Tatalaksana HIV, TB HIV dan TB DM Seminar Dinkes.pptx

update ilmu tatalaksana HIV

1. UPDATE TALAKSANA HIV, TB-HIV & TB-DM dr. Fadhila Nurisa , SpPD

2. Apa yang akan kita bahas hari ini ? Latar Belakang Diagnosis Terapi TB-DM TB-HIV Contoh Kasus

3. Kasus 1 ( sebut saja Tono) Laki-laki , 42 tahun , datang ke Puskesmas dg keluhan diare 7 hari , tidak sembuh-sembuh , sering diare 2 bulan terakhir , sering demam , penurunan berat badan 10 kg dalam 2 bulan , dari 70 kg 60 kg Bekerja sebagai sopir bis antar kota , duda , sudah bercerai 4 tahun , riwayat pernah “ jajan ”

4. T EMUKAN

5. PERATURAN YANG ADA SAAT INI PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 15 TAHUN 2015 – 25 Maret 2015 PMK 23 / 2022

6. Strategi Tes Diagnosis HIV untuk usia ≥ 18 tahun R1:Reagen 1 ( Pemeriksaan 1); R2: Reagen 2 ( Pemeriksaan 2); R3: Reagen 3 ( Pemeriksaan 3) Reagen HIV Rapid atau EIA Reagensia yang digunakan : Nilai prediksi positif 99 % Sensitivitas 99% Spesivisitas 98%. Reagen 1 harus memiliki sensitivitas tertinggi , diikuti oleh Reagen kedua dan ketiga dengan spesivisitas tertinggi . Lakukan Pemeriksaan R1 R1 (+) Reaktif Lakukan Pemeriksaan R2 R1 (- ) Non Reaktif (LAPORKAN HIV NEGATIF) RI + R2 + Lakukan R3 RI + R2 - Ulangi R1 R1+, R2+, R3- ( LAPORKAN HIV INKONKLUSIF , Pemeriksaan ulang 14 hari ) R1+, R2+, R3+ ( LAPORKAN HIV POSITIF ) R1+ ( LAPORKAN HIV INKONKLUSIF , Pemeriksaan ulang 14 hari ) R1 - ( LAPORKAN HIV NEGATIF )

7. Ternyata Tono positif HIV Apa yang harus dilakukan sebagai dokter di Puskesmas ?

8. O BATI

9. Paket untuk pasien ODHIV (PDP)

10. Paket untuk pasien ODHIV (PDP)

11. CD4 DAN INFEKSI OPORTUNISTIK TUBERKULOSIS

12. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol (PPK) Trimethoprim/ Sulfametoksazol = TMP 80 + SMX 400 = Kotrimoksazol Dapat mencegah : Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) Toksoplasmosis Streptococcus pneumoniae, Salmonella sp., Noocardia : pneumonia bakteri Diare kronis : Isospora belli, Cyclospora Malaria falciparum Dosis : Kotrimoksazol (SMX 400mg +TMP 80mg) 2 tablet sehari PMK 23 / 2022

13. PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL (PPK) Stadium klinis WHO berapapun dan CD4 <200 Stadium klinis WHO 3, atau 4 TB aktif , berapapun nilai CD4 CD4 > 200 setelah 6 bulan ARV PPK diberhentikan setelah 2 tahun jika tidak tersedia pemeriksaan CD4 Sampai pengobatan TB selesai apabila CD4 > 200 INDIKASI PPK (Anak >5 tahun dan dewasa) Kriteria Pemberhentian PPK PMK 23 / 2022

14. PROFILAKSIS INFEKSI OPORTUNISTIK 6INH atau 3HP TMP SMX Fluconazole CrAg pos

15. Sasaran Terapi Pencegahan Tuberkulosis ( TPT ) ODHIV 17 Semua ODHIV usia ≥ 12 bulan yang tidak memiliki TBC termasuk ODHIV dalam pengobatan ARV, ibu hamil, dan ODHIV yang telah menyelesaikan pengobatan TBC dan dinyatakan sembuh ODHIV usia ≤ 12 bulan yang tidak memiliki TBC n a mun me m ili k i Riwayat k o n t ak deng a n pasien TBC

16. Rekomendasi: 6 b u lan isonia z id d o sis h a ria n (6H ) 3 b u lan rifap e ntine dan iso n iaz id d o sis m ingg u a n (3HP) Rek o me nda s i T BC RO: 6 b ulan levofloxacin dos i s har ian (6L f x ) , unt u k anak kontak serumah (termasuk ADHIV) dengan pasien TBC RO 6 bulan levofloxacin dan ethambutol dosis harian (6Lf x +E) , unt u k kontak seru m ah ( terma s uk ODHIV) den gan pas ien T B C RO 3 bul an isoniazid dan rifampisin dosis haria n (3HR) tidak direkomendasikan untuk TPT pada ODHIV karena terjadi interaksi ARV dengan rifampisin . HR T e rapi Penceg a h a n T BC ( T PT) Pemilihan Re j imen H HP Lfx Lfx+E

17. 6H : INH dan Vit B6 Tiap hari selama 6 bulan 3HP : INH + RIFAPENTINE dan Vit B6 1 x seminggu selama 3 Bulan Profilaksis TBC-HIV (TPT)

18. TERAPI PENCEGAHAN TBC (TPT) 6H 3HP INH setiap hari selama 6 bulan (1 bulan = 30 hari pengobatan ). Dosis INH adalah 10 mg/ kgBB / hari ( maksimal 300 mg/ hari ). Obat dikonsumsi satu kali sehari , sebaiknya pada waktu yang sama ( pagi , siang , sore atau malam ) saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan ). Diberikan Vitamin B6 25mg / hari . Pemberian INH dan Rifapentine setiap minggu selama 3 bulan . Dosis INH adalah 15 mg/ kgBB / minggu ( maksimal 900 mg/ minggu ) Dosis Rifapentin e adalah 25 mg/ kgBB / minggu ( maksimal 900 mg ) . Diberikan setiap minggu selama 12 minggu dengan total 12 dosis . Wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal harus disarankan untuk menggunakan metode kontrasepsi penghalang tambahan seperti kondom , kap serviks , contraceptive sponge , diafragma untuk mencegah kehamilan .

19. Paket untuk pasien ODHIV (PDP)

20. INFEKSI MENULAR SEKSUAL

21. Penggunaan Dual Rapid Tes HIV & Sifilis R1 : Dual Rapid tes HIV dan Sifilis R2 dan R3 : HIV Rapid test atau EIA Ketika ada hasil yang berbeda dan semua hasil TP Reaktif harus segera diobati sesuai dengan pedoman nasional sifilis . Ketika ada hasil yang berbeda dan semua hasil TP Non Reaktif dilaporkan “ Sifilis Negatif ”

22. PPIA- TRIPLE ELIMINASI (3E)

23. TATALAKSANA IBU HAMIL DETEKSI DINI (PEMERIKSAAN LAB)  PENANGANAN DINI HIV – SIFILIS – HBV

24. Paket untuk pasien ODHIV (PDP)

25. NOTIFIKASI PASANGAN

26. NOTIFIKASI PASANGAN Form NP Ikhtisar keperawatan - follow up- (IO-IMS)- LBPHA-SIHA 2.1

27. Metode Notifikasi Pasangan Jenis Metode Pelaksana Rujukan Pasien Pasien indeks Rujukan Petugas Tenaga kesehatan atau petugas kesehatan masyarakat Rujukan Kontrak Diawali oleh pasien indeks untuk jangka waktu 1 bulan , jika gagal akan dilakukan oleh petugas Rujukan Ganda Pasien yang memberitahu dengan didampingi oleh petugas

28. Paket untuk pasien ODHIV (PDP)

29. Rekomendasi Indikasi ARV Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHIV tanpa melihat stadium klinis dan nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang) Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHIV yang hamil dan menyusui , tanpa memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang) PNPK HIV 2019  Tidak dikenal lagi ARV profilaksis untuk ibu hamil Rekomendasi Indikasi ARV

30. Persiapan P emberian ARV PNPK HIV 2019

31. Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV? Pengobatan dan pencegahan infeksi oportunistik Pemberian terapi ARV TB: 2-8 minggu setelah OAT CD4 < 50: sebelum 2 minggu setelah OAT Sindrom pulih imun 1. ODHIV DENGAN INFEKSI OPORTUNISTIK Efek samping obat infeksi Infeksi / kondisi yg terapinya adalah ARV  lebih cepat CMV (Cytomegalovirus) Diare karena Cryptosporidiasis Limfadenopati HIV/HIVAN/ kardiomiopati HIV, etc Meningitis kriptokokus  lebih lama, sesudah 4-6 minggu PNPK HIV 2019; PMK 23/2022

32. Kapan Mulai Terapi ARV pada Pasien dengan IO? Infeksi Oportunistik Rekomendasi Pneumocystis pneumonia ARV dimulai dalam 2 minggu setelah diagnosis PCP Ensefalitis Toxoplasma ARV dimulai dalam 2-3 minggu Kriptosporidiosis Mulai ARV sebagai bagian dari terapi IO Meningitis kriptokokus Tunda ARV hingga induksi antijamur  4-6 minggu PNPK HIV 2019; PMK 23/2022

33. 2. ODHIV TANPA INFEKSI OPORTUNISTIK Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi pra -syarat untuk memulai terapi ARV Ibu hamil : dapat diberikan pada hari yang sama (same day ARV) Konseling pra -ARV PNPK HIV 2019; PMK 23/2022 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?

34. ARV ANTI RETROVIRAL

35. Tono tidak pernah batuk-batuk , CXR bersih Apakah perlu diberikan Kotrimoksazol ? Apakah perlu diberikan Terapi Pencegahan Tuberculosis ( TPT)? ARV apa yang kita berikan ?

36. PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL (PPK) Stadium klinis WHO berapapun dan CD4 <200 Stadium klinis WHO 3, atau 4 TB aktif , berapapun nilai CD4 CD4 > 200 setelah 6 bulan ARV PPK diberhentikan setelah 2 tahun jika tidak tersedia pemeriksaan CD4 Sampai pengobatan TB selesai apabila CD4 > 200 INDIKASI PPK (Anak >5 tahun dan dewasa ) Kriteria Pemberhentian PPK PMK 23 / 2022

37. Nucleos (t)ide RTI Tenofovir (TDF) Zidovudin (ZDV) Lamivudin (3TC) Emtricitabin (FTC) Abacavir (ABC) Non-nucleoside RTI Efavirenz (EFV) Nevirapin (NVP) Rilpivirin (RPV) Protease inhibitor Lopinavir (LPV)/ Ritonavir (RTV) Dolutegravir (DTG) Integrase Inhibitor OBAT ARV DI INDONESIA - 2020

38. Lamivudine/ 3tc (150/300 mg) Emtricitabine/FTC Nevirapine/ NVP Efaviren /EFV (600 mg) DTG/ Dolutegrafi r (50 mg) Lopinavir/ ritonavir Zidovudine/ ZDV/AZT (300/ 100 mg) Tenofovir/ Tdf (300 mg) Salah satu Salah satu Salah satu ANEMIA, SST Fungsi ginjal No + Rifampicin FDC ARV: TLE dan TLD NEW BAGAIMANA MEMILIH ARV?

39. TLD vs Rejimen Lainnya ?

40. Secara Singkat :

41. Pilihan Regimen ARV Lini Pertama untuk Dewasa & Remaja yang Akan Memulai Terapi * karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1 ** untuk menurunkan viral load lebih cepat PMK 23 Tahun 2022

42. Rekomendasi Pencegahan Pasca Paparan HIV Okupasional dan Kekerasan Seksual Rejimen Pilihan TDF+3TC+DTG (TLD) Alternatif TDF+FTC/3TC+LPV/r TDF+3TC+EFV AZT+3TC+DTG AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+EFV

43. P ERTAHANKAN

44. Pasien dalam terapi lini-1 minimal 6 bulan dengan klinis baik , dilakukan pemeriksaan viral load Hasil viral load Rekomendasi >1000 kopi/mL Switch ( ganti regimen) ke lini-2 200-1000 kopi/mL Teruskan regimen sebelumnya dan ulang viral load dalam 3 bulan Tak terdeksi sd <200 kopi/mL Teruskan regimen sebelumnya

45. Pilihan Rejimen ARV Lini Dua Untuk Dewasa & Remaja Jika ARV Lini - 1 Menggunakan HBV Pilihan ARV lini - 2 AZT+3TC/FTC+EFV/NVP Positif atau negatif TDF+3TC+DTG * TDF+3TC/FTC+LPV/r ** TDF+3TC/FTC+EFV/NVP Negatif AZT+3TC+DTG * AZT+3TC+LPV/r ** Positif TDF+AZT+3TC+DTG * TDF+AZT+3TC+LPV/r ** TDF+3TC+DTG Negatif AZT+3TC+LPV/r ** Positif TDF+AZT+3TC+LPV/r ** * penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam jika digunakan bersama rifampisin ** dosis ganda LPV/r jika digunakan bersama rifampisin PMK 23 Tahun 2022

46. ODHIV BARU PAKET LAYANAN ODHIV ODHIV LAMA Stadium klinis  skrining IO ART  TLD Skrining TBC: - TBC (-)  TPT - TBC (+)  OAT PPK  mulai stad 3, 4 Skrining IMS  Sifilis , DTU, DTV, HPV dll Notifikasi pasangan Hep C Konseling kepatuhan ART  TLD atau yg lain Skrining TBC: - TBC (-)  TPT - TBC (+)  OAT PPK stad 3, 4 Skrining IMS  jika belum / ada gejala-tanda Notifikasi pasangan  jika belum VL  6, 12, dst Hep C Konseling kepatuhan JEJARING PENJANGKAU/ PENDAMPING- LKB

47. TBC-HIV

48. Kasus 2: ( sebut saja Wati) Px diare 3-4x/ hari sejak 4 hari yll , lemas +, demam +. Terdapat sariawan di bibir +. Batuk + berdahak +- 3 bulan ini . Px MRS di klinik sejak 2 hari yll . Keluhan serupa sudah sering kambuh2an 1 tahun terakhir . BB turun drastis +. Px riw merokok aktif saat muda +. 3 bulan lalu sempat diperiksa TCM namun hasil negatif . Lab HIV baru terdeteksi saat MRS di klinik .

49. Alur Tata Laksana Koinfeksi TBC-HIV

50. Alur Tata Laksana Koinfeksi TBC-HIV

51. Alur Tata Laksana Koinfeksi TBC-HIV

52. Alur Tata Laksana Koinfeksi TBC-HIV

53. Terapi ko- infeksi TB-HIV Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD4nya Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin ( 2 – 8 mgg ) atau < 2 mgg bila CD4 < 50 Pilihan ARV sama untuk TB-SO atau TB-RO Semua pasien TB yang terdiagnosis HIV mendapatkan: - Obat Anti Tuberkulosis ( OAT ) - Antiretroviral ( ARV ) - Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksasol ( PPK ) PNPK HIV 2019; PMK 23/2022

54. Memulai Pengobatan TB pada ODHIV di FKTP PNPK HIV 2019; PMK 23/2022

55. S kr i ning T BC p a da ODH I V Skrining TBC pada ODHIV  skrining 5 p ert anyaan (4 gejala dan 1 tand a ) : G ejala batuk (kapanpun dan berapa lama pun durasinya) Demam hilang timb ul Berat b adan menur un tanp a seb ab yang jelas Kerin gat malam tanp a kegi atan Gejala & tanda TBC extra paru , misal: pembesaran KGB di leher, ketiak, d ll Skrining 5 pertanyaan sudah cukup untuk menjadi dasar skrining TBC pada ODHIV. P enunjang tambahan lain : Ro ntg en toraks CRP (≥ 1 mg / L) dan penunjang lainnya yang sedang dalam tahap kajian 1. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 2: screening - systematic screening for tuberculosis disease. Web Annex C. GRADE evidence to decision tables , Bila ada salah satu (1) saja tanda/gejala maka ditetapkan sebagai terduga TBC dan ha r us dila k ukan pe m e r i k s a an TB C . 57

56. Di a gnosis TBC pada ODHIV Utamanya diagnosis TBC dilakukan dengan Tes Cepat Mole k ul e r ( T C M ) Selain TCM, diagnosis ditegakkan secara bakteriologis dengan pemeriksaan LF-LAM dan mikroskopik ba ta ng ta h a n a s am ( B TA ) TCM diperiksakan pada pasien yang telah dites LF-LAM , jika : P asien bergejala TBC dan h a sil L F - LA M n e g a ti f H asil LF-LAM positif  langsung mendapat OAT  tidak menunjukkan perbaikan dalam 2- 4 minggu  untuk m e lih a t k e mungkin an resistensi OA T 58

57. Lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) LAM adalah dinding sel lipopolisakarida kuman microbacterium. LA M pada ur ine : LAM bersirkulasi di darah , difiltrasi membrane basal glomerular Diseminasi ke ginjal merupakan tanda diseminasi tuberculosis Kelebihan: Merupakan satu-satunya POC untuk diagnosis TBC, berdasarkan sampel urin, mudah mengumpulkan sampel, tidak memerlukan biosafety tinggi Tes cepat (25 menit), memungkinkan same day diagnosis Sensitivitas (95% CI) adalah 42% (31% to 55%) S pesifisi t as ( 95% CI ) adalah 91 % ( 85% t o 95 % ) : WHO sejak 2019 merekomendasikan LF-LAM pada ODHIV untuk diagnosis TBC, terutama Dengan tanda dan gejala TBC (baik pulmonary/ekstra paru), tanpa memandang CD4 P asien HIV st adi u m lanju t ( AHD) at au sakit be r at Manfaat: Menurunkan angka mortalitas 8 minggu pasien ODHIV simptomatik di bangsal rawat inap (Peters et al -2016)

58. Alur pe meriksaan L F - LAM

59. TB-DM

60. Kasus 3: ( sebut saja Paimin ) Laki-laki usia 60 tahun , batuk2 sekitar 2 bulan , tambah kurus Sudah kontrol rutin di poli penyakit dalam dengan DM Obat rutin Glimepirid dan Metformin Apa yang harus kita lakukan ?

61. Fakta Diabetes - Tuberkulosis 7 Kedua komorbid saling menghalangi target tatalaksana Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit kronik Penderita DM  sistem kekebalan melemah  rentan K emungkinan 3x lebih berisiko mendapatkan TB aktif Kasus TB cenderung lebih banyak ditemukan pada p enderita DM T2 dibandingkan populasi umum TB dengan komorbid diabetes : memperburuk hasil pengobatan TB, risiko kematian ↑ selama pengobatan TB k ekambuhan lebih tinggi pasca pengobatan kontrol kadar gula darah sulit Dampak TB- DM  ↑ angka kesakitan, disabilitas , kasus multi drug resisten ( MDR ) baru , kematian dini

63. Kriteria Sasaran Skrining TBC pada Penyandang DM P enyandang DM lama atau baru berusia ≥15 tahun yang berkunjung ke fasyankes. Fasyankes* tersebut adalah: Poliklinik umum/poliklinik penyakit dalam/poliklinik endokrin, metabolik, dan diabetes/poliklinik lain yang menangani DM di Rumah Sakit (RS) pemerintah pusat/pemerintah daerah/swasta. Puskesmas. Klinik pemerintah/swasta. Laboratorium jejaring radiologi pemerintah/swasta yaitu laboratorium yang memberikan layanan radiologi dan mendapat rujukan penyandang DM dari puskesmas/klinik untuk diperiksa radiografi toraksnya. Fasyankes*: sudah mempunyai PKS dengan dinas kesehatan setempat

64. Dinyatakan ada gejala TBC (skrining gejala TBC positif), jika ada batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi) ditambah salah 1 gejala dan tanda TBC lainnya ( sesuai butir poin c – f Metode Skrining TBC pada Pasien DM DM  wawancara ada / tidak gejala TBC oleh dokter/ perawat dengan formulir skrining gejala TBC Gejala dan tanda TBC pada penyandang DM : Batuk ≥ 2 minggu, Batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi), BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun, Demam hilang timbul tanpa sebab jelas , K eringat malam tanpa kegiatan , Pembesaran kelenjar getah bening (KGB). Alur Pemeriksaan Skrining TBC pada Penyandang DM dengan Metode Skrining Paralel

65. Jarak pemeriksaan radiografi toraks  max 2 minggu setelah skrining Jika ≥ 2 minggu  skrining ulang Hasil pembacaan CXR: a. Normal b. Abnormalitas TBC yaitu ada gambaran tipikal TBC atau ada gambaran atipikal yang mengarah ke TBC pada pasien imunokompromais c. Abnormalitas bukan TBC . Keterangan hasil pemeriksaan radiografi toraks : Normal dan abnormalitas bukan TBC = CXR negatif TBC Abnormalitas TBC: CXR positif TBC Bagi penyandang DM yang sudah melakukan pemeriksaan CXR, diminta untuk kembali ke poliklinik yang melakukan skrining gejala TBC , agar dapat dilakukan evaluasi lebih lanjut .

66. Terima kasih Website: dokterdila.com