Tecnicas de Higiene Broncopulmonar

En esta presentación podrán encontrar distintas técnicas de higiene broncopulmonar y expansión pulmonar.

1. Técnicas de Higiene Broncopulmonar (THB) Keyron M. William Cristancho.

2. Practica Clínica II Keyron M

3. Definición Conjunto de estrategias terapéuticas que pueden inducir alteraciones de la fisiología respiratoria difícilmente asequibles de manera manual. Mecanismos de Acción / Principio de Funcionamiento Oscilación de Flujo Presión Positiva Espiratoria (PEP) Presión Negativa

4. Introducción Es útil en la terapia de pacientes con enfermedad obstructiva, puesto que el incremento de la presión endobronquial favorece el vaciado alveolar. La utilidad puede ampliarse a la fase inspiratoria si se pide al paciente espirar desde CPT para lo que se requiere una previa inspiración profunda.

5. Técnica El paciente genera un efectivo mecanismo de defensa: la respiración con labios fruncidos, método con el que la espiración se produce contra la resistencia impuesta por la maniobra, lo cual aumenta la presión intraluminal minimizando el volumen de cierre por el desplazamiento del PIP hacia la periferia donde los elementos de sostén se oponen al colapso precoz

6. Respiración con labios fruncidos Base de aplicación En procedimientos muy sencillos Hasta técnicas con dispositivos complejos

7. Dispositivos de Presión Espiratoria Positiva (PEP) y PEP Oscilante

8. OBJETIVOS Favorecer el transporte de secreciones bronquiales de las vías aéreas medias/distales Facilitar el reclutamiento alveolar, aumentando la ventilación colateral Disminuye la hiperinflación pulmonar, producto de la resistencia a la salida del flujo aéreo que generan estos dispositivos. PEP oscilante Mejora el aclaramiento mucociliar mediante la aceleración intermitente de los flujos espiratorios, aumentando el batido ciliar y modificando la composición del moco.

9. Indicaciones Hipersecreción bronquial (FQ o bronquiectasias). Baja adherencia a las técnicas convencionales (clapping, vibraciones y drenaje postural) y técnicas manuales. Como alternativa al tratamiento fisioterapéutico.

10. Contraindicaciones PIC mayor a 20 mmHg Neumotórax no tratado Hemoptisis Vías aéreas hiperreactivas (accesos de tos) Fracturas faciales/cirugía Procesos de sinusitis y otitis

11. Dispositivos de PEP no Oscilante Principio de Funcionamiento: Realiza una resistencia al flujo espiratorio, genera una presión positiva en el interior de las vías aéreas (presión intrapulmonar) Previene el cierre temprano de las Vías Aéreas. Aumenta la duración de la fase Exhalatoria Aumenta el volumen de reserva espiratorio Recluta alveolos colapsados

12. Burbujeo Espiratorio Resistor de Umbral El nivel de PEP dependerá de la longitud y el diámetro de la manguera y la profundidad de inmersión. En sedestación, inspiración lenta seguida de una pausa inspiratoria de 2-3 segundos. Realizar una espiración lenta y prolongada hasta capacidad funcional residual. 10-20 Repeticiones y a continuación 2-3 espiraciones forzadas hasta evacuar las secreciones bronquiales

13. Thershold PEP® Resistor de Umbral El nivel de PEP es ajustable entre 5 a 20cmH2O. En sedestación, inspiración lenta seguida de una pausa inspiratoria de 2-3 segundos. Realizar una espiración lenta y prolongada hasta capacidad funcional residual. 10-20 Repeticiones y a continuación 2-3 espiraciones forzadas hasta evacuar las secreciones bronquiales

14. Thera PEP® Oclusión de la vía aérea El nivel de PEP dependerá del flujo exhalatorio y del diámetro del orificio. PEP entre 10 a 20 cmH2O entre los indicadores En sedestación, inspiración lenta seguida de una pausa inspiratoria de 2-3 segundos. Realizar una espiración lenta y prolongada hasta capacidad funcional residual. 10-20 Repeticiones y a continuación 2-3 espiraciones forzadas hasta evacuar las secreciones bronquiales

15. Huff

16. Dispositivos de PEP Oscilante Acapella Flutter Cornet Principio de Funcionamiento: Mismos efectos del PEP no Oscilante Actúan mecánicamente sobre las propiedades reológicas del moco a través de la oscilación.

17. Flutter® Oclusión intermitente de la vía aérea El nivel de PEP y oscilación dependerá del flujo exhalatorio y el grado de inclinación del dispositivo. PEP entre 5 a 19 cmH2O con oscilaciones entre 6 a 26 Hz. En sedestación, inspiración lenta seguida de una pausa inspiratoria de 2-3 segundos. Realizar una espiración lenta y prolongada hasta capacidad funcional residual con soporte de mejillas. 5 a 10 Repeticiones y a continuación 1 a 2 espiraciones forzadas de 3 a 4 series. Tiempos de 10 a 20 min.

18. Mecanismo Los aumentos intermitentes en la presión endobronquial disminuyen la tendencia al colapso dinámico de las vías aéreas durante la exhalación, aumentando la probabilidad de expulsar secreciones de la zona traqueobronquial. La aceleración del flujo aumenta la velocidad del aire espirado, facilitando el movimiento del moco hacia vías aéreas proximales (Figura 24.10).

19. Acapella® Oclusión intermitente de la vía aérea El nivel de PEP y oscilación dependerá del flujo exhalatorio y el ajuste del dispositivo. PEP entre 5 a 26 cmH2O con oscilaciones entre 8 a 26 Hz. En sedestación, inspiración lenta seguida de una pausa inspiratoria de 2-3 segundos. Realizar una espiración lenta y prolongada hasta capacidad funcional residual. 5 a 10 Repeticiones y a continuación 1 a 2 espiraciones forzadas de 3 a 4 series. Tiempos de 10 a 20 min.

20. Cornet® Oclusión intermitente de la vía aérea El nivel de PEP y oscilación dependerá del flujo exhalatorio y la torsión de la liga de goma. PEP entre 5 a 19 cmH2O con oscilaciones entre 6 a 26 Hz. En sedestación, inspiración lenta seguida de una pausa inspiratoria de 2-3 segundos. Realizar una espiración lenta y prolongada hasta capacidad funcional residual. 5 a 10 Repeticiones y a continuación 1 a 2 espiraciones forzadas de 3 a 4 series. Tiempos de 10 a 20 min.

21. ¿PORQUÉ LA TERAPIA CON PPE ES ÚTIL EN LA RESOLUCIÓN DE ATELECTASIAS? Como una de las indicaciones de las técnicas de PPE, la resolución de la atelectasia obstructiva. El efecto se consigue a través de la combinación de dos mecanismos: 1. La mejoría en la ventilación colateral que promueve el desalojo de los tapones mucosos (Figura 24.17). 2. El efecto de vibración endobronquial que modifica las características reológicas del moco por tixotropía

22. En la Figura 24.17 se esquematiza el primer mecanismo. Durante la inspiración el flujo es encauzado hacia la vía aérea permeable, y parte del flujo se dirige a la unidad obstruida por los canales de Lambert (A). Durante la espiración, la unidad ventilada se vacía y parte del volumen “llena” la unidad mal ventilada a través de los poros de Kohn (B). Al instaurarse PPE el volumen de llenado de la unidad mal ventilada aumenta y tiende a llenar el compartimiento hasta el sitio de la obstrucción (C). La PPE mantenida en zonas distales despliega una fuerza de empuje que promueve el desalojo del tapón mucoso (D). ¿PORQUÉ LA TERAPIA CON PPE ES ÚTIL EN LA RESOLUCIÓN DE ATELECTASIAS?

23. Contraindicaciones PIC> 20 cmH2O Inestabilidad hemodinámica Sinusitis aguda Hemoptisis Nauseas Cx esofágica Neumotórax

24. Ventilación Percusiva Intrapulmonar (IPV) Percusiones a alta frecuencia, alto flujo y baja presión. Superpuestas al patrón respiratorio Recluta alveolos colapsados Movilizar secreciones bronquiales en las vías aéreas distales. Puede ser aplicada en: Estado agudo o crónico Cualquier edad Colaboración o no del paciente.

25. Indicaciones Obstrucciones bronquiales periféricas Problemas ventilatorios en enfermedades restrictivas u obstructivas. Pacientes con hipersecreción bronquial.

26. Contraindicaciones Neumotórax sin drenar Hemoptisis Fracturas costales recientes Lesión medular reciente

27. Uso automático Establecer presión debe entre los ± 40 y ± 50cmH2O. Tiempo inspiratorio 2-3 segundos Tiempo espiratorio 3-4 segundos. Pausa entre ciclos completos (ajustar en función de la tolerancia del paciente). Se recomienda terminar siempre en fase inspiratoria para mayor tolerancia del paciente y para dejar los pulmones expandidos

28. Uso Manual

29. Modelo VPI (vent percusiva intratorácica)

30. Aplicación Antes de aplicar la técnica, se monitoriza la saturación de oxígeno para asegurar la correcta oxigenación de los pacientes Asegurarse de tener tos o técnicas de tos

31. Parámetros Frecuencia (f): Superior a 300 ciclos/min mayor efecto percusivo y/o vibratorio. 80-200 ciclos/min mayor efecto de reclutamiento o ventilatorio. Presión de trabajo (Ptr): A mayor presión de trabajo, mayor flujo de aire es administrado al paciente. Las presiones de trabajo inferiores a 2 bares favorecen el efecto vibratorio y de lucha contra el componente obstructivo del paciente. Presiones de trabajo mayores a 2 bares implican un mayor efecto ventilatorio

32. Parámetros Presión de vía aérea proximal (Pva): Resulta de factores como el patrón ventilatorio, la mecánica pulmonar y el flujo aéreo administrado. Relación I/E: Suele estar pre-reglada en una relación 1/2,5. Tiempo de tratamiento: 15-20 minutos, pudiendo repetirse varias veces si fuera necesario

33. EzPAP Ambiente hospitalario Expansión pulmonar Aumentar CFR Mejorar fuerza tusígena Funciona con fuente adicional de gas (aire / oxígeno) Series: 4 – 6 Repeticiones: 10 a 20 Inicia con 5 cm H2O, flujo de 5 a 7 L/min Efecto coanda, multiplica por 4 el aire inspirado No en neuromusculares o alteraciones de la caja torácica

34. Inspirómetro Incentivo Combina los efectos del suspiro y el bostezo Inspiración máxima sostenida favorece la apertura bronquial y alveolar por efecto de péndulo y ventilación colateral. Favorece la remoción de tapones de moco por insuflación de áreas sub ventiladas Previene y trata atelectasias

35. Indicaciones Condiciones predisponentes a la aparición de atelectasias (Cirugías) Atelectasias Disfunción diagramática

36. Contraindicaciones Tórax inestable Hemoptisis Alcalosis respiratoria Neumotórax no tratado Broncoespasmo Infarto agudo del miocardio Capacidad Vital menor a 10 cc/kg

37. Inspirómetro Incentivo en el Periodo Post Operatorio Cx toracicas y Abdominales Altas se asocian a complicaciones Pulmonares Post Operatorias (CPPO) Aparecen por la disminución de inspiraciones Máximas Atelectasias--------- Inspirómetro Incentivo Neumonías Broncoespasmo Bronco aspiración Derrame Pleural Insuficiencia Respiratoria

38. Inspirómetro Incentivo en el Periodo Post Operatorio Da seguimiento a la función pulmonar Valores de Flujo o Volumen Detección Temprana de Deterioro Pulmonar Una disminución rápida de los valores de Flujo o Volumen pueden verse 12 horas antes de un deterioro de la función pulmonar

39. Tipos flujo volumen

40. Técnica Paciente en ángulo de 30 grados con respecto al horizontal. Mejor desplazamiento diagramático por relación longitud-tensión de fibras musculares Meta: Máxima : PCI en Lb x 12 Mínima : PCI en Kg x 12 Domiciliar 3 series de 10 - 15 repeticiones, diariamente Progresando las repeticiones a la semana antes que las series Hospitalario 10 repeticiones por hora. Respetando horas de sueño Se puede añadir nebulización como en el EZPAP

41. Reeducación diafragmática Keyron M.

42. Respiración diafragmática con labios semicerrados. Tomar aire con la nariz lentamente, al mismo tiempo y “inflar el abdomen” Expulsar el aire por la boca, lo más lento posible, manteniendo los labios fruncidos , mientras vamos “desinflando el abdomen” Se realizan de pie, sentado y acostado, 10 veces en cada una de las posiciones, seguido de un periodo de recuperación completa Si se utiliza con drenaje postural, se realiza por 5min.

43. Posteriormente se repite el ejercicio en decúbito supino, posición en la que desaparece el efecto facilitador de la gravedad y aparece el efecto de sobrecarga generado por el desplazamiento del contenido abdominal en sentido cefálico (Figura 26.3).

44. Ejercicios Respiratorios no específicos Estos ejercicios se realizan para favorecer la fase inspiratoria pero no excluyen la fase espiratoria (sin embargo, es conveniente anotar que los ejercicios específicos para la musculatura accesoria de la espiración son principalmente los orientados a reeducar y fortalecer los abdominales). Se denominan no específicos porque no se trabaja directamente sobre un músculo inspiratorio

45. Grupo 1 En reposo los miembros superiores descansan al lado del cuerpo. En el ejercicio 1 , se realiza la inspiración de manera simultánea con la extensión del cuello. Este movimiento promueve la apertura de la vía aérea superior por la alineación de sus ejes. Con el cuello fijado en extensión se facilita la acción de los accesorios. En la espiración, se flexiona la cabeza empleando un tiempo más prolongado que el usado en fase inspiratoria.

46. Grupo 1 En el ejercicio 2 , se parte de una posición de reposo similar. Durante la inspiración los brazos se mueven en flexión hasta 90º y durante la espiración regresan a la posición de reposo. En el ejercicio 3 , los brazos se movilizan en abducción hasta 90º y durante la espiración retornan a la posición de reposo. Estos dos ejercicios de extrema simplicidad permiten iniciar la movilización de la cintura escapular y la porción superior del tórax, maniobras facilitadoras de la excursión torácica, efecto útil en el aumento del volumen y la disminución de la presión intratorácica durante la inspiración. Además, facilitan el llenado del tercio superior del pulmón (útil en procesos atelectásicos).

47. Grupo 2 El segundo grupo de ejercicios está orientado a activar cada hemitórax por separado, por lo cual tiene doble utilidad. De un lado permite movilizar las articulaciones torácicas y la cintura escapular, y de otro lado, facilita el llenado diferencial de cada hemitórax.

48. Grupo 2 ejercicios… En los dos primeros ejercicios de este grupo (4 y 5 en la Figura 26.5), el paciente descansa sentado con los miembros superiores en reposo y las manos apoyadas sobre los muslos. En 4, el paciente lleva extendido un miembro superior en abducción máxima a la vez que inclina el tronco al lado contrario (si eleva el miembro superior derecho, se inclina a la izquierda y viceversa) mientras inspira profundamente. En la espiración vuelve a la posición de reposo espirando y utilizando el doble del tiempo que uso en la inspiración. Luego, cambia de brazo y repite el ejercicio. La frecuencia sugerida es de 10 repeticiones

49. Grupo 2 En el ejercicio 5, el paciente dirige un miembro superior hacia el suelo inclinando el tronco hacia el mismo lado e inspirando profundamente. Luego regresa espirando a la posición de reposo. Como en los ejercicios previos, la frecuencia de realización es de 10 veces.

50. Grupo 2 En el ejercicio 6, el paciente coloca una mano detrás de la nuca y la otra en la cintura. Luego inspira profundamente, llevando hacia atrás el codo del brazo colocado en la nuca sin girar el tronco. En la espiración lleva el codo hacia delante espirando lentamente. Luego cambia de brazo y repite el ejercicio.

51. Grupo 3 de ejercicios El tercer grupo de ejercicios incluye un ejercicio inicial de movilización de la cintura escapular

52. Grupo 3 En el ejercicio 7, el paciente coloca las manos detrás de la nuca; luego inspira profundamente por la nariz, moviendo simultánea y lentamente los codos hacia atrás. En la espiración lleva los codos hacia delante, espirando lentamente por la boca.

53. Grupo 3 Al igual que en el ejercicio 7, en el ejercicio 8, el paciente coloca las manos detrás de la nuca y luego inspira llevando los codos hacia atrás. Luego flexiona el tronco hacia adelante hasta lograr contacto de éstos con las rodillas. Durante la flexión espira profundamente. Posteriormente vuelve a la posición inicial inspirando lentamente

54. Grupo 3 En el ejercicio 9, se realiza la inspiración de la misma forma que en los dos ejercicios precedentes. En la espiración el paciente flexiona lateralmente el tronco hasta tocar con un codo la rodilla opuesta y luego vuelve a la posición inicial inspirando, posteriormente cambia la dirección del movimiento (el otro codo a la rodilla opuesta).

55. MUCHAS GRACIAS…