Tce pediatria

TCE, definição, epidemiologia, classificação, manifestações clínicas, manejo terapeutico

1. TCE Mácyo Idemberg Sousa Bezerra Santa Casa de Misericórdia de Sobral Pediatria - Enfermaria

2. DEFINIÇÃO Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo , crânio , meninges ou encéfalo , causada por força física externa de forma primária , diretas à lesão ou por fatores secundários , com sequelas significativas tanto no âmbito físico quanto no psicológico.

3. TCE É uma das mais prevalentes causas de mortalidade em países desenvolvidos e uma das principais causas de morte e sequela em crianças e adolescentes no mundo É responsável por 75% das mortes na infância Para cada paciente morto 3 ficam com graves sequelas

4. CLASSIFICAÇÃO Quanto ao mecanismo Quanto a gravidade Quanto a morfologia

5. Quanto ao mecanismo Contuso (Cisalhamento /compressão) Mais comuns na infância Causadas por Quedas Atropelamentos Acidentes automobilísticos e Agressões Penetrante

6. Quanto a gravidade É baseada na Escala de Coma de Glasgow Esta escala é utilizada também como parâmetro evolutivo e índice prognóstico

7. Quanto a morfologia Extracranianas Lacerações do couro cabeludo Fraturas de crânio Lineares Cominutivas Com afundamento Lesões intracranianas Focais Hematomas extradural Hematoma subdural e Intra-parenquimatoso Difusas Concussão Lesão axonal difusa Swelling ou edema

8. Lesão do couro cabeludo (Extracraniana)

9. Fraturas do crânio FRATURA LINEAR FRATURA COMINUTA FRATURA COM AFUNDAMENTO DE CRANIO

10. Lesões intracranianas Focais Hematoma epidural Hematoma subdural Lesão intraparenquimatosa

11. Lesões intracranianas Difusas Concussão Lesão axonal difusa Swelling ou edema

12. Concussão Lesão mais comum nos casos leves Perda transitória das funções neurológicas Com ou sem período de inconsciência Confusão mental, desorientação e amnesia transitória Em crianças menores frequentemente apresentam apenas irritabilidade e certa confusão mental Perda da visão de forma transitória

13. Concussão

14. Lesão axonal difusa Lesão axonal por torção, estiramento, cisalhamento Casos leves parecem concussão Casos graves evoluem com coma e posturas hipertônicas Podem deixar sequelas motoras, cognitivas ou neuropsiquiátricas Hemorragias petequiais predominando na junção da substancia branca e cinza, podem ser notadas à TC modernas.

15. Swelling e edema Swelling é um edema vasogênico por vasodilatação pós traumática (perda de autorregulação ) e hiperemia passiva, hiper rrefluxo e congestão No edema Cerebral, o aumento do volume ocorre por aumento do seu conteúdo liquido do encéfalo por aumento do volume extracelular e por edema celular citotóxico

16. Lesão encefálica Dano cerebral primário Consiste em lesões produzidas pelo próprio traumatismo e/ou forças de aceleração e desaceleração Difícil intervenção terapêutica Dano cerebral secundário Lesões produzidas por distintos fatores: Isquemia Hipotensão Hipóxia Alteração do fluxo cerebral Isquemia Alteração da função celular Afetação da permeabilidade da parede celular Alteração da cascata do metabolismo

17. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hipertensão intracraniana Convulsões Coma Pupila dilatada Decorticação Descerebração Síndromes de herniação

18. Hipertensão intracraniana Ocorre em 80% dos casos Pode se manifestar com: Abaulamento de fontanela Sonolência Piora do nível de consciência Bradicardia Hipertensão Respiração irregular (depressão respiratória) Cefaleia Vômitos Convulsões OBS: Cefaleia progressiva, vômitos e sonolência podem ocorrer em TCE sem Hipertensão intracraniana

19. Convulsões Ocorre em 10% dos casos TCE’s E em 40% dos casos graves na 1ª semana

20. Coma A ECG é usada para avaliar e acompanhar o nível de consciência e classificar a gravidade do trauma. É mais confiável após 6 do trauma e em maiores de 5 anos. A avaliação fica prejudicada se o paciente estiver instável hemodinamicamente ou recebendo alguma droga depressora

21. Pupila dilatada Indica possível herniação por lesão expansiva homolateral, sobretudo se houver hemiparesia contralateral

22. Pupila de Hutchinson ⇒ É uma pupila fixa e dilatada que resulta da compressão traumática do nervo oculomotor (lembrar que as fibras parassimpáticas pupilomotoras correm superficialmente ao nervo oculomotor , tão logo este sai pela fossa interpeduncular , o que as torna suscetíveis a qualquer tipo de compressão). A causa mais frequente deste padrão pupilar é aneurisma de artéria comunicante posterior, em sua junção com a artéria cerebral posterior. Outra causa importante é herniação transtentorial traumática do giro do hipocampo.

23. Fatores relacionados a gravidade Hematoma subdural Hemorragia subaracnóidea Lesão axonal difusa Hipertensão intracraniana Edema cerebral Ingurgitamento cerebral difuso

24. MANEJO TERAPEUTICO ABC A –vias aéreas com imobilização da coluna cervical B – Ventilação adequada, visando a normocapnia C – Abordagem da circulação e controle de sangramentos Controle hemodinâmico e reposição volumérica Combater hipotensão (PAS < 90mmHg) D – Exame neurológico: ECG Pupilas movimento dos quatro membros E – Exposição e avaliação de todo o corpo

25. Triagem: Transportadas diretamente para um centro de trauma pediátrico C entro de trauma de adultos com qualificação para atendimento pediátrico

26. Atendimento inicial Glasgow menor ou igual a oito : Via aérea definitiva, Evitar a hipóxia, a hipercarbia e a aspiração A sequência rápida de intubação Protocolos com medicações para proteção encefálica, anestesia, analgesia e bloqueio neuromuscular. Evitar aumento da pressão intracraniana A hipotensão Identificada e corrigida imediatamente Reposição volêmica

27. S inais de hipertensão intracraniana, herniação transtentorial ou piora neurológica: Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias) D ilatação pupilar unilateral Pupilas fixas e dilatadas bilateralmente Postura motora de decorticação ou descerebração Diminuição de três ou mais pontos na ECG O corrência de parada cardiorrespiratória súbita

28. M edidas para redução da pressão intracraniana M anitol 0,5 a 1 g/kg, em bolus I ntubação e hiperventilação moderada (manter PaCO2 entre 30-35 mmHg) Hemodinamicamente instáveis, Solução salina hipertônica a 3% I nfusão continua a 0,1 a 1 mL /kg/hora

29. Após a estabilização História Mecanismo de trauma Ocorrência de crise convulsiva Perda de consciência (tempo) Ocorrência de cefaleia, tonteira, náuseas ou vômitos E xame físico H ematomas no couro cabeludo Lesões contusas de crânio ou face Edemas e sinais de fratura de base de crânio (equimose peri orbitária ou retro auricular, escape de líquor ou sangue pelo nariz ou pelo ouvido ou coleção de sangue retro timpânica)

30. PPC OU PPE PPC = PAM – PIC PPC = 90 – 15 = 75 PIC + PPC = PAM PPC = 75 PIC = PAM – PPC PPC = X – 25 = 75 A PAM tem que ser diretamente proporcional a PIC para manter uma boa PPC.

31. TC de crânio A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo devera ser realizada o mais rapidamente possível A ausência de alterações tomográficas em pacientes comatosos não exclui a possibilidade de hipertensão intracraniana, principalmente em pacientes com hipotensão arterial ou postura motora anormal, unilateral ou bilateral

32. Exames complementares H emograma Glicemia, ionograma G asometria arterial Atividade de protrombina , tempo de protrombina , tempo parcial de tromboplastina ativada, número de plaquetas e dosagem de fibrinogênio.

33. Hipertensão intracraniana D ifícil diagnóstico em crianças pequenas Suturas ou fontanelas abertas não impede a ocorrência de hipertensão intracraniana Apropriada a monitorização da PIC TCE grave com ECG ≤ 8 avaliada em lesões intracranianas com efeito de massa ou naquelas em que o exame neurológico seriado esteja prejudicado em razão da sedação, do bloqueio neuromuscular ou da anestesia

34. Tratamento da hipertensão intracraniana PIC maior ou igual a 20 mmHg Baseados no exame clínico seriado, na monitorização dos parâmetros fisiológicos e nas imagens tomográficas Pressão de perfusão encefálica Diferença entre a pressão arterial media (PAM) e a PIC deve ser mantida em valores acima de 40 mmHg, entre 40 e 65 mmHg representa o melhor tratamento

35. Uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares N ão ha estudos que comprovem que seu uso seja eficaz no tratamento de crianças com TCE grave. O seu efeito no controle da HIC e variável Drenagem liquórica Uma opção para o tratamento da HIC Corticoterapia Não esta indicada, em virtude da falta de evidencias de efeito benéfico e do risco de potenciais complicações

36. Threshold for treatment of intra - cranial hypertension ICP > 20-40mmHg = Mort . 28% ICP>40mmHg = 100% Treatment should begin at an ICP ≥20 mm Hg Patients may herniate at ICP < 20-25mmHg. Is there a lower ICP threshold for younger children ? Threshold should be corroborated by frequent clinical examination monitoring of physiologic variables (CPP, Compliance ) cranial imaging .

37. soluções hiperosmolares Solução salina hipertônica a 3% 0,1 a 1 mL /kg/hora manitol 0,25 a 1 g/kg A osmolaridade sérica deve estar menor que 320 mOsm /L para utilização do manitol e menor que 360 mOsm /L para utilização da solução salina hipertônica

38. Hiperventilação Hiperventilação profilática (PaCO2 <35 mmHg) deve ser evitada Hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg) Controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem liquórica e terapia hiperosmolar H iperventilação agressiva (PaCO2 < 30 mmHg) HIC refrataria ou por curtos períodos de tempo Nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda

39. Coma barbitúrico Pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC refratária tiopental dose de ataque 10 mg/kg dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora Temperatura corporal A hipertermia deve ser evitada e corrigida agressivamente A hipotermia controlada pode ser utilizada para o tratamento da HIC refrataria

40. Craniectomia descompressiva 1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral difusos 2. Primeiras 48 horas de trauma 3. Ausência de episódios de PIC > 40 mmHg, por período prolongado 4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma avaliação durante a internação 5. Piora clinica secundaria 6. Síndrome de herniação cerebral

41. BIBLIOGRAFIA file:///C:/Users/Marina/Desktop/trumacranioencefliconacriana-111019084351-phpapp01.pdf http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-05/traumatismos-craneoencefalicos/ http://www.gestaoesaude.unb.br/index.php/gestaoesaude/article/view/536/pdf http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S279/port.pdf http://editorauss.uss.br/index.php/RS/article/view/30/6 file:///C:/Users/Marina/Downloads/TCE%20PEDIATRIA.pdf BLACK BOOK

42. Lute com determinação, abrace a vida com paixão, perca com classe e vença com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e a vida é muito curta para ser insignificante. Augusto Branco

43. Obrigado! kkkkkkkkk