interno está formado por el maxilar superior que es el suelo y paredes internas de la nariz.

52. PARTE CARTILAGINOSA Formada por el tabique que divide las fosas nasales y los cartílagos laterales y alares  que van a dar lugar  al dorso uniéndose a los huesos propios de la nariz y a la punta respectivamente.

53. El tabique tiene una parte cartilaginosa y en la zona más posterior ósea (vómer y lamina perpendicular etmoides)

54. MÚSCULOS NASALES Los  músculos nasales  son los que nos permiten abrir los orificios nasales ( músculo nasal transversal y dilatadores ) y arrugar la nariz (  procerus, elevador ala nasal ) y otros.

55. Fosa nasal  tiene a un lado el tabique recubierto de mucosa y al otro lado la mucosa con los cornetes y la entrada a los senos (frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal). En la zona superior se encuentra el epitelio olfatorio que conecta con el lóbulo frontal del cerebro que procesa hasta 10000 olores diferentes. Estas estructuras son muy importantes pues de ellas dependen en gran medida el buen funcionamiento nasal.

56. ¿QUÉ SON LOS SENOS PARANASALES? Los senos paranasales son cavidades, o bolsas llenas de aire, cerca de las fosas nasales. Al igual que en las fosas nasales, los senos paranasales están revestidos por membranas mucosas.

57. Están revestidos con epitelio respiratorio , ayudan en el calentamiento y humidificación del aire inspirado y drenan las secreciones de moco en las cavidades nasales.

58. EL SENO FRONTAL Ubicado dentro del rostro, alrededor de la zona de la frente. S ituado en la parte anterior del hueso frontal; drena en el hiato semilunar del meato nasal medio El seno no empieza a desarrollarse hasta aproximadamente los 7 años de edad.

59. SENO ETMOIDAL Ubicado dentro del rostro, alrededor de la zona del puente de la nariz. Senos pares anterior, medio y posterior en el hueso etmoides; el anterior y el medio drenan en el meato nasal medio (hiato semilunar y bulla etmoidal, respectivamente), y el posterior, en el meato nasal superior Ya se encuentra desarrollado al momento del nacimiento y luego sigue creciendo

60. SENO MAXILAR Ubicado dentro del rostro, alrededor de la zona de las mejillas. Seno par, en el maxilar; drena en el meato nasal medio (hiato semilunar); es el más grande (20-30 ml) También se encuentra desarrollado al momento del nacimiento y luego sigue creciendo.

61. SENO ESFENOIDAL Ubicado en la profundidad en la cara, detrás de la nariz. Seno par, en el hueso esfenoides; drena en el receso esfenoetmoidal Por lo general, no se desarrolla hasta la adolescencia.

62. SENOS PARANASALES

63. EN RESUMEN LA NARIZ ESTA COMPUESTA DE: El meato externo: Proyección de forma triangular localizada en el centro de la cara. Los orificios nasales: Dos cámaras divididas por el tabique nasal. El tabique nasal: Formado principalmente por cartílago y hueso y recubierto por membranas mucosas. El cartílago también le da forma y soporte a la parte externa de la nariz. Las fosas nasales: Conductos recubiertos por una membrana mucosa y diminutos pelos (cilios) que ayudan a filtrar el aire. Los senos paranasales: Cuatro pares de cavidades llenas de aire, también recubiertas por una membrana mucosa.

64. ¿Cómo interrogar al paciente? Paciente, F de 35 años, acude a la consulta médica quejándose de congestión nasal, estornudos frecuentes, secreción nasal acuosa y prurito en la nariz y los ojos. Refiere que estos síntomas han estado presentes durante varias semanas y se han exacerbado en los últimos días.

65. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN Se aplican a la valoración sin instrumental de la pirámide nasal, las narinas y el vestíbulo nasal; también se debe valorar la superficie de las estructuras faciales que se relacionan con los senos paranasales. En la pirámide nasal se debe tener en cuenta la forma constitucional o los cambios morfológicos que se han podido producir como consecuencia de traumatismos u otras causas

66. EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL Rinoscopia anterior El instrumental utilizado es el rinoscopio o especulo nasal, que se introduce en posición cerrada en la fosa nasal que se va a explorar. Se pueda observar la porción anterior de las fosas nasales y su suelo, la cabeza del cornete inferior, la región anterior del cornete medio y las regiones anteriores del meato inferior y del meato medio; también es explorable el tabique en su porción correspondiente a la región de Kiesselbach y la región de la válvula nasal.

67. Rinoscopia posterior Es una tecnica exploratoria para visualizar la rinofaringe, el borde posterior del vomer, y las coanas, así como las colas de los cornetes.

68. Exploración con endoscopio rígido o flexible Son los métodos que, sin duda alguna, ofrecen mejores posibilidades exploratorias, y de ambos, el rígido es el que mejores imágenes proporciona. Se debe valorar la totalidad de los elementos anatómicos de la fosa nasal, desde el vestíbulo, la válvula y la cabeza del cornete inferior, para desde aquí, de abajo hacia arriba, valorar el suelo de la fosa, el cornete inferior y el meato medio prestando especial atención a la región de drenaje de los senos paranasales frontal, maxilar y etmoidal anterior; girando hacia arriba se visualiza el cornete medio y el techo de la fosa.

69. EXPLORACIÓN RINOLÓGICA MEDIANTE IMAGEN La exploración mediante imagen en rinología utiliza varias posibles técnicas: la radiología convencional, la TC y la RM.

70. PROYECCIONES BASICAS CALDWELL : Se observan senos frontales y etmoidales anteriores. WATERS: Se observan senos maxilares y esfenoidales. LATERAL: Se observan los cuatro grupos de senos.

71. Bibliografía Jorge B. Alegría. Tratado de otorrinolaringología y patología cervicofacial . Editorial Elsevier Masson. 1ª edición 2019.