Tatalaksana gadar psikiatri geriatri.pdf

Tatalaksana kegawatan psikiatri pada lansia

1. TATA LAKSANA
KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI
PADA LANSIA
Wikan Ardiningrum
KonsultanPsikiatriGeriatri
RSJ GrhasiaDIY

2. KEGAWATDARURATAN
PSIKIATRI
•Gangguanakutdalampikiran, perilaku, perasaan, ataurelasisosialyang
dinyatakanoleh pasien, keluargaataukomunitasdan membutuhkan
intervensisegera(American Psychiatric Association).
•Tujuan intervensiuntukmenyelamatkanpasiendan/atauorang lain dari
bahayayang mengancam.
•Kasus yang seringterjadipada lansia: delirium, agresi, bunuhdiri, abuse, efek
sampingobat.
2
Lau, T.E., Russell, S., Kozyra, E. and Benjamin, S., 2018. Psychiatric emergencies in older adults. Geriatric Psychiatry: A Case-Based Textbook, pp.595-616.
Wheat, S., Dschida, D. and Talen, M.R., 2016. Psychiatric Emergencies. Primary care, 43(2), pp.341-354.

3. TANTANGAN KLINIS
•Komorbiditas multipel
•Polifarmasi
•Gangguan kognitif
•Tanda dan gejala yang tidak khas
Lansia dengan gangguan psikiatri, tanpa memperhatikan setting fasilitas layanan
kesehatan, klinisi sebaiknya menyingkirkan terlebih dahulu gangguan medis
sebagai penyebab gangguan yang sekarang; yang dapat bermanifestasi sebagai
delirium, depresi, demensia, intoksikasi atau putus zat, dan psikosis.
3
Kahn, J.H., Magauran, B.G. and Olshaker, J.S. eds., 2014. Geriatric Emergency Medicine. Cambridge University Press.
Lau, T.E., Russell, S., Kozyra, E. and Benjamin, S., 2018. Psychiatric emergencies in older adults. Geriatric Psychiatry: A Case-Based Textbook, pp.595-616

4. DELIRIUM PADA
LANSIA

5. DELIRIUM
•Suatu gangguan mental transien, ditandai dengan gangguan fungsi kognitif,
berkurangnya kemampuan untuk fokus, mempertahankan, atau mengalihkan
perhatian.
•Berkembang dalam waktu singkat (biasanya dalam hitungan jam atau hari), dan
umumnya berfluktuasi sepanjang hari.
•Berlangsung selama beberapa hari, atau dapat selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan.
•Komplikasi paling sering dialami oleh pasien ranap lansia, 60% kasus tidak
terdeteksi
•Kondisi yang dapat mengancam jiwa, namun sering kali dapat dicegah.
•Istilah lain “acute confusional state, acute brain disorder, acute brain syndrome”
5
Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit, 2006. Clinical practice guidelines for the management of delirium in older people.
Hshieh, T.T., Inouye, S.K. and Oh, E.S., 2020. Delirium in the elderly. Clinics in geriatric medicine, 36(2), pp.183-199.

6. Predisposisi
•Hendayakognitif: demensia
•Isolasisosial
•Riwayat delirium
•Hendayafungsional
•Gangguanpenglihatan, pendengaran
•Komorbiditasataukeparahanpenyakit
•Depresi
•Riwayat TIA ataustroke
•Penyalahgunaanalkohol
•Lansia (≥ 70 tahun)
Presipitasi
•Obat (polifarmasi, psikoaktif-
antikolinergik, sedatif-hipnotik, opioid)
•Fiksasifisik
•Kateterurin
•Gangguanmetabolik, elektrolit
•Infeksi
•Iatrogenik
•Bedah
•Trauma
6
Grover, S. and Avasthi, A., 2018. Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly. Indian journal of psychiatry, 60(Suppl 3), pp.S329-S340.
Hshieh, T.T., Inouye, S.K. and Oh, E.S., 2020. Delirium in the elderly. Clinics in geriatric medicine, 36(2), pp.183-199.
Etiologi bersifat kompleks, multifaktorial

7. EPIDEMIOLOGI
7
Hshieh, T.T., Inouye,
S.K. and Oh, E.S.,
2020. Delirium in the
elderly. Clinics in
geriatric medicine,
36(2), pp.183-199.

8. TANDA DAN GEJALA
8
•Kesulitan memfokuskan,
mempertahankan, atau
mengalihkan perhatian
•Gangguan memori, paling
sering gangguan memori
terkini
•Gangguan siklus tidur-bangun,
misalnya mengantuk di siang
hari dan gelisah di malam hari
•Gangguan bicara atau bahasa,
misalnya bicara melantur
•Disorientasi tempat atau
waktu
•Gangguan perilaku
psikomotorik, peningkatan
atau penurunan perilaku
psikomotorik
•Gangguan emosional seperti
perubahan suasana hati yang
dapat berubah sepanjang
hari dan
•Misinterpretasi, ilusi, atau
halusinasi
•Gejala berfluktuasi setiap
harinya
Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit, 2006. Clinical practice guidelines for the management of delirium in older people.

9. KRITERIA DIAGNOSIS
(DSM-5-TR)
A.A disturbance in attention (i.e., reduced ability to direct, focus, sustain, and shift
attention) accompanied by reduced awareness of the environment.
B.The disturbance develops over a short period of time (usually hours to a few days),
represents a change from baseline attention and awareness, and tends to fluctuate
in severity during the course of a day.
C.An additional disturbance in cognition (e.g., memory deficit, disorientation,
language, visuospatial ability, or perception).
D.The disturbances in Criteria A and C are not better explained by another
preexisting, established, or evolving neurocognitive disorder and do not occur in
the context of a severely reduced level of arousal, such as coma.
E.There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings
that the disturbance is a direct physiological consequence of another medical
condition, substance intoxication or withdrawal (i.e., due to a drug of abuse or to
a medication), or exposure to a toxin, or is due to multiple etiologies.
9
American Psychiatric Association, 2022. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association.

10. •Specify if:
▪Acute: Lasting a few hours or days.
▪Persistent: Lasting weeks or months.
•Specify if:
•Hyperactive: The individual has a hyperactive level of psychomotor activity that may be
accompanied by mood lability, agitation, and/or refusal to cooperate with medical care.
•Hypoactive: The individual has a hypoactive level of psychomotor activity that may be
accompanied by sluggishness and lethargy that approaches stupor. (lebih sulit dikenali,
prognosis lebih buruk)
•Mixed level of activity: The individual has a normal level of psychomotor activity even
though attention and awareness are disturbed. Also includes individuals whose activity
level rapidly fluctuates.
•In some cases, especially in the morning, patients may display a “lucid interval” wherein they
appear quite clear and alert. Such morning lucid intervals may mislead diagnosticians as they
make morning rounds. (DSM-IV-TR)
10
American Psychiatric Association, 2022. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association.

11. DIAGNOSIS BANDING
11
Demensia
•Onset lambat
•Tidak ada perubahan kesadaran
•Perjalanan penyakit semakin
menurun
Delirium
•Onset cepat
•Ada perubahan kesadaran
•Dapat reversible
•Delirium superimposed on Dementia
Depresi
•Perasaan sedih menetap
•Gejala memburuk di pagi hari
Delirium
•Mood labil
•Gejala memburuk di sore hari
(sundowning)
Psikosis / Skizofrenia
•Halusinasi auditorik
•Gangguan kognitif tidak menonjol
Delirium
•Halusinasi visual/taktil
•Gangguan kognitif nyata
Grover, S. and Avasthi, A., 2018. Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly. Indian journal of psychiatry, 60(Suppl 3), pp.S329-S340.

12. ASESMEN
•Keluhan utama
•Riwayat perjalanan penyakit
•Riwayat penyakit dahulu:
medis, psikiatri
•Riwayat penggunaan obat
•Riwayat penyalahgunaan
NAPZA
•Pemeriksaan fisik dan
psikiatri
•Pemeriksaan penunjang
Instrumen
•Confusion Assessment
Method
•Richmond Agitation and
Sedation Scale
•Mini Mental State
Examination
•Abbreviated Mental Test
12

13. 13

14. ALGORITMA TATALAKSANA DELIRIUM
14
Oh, E.S., Fong, T.G., Hshieh, T.T. and Inouye, S.K., 2017. Delirium in older persons: advances in diagnosis and treatment. Jama, 318(12), pp.1161-1174.

15. 15
Grover, S. and Avasthi, A., 2018. Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly. Indian journal of psychiatry, 60(Suppl 3), pp.S329-S340.
Oh, E.S., Fong, T.G., Hshieh, T.T. and Inouye, S.K., 2017. Delirium in older persons: advances in diagnosis and treatment. Jama, 318(12), pp.1161-1174.
Although the algorithm is evidence-based, it has not been validated
S lide 28

16. PENCEGAHAN
16

17. 17
Evaluasi fungsi
kognitif awal
Pantau fungsi
kognitif secara
teratur
Stimulasi kognitif
yang tepat
Minimalkan
deprivasi sensorik
Minimalkan obat
(antikolinergik, opioid,
sedatif)
Penyesuaian dosis
obat
Hindari dosis obat
tinggi, polifarmasi
Tatalaksana nyeri
yang adekuat
Minimalkan
indwelling cathether,
IV line
Tidur cukup,
siklus tidur
normal
Grover, S. and Avasthi, A., 2018. Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly. Indian journal of psychiatry, 60(Suppl 3), pp.S329-S340.
Rieck, K.M., Pagali, S. and Miller, D.M., 2020. Delirium in hospitalized older adults. Hospital practice, 48(sup1), pp.3-16.

18. 18
Grover, S. and Avasthi, A., 2018. Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly. Indian journal of psychiatry, 60(Suppl 3), pp.S329-S340.
Rieck, K.M., Pagali, S. and Miller, D.M., 2020. Delirium in hospitalized older adults. Hospital practice, 48(sup1), pp.3-16.
Mempertahankan
hidrasi, nutrisi,
fungsi usus dan
kandung kemih
Hindari
penggunaan
pengekangan fisik
Reorientasi
berkala, gunakan
penanda visual
dan verbal
Dorong kunjungan
oleh orang-orang
yang dikenal
Mobilisasi dini,
kurangi imobilitas
Jelaskan kepada
pasien tentang
prosedur atau
perawatan
Minimalkan
pergantian staf
Minimalkan pergantian
ruangan, suara yang tidak
perlu, cahaya yang cukup

19. INTERVENSI NON
FARMAKOTERAPI
19

20. MEMBERI DUKUNGAN DAN
ORIENTASI (1)
•Komunikasi: kalimat sederhana,
jelas, lambat, tegas, jika perlu
diulang
•Hindari ide/bahasa abstrak
•Hindari diskusi yang tidak
diminati pasien, pilih topik
menarik
•Reorientasi: hari, waktu, tempat,
orang
•Bicaralah secara tatap muka,
kontak mata, instruksi jelas
•Sikap hangat, tenang, tegas
•Pahami keadaan emosi
•Atur pemberian informasi
•Penanda jelas untuk lokasi
pasien
•Sediakan kalender, jam, jadwal
harian
•Hindari multitasking
•Bawa barang-barang yang
familiar dari rumah
•Dorong pasien untuk aktivitas
stimulasi kognitif
Grover, S. and Avasthi, A. (2018) ‘Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly’, Indian Journal of Psychiatry, 60(Suppl 3), p. S329
20

21. MEMBERI DUKUNGAN DAN
ORIENTASI (2)
•Minimalkan pergantian staf
•Gunakan TV, radio, smartphone,
mendengarkan musik untuk
relaksasi
•Pengekangan fisik dihindari
•Dorong perasaan aman dan
orientasi dengan melibatkan
anggota keluarga/pengasuh
•Jelaskan tentang setiap prosedur
atau tindakan yang dilakukan
•Posisikan tangan Anda di area
penglihatan pasien dan hindari
gerakan tubuh yang cepat
•Jika pasien gelisah, cari
pemicunya dan gunakan strategi
perilaku
•Jangan menentang delusi
•Jangan berkonfrontasi dan tidak
setuju dengan pasien
•Hindari memiliki lebih dari satu
pasien dengan delirium di
ruangan yang sama
Grover, S. and Avasthi, A. (2018) ‘Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly’, Indian Journal of Psychiatry, 60(Suppl 3), p. S329
21

22. MENYEDIAKAN LINGKUNGAN
YANG TIDAK AMBIGU
•Singkirkan benda-benda tidak
perlu, berbahaya dan asing
•Hindari deprivasi sensorik dan
sensorik berlebihan
•Pertahankan jarak yang cukup
antar tempat tidur
•Jika memungkinkan, sediakan
satu kamar
•Minimalkan perubahan lokasi
tempat tidur pasien
•Jangan menggunakan istilah
medis di depan pasien
•Pencahayaan yang memadai
•Lingkungan yang tenang,
kurangi kebisingan
•Suhu ruangan yang nyaman
•Dorong anggota keluarga untuk
tinggal bersama pasien
•Ajarkan keluarga cara
berkomunikasi dengan pasien
Grover, S. and Avasthi, A. (2018) ‘Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly’, Indian Journal of Psychiatry, 60(Suppl 3), p. S329
22

23. MEMPERTAHANKAN
KOMPETENSI
•Kenali dan koreksi gangguan
sensorik
•Periksa apakah pasien mengerti
bahasa Anda atau perlu
penerjemah
•Mobilisasi dini
•Dorong kemandirian dalam
ADL
•Dorong partisipasi dalam
pengobatan
•Pastikan tidur cukup tanpa
gangguan
•Kelola problem terkait nutrisi
•Lepaskan kateter urin, infus
sedini mungkin
•Perawatan kulit yang memadai
dan hindari decubitus
•Cegah jatuh
Grover, S. and Avasthi, A. (2018) ‘Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly’, Indian Journal of Psychiatry, 60(Suppl 3), p. S329
23

24. TINDAKAN
PENDUKUNG
LAINNYA
•Pertahankan saturasi oksigen
yang adekuat,
•Koreksi ketidakseimbangan
elektrolit
•Manajemen nyeri yang memadai
•Stop obat yang tidak perlu
•Kelola infeksi
•Pastikan kebiasaan BAK/BAB
teratur, cegah konstipasi
•Pencegahan, deteksi,
pengelolaan komplikasi pasca
operasi
Grover, S. and Avasthi, A. (2018) ‘Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly’, Indian Journal of Psychiatry, 60(Suppl 3), p. S329
24
•Mengenali dan memantau
gejala delirium
•Mengorientasikan pasien
EDUKASI
STAF

25. INTERVENSI
FARMAKOTERAPI
25

26. FARMAKOTERAPI
•Tidak diindikasikan untuk semua pasien
•Diberikan jika tatalaksana non farmakoterapi tidak
berhasil atau indikasi tertentu
▪agitasi atau kecemasan tinggi yang berisiko pasien
membahayakan diri sendiri atau orang lain
▪kurang kooperatif dalam terapi sehingga kesulitan
melakukan pemeriksaan atau prosedur tindakan
tertentu
▪gejala delirium yang menetap meski telah
dilakukan tatalaksana non farmakoterapi
Grover, S. and Avasthi, A. (2018) ‘Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly’, Indian Journal of Psychiatry, 60(Suppl 3), p. S329
26

27. ANTIPSIKOTIK
•Pertimbangkan manfaat dan risiko
•Diskusikan dengan tim utama, keluarga
•EKG awal untuk evaluasi interval QTc
•Dimulai dari dosis rendah, dinaikkan secara perlahan
•Pilihan utama adalah haloperidol
•Antipsikotik atipikal dapat digunakan untuk
memperbaiki fungsi kognitif, delirium pada pasien
dengan demensia Parkinson atau Lewy Body
•Antipsikotik segera dihentikan setelah delirium
membaik atau 1 minggu bebas gejala delirium
dilakukan tapering off
Grover, S. and Avasthi, A. (2018) ‘Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly’, Indian Journal of Psychiatry, 60(Suppl 3), p. S329
27

28. 28
Mulai dari dosis rendah dari salah satu obat, pertahankan dosis efektif selama 2 hari
kemudian tapering off
Haloperidol 0.25 to 0.5 mg dapat
diulang 20-30 menit, tidak
melebihi 3-5 mg/hari
Monitor QTc, EPS
Olanzapine 2.5 to 5 mg bid Monitor QTc, sedasi
Risperidone 0.5 to 1 mg bid Monitor QTc, EPS
Quetiapine 12.5 to 25 mg bid Monitor QTc, sedasi
S lide 15
Grover, S. and Avasthi, A., 2018. Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly. Indian journal of psychiatry, 60(Suppl 3), pp.S329-S340.
Oh, E.S., Fong, T.G., Hshieh, T.T. and Inouye, S.K., 2017. Delirium in older persons: advances in diagnosis and treatment. Jama, 318(12), pp.1161-1174.

29. BENZODIAZEPIN
•Tidak disarankan sebagai terapi lini pertama delirium
karena dapat memperburuk fungsi kognitif dan oversedasi
•Indikasi: delirium karena putus alcohol, sedatif.
Grover, S. and Avasthi, A. (2018) ‘Clinical practice guidelines for management of delirium in elderly’, Indian Journal of Psychiatry, 60(Suppl 3), p. S329
29

30. KASUS
•Pria, 79 tahun
•KU: teriak-teriak, bicara melantur.
•RPS: 1 MSMRS os cenderung banyak diam, susah makan, sulit tidur malam,
jalan sempoyongan. 3 HSMRS os teriak-teriak, merasa akan dijemput sultan,
bicara sendiri, melantur. Os merasa barangnya dimaling oleh orang. Os juga
mendengar ada orang yang mau memberi hadiah, mau mengajak jalan-jalan.
Os sempat mau pergi dari rumah karena mendengar suara- suara tersebut.
•RPD: DM dan Hipertensi (th. 2019), tidak teratur minum obat
•Riwayat pengobatan: candesartan 1x8mg, metformin 2x500 mg
30

31. KASUS
•Vital sign: TD 152/98 mmHg, N 116x/mnt, t 3725
0
C, RR 20x/mnt, SpO2 99%
•Status mental: kesadaran fluktuatif, cenderung gelisah, orientasi jelek, atensi
inadekuat, afek tumpul, non realistik, flight of idea, waham curiga, waham
kebesaran, halusinasi auditorik, halusinasi visual.
•CAM positif, RASS +1
•EKG NSR
•Ureum 107.4 mg/dL; Kreatinin 1.41 mg/dL; GDS 263 mg/dL; Kalium 5.3
mmol/L; Hb 8.7 gr/dl; AL 14.56 ribu/mmk
•Ro thorax bronchitis
•Delirium hiperaktif
•AKI dd CKD dg problem hiperkalemi, anemia mikro-hipo ec ADB dd peny.
kronis, obs lekositosis, hiperglikemi, bronkitis
31

32. KESIMPULAN
▪Delirium merupakan salah satu kegawatdaruratan
psikiatri pada lansia dan delirium dapat dicegah.
▪Asesmen yang komprehensif dan tatalaksana
interdisiplin diperlukan dalam manajemen delirium.
▪Intervensi non farmakoterapi penting diterapkan pada
kasus delirium sebelum dilakukan intervensi
farmakoterapi.
32

33. THANK
YOU