TECNICA QUIRURGICA DE COLECISTECTOMIA.pptx

MEDICINA

1. Técnica quirúrgica de colecistectomía abierta y laparoscópica MR1 CIRUGIA GENERAL YUDIRA CHACON PALOMINO

2. Historia de la colecistectomía Primeras descripciones en el siglo XIX Langenbuch realizó la primera colecistectomía abierta (1882) Introducción de la laparoscopía en 1985 (Mouret)

3. Anatomía quirúrgica Vesícula biliar : fondo , cuerpo , infundíbulo y cuello Conducto cístico , arteria cística Triángulo de Calot Variantes anatómicas frecuentes

4. Superficies anatómicas Relación con hígado ( segmentos IVb y V) Surco de Rouvière como referencia segura Relación con vía biliar principal

5. Indicaciones quirúrgicas Colelitiasis sintomática Colecistitis aguda Pólipos vesiculares >1 cm Sospecha de neoplasia vesicular Complicaciones biliares

6. CONTRAINDICACIONES La cirugía de la vesícula por laparotomía sólo pone de manifiesto las contraindicaciones de la colecistectomía laparoscópica Contraindicaciones técnicas de la laparoscopia: Ausencia de consentimiento del enfermo tras una información honesta y clara Carencia de un instrumental completo y funcional. Colecistectomía asociada a otra intervención durante una cirugía abierta. Contraindicaciones médicas: las complicaciones generales de las colecistectomías correlacionan de forma directa con la existencia de factores de riesgo asociados que, si se agravan durante el período quirúrgico, pueden poner en peligro los beneficios de la intervención. La consulta de anestesia es la ocasión idónea para valorar el riesgo y plantear la conveniencia de la cirugía laparoscópica. Las contraindicaciones esenciales son las derivadas de las complicaciones cardiorrespiratorias del neumoperitoneo: cardiopatías congestivas descompensadas, enfisema bulloso pulmonar, pacientes hipovolémicos y en estado de shock séptico. la hipertensión portal y las coagulopatías primarias o secundarias difíciles de estabilizar conllevan un riesgo de hemostasia difícil (aunque la hemostasia también puede ser difícil en la intervención a cielo abierto). Otras situaciones más infrecuentes que pueden presentarse son la hipertensión intracraneal, la derivación ventriculoperitoneal y el glaucoma de ángulo cerrado.

7. Colecistectomía abierta: incisión Incisión subcostal derecha (Kocher) o mediana supraumbilical

8. EXPOSICION DE LA VB La exposición de la región subhepatica se hace con valvas autoestáticas. Colocación de uno o dos campos húmedos detrás del hígado y de una valva maleable fijada sobre la valva autoestática que levanta el segmento IV. Campo extendido sobre el duodeno, el píloro y el omento permite al ayudante tensar y verticalizar el pedículo hepático.

9. Técnica abierta No debe hacerse ninguna ligadura antes de haber aislado perfectamente la arteria y el conducto císticos. Primero, se rechaza el tejido subperitoneal engrosado con tijeras de punta ancha o torundas. Esto permite una disección más sencilla del cuello de la vesícula y la identificación del conducto cístico, que puede ser frágil debido a la infección. Luego, se coloca una segunda pinza de Duval en el cuello vesicular, con cuidado de no aplastar los cálculos ni moverlos hacia el conducto. La disección continúa pegada a la vesícula, sin buscar la unión entre el conducto cístico y el colédoco.

10. Técnica abierta El conducto cístico se controla con un hilo de sutura reabsorbible, que se pasa pero no se anuda.

11. TÉCNICA ABIERTA Figura 5: Localización de la arteria cística Una vez controlado el conducto cístico, se busca la arteria cística. Esta arteria suele encontrarse justo encima del conducto cístico. Al igual que con el conducto, la búsqueda se realiza en contacto directo con la vesícula. Es importante recordar que la arteria cística a veces se divide en dos ramas o puede estar formada por dos arterias distintas, por lo que es necesario un examen cuidadoso. Figura 6: Sección de la arteria cística Cuando la arteria cística ha sido identificada, se prepara para su sección. Esto se hace colocando dos clips: uno en el lado del pedículo hepático y otro en el lado de la vesícula. La arteria se secciona cuidadosamente entre ambos clips, manteniendo la proximidad con la vesícula para asegurar que el corte se realiza de forma segura y controlada.

12. Cuando la arteria cística es doble, se debe hacer hemostasia de cada rama por separado, evitando un solo corte para no dañar la arteria hepática derecha. Este enfoque permite separar el borde izquierdo de la vesícula, asegurando que el conducto hepático derecho no esté en una posición de convergencia escalonada. Solo después de realizar esta gran separación, se liga el conducto cístico en su extremo derecho. Se deja un hilo largo de marcaje a distancia de la vía biliar principal para asegurar su correcta identificación. Esta técnica de disecar primero el pedículo cístico define la colecistectomía retrógrada, donde la vesícula se extirpa de atrás hacia adelante. Los autores de este artículo prefieren separar la vesícula de adelante hacia atrás.

13. Técnica abierta Solo después de realizar esta gran separación, se liga el conducto cístico en su extremo derecho. Se deja un hilo largo de marcaje a distancia de la vía biliar principal para asegurar su correcta identificación. Esta técnica de disecar primero el pedículo cístico define la colecistectomía retrógrada, donde la vesícula se extirpa de atrás hacia adelante. La disección interhepatovesicular a menudo se hace con bisturí eléctrico

14. Cierre por planos con material de sutura absorbible 1 ( Vycril , PDS) Primer plano muscular de tranverso , oblicuo interno y vaina posterior de los rectos. Segundo plano oblicuo externo, recto abominal y vaina anterior de los rectos. Cierre de subcutáneo y piel

15. Técnica laparoscopica

16. Colecistectomía laparoscópica: puertos • Neumoperitoneo con CO₂ (12-15 mmHg) • Colocación clásica de 4 trocares

17. Colocación del paciente

18. UBICACIÓN DE LOS TRÓCARES El primer trocar óptico, de 10 mm, suele colocarse en el ombligo y permite introducir la cámara. La elección entre óptica de 0° o 30° depende del cirujano, aunque en pacientes corpulentos la de 30° mejora la visualización subhepática . Si sólo se dispone de óptica de 0°, se recomienda desplazar el acceso inicial hacia el hipocondrio derecho. La cámara puede sostenerse manualmente por el ayudante y la introducción de los demás trocares siempre se realiza bajo visión directa. El trocar epigástrico, de 5 mm, se coloca habitualmente a la izquierda del ligamento redondo y del suspensorio hepático, evitando lesionarlos. Es fundamental verificar que el estómago no esté distendido antes de su colocación. Por este trocar se introduce una pinza fenestrada, utilizada por el ayudante para la tracción de la vesícula, o bien una cánula de irrigación-aspiración que también puede movilizar el hígado según la necesidad quirúrgica. El trocar lateral derecho, de 5 mm, se introduce dependiendo de las adherencias del ángulo cólico derecho, generalmente por delante de la línea axilar. Su posición debe permitir la adecuada movilidad intraabdominal de los instrumentos. Por este trocar el cirujano introduce una pinza de prensión con la que tracciona del infundíbulo vesicular en sentido inferolateral, maniobra que facilita la exposición del triángulo de Calot para la disección segura de la vía biliar. El trocar de trabajo, de 5 o 10 mm, se coloca a la izquierda de la línea media para formar un ángulo de al menos 90° con el trocar lateral derecho. Su tamaño depende del tipo de clipadora empleada, siendo preferidos los clips reabsorbibles para evitar migración. A través de este acceso se utilizan instrumentos de disección, coagulación, corte y aspiración. Además, puede conectarse a la insuflación de gas para prevenir el empañamiento de la óptica y garantizar condiciones quirúrgicas seguras.

19. EXPOSICION DE LA REGION SUBHEPATICA La técnica inicia con la introducción de una pinza de prensión fenestrada por el trocar epigástrico para elevar el fondo vesicular y el borde hepático. Otra pinza, desde el trocar lateral derecho, tracciona el infundíbulo en sentido inferolateral, mientras que el gancho o tijeras se utilizan por el trocar de trabajo para la disección. Si existen adherencias del duodeno o colon a la vesícula, estas deben liberarse primero para exponer adecuadamente la región subhepática .

20. Visión Crítica de Seguridad (CVS) Tres criterios : Liberación del tercio inferior de vesícula Identificación clara de dos estructuras Despegue de vesícula del lecho hepático

21. Disección de los elementos del trípode cisticocoledociano o triángulo de Calot Las condiciones de disección del trípode cisticocoledociano varían según el paciente y el contexto quirúrgico. En sujetos delgados y operados en frío, los elementos anatómicos suelen estar claramente visibles bajo un peritoneo transparente. En contraste, en pacientes obesos con colecistitis aguda supurada, puede haber inflamación, grasa infiltrada y adherencias que dificultan la identificación. En todos los casos, la disección debe comenzar por la apertura del peritoneo vesicular posterior que une el infundíbulo con la cara inferior del hígado, lo que permite abrir el triángulo de Calot y establecer condiciones de seguridad. La tracción del infundíbulo es fundamental, pero debe evitarse un exceso que pueda causar descapsulación hemorrágica de la placa vesicular.

22. Disección de los elementos del trípode cisticocoledociano o triángulo de Calot La apertura controlada del peritoneo posterior y anterior del infundíbulo es el paso inicial para exponer el triángulo de Calot y diferenciar las estructuras. En colecistitis agudas, las adherencias pueden ser más resistentes en la unión vesicular que en la interfase hepática, por lo que se recomienda avanzar de forma meticulosa. Una correcta apertura peritoneal evita la disección ciega y previene lesiones de la vía biliar principal. La exposición progresiva debe mantenerse con tracción adecuada del infundíbulo y contratracción del hígado, optimizando el ángulo de visión y la ergonomía quirúrgica.

23. Disección de los elementos del trípode cisticocoledociano o triángulo de Calot La disección del pedículo cístico debe realizarse de abajo hacia arriba, manteniendo distancia del pedículo hepático. El primer elemento visible suele ser el conducto cístico, reconocible por su color azulado, el cual se diseca cuidadosamente con maniobras de basculación del infundíbulo. Posteriormente, se identifica el ganglio de Mascagni y su pequeño linfático asociado, que deben seccionarse para exponer la arteria cística. Esta arteria se encuentra más profunda y discurre paralela al cístico, requiriendo disección precisa para su identificación. Durante esta etapa no deben seccionarse estructuras ductales, salvo linfáticos pequeños.

24. Disección de los elementos del trípode cisticocoledociano o triángulo de Calot Una vez individualizados los elementos, se procede a su control mediante la aplicación de clips. El conducto cístico se liga en el extremo vesicular y la arteria cística se clipa en el lado pedicular. Se deben reconocer las variantes anatómicas, como la arteria cística larga, que asciende desde el pedículo hepático, o la variante corta, que puede estar en relación peligrosa con la arteria hepática derecha. La colocación de clips debe realizarse siempre bajo visión directa , evitando maniobras a ciegas que puedan lesionar el conducto hepático derecho. Los clips metálicos ofrecen practicidad, mientras que los reabsorbibles autobloqueantes aportan mayor seguridad y reducen riesgos de desplazamiento, siempre y cuando la estructura se haya identificado por completo antes de su cierre

25. COLANGIOGRAFIA

26. Control de los elementos del pedículo cístico El conducto cístico se secciona entre clips, dejando dos en el lado del pedículo. En la arteria que ya se ha ligado con un clip en el lado del pedículo, se debe colocar otro clip proximal al clip precedente, tras lo que se secciona. No se debe colocar ningún clip en el lado pedicular después de haber realizado el control colangiográfico . Ésta es la única regla que permite continuar y concluir la colecistectomía con la certeza absoluta de no haber causado una lesión biliar. Cuando el conducto y la arteria císticos se han seccionado, la tracción inferolateral sobre el infundíbulo con la pinza de prensión descarta definitivamente cualquier peligro en la disección hacia la confluencia biliar superior.

27. COLECISTECTOMIA PROPIAMENTE DICHA La disección retrógrada del lecho vesicular se inicia desde el cuello de la vesícula hacia el fondo. Para ello, se inciden las hojas de la serosa vesicular con tijeras o un gancho de coagulación, manteniendo una distancia segura del hígado. El plano de disección correcto es aquel que se mantiene lo más cerca posible de la vesícula, ya que separarse de este plano puede llevar a la placa vesicular y causar un sangrado mayor. La tarea se facilita con la ayuda de un asistente que levanta el lecho vesicular, permitiendo una mejor visualización. Es crucial ligar con clips cualquier pequeño canalículo que se encuentre, ya que podrían ser conductos biliares accesorios. Este procedimiento se realiza después de una colangiografía, un estudio que mapea los conductos biliares y ayuda a identificar cualquier anomalía que pueda representar un riesgo. Algunas de estas variaciones peligrosas incluyen el desdoblamiento del conducto biliar derecho o el deslizamiento de otros conductos que pueden estar muy cerca del conducto cístico. Una situación particularmente riesgosa es la desembocadura de un conducto cístico corto directamente en el conducto lateral derecho. Conocer estas variaciones de antemano es vital para evitar complicaciones durante la cirugía. Una vez que la vesícula se ha liberado completamente, se coloca en una bolsa de plástico para su extracción segura, previniendo la contaminación. Antes de retirarla, es fundamental revisar el área para asegurarse de que no haya exudados, especialmente biliares, y verificar que los clips en la arteria y el conducto cístico estén firmes. Cualquier sangrado debe ser controlado con electrocoagulación selectiva. Realizar esta verificación mientras aún se cuenta con el neumoperitoneo (la cavidad abdominal inflada) es crucial y, si todo está bien, permite concluir la operación sin la necesidad de dejar un drenaje subhepático .

28. RECUPERACION DE LA VESÍCULA La extracción de la vesícula biliar se realiza dentro de una bolsa de plástico para facilitar el procedimiento, **minimizar la contaminación** de la pared abdominal y reducir el riesgo de diseminación en caso de un **cáncer vesicular inadvertido**. Aunque el orificio umbilical es una opción común por razones estéticas, presenta mayores riesgos de infección y complicaciones en el cierre, por lo que una alternativa más segura es utilizar el orificio del trocar de trabajo. La bolsa protectora se introduce para envolver la vesícula y luego se extrae cuidadosamente junto con el trocar, asegurando que la vesícula se mantenga orientada correctamente. Se utiliza una pinza fuerte, como una Kocher, para sujetar el borde exteriorizado de la bolsa, evitando que se reintroduzca accidentalmente durante la extracción. La remoción se lleva a cabo mediante tracción suave, con la opción de dilatar el orificio, aspirar el contenido o fragmentar los cálculos si es necesario, mientras se mantiene un control laparoscópico de seguridad antes de la extracción final.

29. CONTROLES AL FINAL DE LA INTERVENCIÓN

30. Complicaciones tempranas Hemorragia Lesión de vía biliar Lesión intestinal o vascular

31. Complicaciones tardías

32. Innovaciones

33. Bibliografía • Guías de Tokio 2018 • SAGES Safe Cholecystectomy Guidelines • Strasberg SM, Br J Surg 2010 • Wakabayashi et al, Ann Surg 2020

34. GRACIAS