Tórax Infantil - Radiologia

Seminário apresentado pela doutoranda em medicina sara elisa Koefender em junho de 2014 aos residentes de radiologia do HUSM e ao preceptor Carlos Jesus Heygert

1. O Tórax da Criança Diagnóstico por Imagem Sara Elisa Koefender Acadêmica Interna - Medicina UFSM

2. Conteúdo OPACIDADE PULMONAR ANORMAL VOLUME PULMONAR ANORMAL CAVIDADES PULMONARES DOENÇA PULMONAR DO NEONATO ESPESSAMENTO E DERRAME PLEURAL MASSAS PULMONARES MASSAS MEDIASTINAIS MASSAS NA PAREDE TORÁCICA CARDIOPATIAS

3. Opacidade pulmonar anormal Classificadas da mesma forma que nos adultos : Distribuição central ou para-hilar Localização predominante periférica ou basal Padrões mistos Focal ou difusa Unilateral ou bilateral

4. Padrões Alveolares : Consolidação Alvéolo substituido por substância ( líquido ) Consolidação focal  exsudatos por pneumonia bacteriana Localização mais periférica do que central Pode envolver todo lobo Pouca perda de volume

5. Consolidação

6. Padrões Alveolares - Atelectasia Doença brônquica : infeções virais do trato respiratório , doença reativa das VA e asma . Pode simular consolidação bacteriana Como diferenciar ? Há perda de volume, desvio de fissuras ou mediastino Formato retificado /linear da opacidade

7. Atelectasia

8. Padrões alveolares : Múltiplas opacidades pulmonares segmentares Enchimento dos alvéolos com exsudatos , edema ou sangue Múltiplos infiltrados alveolares bilaterais  infecção bacteriana ( estafilococos ) ou micose Infecções oportunistas em imunocomprometidos Pneumonia por aspiração Pneumonite s

9. Múltiplas opacidades

10. Padrões peribrônquicos e intersticiais : Para- hilarses Inflamação peribrônquica e edema associado à bronquite

11. Opacidades peribrônquicas para-hilares Opacidade de tecido mole nebuloso , mal definido e bilateral na região hilar . Aspecto “ desordenado ” das margens cardíacas

12. Opacidades peribrônquicas para-hilares Comum adenopatia hilar bilateral e atelectasia

13. Opacidades peribrônquicas para-hilares

14. Padrões peribrônquicos e intersticiais : Opacidades nebulosas , reticulares e reticulonodulares Doenças intersticiais Causa mais comum : infecção viral ou por Mycoplasma Infecções bacterianas não costumam ter esse aspecto , exceto neonato Infecções por fungos ( histoplasmose e coccidioidomicose ) Edema pulmonar : cardiogênico , IRA ( glomerulonefrite )

15. Opacidades nebulosas , reticulares ou reticulonodulares

16. Opacidades nebulosas , reticulares ou reticulonodulares

17. Linfangiectasia pulmonar : raro , desenvolvimento embrionário anormal ou obstrução Opacidades nebulosas , reticulares ou reticulonodulares

18. DPI que predomina em lobos inferiores Leucemia , linfoma , metástases linfáticas Pneumonite por Mycoplasma : padrão intersticial confinado a um lobo Opacidades nebulosas , reticulares ou reticulonodulares

19. Padrões peribrônquicos e intersticiais : Nódulos miliares < 5mm, distribuição aleatória Disseminação hematogênica da TB ou histoplasmose

20. Volume Pulmonar Anormal Como avaliar : Tamanho relativo de um pulmão ou hemitórax Grau de radiotransparência Vascularidade pulmonar ou fluxo sanguíneo para o pulmão . Lembrar das dificuldades técnicas  inspiração incompleta

21. Volume pulmonar anormal : Agenesia ou Hipoplasia pulmonar Hipoplasia pulmonar congênita hipoplasia ou ausência da artéria pulmonar Tamanho da trama reduzido no Rx Tetralogia de Fallot : pulmão E hipoplásico Agenesia é raro Hipoplasia bilateral: compressão dos pulmões durante desenvolvimento fetal Causa mais comum de compressão intratorácica fetal:

22. Hipoplasia pulmonar

23. Hérnia diafragmática congênita

24. Compressão extratorácica fetal: oligodrâmnio , líquido amniótico anormal Síndrome de Potter: agenesia real bilateral, doença cística renal congênita ou uropatia obstrutiva  pulmões hipoplásicos Síndrome de Swyer -James: pulmão hipoplásico adquirido após bronquiolite obliterante grave  obstrução bronquiolar , bronquiectasia e destruição alveolar distal Volume pulmonar anormal : Agenesia ou Hipoplasia pulmonar

25. Pulmão de Swyer -James

26. Atresia da veia pulmonar unilateral

27. Hiperinsuflação pulmonar bilateral: Obstrução das pequenas vias respiratórias Enfisema obstrutivo  resultado de bronquite viral e bronquiolite ou asma . Bronquiolite aguda em lactentes  retenção de ar e insuflação excessiva Lactentes com fibrose cística : podem apresentar aspecto idêntico ao da bronquiolíte

28. Fibrose cística

29. Hiperinsuflação pulmonar bilateral: Obstrução das vias aéreas centrais

30. Compressão extrínseca sobre a traqueia : Hiperinsuflação pulmonar bilateral: Obstrução das vias aéreas centrais

31. Arco aórtico à direita : anel vascular obstrutivo Hiperinsuflação pulmonar bilateral: Obstrução das vias aéreas centrais

32. Esofagografia baritada : S invertido

33. Alça Pulmonar : compressão posterior da traqueia Artéria pulmonar esquerda origina -se na artéria pulmonar direita , passa entre a traqueia e o esôfago

34. Anormalidades assimétricas na aeração Enfisema obstrutivo unilateral: tamanho reduzido dos vasos pulmonares por compressão e espasmo arterial reflexo ( pela hipóxia ). Causas : corpo estranho brônquico , tampão mucoso , enfisema lobar congênito , atresia / estenose brônquica , TB, anomalias vasculares , massas mediastinais . Hiperinsuflação compensatória : vasos pulmonares normais ou aumentados . Pulmão que muda menos de volume entre a inspiração e expiração é o a normal .

35. Corpo estranho brônquico à direita

36. Enfisema Lobar Congênito Mais comum : LSE, LMD ou LSD  subdesenvolvimento da cartilagem brônquica segmentar No RN: lobo pode estar opaco Após  hiperinsuflação

37. Enfisema lobar Congênito

38. Enfisema Lobar Adquirido Lesão brônquica associada a condições inflamatórias ou DBP

39. Lesões endobrônquicas Corpo estranho ou tampão mucoso Massas endobrônquicas , granulomas TB

40. Pneumotorax no RN  pode simular enfisema obstrutivo

41. Cavidades : Abscessos Complicação de PNM bacteriana Parede espessa e irregular, nível HA TC: útil para diferenciar abscesso X empiema loculado no espaço pleural

42. Abscesso

43. Cavidades : pneumatoceles Paredes finas Ocorrem em infecções  PNM estafilocócica Decorrentes da obstrução bronquiolar  retenção de ar e ruptura alveolar Podem causar efeito expansivo se se tornam grandes Ruptura Pneumotórax ou pneumomediastino

44. Cistos pulmonares congênitos : paredes finas , mais em lobos inferiores , assintomáticos . Malformação adenomatóide cística : lesão congênita , tecido pulmonar anormal , com tecido adenomatoso displásico Primeiros dias de vida : contém líquido , aparência sólida Ar substitui líquido : cistos radiotransparentes Diagnóstico diferencial com hérnia diafragmática congênita

45. Doença pulmonar do Neonato : Doença da membrana Hialina Uma das causas mais comuns de angústia respiratória no RN Imaturidade pulmonar Falta do surfactante  responsável pela redução da tensão superficial dos alvéolos . Alvéolos colapsados

46. Doença da membrana hialina : achados radiográficos Pulmões de pequeno volume Padrão finamente granulado Aerobroncograma

47. Membrana hialina X Pnm neonatal

48. Displasia Broncopulmonar Consequência do uso continuado de VPP e alta concentração de O2 Lesão do parênquima pulmonar Fase edematosa e fase bolhosa Fatores predisponentes : sepse , muito baixo peso, prematuridade DBP estágio avançado : pulmões excessivamente aerados com bolhas de tamanhos variados TC: opacidades reticulares , retenção de ar , distorção da arquitetura

49. Displasia broncopulmonar : estágio avançado

50. Taquipneia transitória do RN Doença do pulmão úmido Comum nos RN nascidos de parto cesáreo Achados radiográficos mínimos ou nebulosidade difusa / retículos .

51. Aspiração de mecônio Obstrução dos pequenos bronquíolos periféricos Áreas desigualmente distribuídas de atelectasia subsegmentar com áreas alternadas de distenção excessiva . Complicações : pneumotórax / pneumomediastino Aspecto nodular ou reticulonodular grosseiro

52. Espessamento e Derrames pleurais

53. Derrame pleural unilateral Pneumonia  geralmente transudato Empiema : caracteristicamente loculado , septações internas facilmente verificadas pelo US

54. Derrame pleural BILATERAL: Mais comum em pacientes nefropatas , portadores de linfoma ou neuroblastoma . ICC, colagenoses , sobrecarga hídrica HEMOTÓRAX: traumatismo QUILOTÓRAX: Causa mais comum de derrame pleural no RN. Unilaterais , mais à direita . Resolução após toracocentese

55. Quilotórax

56. Massas pulmonares Pseudomassa  Pneumonia esférica

57. Granulomas pós-inflamatórios Massas verdadeiras mais comuns , causadas por TB ou micoses .

58. Cistos Broncogênicos No parênquima pulmonar ou no mediastino Localização subcarinal é muito comum

59. Sequestro pulmonar Massa de tecido pulmonar , sem conexão com árvore brônquica : extralobares (pleura própria ) ou intralobares Massa triangular ou ovalada nas porções medial e basal de um pulmão , mais à esquerda

60. Nódulos múltiplos Metástase pulmonar = neoplasia maligna mais comum na infância TU de Willms Sarcoma de Ewing Osteossarcoma Rabdomiossarcoma Outros : granulomas , granulomatose de Wegener, abscessos . PNM estafilocócica : pode ter múltiplas lesões cavitárias .

61. Pnm estafilocócica : Múltiplos nódulos cavitários

62. Massas mediastinais e Hilares Timo : seu aspecto normal é variável  muito proeminente ao nascimento , visível até 2 anos , pode permanecer em crianças maiores .

63. Massas mediastinais Timo grande : quase sempre é uma glândula normal no lactente Leucemia e linfoma podem infiltrar o timo Melhor exame para definir se o timo está normal: RM

64. Neonato com pneumotórax : timo pode ser comprimido e elevado pelo ar livre  pseudomassa

65. Massas mediastinais anteriores Maioria neoplásica : teratoma , dermoide , tu de células germinativas malignos , tumores da tireoide , hemangiomas , Higromas cístico ( malformação de origem linfática que se origina no pescoço e é localmente invasivo , estendendo -se para o mediastino )  Fazer US

66. Teratoma mediastinal :

67. Linfangioma pericárdico

68. Massas no mediastino médio Linfonodos , vias respiratórias , esôfago , coração e grandes vasos . Linfadenopatia maciça  Considerar linfoma ou leucemia

69. Massas no mediastino médio Adenopatia hilar unilateral  TB primária , infecções por micoplasma , fungos , pneumonia bacteriana . Incomum em infecções virais

70. Massas no mediastino médio Cisto broncogênico Estruturas vasculares aumentadas : aneurismas aóritcos são raros na infância , cardiopatias

71. Massas no mediastino posterior Origem principalmente neurogênica Neuroblastoma-ganglioneuroma

72. Massas no mediastino posterior Origem provavelmente congênita Não é possível diferencia radiologicamente neuroblastoma de ganglioneuroma ( benigno ). RM para avaliar a magnitude e extensão intra- espinhal

73. Massas na Parede Torácica Origem na cartilagem ou ossos Sarcoma de Ewing e tumor de Askin  processos malignos mais comuns que envolvem a parede torácica em crianças TC! Condrossarcoma = raro na infância Lesões metastáticas nas costelas : lactentes com neuroblastoma Grandes massas de tecido mole extrapleural , destruição da costela e derrame pleural ipsilateral

74. Sarcoma de Ewing: destruição na costela posterior

75. Massas na parede torácica Linfoma e leucemia  também ocorre acometimento da parede Massas benignas : osteocondromas , hamartoma mesenquimal ( raro , lactentes < 1 ano , elementos sólidos de cartilagem em proliferação , ossos e fibroblastos ).  podem causar erosão de costelas

76. Infecção intratorácica ( empiema ) pode se estender envolvendo a parede torácica ( estafilococo e fusobacterium )

77. Cardiopatia Congênita Vascularidade pulmonar Aumentada ( congestionados Reduzida Normal

78. Vascularidade aumentada Congestão ativa : fluxo sanguíneo na vasculatura pulmonar aumenta  derivações E-D, com fluxo preferencial para a vasculatura de menor pressão ( comunicação interventricular ) Congestão passiva : elevação da pressão venosa pulmonar  obstrução ou disfunção do coração esquerdo . Extravasamento de líquido  margens dos vasos menos definidas .

79. Vascularidade Reduzida Fluxo sanguíneo reduzido Obstrução no trato de saída do VD e derivações E-D associadas .

80. Artéria pulmonar aumentada Fluxo sanguíneo aumentado , dilatação pós - estenótica por estenose da valva pulmonar

81. Aorta Tamanho , posição , contorno Aorta pequena : hipoplasia , CIA, CIV Aumento aórtico : dilatação pós-estenótica devido à estenose da valva aórtica ou por fluxo sanguíneo aumentado na insuficiência v. aórtica , PCA, PTA, ou tetralogia de Fallot grave. Coarctação da aorta: Dilatação pré-estenótica e pós estenótica : sinal do número 3.

82. Arco aórtico à direita Pode também estar associado à cardiopatia PTA ou Tetralogia de Fallot Cardiomegalia Importante indicador de doença cardíaca em crianças Estimativa subjetiva em crianças Cardiomegalia ge neralizada com aspecto globular  líquido pericárdico ? Fazer US

83. Derrame pericárdico : associados a infecções virais ou febre reumática Silhueta cardíaca aumentada com aspecto globular e arredondado A US é o melhor método para identificar um derrame pericárdico

84. Cardiopatias Outras causas de cardiomegalia : IR, secreção inapropriada de ADH, grandes fístulas arteriovenosas , anemias crônicas ( doença falciforme e talassemia ) e hipertireoidismo

85. Cardiopatia acianótica com Vascularidade Pulmonar Aumentada CIV: anormalidade cardíaca congênita mais comum após valva aórtica bicúspide Em geral assintomáticos Aumento da artéria pulmonar Cardiomegalia mais à E Aorta pequena

86. CIA – vascularidade pulmonar aumentada Ostium secundum (no forame oval) Raramente com sintomas na lactância ou início da infância Aumento AD, aorta pequena Congestão da região retroesternal causada pelo aumento do VD

87. PCA – vascularidade pulmonar aumentada É uma complicação da hipóxia no prematuro Canal arterial conecta a AP e a aorta Volumes aumentados nos pulmões e coração E Dilatação do AE, VE e AP Aorta proximal aumentada Facilmente diagnosticada pelo US ou angiografia .

88. Cardopatia cianótica com vascularidade pulmonar aumentada Mistura de sangue oxigenado com desoxigenado Transposição completa dos grandes vasos : mais comum  posições da aorta e AP estão invertidas Comunicações permitem sobrevivência Cardiomegalia nos primeiros dias de vida Congestão vascular pulmonar ativa e passiva

89. Transposição dos Grandes vasos Transposição D, coração aumentado e apresenta formato oval. Mediastino superior estreito e vascularidade pulmonar aumentada . Angiocardiografia na projeção lateral mostra a aorta (seta) originada anteriormente a partir do VD

90. Transposição corrigida dos grandes vasos ( transposição L) Inversão ventricular acompanha a inversão de AP e aorta  correção funcional Assintomáticos Com outros defeitos cardíacos coexistentes  prognóstico desfavorável . Aorta transposta originada do VD invertido à esquerda causa proeminência característica ao longo d margem cardíaca superior

91. Ventrículo Direito com dupla saída Aorta originada no VD junto com AP

92. Retorno venoso pulmonar anômalo total (RVPAT tipo 1 e 2) Veias pulmonares esvaziam no AD Comunicação com lado E do coração é obrigatória para sobrevida  CIA ou forame oval prévio

93. RVAPT tipo 3 Pequeno calibre veia comum  aumento resistência ao fluxo pulmonar  obstrução venosa pulmonar Edema intersticial , vasos pulmonares finos , ingurgitamento vascular passivo . Coração não aumenta

94. Persistência do tronco arterial Tronco arterial primitivo não se divide normalmente em aorta e AP Rx: cardiomegalia e congestão vascular pulmonar ativa

95. Persistência do Tronco Arterial

96. Vascularidade pulmonar reduzida – Tetralogia de Fallot Causa mais comum de cardiopatia congênita cianótica

97. Tetralogia de Fallot Desloamento para cima do ápice cardíaco causado pela HVD e a sombra da artéria pulmonar côncava são característicos .

98. Anomalia de Ebstein Tricúspide aumentada e mal formada  atrialização de grande parte do VD

99. Vascularidade Pulmonar Normal Anormalidades valvares e de grandes vasos Estenose congênita : acomete mais v. aórtica e pulmonar Hipertrofia ventricular

100. Coarctação aórtica

101. Miocardiopatia Infecções baterianas ou virais , doenças auto- imunes , lesões tóxicas , doenças neuromusculares hereditárias

102. Fibroelastose endocárdica Miocárdio do VE: quantidade aumentada de tecido elástico e fibroso , aumento de VE e AE

103. Posições cardíacas anormais Dextrocardia de Imagem em Espelho : tipo mais comum  situs inversus Dextroversão : rotação para a direita da posição cardíaca , é frequente a cardiopatia cianótica congênita , situs inversus ou situs solitus

104. Obrigada !