TDAH - Protocolo de la Comunidad de Madrid

Sesión sobre el protocolo de atención al trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) de la Comunidad de Madrid

1. Revisión:
Protocolo de atención
a personas con TDAH
en Atención Primaria
Celia Alcántara Rey
MIR III Pediatría -HUG
Octubre 2024

2. Índice
1.Introducción
2.Definición
3.Etiología
4.Evaluación clínica y diagnóstico
5.Tratamiento
6.Manejo en Atención Primaria –Criterios de
Derivación
7.Análisis crítico del protocolo -AMSM
8.Conclusiones

3. 1. INTRODUCCIÓN

4. 1. Introducción
Trastorno crónico neurobiológico y del
neurodesarrollomás frecuente.
Prevalencia entre el 3-7% de los niños en edad
escolar, con persistencia en el 4,5%de los adultos.
Importante impacto y repercusión social, familiar,
académico y económico. Detección precoz.

5. 1. Introducción
ANÁLISIS DE SITUACIÓN:
Infradiagnóstico
cronicidad de síntomas
más costes
OBJETIVOS:
•Mejorar la detección
precoz y la atención
a personas con
TDAH.
•Homogeneizar
actuaciones en AP.
•Consensuar criterios
de derivación.
•Crear un formulario
de registro en la Hª
Clínica AP-Madrid.
•Atención y apoyo a
familias.
Mayo 2023

6. 2. DEFINICIÓN

7. 2. Definición
•Def.: Trastorno del neurodesarrollocaracterizado por la triada sintomática:
•Aparecen con una frecuencia e intensidad superior a lo esperable para la edad
y desarrollo del individuo.
•Interfieren en al menos dos entornosde su vida cotidiana: ámbitos social,
familiar o escolar.

8. 2. Definición
•Tres tipos de presentaciones clínicas del TDAH:

9. 2. Definición
•Tres tipos de presentaciones clínicas del TDAH:
TDAH con presentación
predominante con falta de atención

10. 2. Definición
•Tres tipos de presentaciones clínicas del TDAH:
TDAH con presentación
predominante hiperactiva/impulsiva

11. 2. Definición
•Tres tipos de presentaciones clínicas del TDAH:
TDAH con presentación combinada

12. 2. Definición
•Hay que comprender TDAH como trastorno que persistea lo largo de toda
la vida.
•Se mantiene en la edad adulta hasta en el 50% de los casos.
•Con la edad se modifica la expresión de los síntomas:
INATENCIÓN
IMPULSIVIDAD
HIPERACTIVIDAD
Tiempo
Expresión de los síntomas

13. 3. ETIOLOGÍA

14. 3. Etiología
•Trastorno orgánico.
•Origen multifactorial.
•Heredabilidad>70% (Gen DRD4*7 cromosoma 11)
1
.
•Estudios de neuroimagenmuestran anomalías en estructuras cerebrales
(área prefrontal, ganglios de la base y cerebelo).
1
Faraone SV, LarssonH. Geneticsof attentiondeficithyperactivitydisorder. Mol Psychiatry. 2019;24(4):562-75.

15. 2
Yadavet al. Genetic variations influence brain changes in patients with attention-deficit hyperactivity disorder.Translational
Psychiatry(2021) 11:349. Disponible en: https://doi.org/10.1038/s41398-021-01473-w

16. 3. Etiología
•Desequilibrioen el funcionamiento normal de los neurotransmisores:

17. 3. Etiología
•Desequilibrioen el funcionamiento normal de los neurotransmisores:
3
https://www.personascontdah.org/tratamiento/
Excesode recaptaciónpresinápticade:
Dopamina y Noradrenalina
Desequilibrio del funcionamiento de
circuitos frontoestriado, mesolímbicoy
frontocerebeloso.

18. 4. EVALUACIÓN
CLÍNICA Y
DIAGNÓSTICO

19. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
¿PRUEBAS DIAGNÓSTICAS?
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
No son necesarias pruebas complementarias.
No hay marcador biológico.

20. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
1.Sospecha TDAH:
•Consulta de los padres problemas de aprendizaje o conducta.
• Iniciativa propia o recomendación desde el centro escolar.
•Detección por profesionales sanitarios en Programas de Salud
Infantil.

21. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
2. Anamnesis

22. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
•Antecedentes familiares: TDAH, trastornos psiquiátricos, enf. cardiovascular.
•Antecedentes personales:
–Antecedentes obstétricos y perinatales.
–Trastornos del sueño, síndrome de apnea-hipopneadel sueño.
–Trastorno de eliminación (enuresis, encopresis).
–TICS. Epilepsia.
–Adolescencia: consumo de drogas u otras sustancias.
–Trastornos psiquiátricos: Tr. oposicionista desafiante, depresión, ansiedad…
–Trastornos del aprendizaje (dislexia, disgrafia, discalculia).
2. Anamnesis
CONDICIONES
SOMÁTICAS
ASOCIADAS

23. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
•Antecedentes familiares: TDAH, trastornos psiquiátricos, enf. cardiovascular.
•Antecedentes personales:
–Antecedentes obstétricos y perinatales.
–Trastornos del sueño, síndrome de apnea-hipopneadel sueño.
–Trastorno de eliminación (enuresis, encopresis).
–TICS. Epilepsia.
–Adolescencia: consumo de drogas u otras sustancias.
–Trastornos psiquiátricos: Tr. oposicionista desafiante, depresión, ansiedad…
–Trastornos del aprendizaje (dislexia, disgrafia, discalculia).
2. Anamnesis
COMORBILIDAD
2/3

24. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
•Cronología detallada del desarrollo psicomotor.
•Historia escolar.
•Evaluación de la dinámica familiar.
•Síntomas de TADH.
•Funcionamiento psicosocial del niño.
2. Anamnesis
Reunir información
procedente de diferentes
ambientes:
Escalas y cuestionarios:
-Conners(profes).
-ADHD-RS-IV (padres).
-SNAP-IV abreviada (2)

25. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
2. Anamnesis
Reunir información
procedente de diferentes
ambientes:
Escalas y cuestionarios:
-Conners(profes).
-ADHD-RS-IV (padres).
-SNAP-IV abreviada (2)
•Las escalas y cuestionarios NO son
herramientas diagnósticas.
•El diagnóstico se realiza en base a los
criterios DSM-5.

26. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
1.CRITERIOS DSM-5
2. Especificar tipo de presentación clínica (3).
3. Especificar gravedad actual del trastorno (IMP TTO).
4. Descartar la existencia de otras patologías, sobre todo asociadas a TDAH.

27. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
1.CRITERIOS DSM-5
1.Patrón persistente (al menos 6 meses) de inatención+/-hiperactividade impulsividad
que interfiere con el funcionamiento o desarrollo.
2.Algunos síntomas deben iniciarseen la infancia (antes de los 12 años).
3.Varios síntomas deben manifestarse en 2 o más ambientes.
4.Los síntomas interfieren con el funcionamientosocial, académico o familiar, o reducen la
calidad de vida de los mismos.

28. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
1.CRITERIOS DSM-5
2. Especificar tipo de presentación clínica (3).
3. Especificar gravedad actual del trastorno (IMP TTO).
4. Descartar la existencia de otras patologías, sobre todo asociadas a TDAH.

29. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
1.CRITERIOS DSM-5
2. Especificar tipo de presentación clínica (3).
3.Especificar gravedadactual del trastorno (IMP TTO).
•LEVE:Pocosoningúnsíntomaestánpresentesmásquelosnecesariosparael
diagnóstico.Producendeterioromínimoenfuncionamientosocial,escolarofamiliar.
•MODERADO:Síntomasydeteriorosfuncionalesentre“leve”y“grave”.
•GRAVE:Presenciademuchossíntomasapartedelosnecesariosparaeldiagnóstico.
Deterioronotableenelfuncionamientosocial,académicoofamiliar.
4. Descartar la existencia de otras patologías, sobre todo asociadas a TDAH.

30. 4. Evaluación clínica y diagnóstico
3. Exploración física

31. 5. TRATAMIENTO

32. 5. Tratamiento
•Se comenzará con un plan asistencial que incluirá las siguientes
intervenciones:
1.Informar a la familia, dar pautas educativas, ofrecer lecturas recomendadas.
2.Informar a la escuela: elaborar un breve informe.
3.Establecer un plan terapéutico:
TTO NO farmacológico
Psicoeducación Psicoterapia
TTO farmacológico

33. 5. Tratamiento

34. 5. Tratamiento
TTO NO farmacológico
DE ELECCIÓN EN:
-Menores de 6 años.
-Casos leves.

35. 5. Tratamiento
TTO NO farmacológico
Psicoterapia cognitivo-
conductual (2):
-De forma privada.
-Asociaciones de
pacientes,
Servicios Sociales…
Intervención
psicopedagógica:
-Refuerzos y
adaptaciones
metodológicas.
-En contexto
escolar como
extraescolar.

36. COLEGIO:
-Primera fila
-Responsabilidades dentro del aula
-Reforzar logros que alcancen
-Supervisar
-Marcapáginas con autoinstrucciones
-Entrenar en lectura cronometrada
-Entrenar para que rodeen palabras clave
EXÁMENES
•Preguntas de una en una por escrito
•Más tiempo
•Enunciados concretos y sencillos
•Distintos formatos de preguntas
•Examen oral
•Reconducir su atención hacia el examen
si es necesario
•Recordarles que revisen el examen antes
de entregarlo
•No realizarles los exámenes mientras se
está impartiendo clase
5. Tratamiento
RECOMENDACIONES ÁMBITO ESCOLAR

37. 5. Tratamiento
TTO: Aumentan la concentración de DA y NA en la sinapsis neuronal.

38. 5. Tratamiento
•Afección leve: nose considera tratamiento farmacológico.
•Afección moderada: segunda líneacomo refuerzo del
tratamiento no farmacológico.
•Afección grave: primera líneajunto a terapias no
farmacológicas.
•Nohay ningún tratamiento farmacológico aprobado para
menores de 6 años.
•Antes de tto: preguntar por historia cardiovascular. No es
necesario ECG de rutina, solo si síntomas CV o AF.

39. 5. Tratamiento
•Tratamiento de elección en general y en Atención Primaria en
particular es el metilfenidato.
Psicoestimulantes
METILFENIDATO
LISDEXANFETAMINA
No psicoestimulantes
ATOMOXETINA
GUANFACINA

40. 5. Tratamiento
Rubifrén®
Medicebran®
Concerta®
Rubicrono®
Equasym®
Medikinet®

41. 5. Tratamiento
•EFECTOS ADVERSOS:
–Anorexia y pérdida de peso.
–Retraso del crecimiento si uso prolongado.
–Aumento de frecuencia cardiaca y tensión arterial.
•Durante el tratamiento no consumir bebidas
estimulantes(potencian efectos adversos a
nivel cardiaco).
•No consumir alcohol (aumenta el efecto del
alcohol y el riesgo de intoxicación etílica).

42. 5. Tratamiento
Elvanse®

43. 5. Tratamiento
Strattera®

44. 5. Tratamiento
Intuniv®

45. 5. Tratamiento
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
•Mantener medicación mientras se mantenga la sintomatología.
•Revisiones periódicas para valorar tolerancia y efectos adversos.
¿PERIODOS DE DESCANSO?
•No son recomendables. Administración diaria, incluidos fines de
semana.
•Solo si el crecimiento se ve afectado o no alcanza la talla diana
esperada Descanso en verano.

46. 6. MANEJO EN AP.
CRITERIOS DE
DERIVACIÓN.

47. Flujograma. Manejo de TDAH en Atención Primaria y criterios de derivación a Atención hospitalaria. PROTOCOLO DE ATENCIÓN A PERSONAS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.

48. 6. Seguimiento
•Comienzo del tratamiento:
control en 1-2 meses.
•Posteriormente cada 3-6
meses.
•Si EA, revisión cada 20-30
días hasta que se estabilicen.
•Escalas para valorar EA:
Escala de Barkleyo
CADDRA.

49. 6. Criterios de Derivación
•Se valorará derivar el paciente en casos de difícil manejo, para un
diagnóstico diferencial preciso o por complejidad del trastorno.
•La derivación no es necesaria para confirmar el diagnóstico de TDAH,
tampoco para iniciar el plan terapéutico (incluido farmacológico).
•Derivación a un único especialista (Neuropediatríao Psiquiatría).

50. 6. Criterios de Derivación
No respondedores a tto.
(metilfenidato). Efectos
secundarios.
Posible etiología genética
(rasgos dismórficos).
Antecedentes perinatales
de riesgo neurológico.
Cardiopatías o FR. cardiovascular
Trastornos del lenguaje,
trastornos del aprendizaje.
Discapacidad intelectual.

51. 6. Criterios de Derivación
No respondedores a tto
(Metilfenidato). Necesidad
de otros tratamientos.
Adolescentes: mayor riesgo
de falta de adherencia al
tratamiento y comorbilidad
Comorbilidad con otros
trastornos psiquiátricos
(TEA)
AF directo de trastorno mental
Edad inferior a 6 años , sin
rasgos de comorbilidad
neurológica (impDD).

52. 7. ANÁLISIS CRÍTICO
DEL PROTOCOLO -
AMSM

53. 7. Análisis crítico del protocolo

54. 7. Análisis crítico del protocolo
•Sobrediagnóstico(crisis de la atención en la
sociedad).
•Medicalización de la infancia (iatrogenia).
•No cuenta con declaración de conflictos de
interés.
•AP no está dotada de herramientas y
recursos para poder llevar a cabo la
intervención propuesta.

55. 8.CONCLUSIONES

56. 8. Conclusiones
•El protocolo da herramientas para diagnóstico precoz se mejora el
pronóstico, evolución y disminuimos la mortalidad.
•Diagnóstico y tratamiento desde Atención Primaria. Solo derivación si
casos de difícil manejo, diagnóstico diferencial preciso o casos complejos.
•En Atención Primaria solo tto. con metilfenidato(DE ELECCIÓN).
Necesidad de otros ttos. diferentes al metilfenidatoes criterio de
derivación.

57. 9. BIBLIOGRAFÍA

58. 1.FaraoneSV, LarssonH. Geneticsof attentiondeficithyperactivitydisorder. Mol
Psychiatry. 2019;24(4):562-75.
2.Yadavet al. Genetic variations influence brain changes in patients with attention-
deficit hyperactivity disorder.TranslationalPsychiatry(2021) 11:349. Disponible
en: https://doi.org/10.1038/s41398-021-01473-w
3.EscofetSoteras C, Fernández FernándezMA, TorrentsFenoyC, Martín del Valle F,
Ros Cervera G, Machado Casas IS. Trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH). Protocdiagnter pediatr. 2022;1:85-92
4.Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Protocolo de Atención a Personas con
Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en Atención Primaria. Mayo 2023.
9. Bibliografía

59. Escanéame