Técnicas de impresión en prótesis dental fija

Técnicas de impresión en prótesis dental fija

1. TECNICA Y MATERIALES DE IMPRSION

2. La toma de impresiones en prótesis fija es uno de los pasos imprescindibles que se debe llevar a cabo en las consultas dentales de forma rutinaria .

3. CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE IMPRESIÓN

4. •MAT ERIALES DE IMPRESIÓN RÍGIDOS : No tienen aplicación en Prótesis Fija.

5. MAT ERIALES DE IMPRESIÓN ELÁSTICOS: – Acuosos . Hidrocoloides reversibles (en desuso). Hidrocoloides irreversibles ( alginato ). Importantes en Prótesis Fija para modelos antagonistas. – No acuosos. Siliconas Condensación. Siliconas Adición. Poliéteres . Polisulfuros (en desuso).

6. SILICONAS DE CONDENSACIÓN O POLIDIMETIL SILOXANOS. Las siliconas de condensación fueron los materiales de impresión en prótesis fija hasta el desarrollo de las nuevas siliconas de condensación, que las han superado en cuanto a propiedades generales y facilidad de manejo. Este tipo de siliconas polimerizan mediante una reacción de condensación en la que se pierde alcohol etílico, por lo que no poseen una buena estabilidad dimensional ( contracción del 0´3´% en la 1ªh). Debido a ello se deben vaciar antes de transcurridos 30 minutos.1,14,15 Para lograr una buena reproducción de detalles (25 micras) y buena recuperación elástica (99´5%) es necesario siempre hacer la toma de impresiones mediante la técnica de doble impresión.1 , 20 Son materiales muy hidrófobos y requieren una ausencia completa de humedad para la toma de una buena impresión. 9,10,21-23 Las siliconas de condensación presentan una mayor dificultad de manejo que las de adicción por su presentación de base y catalizador en dos pastas, que deben ser mezcladas manualmente mediante espátula. La dificultad de mezclado altera los tiempos de trabajo y fraguado, así como aumenta la presencia de irregularidades, burbujas y zonas con polimerización Incompleta

7. SILICONAS DE ADICIÓN O POLIVINIL SILOXANOS (PVS). Siliconas de adición son los materiales de impresión que cumplen mejor las propiedades exigidas a los mismos, por ello son los materiales más empleados en la actualidad. Son los materiales que logran la mayor precisión por lograr una gran reproducción de detalle, una gran estabilidad dimensional (0´05-0´2 mm/24h) y una mayor recuperación elástica: 99´8 %.8-10,24-27 Ello es debido a que sufren una reacción de polimerización por adición sin productos colaterales. Las siliconas de adición llevan agregados unos surfactantes y eso las hace ligeramente hidrofílicas , lo cual, a pesar de seguir requiriendo un medio seco para la toma de impresión, conlleva menos problemas en el vaciado.9,10,14,15,22,23 No obstante, se debe recordar que liberan Hidrógeno que forma burbujas y que exige el vaciado demorado de 30 a 60 minutos.1,9,10 Como desventaja de las siliconas de adición se ha descrito por múltiples autores una reacción con el látex que produce inhibición de polimerización. Son los sulfuros del látex y algunos hemostáticos los que contaminan el catalizador de la reacción de polimerización. De cualquier manera, dicha inhibición de polimerización no es fácil de detectar y no sucede en todas las marcas comerciales. Para evitarlo se aconseja que cuando el auxiliar vaya a manejar la silicona se retire los guantes y se lave las manos para evitar restos sulfurosos.28-34 Los PVS permiten dos vaciados19, de los cuales el segundo no puede ser una sustitución si el primero tiene algún error de vaciado.

8. La técnica del doble vaciado es útil de la siguiente manera: Primer modelo: Modelo de trabajo con muñones independizados . Segundo modelo: Modelo de comprobación de ajuste en relación con la encía y dientes vecinos sin independización de los muñones .

9. POLIÉTERES. Los poliéteres han sido siempre materiales clásicos en Prótesis Fija , pero recientemente han resurgido con una serie de mejoras en sus propiedades organolépticas y de manejo, así como en su capacidad de reproducir el detalle, rigidez y distintas densidades. Son materiales que poseen un grado de reproducción del detalle muy alto. Además, su deformación permanente es escasa , logrando una recuperación del 98´5%. 1,9,10 Otra característica que presentan los poliéteres es su gran rigidez ; debido a ella se puede desgarrar la impresión o romperse los modelos si los pilares son finos. Presentan una buena estabilidad dimensional gracias a que su reacción de polimerización por adición no desprende productos colaterales . Sin embargo, debido a su hidrofilia absorben agua del ambiente, por lo cual se deben vaciar cuanto antes o mantener en ambiente seco si se quiere mantener la estabilidad dimensional de la impresión.1,9,10,14,15 Por su tixotropía, el poliéter tiene la mayor capacidad de penetración en el surco gingival de las preparaciones dentarias , independientemente de la anchura de los mismos. 35

10. TÉCNICAS CLÍNICAS DE DESPLAZAMIENTO GINGIVAL. En múltiples ocasiones, las preparaciones dentarias requieren introducir la línea de terminación en el surco gingival, bien sea por estética o por función, sobre todo en el sector antero-superior.36,37 La principal razón de no lograr reproducir adecuadamente los márgenes subgingivales con una impresión es el empleo de una técnica de desplazamiento de la encía inadecuada.34 Para lograr un buen ajuste y una adecuada situación periodontal en el sector anterior cuando la localización delas líneas de terminación es subgingival , hay que teneren cuenta que debe profundizarse solamente 0´5 mm del surco gingival, respetándose siempre la anchura biológica. Para ello, durante el tallado se debe siempre seguir el festoneado gingival interproximal.9,10,36,38,39 Debe haber suficiente encía insertada que garantice que no haya retracciones gingivales debidas al tallado o a la toma de impresiones que puedan comprometer la estética final. Además, la encía debe estar sana antes de la impresión. Si es necesario se realizará un control de la inflamación mediante tratamiento periodontal y con un correcto ajuste de los provisionales. Es necesario que haya material de impresión que entre en el surco, reproduciendo en la impresión el ángulo cavosuperficial de la preparación.40 El grosor mínimo que debe tener el surco gingival para lograr buena precisión en la impresión es de 0´15 - 0´20 mm. Si el surco tiene una anchura de 0´10 mm, la precisión de las impresiones no será predecible. De cualquier manera, en los surcos menos abiertos se aconseja el empleo de un poliéter porque logra una mejor penetración en cualquier tipo de surco.19,35,40,41,42

11. DESPLAZAMIENTO GINGIVAL: MATERIAL E INSTRUMENTAL. Las técnicas clínicas de desplazamiento gingival se clasifican de la siguiente manera:43-49 • Retracción mecánica. Hilos de retracción. La retracción mecánica es la técnica de separación gingival más empleada en la toma de impresiones en Prótesis Fija . - Hilos simples: Se pueden arrastrar con la fresa favoreciendo el sangrado de la encía . - Hilos trenzados. Facilita la colocación del hilo en el surco gingival con respecto a los anteriores . - Hilos con alma de metal. En su interior lleva un fino hilo de cobre que permite que se pueda ver si queda algún resto tras el tallado con una radiografía, pero, por otro lado, el metal dificulta la colocación del hilo . - Hilos tricotados ( Ultrapack ®, Ultradent ®). El enhebrado de sus fibras es óptimo para su colocación en el surco gingival , puede albergar una mayor cantidad de sustancia hemostática en su interior, se expande ligeramente en el surco aumentando la separación de la encía y si se toca con la fresa durante el tallado no se arrastra sino que se corta. • Retracción química.44-48 - Epinefrina (Adrenalina). No se debe emplear por los peligros sistémicos que pueden derivarse de la alta concentración en que son presentados, a pesar de no ser empleados de forma intravenosa.50-63 Un 25% de dentistas lo usaba en USA en 1999. Hoy en día aún se comercializan y surgen nuevos hilos impregnados en adrenalina a grandes concentraciones que pueden resultar peligrosos si se emplean de forma rutinaria en la toma de impresiones . - A gua oxigenada. No tiene un gran valor astringente, pero puede ayudar a reducir el sangrado de la encía en momentos puntuales ; sin embargo, no es eficaz como método químico de separación gingival . - Solución de alumbre (sulfato de aluminio potásico ). - Cloruro de aluminio. Quizá sea la sustancia más empleada en las consultas dentales debido su buena capacidad hemostática y astringente y su seguridad para la salud de los pacientes.44-48 - Sulfato férrico. Es una sustancia con un gran potencial hemostático que puede ser introducido en los capilares de la encía cerrándolos, no solo en superficie, y cortando eficazmente los sangrados. Se presenta en dos concentraciones diferentes : al 15% ( Astringedent ®, Ultradent ®) o al 20% (Viscostat®, Ultradent®). 44-48 • Retracción quirúrgica: Electrocirugía. Hoy en día está desaconsejado su uso para la coagulación de sagrados gingivales previo a la toma de impresiones debido al elevado índice de retracciones gingivales que provoca . • T écnicas mixtas: Hilos impregnados en alguna sustancia Pág . 76. Cient. dent., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007. Fig . 4: Detalle de un hilo de retracción tricotado donde se observa el entrecruzamiento de sus filamentos.

12. DESPLAZAMIENTO GINGIVAL: TÉCNICA DE DOBLE HILO. Esta técnica es la más segura para lograr una buena impresión cuando los márgenes se sitúan subgingivales , pero requiere un surco periodontal de un grosor adecuado, cosa que no suele suceder en la cara vestibular del sector anterosuperior , que es donde más se necesita una localización subgingival del margen de la preparación.36,37 La técnica de doble hilo consiste en la introducción, durante el tallado, de un hilo de diámetro pequeño que no solape sus bordes. Dicho hilo separa la encía hacia fuera y la protege mientras que expone el diente para el tallado. Tras el tallado previo a la toma de la impresión se introduce un segundo hilo del mayor grosor posible impregnado en hemostático.43,44 Ese segundo hilo debe permanecer insertado en el surco de 4 a 10 minutos para lograr un desplazamiento gingival que proporcione una apertura del surco de 0´2 mm, así como para obtener una buena hemostasia y el control del fluido crevicular.37,64,65 Cuando se prepara el material para la toma de la impresión se limpia la preparación de los coágulos que se hayan producido durante la hemostasia y se humedece el segundo hilo con agua, lo que evita posibles sangrados producidos cuando se tenga que retirar el hilo. Se seca la preparación con algodones, no con la jeringa de aire del equipo que puede producir pulpitis por desecación. Cient . dent ., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007. Pág. 77. Fig . 7: Diente tallado tras retirada de provisional. Fig . 8: Colocación del primer hilo de retracción. Fig . 9: Separación gingival tras la colocación del primer hilo de retracción. Fig . 10: Separación gingival tras la colocación del primer hilo de retracción, vista oclusal . Fig . 11: Segundo hilo de retracción previo a la impresión impregnado en sulfato férrico. Fig . 12: Colocación del segundo hilo de retracción. 78 Díaz-Romeral Bautista, Pablo; López Soto, Enrique; Veny Ribas, Teresa; Orejas Pérez, Jaime. > Cuando se tiene preparado el material de impresión se va retirando el segundo hilo, que deja el surco abierto, a la vez que se va aplicando el material fluido en la zona de la línea de terminación y se toma la impresión manteniéndose el primer hilo dentro del surco. Después de la impresión se retira el primer hilo que había quedado introducido en el surco.

13. DESPLAZAMIENTO GINGIVAL: TÉCNICA DE HILO SIMPLE. La técnica de hilo simple está indicada cuando la línea de terminación vaya a quedar en posición yuxta o supragingival . En esta técnica, a diferencia de la anterior, se prescinde de la colocación del primer hilo que servía para proteger la encía durante el tallado. Consiste en introducir un hilo impregnado en hemostásico tras el tallado y retirarlo antes de la impresión. A veces, al retirarlo sangra, dificultando la toma de impresiones.36,37,65 Otra opción de hilo simple consiste en introducir, al tallar yuxtagingivalmente , un hilo sin hemostásico del mayor grosor posible sin lesionar el periodonto.43,44 Ese hilo luego se profundiza antes de tomar la impresión para exponer mejor el margen que quedará yuxtagingival .

14. TÉCNICAS CLÍNICAS DE IMPRESIÓN

15. TÉCNICA DE DOBLE IMPRESIÓN. Es la técnica más recomendada para lograr precisión en la toma de impresiones en Prótesis Fija, puesto que, cuando se domina la técnica, resulta la manera más fácil de tomar una impresión, tanto para el dentista (mejores resultados y más predecibles) como para el paciente (una menor cantidad de material y su mejor control hace la impresión menos desagradable para el paciente). 20,66 La primera impresión se toma con material pesado o denso en cubeta estándar. La función de esta impresión es la de individualizar la cubeta dejando un espacio uniforme y controlado para la posterior colocación de una pasta fluida que registre con mayor detalle las preparaciones dentarias. El grosor de material fluido necesario para lograr una adecuada exactitud (espaciado de la cubeta) es de 2 mm para las siliconas y 4 mm para los poliéteres , dada su mayor rigidez. 13,17,67-70 La creación de espacio para la silicona pesada se puede llevar a cabo de diversas maneras : - Cajear la impresión de silicona pesada creando espacio Pág . 78. Cient. dent., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007. Fig . 13: Retirada del segundo hilo previa a la impresión. Apréciese la apertura del surco que facilitará la reproducción de la zona crítica correspondiente al ángulo cavosuperficial . Fig . 14: Apertura del surco gingival tras la retirada del segundo hilo de retracción. Fig . 15: Separación gingival tras la retirada del segundo hilo de retracción, vista oclusal . Fig . 16: Espacio necesario y uniforme para la silicona fluida en técnica de doble impresión. 79 Materiales y técnicas de impresión en prótesis fija dentosoportada . > con un bisturí o un osteotrimer . - Realizar la impresión de silicona pesada antes de tallar, lo cual garantiza un espacio suficiente en los dientes preparados pero requiere la eliminación de las zonas retentivas en la silicona pesada . - T omar la impresión de silicona a un modelo previo ( modelo diagnóstico ) con espaciador de cera. Es la mejor manera para garantizar un espaciado regular para el material de la impresión. Cuando se introduce la silicona fluida, debido a la presión hidrostática , desplaza a la silicona pesada comprimiéndola y ese desplazamiento retornará, una vez sacada la impresión de boca, debido a la memoria elástica de la silicona pesada, dando como resultado un modelo más pequeño que puede comprometer la entrada de las restauraciones en los correspondientes dientes tallados. Se deben hacer surcos de escape para reducir la presión hidrostática.37 La segunda impresión se toma con silicona fluida. Se debe colocar el segundo hilo retractor impregnado en hemostático y se deja que haga efecto unos minutos. Se procede a secar completamente el campo y se carga la cubeta con silicona fluida antes de empezar a echarla en boca. Se coloca silicona fluida sobre el margen de la preparación en los dientes preparados, según se va retirando el segundo hilo (cuando se emplea una técnica con hilo impregnado ). Se introduce la cubeta con firmeza para que asegurar el correcto asentamiento de la misma y se espera a su total polimerización antes proceder a su desinserción .

16. TÉCNICA DE DOBLE MEZCLA. Este tipo de impresión puede lograr una exactitud igual que la de doble impresión, siempre y cuando se domine la técnica y se empleen unos materiales adecuados. La doble impresión es más sensible a la técnica. Lo normal es que, al introducir a la vez en boca los dos materiales de distintas densidades sin polimerizar, la silicona pesada desplace a la fluida de la zona de las preparaciones, quedando registradas las líneas de terminación en silicona pesada, que es un material inapropiado para la impresión de detalles finos ( ca - Cient . dent ., Vol. 4, Núm. 1, Abril 2007. Pág. 79. Fig . 17: Técnica de doble impresión: cajeado y surcos de escape en la silicona pesada. Fig . 18:Técnica de doble impresión: segunda impresión con silicona fluida. No se registran zonas nobles con silicona pesada. Fig . 19: Técnica de doble impresión: espacio uniforme creado en la silicona pesada gracias a un modelo previo espaciado con cera. Fig . 20: Impresión tomada mediante técnica de doble mezcla, apréciese el desplazamiento de la silicona fluida a fondo de vestíbulo y paladar. 80 Díaz-Romeral Bautista, Pablo; López Soto, Enrique; Veny Ribas, Teresa; Orejas Pérez, Jaime. > pacidad de detalle de unas 75 micras). 1 Cuanta mayor es la diferencia de densidades entre las dos siliconas , en mayor medida se verá desplazada la silicona fluida hacia el vestíbulo y el paladar o la lengua. Por eso se recomienda que cuando se emplea la técnica de doble mezcla se eviten tanto las siliconas más densas ( putty o masilla) como las extrafluidas , que acentuaran el desplazamiento de las últimas. Se debe emplear una silicona pesada o heavy body con una de consistencia fluida. En la actualidad disponemos de siliconas pesadas con una mayor fluidez en su fase inicial. Esto hace que si se coloca la pesada y la fluida a la vez, y en los primeros momentos de polimerización, la pesada no desplace a la fluida, pudiendo reproducirse todo el margen y el ángulo cavo-superficial en silicona fluida.

17. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE IMPRESIONES Y MODELOS. Tras la toma de impresiones se debe proceder a una adecuada desinfección de las mismas para evitar cualquier tipo de contagio del personal de clínica y de laboratorio.9,10 Los sistemas de desinfección de las impresiones deben ser lo más sencillos posible y deben ser eficaces en la desinfección, no alterando el resultado final de la impresión por provocar variaciones volumétricas o por reaccionar con el mismo. La manera más cómoda y eficaz de desinfectar la mayoría de materiales de impresión es emplear una solución de povidona yodada (1:200) que se obtiene mezclando 5cc del producto en 1 litro de agua durante 10 minutos: esta simple solución permite desinfectar eficazmente la mayoría de los materiales de impresión ( alginatos y siliconas) y los modelos de escayola, así como las ceras de registro. Debe observarse que el tiempo que se dispone para el vaciado de las impresiones de alginato es el mismo que el que debe ser sumergida la impresión en la solución desinfectante. Con una inmersión de 10 minutos se logra una buena desinfección y no se altera la impresión.9,10,71-75 Para la desinfección de los poliéteres se aconseja el empleo de una solución de hipoclorito sódico (1:10) durante 10 minutos. 9,10,71-75 Ambas disoluciones se logran con productos de fácil acceso en la clínica y bajo coste, por lo que la desinfección de las impresiones debe constituirse en una práctica rutinaria tras la toma de toda impresión.

18. IMPRESIONES

19. TOMA DE IMPRESIONES La impresión - imagen en negativo- se realiza llevando a la boca un material blando, semifluído y esperando a que este endurezca reproduciendo así el terreno deseado. Según el material empleado, la impresión terminada será rígida o elástica.La técnica indirecta para confeccionar una prótesis fija o removible (pernos, incrustaciones, coronas y retenedores de puentes, aparatos de cromo cobalto, etc.) ha sido un gran logro para la práctica odontológica. Si la restauración debe hacerse con precisión, el modelo tiene que ser un duplicado prácticamente idéntico al diente preparado, esto requiere una impresión exacta, exenta de distorsiones. Mientras no se vacía en algún derivado del yeso, la impresión debe manejarse con mucho cuidado. La toma de impresiones es un capítulo de la odontología restauradora en que se abusa mucho de los materiales, y más de una impresión exacta ha sufrido distorsiones por haberla tratado inadecuadamente o por haber esperado demasiado tiempo a vaciarla.Una buena impresión para una restauración colada debe cumplir las siguientes condiciones: Debe ser un duplicado exacto del diente preparado e incluir toda la preparación y suficiente superficie de diente no tallada para permitir al odontólogo y al técnico, ver con seguridad la localización y configuración de la línea de terminación. Los dientes y tejidos contiguos al diente preparado deben quedar exactamente reproducidos para permitir una precisa articulación del modelo y un modelado adecuado de la restauración. La impresión de la preparación debe estar libre de burbujas, especialmente en el área de la línea de terminación.

20. Detalles a tener en cuenta previos a la toma de impresiones Es esencial que antes de empezar cualquier restauración colada, la encía esté sana y libre de inflamación. El iniciar una preparación en una pieza que sufra una gingivitis no tratada hace el trabajo más difícil y compromete seriamente las posibilidades de éxito. Como el ajuste marginal de una restauración es esencial para prevenir caries recurrentes, la línea terminal de la preparación debe quedar reproducida en la impresión de forma que se aprecie en su totalidad. Para asegurar la exacta reproducción de toda la preparación, la línea de terminación gingival debe exponerse temporalmente ensanchando el surco gingival. No debe haber fluidos en el surco, pues producirían burbujas en la impresión. Todo esto se puede conseguir empleando cordón de retracción impregnado en sustancias químicas. El cordón empuja fisicamente la encía separándola de la línea de terminación y la combinación de presión y acción química ayuda a controlar el rezumado de líquidos por las paredes del surco gingival. La zona operatoria tiene que estar seca. La retracción de los tejidos debe ser hecha con firmeza pero suavemente, de modo que el cordón se mantenga en la línea de terminación. Un profesional de mano poco suave puede traumatizar los tejidos, creando problemas gingivales y comprometiendo la longevidad de la restauración que está colocando. No se exceda en el empaquetado.Las hemorragias que se producen en el surco gingival pueden hacer imposible la toma de una buena impresión. La línea de terminación puede que se haya tenido que situar muy cerca de la inserción epitelio, de modo que no hay adecuado acceso para la toma de impresión. En todos estos casos, puede ser necesario el empleo de una unidad de electrocirugía para ganar acceso y controlar la hemorragia.

21. Características de los materiales de impresión TIPOS VENTAJAS INCONVENIENTES Hidrocoloides No requieren cubeta individual. Tolera cierta humedad en el surco. Limpio y agradable. Fluidez cómoda. Económico. Requiere un acondicionador de tejidos. Hay que vaciar inmediatamente. Líneas de terminación difusas. Frágil en los surcos profundos. Posibilidad de lesiones si no se utiliza adecuadamente. Elastómeros a base de polisulfuros. No requiere equipo especial. Resistentes en los surcos profundos. Línea de terminación bien visible. El vaciado se puede aplazar una hora, si es necesario. Se puede platear. Se puede vaciar más de un modelo. Se necesita cubeta individual. Hidrófobo. No tolera humedad en el surco. Espacios retentivos deben taparse. Olor: Discutible. Sucio: ropa imposible de limpiar. Especial cuidado en el inyectado. Siliconas ( Standard ) No necesita equipo especial. Muy resistentes en los surcos profundos. Línea de terminación nítida. Buen aroma y apariencia. Se necesita cubeta individual. Hay que vaciar inmediatamente. Hidrófobo. No acepta humedad en el surco. Poco tiempo de almacenaje. Especial cuidado en el inyectado. Siliconas No requiere cubeta individual. No requiere equipo especial. Línea de terminación visible. Resistentes en los surcos profundos. Buen olor y apariencia. Hay que vaciar inmediatamente. Hidrófobo. No acepta humedad en el surco. Poco tiempo de almacenaje. Especial cuidado en el inyectado. Fácilmente se deforma. Polieter No requiere equipo especial. Línea de terminación bien visible. Fraguado rápido. Buena estabilidad dimensional, el vaciado puede aplazarse. Se necesita cubeta individual. Sectores retentivos deben taparse. Especial cuidado en el inyectado. Caro.

22. Requisitos de los materiales de impresión. Los procedimientos técnicos que requieren el uso de un modelo de la boca y de los dientes exigen gran exactitud. Esta solo puede ser lograda en el modelo sobre el cual trabaja el técnico. La exactitud puede ser considerada bajo dos puntos de vista: reproductibilidad de detalles y, estabilidad dimensional. El primero esta referido al grado de registro del material y es principalmente función de su viscosidad. La necesidad de reproducir detalles delicados varia según el procedimiento considerado. Las impresiones de dientes para incrustaciones o coronas, requieren mayor exactitud en este aspecto, que las de maxilares desdentados, para los cuales será confeccionada una prótesis completa. Un material con buena estabilidad dimensional es el que mantiene su forma y tamaño durante un lapso más prolongado. En términos prácticos es aquel que puede ser conservado durante 24-48 horas con mínima distorsión. Es deseable que exista muy poco o en ningún cambio dimensional hasta que la impresión sea vaciada, cualquiera sea la sustancia utilizada para confeccionar el modelo. Es obvio que si debe ser enviada a un laboratorio que está a cierta distancia de la clínica puede transcurrir días antes de que sea confeccionado el modelo. Si, en cambio, la impresión puede ser vaciada en la misma clínica la estabilidad dimensional puede ser menos crítica. Los problemas de la estabilidad dimensional pueden estar asociados con la reacción de fraguado, los cambios de temperatura y humedad y la pérdida o toma de sustancias por partes de la impresión. Idealmente, un material debe tener suficiente elasticidad para permitir su retiro de zonas con socavados sin ninguna deformación permanente. El material para impresión puede introducirse en muchas zonas retentivas de la boca de un paciente, en especial la mitad gingival de la parte coronaria de los dientes. Si tiene viscosidad suficientemente baja, fluirá en el espacio interdentario para reproducirlo. Al retirar la impresión esos pequeños espesores de material tienden a desgarrarse. El material para impresión necesita tener la resistencia exacta como para romperse solo en un punto y permitir su retiro de la boca sin dejar fragmentos en ella. Los materiales para impresión deben fraguar o endurecer rápidamente después de ser colocados en la boca. Sin embargo, también es necesario que tengan un adecuado tiempo de trabajo para permitir su mezcla, cargarlos en la cubeta y llevarlos a la boca momento en el que los mismos deberán tener una íntima adaptación a los tejidos a reproducir. Los materiales para impresión deben ser compatibles con los materiales para modelos que luego serán vaciados sobre ellos, no interferir con su reacción de fraguado o propiedades físicas finales.

23. Clasificación de los materiales para impresión. No elásticos Elásticos Yeso París. Compuesto para impresión. Pasta cinquenólica. Ceras. Hidrocoloides . Irreversible. Reversible. Elastómeros sintéticos. Silicona. Polisulfuro . Poliéter .

24. Tiempo de fraguado. El fraguado debe ser demorado suficientemente como para permitir la mezcla, la colocación del material en la cubeta, la ubicación en boca y la realización del recorte muscular si es necesario. En general 3-5 minutos es un tiempo conveniente para la reacción de fraguado. La estabilidad dimensional de las pastas cinquenólicas es buena. Puede producirse una contracción de alrededor de 0,1 por ciento durante los primeros 30 minutos después de la mezcla, pero de ahí en más no se produce ningún cambio apreciable en las dimensiones.

25. Materiales elásticos para impresiones. Los materiales elásticos para impresión pueden ser retirados de socavados con un mínimo de deformación, aunque sería ideal que no se produjera ninguna, esta deformación se produce al retirarlo de un socavado y cuanto menor sea el valor mejor es el material. El efecto de la deformación constante sobre la exactitud depende de la magnitud del socavado y de la cantidad del material utilizado en la toma de la impresión. Un proceso de recuperación elástica es el que permite que la forma inicial sea recuperada después de retirar la impresión del socavado. Esto no se produce en forma inmediata, sino que demanda un lapso y cuanto más tiempo sea dejada la impresión, más completa es la recuperación elástica. Sin embargo, otros factores influyen en la estabilidad dimensional de la impresión y, por ello, debe ser elegido un momento óptimo para el vaciado de la impresión. En la práctica existe un tiempo durante el cual puede ser hecho el vaciado y obtenida una reproducción aceptable, pero este tiempo varía en los distintos materiales utilizados. Con en material completamente elástico debe ser posible obtener una serie de modelos dimensionalmente idénticos, a partir de una única impresión, después de separar cada una de ellos. Cuando se produce un cierto grado de deformación permanente, en cambio, los modelos son en forma progresiva más inexactos, citando un ejemplo práctico sobre esta problemática en nuestros laboratorios o en vuestros consultorios y por lo expresado en esta teoría podemos decir que en el probable caso en que hubiera burbujas de aire en los modelos de yeso, será conveniente dejar que el material elástico utilizado para impresión recupere su estado normal durante un periodo de 30 minutos antes de volver a vaciar la misma tratando de que esto no vuelva a ocurrir. Un material elástico para impresión tiene que transformarse de un estado fluido a uno sólido altamente elástico en las condiciones existentes en el medio bucal, un fluido está compuesto por moléculas que tiene poca afinidad entre sí y pueden moverse con libertad. Un sólido altamente elástico, en cambio, debe tener uniones interatómicas fuertes, pero con geometría molecular y la cantidad y tipo justo de uniones intermoleculares, para permitir gran desplazamiento elástico, una estructura característica del ordenamiento molecular de los elastómeros sólidos. En la práctica son utilizados dos sistemas, el primero involucra un cambio de las características de coloides a temperatura bucal, en cuyo caso las uniones se establecen entre los componentes individuales de la fase dispersa. La segunda involucra el uso de polímeros elastoméricos en los que la reacción de fraguado produce una cantidad óptima de entrecruzamiento entre las moléculas.

26. Obtención de modelos y troqueles

27. Evaluación crítica de la impresión -Ausencia de grandes áreas de compresión  no debe aparecer ninguna parte de la cubeta luego de la toma de la impresión.   -Ausencia de burbujas de aire  no deben haber poros.   -Ausencia de áreas lisas y brillantes  que corresponden a presencia de líquido.   -Nitidez de detalles  si es buena la impresión se van a notar incluso los desgastes hechos por la fresas.   -Presencia de elastómero  en toda la extensión de la pestaña de la cubetilla.   -Ausencia de áreas finas en la línea de terminación  ya que sino con el peso del yeso se pueden producir deformaciones al hacer el vaciado.   -Ausencia de rupturas del material  si tuviese rupturas generaría tensiones, lo que deformará el modelo definitivo.

28. Modelos y Troqueles: - Modelo de trabajo  es un modelo definitivo de nuestras preparaciones enviadas a laboratorio, el cuál hará la restauración definitiva. Generalmente se hace en yeso extraduro (Densita).   * Requisitos del modelo: -Debe ser la arcada completa, para ver la oclusión. -Deben ser montados en el articulador con una arcada una antagonista.   -Troquel  modelo individual del diente tallado, facilitando el trabajo para el laboratorio. * Tipos de modelos: -Modelos de estudio o preliminares. -Modelos de trabajo.

29. Características de un buen modelo: -Libre de burbujas  para ello se debe vaciar de distal a mesial para que el aire se vaya desplazando y no quede entre el yeso. -Libre de deformaciones  no se puede estar seguro de que no hayan deformaciones, pero para disminuirlas puedo hacer una técnica consciente, buenas preparaciones y un buen vaciado. -Poder ser recortados  para tener buen acceso, o sea, que pueda ser troquelado.  

30. Ventajas de un troquel: -Permite reubicar el modelo luego de trabajar en él. -Permite relacionar el modelo con las piezas vecinas.  

31. Requisitos de un buen troquel: -Debe reproducir fielmente la preparación dentaria.   -La superficie y los márgenes de la preparación deben carecer de burbujas  su zona más crítica es el margen de la terminación cervical.   -Los márgenes gingivales  deben ser observados con claridad para realizar el encerado.   -Que el troquel recortado reproduzca la estructura dentaria por lo menos 0.5mm hacia apical de los márgenes de la preparación  para que así el laboratorio elimine, despeje , el yeso extra que quedó rodeando a la P.D. Y así se proyecte la antomía de la P.D.  logrando buenos Perfil de Emergencia , es decir se va a poder obtener obturaciones (carillas, coronas, etc ) que no van a estar ni subcontorneadas ni sobrecontorneadas , continuándose bien y evitando la acumulación de placa bacteriana o retracción gingival.

32. Materiales usados para realizar troqueles: - Yesos  la gran mayoría. Se usa yeso Densita ( extraduro ).   -Amalgama  se usan para darle más resistentes al desgaste.   - Electrodepósito de Ag o galvanoformado  se baña con una sal de Ag, luego se le ponen unos electrodos a la impresión. De ahí se pone en una máquina “ galvanoformado ” donde se sumerge en una solución de baño electrolítico (solución con una lámina de cobre). Así los iones de Cu se depositan en el troquel. Luego se hace un vaciado en yeso. Esta técnica no se usa mucho.   -Siliconas.   -Investimentos.  

33. Espaciamiento del troquel: -Se coloca un espaciador que hace que se ajuste bien el casquete y además se utiliza para compensar el grosor del cemento. -No se usan a nivel cervical  por que no se quer hacer un espaciamiento, sino que se quiere un mejor sellado. Solamente se usa en el muñón mismo.

34. Técnicas de Troquelados:

35.   Sistema de modelo de trabajo y troquel independiente:   Forma de trabajo: -Con una impresión y dos vaciados  1º vaciado para el troquel (no se monta en el articulador). El 2º vaciado para la preparación definitiva (si se monta). Si solamente se hiciera el 1º vaciado se tendrían las siguientes desventajas: -No se tiene relación con piezas dentarias vecinas. -No se tiene relación con piezas dentarias antagonistas.   -Con dos impresiones y dos vaciados.   Inconvenientes -Al sacar el patrón de cera, llevarlo al modelo definitivo y luego volverlo a poner  genera distorciones .   Sistema de troqueles removibles: I.-Sistema con pin  Dowel -Pin.  Pindex . II.-Sistema con cubeta  Di- lock .  Accu-Tracc .   * Características: -Los troqueles deben poderse situar siempre, exactamente en el mismo sitio. -Los troqueles deben permanecer estables, incluso si se da vuelta el modelo. -El modelo con los troqueles se debe poder montar fácilmente en el articulador.  

36. I.-Sistema con pin: Sistema Dowel -pin  Los pernos se sitúan en posición antes de realizar el vaciado, esto determina las desventajas.   * Desventajas: -La ubicación de la espiga es crítica. -Obliga a retrasar el vaciado  consume mucho tiempo.   

37. Sistema Pindex  Los pernos se sitúan en posición después de realizar el vaciado preliminar, esto determina las ventajas.   Ventajas: -Posibilidad de realizar de vaciado inmediato. -Ubicación y alineación óptima de los pines (paralelos). -La confección de los troqueles es postergable .   El vaciado preliminar  es aquel vaciado que se realiza en el primer tiempo, sobre todas las piezas dentarias, con yeso extraduro . El segundo vaciado es el que se realiza sobre el vaciado preliminar para formar el zócalo. Éste vaciado puede ser de yeso Piedra.  

38. Sistema Dowel -pin  -Permite ver correcta posición de la espiga en preparación.   -Difícil mantener espiga en posición (buena relación, centradas y paralelas entre ellas) para lo cual se ocupan horquillas y se evita la desvitalización del troquel.   -Se hace luego el vaciado inicial (yeso piedra) debe incluir la preparación completamente y además debe extenderse 2 mm hacia la zona donde no están los troqueles.   -Se agregan elementos retentivos  en las zonas donde no está el troquel.   -Se pueden hacer surcos que aseguran la posterior obtención de troqueles.   -Se coloca aislante en la zona de los troqueles  para que el yeso del zócalo no se pegue.   -Se colocan pelotitas de cera en las puntas de las espigas.   -Se realiza el 2do vaciado (yeso densita) sobre el primero  para formar el zócalo.   -Se obtiene un modelo completo  Estos son del yeso del primer vaciado (piedra), el yeso del segundo vaciado (densita) queda formando un zócalo.     -Se recortan los troqueles. Los cortes deben ser  -1 – 2 mm  alejado de la terminación cervical. -Divergentes  hacia oclusal para que sean expulsivos.   -Se retiran las bolas de cera  por la base del modelo.   -Se empujan los pines con instrumenro romo. Como se había aislado y cortado expulsivamente, al empujar con el instrumento romo, salen los troqueles. -Se despeja el troquel  -Con fresa grande y redonda o piriforme  eliminar la encía que rodea a la pieza dentaria. -Con bisturí se despeja la zona radicular (zona más delicada).   -Los pines son antirotatorios , por lo tanto, al volver a poner el troquel quedará en su posición inicial.   -También su utiliza sistema macho/hembra: -La hembra (funda)  queda en el yeso piedra. -El macho  queda incluido en el yeso densita.

39. Sistema Pindex  -Vaciado inmediato.   -Del 1er vaciado se obtiene una herradura.   -Se aísla la cara inferior de la herradura.   -Se hacen perforaciones con máquina especial en relación a las piezas dentarias que se quieran troquelar.   -Se cementan los pines.   -Se colocan hembras a los pines.   -Se aísla.   -Se realiza el 2do vaciado (con la hembra puesta en el macho).   -Se corta el troquel.   -Se separa. La hembra queda en el segundo vaciado   -Se despeja el troquel para lograr que la corona se continúe perfectamente con la anatomía radicluar .   -Por cada troquel: -Se ponen 2 pines  cuando son pines cónicos. -Con 1 basta  cuando son pines que tengan forma antirotacional como por ejemplo cuadrados o hexagonales.

40. II.-Sistema con cubetas: C.-Cubetas preformadas Di- lock  más antigua. D.-Cubetas preformadas Accu-track .

41. Cubetas preformadas Di- lock :   - Cubetas parciales y totales.   -Confección de zócalos con el vaciado.   -La limpieza de las cubetas es crítica  ya que la correcta reposición de los troqueles hace relación directa con el encaje en la cubeta.   -Poco espacio para articular  por ser muy gruesa .   -Cubeta no removible del articulador  una vez puesta en él.   -No permite retirar un solo troquel  una vez puesta en el articulador, si se quiere sacar hay que abrirlo.  

42. Cubetas preformadas Accu-track : Ventajas: -Menor grosor  se monta más fácil.   -Brazos laterales removibles  mantienen troqueles en posición al estar cerado y si lo abro puedo sacar los troqueles de a uno.   -Imán para retiro del articulador.   - Zocalodor con dispositivo plástico de retiro.   -Numeración de troqueles.   * Procedimiento: -Vaciado inmediatocon yeso extraduro . -Se hace herradura con modelo definitivo desgastando para que quepa en la cubeta Accu-track . -Se hace el yeso piedra. -Se coloca el yeso piedra sobre el Accu-track . -Se pone el modelo. -Se hacen cortes a 1 –2 mm de la preparación y divergentes hacia oclusal . -Se despeja el troquel. Fin  trabajar en la mano y obtener buena relación con las P. vecinas. Siliconas: -Vaciado con yeso densita de las piezas dentarias, es decir, tenemos los troqueles. -Vaciado con silicona de la zona gingival  en la zona de los tejidos blandos.   Se utiliza en: -Trabajos con implantes ya que se necesita ver el ajuste con el tejido gingival y relación con los tejidos blandos.