Tarifas Dental Activa 2013 ADESLAS

1. A) ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
Consulta ............................................................................................................................. NADA .......... NADA
Revisión .............................................................................................................................. NADA .......... NADA
Consulta urgente ............................................................................................................... NADA .......... NADA
Limpieza de boca Tartrectomía - (Ambas arcadas) ......................................................... NADA .......... NADA
Educación bucodental ....................................................................................................... NADA .......... NADA
Fluorizaciones. Sesión ....................................................................................................... NADA .......... NADA
Selladores oclusales (por pieza) ........................................................................................ NADA .......... NADA
Tratamiento con Férula blanda ......................................................................................53,00 € ........58,50 €
B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Ortopantomografía (Panorámica Dental) .......................................................................7,00 € ........11,00 €
Telerradiografía Lateral o frontal de Cráneo ..................................................................7,00 € ........11,00 €
Radiografías Odontológicas ............................................................................................. NADA .......... NADA
Estudio Radiológico 3D ...................................................................................................96,50 € ......128,00 €
Estudio Tomográfi co (TAC) Una Arcada ........................................................................96,50 € ......128,00 €
Estudio Tomográfi co (TAC) Dos Arcadas ......................................................................130,00 € ......165,00 €
Radiografía Transcraneal boca cerrada y abierta ..........................................................53,00 € ........59,00 €
C) OBTURACIONES
Obturación .......................................................................................................................24,50 € ........37,00 €
Restauración de Ángulos ................................................................................................24,50 € ........37,00 €
Reconstrucción Coronaria (tornillos, pins incluidos) .....................................................39,50 € ........50,00 €
Reconstrucción Coronaria con Postes o Pernos .............................................................49,50 € ........55,50 €
Protección Pulpar .............................................................................................................. NADA .......... NADA
D) ENDODONCIAS
Endodoncias Unirradiculares ..........................................................................................58,00 € ........69,50 €
Endodoncias Birradiculares .............................................................................................64,50 € ........87,00 €
Endodoncias Multirradiculares .......................................................................................85,00 € ......115,00 €
Reendodoncias ................................................................................................................97,50 € ......125,00 €
E) PERIODONCIA
Limpieza de Boca Tartrectomía - (Ambas arcadas) ......................................................... NADA .......... NADA
Periodontograma .............................................................................................................. NADA .......... NADA
Injerto libre de encía .....................................................................................................125,00 € ......135,50 €
Curetaje por cuadrante (raspado y alisado radicular) ..................................................24,00 € ........33,50 €
Alargamiento Coronario ...............................................................................................125,50 
€ ......135,50 €
Colgajo reposición apical (por cuadrante) ...................................................................177,50 € ......182,50 €
Ferulización de dientes (por sextante) ...........................................................................93,00 € ......148,00 €
Ferulización de dientes (por diente) ..............................................................................20,00 € ........25,50 €
Mantenimiento periodontal (por arcada) .....................................................................27,00 € ........37,50 €
Cirugía a colgajo (por diente) ........................................................................................28,00 € ........43,00 €
Tratamiento de Periimplantitis (Levantar Prótesis, Limpiar, Desbridar) ......................50,00 € ........65,00 €
Gingivectomía parcial (por cuadrante) ..........................................................................27,00 € ........29,00 €
Colocación de materiales biológicos (Hueso liofi lizado y otros Biomateriales) ........157,00 € ......229,00 €
Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible.......................................167,00 € ......203,00 €
F) ODONTOPEDIATRÍA
Tratamiento con Mantenedor de espacio fi jo ...............................................................55,50 € ........60,50 €
Tratamiento con Mantenedor de espacio móvil ...........................................................42,00 € ........48,00 €
Selladores oclusales (por pieza) ........................................................................................ NADA .......... NADA
Obturación .......................................................................................................................24,50 € ........37,00 €
Apicoformación (por sesión) ..........................................................................................15,50 € ........20,50 €
Endodoncia en diente temporal (Pulpectomía) ............................................................52,50 € ........60,00 €
Pulpotomia ......................................................................................................................43,00 € ........48,00 €
Colocación Corona preformada de metal .....................................................................47,00 € ........58,00 €
Reimplantación de piezas (por pieza) ............................................................................40,00 € ........60,00 €
Ferulización de dientes (por diente) ..............................................................................20,00 € ........25,50 €
S
ERVICIO  DE ATENCIÓN  DIRECTA  24  HORAS : 902 200 200
DENTALÓPTIMA 
FRANQUICIASCOBERTURAS
ADESLAS DENTAL ACTIVA
ANEXO DE COBERTURAS
2013

2. SERVICIO  DE ATENCIÓN  DIRECTA  24  HORAS : 902 200 200
G) ORTODONCIA
Estudio Ortodoncia (Fotografías, Modelos, 
Estudio Cefalométrico, Ortopantomografía y Teleradiografía) ..................................... NADA ........44,00 €
Visitas periódicas de revisión ortodoncia ......................................................................22,00 € ........30,00 €
Visita Urgente de Ortodoncia .......................................................................................... NADA .......... NADA
Tratamiento Ortodóncico fi jo con Brackets metálicos (cada arcada) ........................248,00 € ......293,50 €
Tratamiento Ortodóncico con aparatología móvil (cada aparato) ............................145,00 € ......208,50 €
Tratamiento Ortodóncico con Brackets de Zafi ro (transparentes), (cada arcada) ....496,00 € ......547,00 €
Tratamiento Ortodóncico con Brackets estéticos cerámicos (cada arcada) ...............423,00 € ......490,00 €
Tratamiento Ortodóncico con Brackets estéticos de resina 
o policarbonato (cada arcada) .....................................................................................381,00 € ......437,50 €
Colocación de aparatos auxiliares (quadhelix, bihelix, botón de nance, 
barra palatina, mentoneras, anclajes extraorales, bumper, 
máscara facial), (cada aparato) ......................................................................................92,50 € ......102,50 €
Tratamiento Ortodóncico con Brackets Autoligables (cada arcada) ..........................470,00 € ......599,00 €
Tratamiento Ortodóncico con Brackets Autoligables Estéticos (cada arcada) ..........611,00 € ......724,00 €
Colocación de microimplantes (por unidad) ...............................................................101,50 € ......116,00 €
Reposición de Brackets (unidad) ......................................................................................2,50 € ..........2,50 €
Reposición de Brackets estéticos (unidad) .......................................................................5,50 € ..........6,00 €
Reposición de Brackets autoligables (unidad) .................................................................8,00 € ..........9,00 €
Reposición de Brackets de zafi ro (unidad) ....................................................................13,00 € ........15,00 €
Reposición de Brackets estéticos cerámicos (unidad) .....................................................8,50 € ........10,50 €
Reposición de Brackets autoligables estéticos (unidad) ...............................................14,50 € ........18,00 €
Colocación Placas de retención, férula o hawley, (unidad) ..........................................64,00 € ........77,00 €
Renovación Aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura .........................................64,00 € ......137,50 €
Compostura en aparatología móvil o fi ja ......................................................................23,50 € ........34,00 €
Cajitas de Ortodoncia ....................................................................................................... NADA .......... NADA
H) PRÓTESIS FIJA
(* Ver nota)
Preparación, prescripción y colocación de:
Mantenedor de espacio fi jo ...........................................................................................55,50 € ........60,50 €
Corona provisional acrílico .............................................................................................21,00 € ........21,00 €
Casquillos de metal como provisional ..............................................................................7,50 € ..........9,50 €
Muñón colado (corona aparte) ......................................................................................52,50 € ........58,50 €
Corona o Puente metal porcelana (por pieza) ............................................................120,50 € ......185,00 €
Reparaciones o Composturas de porcelana (por pieza) ...............................................40,00 € ........51,50 €
Pegar coronas o puentes .................................................................................................. NADA .......... NADA
Retirar y Cortar Puentes ..................................................................................................30,00 € ........40,00 €
Puente Maryland (pieza y dos apoyos) ........................................................................195,50 € ......290,00 €
Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (por pieza) ...236,00 € ......344,00 €
Corona o Puente de Zirconio (por pieza) ....................................................................300,00 € ......390,00 €
I) PRÓTESIS REMOVIBLE ACRÍLICA
(* Ver nota)
Preparación, prescripción y colocación en su caso de:
Mantenedor de espacio móvil ........................................................................................42,00 € ........48,00 €
Prótesis removible completa (superior o inferior) ......................................................208,00 € ......262,50 €
Prótesis parcial removible acrílico, hasta 6 piezas, total, 
(incluidos los ganchos o retenedores) ..........................................................................147,50 € ......190,00 €
Prótesis parcial removible acrílico, de 7 a 10 piezas, total, 
(incluidos los ganchos o retenedores) ..........................................................................182,00 € ......246,00 €
Prótesis parcial removible acrílico de 11 piezas en adelante, total, 
(incluidos los ganchos o retenedores) ..........................................................................208,00 € ......256,50 €
Composturas o reparación 
(ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas, soldaduras...) ................................32,50 € ........33,50 €
Refuerzos Metálicos ........................................................................................................32,00 € ........42,00 €
Rebases (cada arcada) .....................................................................................................38,00 € ........41,00 €
Rebases blandos (por arcada) .........................................................................................48,00 € ........58,50 €
Recargo resina hipoalérgica (cada arcada) ....................................................................40,00 € ........44,00 €
J) PRÓTESIS REMOVIBLE FLEXIBLE
(* Ver nota)
Preparación, prescripción y colocación de:
Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas ....................................................................412,50 € ......461,50 €
Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas ....................................................................434,50 € ......483,50 €
Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas ..................................................................473,00 € ......523,00 €
Preparación y Colocación de Reparaciones o Composturas .........................................65,00 € ........68,00 €
ADESLAS DENTAL ACTIVA

3. SERVICIO  DE ATENCIÓN  DIRECTA  24  HORAS : 902 200 200
Por Piezas Añadidas (cada una) ......................................................................................66,00 € ........69,00 €
Neobase (hasta 5 piezas) ................................................................................................70,00 € ........76,00 €
Neobase (más 5 piezas) .................................................................................................145,00 € ......157,50 €
Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a 5 piezas ...........................484,50 € ......506,50 €
Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas de 6 o más ...................................541,00 € ......562,50 €
K) PRÓTESIS ESQUELÉTICOS
(* Ver nota)
Preparación, prescripción y colocación de:
Esquelético (Estructura base para una o varias piezas) ..............................................133,00 € ......148,50 €
Terminación en acrílico por pieza en Esquelético .........................................................36,50 € ........41,50 €
Piezas sochapadas, cara oclusal metálica (cada una) ....................................................25,00 € ........35,50 €
Composturas o reparación 
(ganchos, refuerzos, retenedores, agragar piezas, soldaduras…) ...............................32,50 € ........33,50 €
Sujetadores de precisión (attaches) (cada unidad) .......................................................83,50 € ........92,00 €
Ganchos estéticos (resina acetálica) (cada uno) ............................................................57,50 € ........83,50 €
Reposición de sistemas retención (caballitos o tefl ones) ..............................................44,00 € ........48,00 €
L) CIRUGÍA ORAL
Exodoncia Simple.Extracción pieza dentaria ................................................................... NADA ........12,50 €
Cordal incluido. Extracción una pieza con o sin quiste .................................................40,50 € ........68,00 €
Otras piezas dentarias incluidas. Extracción una pieza con o sin quiste .....................34,00 € ........68,00 €
Restos radiculares con cirugía ........................................................................................34,00 € ........68,00 €
Quiste Odontogénico ........................................................................................................ NADA ........56,50 €
Cordal no incluido. Extracción una pieza con o sin quiste ...........................................25,50 € ........56,50 €
Apicectomía .....................................................................................................................46,50 € ........76,00 €
Fenestración ....................................................................................................................24,50 € ........71,00 €
Frenillo lingual o labial. Frenectomía ............................................................................22,00 € ........51,00 €
Amputación radicular terapéutica (hemisección) .........................................................30,50 € ........51,00 €
Regularización de bordes alveolares .............................................................................22,50 € ........56,50 €
Toma de biopsia ................................................................................................................ NADA .......... NADA
Torus maxilares ................................................................................................................31,50 € ........52,00 €
M) IMPLANTOLOGÍA FASE QUIRÚRGICA
Colocación de un Implante ...........................................................................................495,00 € ......630,00 €
Revisiones Implantología ................................................................................................19,00 € ........21,00 €
Elevación de Seno .........................................................................................................292,50 € ......312,50 €
Colocación de materiales Biológicos (Hueso liofi lizado y otros Biomateriales) ........157,00 €
 ......229,00 €
Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible.......................................167,00 € ......203,00 €
N) IMPLANTOLOGÍA FASE PROTÉSICA 
(* Ver nota)
Estudio implantológico ..................................................................................................... NADA .......... NADA
Preparación, prescripción y colocación de:
Corona o Puente Metal Porcelana 
sobre implantes (por pieza) ..........................................................................................225,00 € ......292,50 €
Corona o Puente de Zirconio sobre implantes (por pieza) .........................................345,00 € ......375,00 €
Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada) ..........................................................1.500,00 € ...1.750,00 €
Prótesis mucosoportada sistema barra (incluye barras y caballitos) (por arcada) .....736,50 € ......760,00 €
Prótesis mucosoportada (por arcada) ..........................................................................736,50 € ......760,00 €
Refuerzo colado prótesis mucosoportada ...................................................................125,00 € ......150,00 €
Sistema de anclaje de Sobredentaduras (por bolas, locators...), (por unidad) ..........157,00 € ......182,50 €
Reposición de sistemas retención 
(caballitos o tefl ones o Hembras de Sobredentadura) .................................................44,00 € ........49,00 €
Reposiciones de completas con caballitos sobre barra (caballitos o tefl ones) ..........356,00 € ......375,00 €
Aditamentos protésicos (por pilar) ................................................................................95,50 € ......105,00 €
Aditamentos protésicos Zirconio  (por pilar) ...............................................................115,00 € ......135,00 €
Mantenimiento anual Implantológico. 
Limpieza, Prótesis y colocación de Tapones, Ortopantomografi a ...............................22,00 € ........23,00 €
Mantenimiento Anual Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada) ........................60,00 € ........72,00 €
Ñ) ESTÉTICA DENTAL
(* Ver nota)
Preparación, prescripción y colocación de:
Incrustación porcelana ..................................................................................................106,50 € ......140,00 €
Carillas de porcelana (por pieza) ..................................................................................176,50 € ......194,00 €
Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (por pieza) ...236,00 € ......344,00 €
Corona o Puente de Zirconio (por pieza) ....................................................................300,00 € ......390,00 €
ADESLAS DENTAL ACTIVA

4. ADESLAS DENTAL ACTIVA
Blanqueamiento dental en consulta (lámpara plasma, láser) total ...........................243,50 € ......315,00 €
Blanqueamiento dental por pieza cada sesión .............................................................29,50 € ........52,00 €
Blanqueamiento dental en domicilio (férulas, kit y visitas incluidas) ........................143,00 € ......183,50 €
Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio .....................................345,00 € ......432,50 €
Carillas de composite (por pieza) ...................................................................................70,00 € ........80,00 €
O) PATOLOGÍA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR-ATM
Estudio Articulación, Anamnesis, Exploración, Toma de registros, 
Montaje y Análisis Articulador .......................................................................................59,50 € ......102,00 €
Revisión periódica ...........................................................................................................19,50 € ........33,50 €
Tallado selectivo Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos 
en articulador semiajustable). (Tratamiento completo) ...............................................82,50 € ........85,50 €
Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante. Tipo Michigan ................181,00 € ......182,50 €
Tratamiento con Férula de adelantamiento mandibular ...........................................240,00 € ......271,00 €
Reparaciones, rebases y reajustes de Férula ..................................................................35,50 € ........36,50 €
Colocación de Botones y elásticos clase III (unidad) ....................................................141,00 € ......141,00 €
P) VARIOS
Recargos metal precioso o semiprecioso ....................................................................... Seg cot ........ Seg cot
Q) ESTUDIOS MÉDICOS
Análisis anatomopatológico (biopsia) ............................................................................. NADA .......... NADA
R) ORTODONCIA INVISIBLE
(Sólo en clínicas autorizadas consultar disponibilidad)
Tratamiento Ortodóncico con Ortodoncia Invisible (Entrada) ................................1.358,00 € ...1.458,50 €
Visitas Periódicas de Revisión Ortodoncia Invisible (por mes) ....................................115,00 € ......125,00 €
Estudio Ortodoncia Invisible .........................................................................................365,50 € ......391,00 €
Renovación por pérdida de Alineador (unidad) .........................................................157,00 € ......167,00 €
Reinicio de Tratamiento por Interrupción (nuevo estudio) ........................................365,50 € ......417,00 €
Corrección durante el Tratamiento (Estudio y Alineadores) ......................................209,00 € ......234,50 €
Fase de Retención con Retenedores Invisibles ............................................................376,00 € ......396,00 €
 Franquicias válidas salvo error tipográfi co.
Las franquicias aplicables en cada centro aparecerán refl ejadas en el Cuadro 
Dental de Adeslas Dental Activa.
* NOTA: Todos los Productos sanitarios, incluidas las prótesis, reparaciones, añadidos de piezas 
o componentes de las mismas, son fabricados, realizados y comercializados por laboratorios 
debidamente autorizados para ello.
 S.RE.390/03
13
902 200 200 - www.adeslassegurcaixa.es
atención 24 h
SegurCaixa Adeslas, S.A.de Seguros y Reaseguros, con NIF A28011864
y con domicilio social en calle de Juan Gris, 20-26, 08014 Barcelona (España), inscrita en el R.M. de Barcelona, tomo 20481, fo lio 130, hoja B-6492.
Nº PÓLIZA
El Tomador El Asegurador