Tce leve

Sesión sobre Traumatismos Craneoencefálico leve, emmarcada en el curso de introducción hospitalaria a R1.
Ponentes: Dr. Jaume Puig
Mayo 2012

1. TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO LEVE
Jaume Puig i Navarro
R2 Medicina Familiar i Comunitària
23 de Maig del 2012

2. INTRODUCCIÓN
•
Definición:
Cualquier lesión física o deterioro en la función d el cerebro,
debidos a un cambio mecánico.
Se dividen en 2 tipos:
-Conmoción: Cuando la persona no
presenta signos
neurológicos posteriores
al evento traumático.
-Contusión cerebral: Cuando la lesión al cerebro ocasiona
focalidad neurológica
como Parálisis del III par craneal,
hemiparesia o hemiplejia. Se detecta una vez recupe rado el
nivel de conciencia.

3. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
•
Es una patología muy frecuente en países industrial izados,
constituyendo una de las principales causas de muer te en la
población pediátrica y adulta joven.
•
La causa principal de los TCE en la población gener al son los
accidentes de tráfico.
•
En niños y ancianos, la causa más frecuente son las caidas.
•
En personas de edad avanzada, hay que tener en cuen ta la
asociación con sus patologías de base y la medicaci ón que
toma, ya que pueden agravar su pronóstico.
Aquíadquiere importancia el Hematoma Subdural Crón ico
(HSDC).

4. FISIOPATOLOGÍA
•
Punto de vista biomecánico
, 2 mecanismos de producción:
-Estático:Compresivo.
-Dinámico:De inercia.
Pueden coexistir: fenómenos de desaceleración y mov imientos
cráneocervicales anómalos.
•
Punto de vista radiológico
( prueba por excelencia, TAC):
-Focales: Hematomas intracraneales y contusiones cerebrales
con incidencia sobre PIC, desplazamiento linea medi a…
-Difusas: Alteraciones axonales, vasculares difusas, hipóxica s y
edema cerebral.

5. FISIOPATOLOGÍA 2
•
Pueden producirse 3 tipos de lesiones:
1. LESIONES PRIMARIAS
- Heridas y contusiones del cuero cabelludo.
- Fracturas craneales. - Contusiones
(golpe/contragolpe) y laceraciones cerebrales
(HSA, HSD y/o HI).
- Lesiones difusas de la sustancia blanca
:
Conmoción cerebral: Hay pérdida de conocimiento. Lesion
axonal sin ruptura de los axones.
Lesión Axonal Difusa (LAD) o Lesión Encefálica Difu sa (LED):
Hay desgarro axonal de graves consecuencias.

6. FISIOPATOLOGÍA 3
2. LESIONES SECUNDARIAS.
- Hematomas Intracraneales:
Hematomas epidurales agudos
(HE), Hematomas Subdurales Agudos (HSDA), Hematomas
Subdurales Crónicos (HSDC) y Hematomas
Intraparenquimatosos (HI) o focos de contusión
intraparenquimatosa.
El HSD y el HI pueden provocar Hidrocefalia Agudapor
compresión del IV ventrículo.
- Edema Cerebral. Isquemia e Hipoxia:
Generalmente en TCE
graves. A veces complicación en TCE leves.

7. VALORACIÓN INICIAL TCE
•
2 aspectos fundamentales:
- EXAMEN PUPILAR
- VALORACIÓN NIVEL DE CONCIENCIA
1. EXAMEN PUPILAR
Valorar tamaño (en mm), simetría y reactividad a la luz.
Circuntancias que modifican tamaño pupilar ajenas a TCE:
- Miosis: Ingesta de opiáceos
- Midriasis: Atropina, barbitúricos
La asimetría pupilar, sólo tiene valor si existe al teración del nivel
de conciencia evidente ( si Glasgow 15, no relevanc ia).

8. 2. NIVEL DE CONCIENCIA
Aspecto más importante
a considerar. El que ofrece más datos
para determinar PRONÓSTICO
.
Muy importante:
Preguntar si hubo amnesia postraumática y
duración de ésta, en TCE leve-moderado.
Hoy en dia, la forma más objetiva y simple para eva luar el nivel
de conciencia es la Escala de Coma de Glasgow (GCS):
Correlaciona la respuesta verbal
, apertura ocular
y la respuesta
motora
, debiendo evaluarse siempre la mejor respuesta de
las 4 extremidades.

9. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)
RESPUESTA
PUNTUACIÓN
Respuesta Verbal (V)
-Orientada5
-Confusa4
-Palabras inapropiadas 3
-Sonidos incomprensibles 2
-No respuesta1
Apertura de ojos (O)
-Espontánea4
-A la palabra3
-Al dolor2
-No apertura1

10. Respuesta Motora (M)
-Obedece6
-Localiza el dolor 5
-Retirada al dolor 4
-Flexión anormal 3
-Extensión2
-No respuesta 1 CRITERIOS MÁS ACTUALES •
TCE Leve:
puntuación de 14-15.
•
TCE Moderado:
puntuación entre 13-9.
•
TCE Grave:
puntuación de 8 o menor.
Pacientes con TCE moderado y grave precisarán valor ación
urgente por Neurocirugía.

11. TCE LEVE EN URGENCIAS HUSC
Paciente TCE sin signos de fractura o depresión de bóveda
craneal, sin focalidad neurológica y GCS 14 o 15 qu e consulte
en las primeras 24 horas después del suceso.
Abordar 3 cuestiones:
- Establecer pacientes que pueden precisar TAC Crane al.
- Identificar pacientes con mayor riesgo de desarrol lar lesiones
post-traumáticas.
- Decidir quépacientes pueden ser dados de Alta y cu áles
deben permanecer en Observación, ante la eventualid ad de
sufrir lesiones diferidas.

12. CRITERIOS PARA EL USO EFICIENTE DEL TAC CRANEAL EN
PACIENTES CON TCE LEVE
•
Glasgow MENOR a 15.
•
Pérdida transitoria de conciencia.
•
Amnesia post-traumática (durante más de 30 minutos) .
•
Cefalea progresiva o cefalea incoercible.
•
Vómitos repetidos (>1).
•
Convulsion post-traumática.
•
Déficits neurológico focal.
•
Sospecha de fractura craneal.
•
Criterios de riesgo.

13. PACIENTES SUSCEPTIBLES DE MAYOR RIESGO A
COMPLICACIONES POST-TRAUMÁTICAS
•Coagulopatías o tratamientos anticoagulantes/antiag regantes
•Intoxicación por depresores del SNC (alcohol, droga s) cuando éstos
interfieran en las valoraciones neurológicas.
•Ancianos incapacitados/demenciados.
•Antecedentes de haber sido sometidos a procedimient os
neuroquirúrgicos previamente.
•Pacientes epilépticos en estado post-crítico o epil epsia post-
traumática.

14. CRITERIOS DE PERMANENCIA EN OBSERVACIÓN EN PAC. CON TAC
•
Todos los pacientes con Glasgow<15.
•
Pacientes con Glasgow=15y alguno de los siguientes criterios:
- Pérdida transitoria de conciencia previa.
- Amnesia Post-traumática.
- Cefalea progresiva o incoercible.
- Vómitos repetidos (>1).
- Convulsiones post-traumáticas.
- Tratamiento anticoagulante/antiagregante. Coagulop atía.
- Intoxicación por depresores SNC (alcohol, drogas) cuando
interfieran con la valoración neurológica.
- Trastorno del comportamiento.
- Imposibilidad para observación en domicilio en sig uientes 24h

15. En los pacientes anteriormente citados, el periodo de observación recomendado
es de al menos 24 horas.
Los pacientes con TAC sin hallazgos traumáticos
intracraneales, sin laceraciones importantes epicra neales ni
traumatismos faciales severos, con factores de ries go y que
no hayan experimentado deterioro o persistencia de los
síntomas, pueden ser dados de ALTA tras un periodo de
observación de al menos 6 horas.
•
Se recomienda solicitar TAC durante periodo de Obse rvación
en aquellos pacientes que sufran deterioro cognitivo (GSC) .

16. RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON TCE
EN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
•
Realizar control INR en todos los casos.
•
Solicitar TAC Craneal a todos los pacientes anticoa gulados o
con coagulopatías.
•
Mantener en Observación durante al menos 24 horas.
•
Debe revertirse anticoagulación en todos los pacien tes
anticoagulados que presenten lesiones traumáticas e n TAC.
•
Se recomienda seguir pauta anticoagulación habitual en
pacientes anticoagulados donde no se observe lesion es en
TAC y cuyo INR se encuentre en margen terapéutico.
•
Se ajustaráanticoagulación hasta rango terapéutico en pacs
anticoagulados que no presenten lesiones en TAC y c uyo INR
se encuentre en niveles supraterapéuticos.

17. ALGORITMO TCE LEVE UCIAS HUSC

18. CONCLUSIONES
•
Causa principal TCE en adultos jóvenes: Accidentes de tráfico.
•
En ancianos: Caídas, y con peor pronóstico con
independencia a severidad traumatismo por razones o bvias,
ligadas a la edad o a patologías y tratamientos con comitantes.
•
Prueba neuroradiológica de Urgencia más importante para
valorar TCE: TAC Craneal. Un 10% de las Rxs craneales simples
validadas como normales, pueden ser patológicas.
•
Valoración inicial y primordial en pac con TCE debe basarse en
Escala de Glasgow, seguida de examen pupilar y luego
exploración neurológica completa (junto con anamnes is).

19. •
Debemos considerar TCE leve sólo los pacientes que puntúen
14 y 15 en GCS.
•
La presencia
de un factor de riesgo en TCE
, debe aumentar
nuestro grado de atención para valorar si dejamos a l paciente
en Observacióny/o pedimos pruebas radiológicas
(preferentemente TAC).

20. MOLTES GRÀCIES I
BENVINGUTS (BIENVENIDOS!!)