Teknik Penulisan Rekam Medik FK UNSOED.pptx

Pengantae penulisan MR di kepaniteraan klinis

1. Teknik Penulisan Rekam Medis KEPANITERAAN UMUM (PANUM) PPDTP FK UNSOED, 14 AGUSTUS 2025

2. Rekam Medis Dokumen berisi identitas pasien , hasil pemeriksaan , pengobatan dan segala tindakan yang dilakukan pada pasien tersebut Yang wajib menulis di RM  DPJP  dapat didelegasikan ( Perawat ) Dokter muda ? Seharusnya tdk diperbolehkan mengisi RME Memiliki RM bayangan baik utk rawat jalan / inap

3. Anamnesis: Biasakan selengkap mungkin Sacred 7 & Fundamental 4 Anak: Riw ANC ibu , Riw Persalinan ibu , Riw , tumbuh kembang , Riw makan minum , Riw Imunisasi Obsgin : Riw Menstruasi (menarche, siklus , jumlah , gejala penyerta ), Riw pernikahan , Riw . Obs /Gin, Riw kontak seksual , Riw penggunaan alat kontrasepsi . Traumatologi  mekanisme tjdnya trauma Tidak boleh dalam bentuk poin  anamnesis dalam bentuk kalimat (Alinea) Poin2  resume

4. Pemeriksaan Fisik ( Relevan ) Selalu lakukan PF Tanda Vital Status generalis  Tergantung kasusnya apa Prioritaskan yang dikeluhkan terlebih dahulu (THT) Pada penyakit tertentu yang memerlukan pemeriksaan fisik spesifik sebaiknya juga dilakukan Lakukan PF dengan hati-hati dan menghormati pasien Pemeriksaan Penunjang Sifatnya usulan  harus paham alasannya Diagnosis dan DD Memiliki kemiripan dalam anamnesis Memiliki kemiripan dalam PF Usulan Terapi Tx definitive: medikamentosa /non medikamentosa Tx Simptomatik Tx Supportive

5. Hasil RM  didiskusikan dengan DPK/DPJP yang bertugas Bedside teaching One minute Preceptor Biasakan menulis status yang lengkap