Tema 2 - Patologías agudas geriatria temas selecto

geriatria patologias agudas

1. CURSO R0 DE
GERIATRÍA
TEMA 2: patologías agudas en el
paciente geriátrico (PARTE 1)
Dr. Alan Alberto Sandoval Pérez
R3 de geriatría

2. Agenda
Enfermedades neurológicas2
Enfermedades infecciosas1
Enfermedades cardiovasculares3
a)Sepsis y choque séptico
b)Neumonías
c)Infección del tracto urinario
d)Infección de piel y tejidos blandos
e)Infección por pie diabético
a)Síndromes coronarios agudos
b)Insuficiencia cardíaca aguda
c)Crisis hipertensiva
a)Enfermedad cerebrovascular isquémica aguda
b)Estatus epiléptico

3. ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

4. Sepsis y choque
séptico

5. DEFINICIÓN
•Evans L, Rhodes A, AlhazzaniW, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsisand septic shock 2021. Intensive
Care Medicine [Internet]. 2021 Oct 2;47(11):1181–247. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-021-06506-y
Disfunciónorgánicapotencialmentemortal
causadaporunarespuestadesreguladadel
huéspedalainfección(SOFA>2puntos).
2016
SEPSIS-3 Subtipo grave de sepsis caracterizada por:
•Hipotensión persistente que requiere
vasopresores para mantener PAM > 65 mmHg
•Lactato sérico > 2 mmol a pesar de la
reanimación adecuada con líquidos
Sepsis
Choque
séptico
Mortalidad intrahospitalaria >10%
Mortalidad intrahospitalaria > 40%

6. ¿Qué escalas usar?
•Kamath S, Hammad AltaqH, Abdo T. Management of Sepsis and Septic Shock: What Have We Learned in the Last Two Decades? Microorganisms [Internet]. 2023Sep 1;11(9):2231.
•Guarino M, et al. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. Journal of Clinical Medicine [Internet]. 2023 Apr 28;12(9):3188–8
SOFA
qSOFA
NEWS
MEWS
APACHE-II
Objetivo S E Parámetros Puntuación
Evaluar disfunción
orgánica y el riesgo de
mortalidad
85-96%55-85%
o6 sistemas: respiratorio(PAFI), cardiaco
(PAM y uso de vasopresores), hepático
(bilis), coagulación(Plts), renal(Creato
uresis) y neurológico(Glasgow)
o≥2 puntos = DX sepsis
oEntre más puntaje ↑
mortalidad
Identificación rápida de
sepsis en entornos fuera
de UCI.
60-70%75-85%
oFR≥22 rpm.
oAlteración estado mental.
oPAS≤100 mmHg.
o≥2 puntos = ↑riesgo de
mortalidad hospitalaria
Identificación temprana
de deterioro clínicopara
pronta intervención.
89-95%78-87%
oClínicos: FR, SatO2, uso 02, temperatura,
PAS, FC, estado de alerta
o0-4 pts= atención general
o5-6 pts= atención urgente
o> 7 pts= cuidado UCI
Identificación temprana
de deterioro clínico para
pronta intervención.
80-85%65-80%
oClínicos: FR, temperatura, PAS, FC, estado
de alerta
o> 5 pts= alto riesgo de
mortalidad e ingreso UCI
Predicción de mortalidad
en pacientes críticos en
UCI
70-90%80-90%
oEdad
oInsuficienciaorgánicacrónica
oClínicos(T°,PAM,FC,FR,Glasgow,FIO2)
oLaboratorial(pH,Na,K,Cr,Hto,Leu)
oMayor puntaje = ↑
mortalidad

7. Fluidoterapia
•Kamath S, Hammad AltaqH, Abdo T. Management of Sepsis and Septic Shock: What Have We Learned in the Last Two Decades? Microorganisms [Internet]. 2023Sep 1;11(9):2231.
•Guarino M, et al. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. Journal of Clinical Medicine [Internet]. 2023 Apr 28;12(9):3188–8
Los cristaloidesson preferidos debido a su composición
electrolítica similar al plasma PERO al ser ricos en cloruros
tiene riesgo de acidosis hipercalcémicay ↑riesgo de LRA
¿Qué tipo de líquidos son preferidos
para la resucitación en sepsis y por
qué?
¿Entonces las soluciones balanceadas
son mejores y que sugieren las guías
SCC 2021 de su uso?
¿Qué se sabe sobre el uso de coloides
en la resucitación en sepsis?
Los estudios SMART y SALT-ED (2018) demostraron que ↓el
riesgo de eventos renales adversos. La SCC 2021 sugieren
débilmente su uso debido a la evidencia limitada de que
alguna sea mejor que otra.
Los coloides, especialmente el almidón hidroxietílico(HES), están
asociados ↑riesgo de LRA, transfusiones y un posible ↑en la
mortalidad
¿Qué estudios recientes hay que
comparen las soluciones balanceadas
vs las cristaloides?
Los estudios BaSICSy PLUS (2021) no encontraron
diferencias significativas en mortalidad a 90 días ni en
IRA entre Plasma-Lytey salina en pacientes en UCI.

8. Fluidoterapia
•Kamath S, Hammad AltaqH, Abdo T. Management of Sepsis and Septic Shock: What Have We Learned in the Last Two Decades? Microorganisms [Internet]. 2023Sep 1;11(9):2231.
•Fernando GodinhoZampieri, Bagshaw SM, Semler MW. Fluid Therapy for Critically Ill Adults With Sepsis. JAMA. 2023 Jun 13;329(22):1967–7.
No ha demostrado mejorar la mortalidad a corto ni largo
plazo en pacientes con sepsis. La SCC 2021 sugieren
débilmente su uso en pacientes que han recibido
grandes volúmenes de cristaloides.
¿Qué utilidad tiene la albumina en
sepsis y cual es la recomendación de
la SCC 2021 sobre su uso?
¿Cuál es la dosis de líquidos
recomendada por la SCC 2021?
¿Lo anterior aplica para todos los
pacientes? ¿Qué estrategia se
recomienda actualmente?
NO. La dosis de líquidos debe ajustarse según las características
clínicas del paciente. Se recomiendan bolos repetidos de 250-500
mLde cristaloides IV con monitoreo hemodinámico continuopara
evitar la sobrecarga de líquidos.
Soluciones cristaloides IV a 30 mL/kg de peso ideldentro de las
primeras 3 horas(débil grado de recomendación)
¿Existe algún protocolo para el manejo
de líquidos en sepsis?
SI. El protocolo ROSE que describe 4 fases de la reanimación con
fluidos en el choque séptico:
1) Reanimación 2) Optimización 3) Estabilización 4) Evacuación

9. Fluidoterapia
•Kamath S, Hammad AltaqH, Abdo T. Management of Sepsis and Septic Shock: What Have We Learned in the Last Two Decades? Microorganisms [Internet]. 2023Sep 1;11(9):2231.
•Guarino M, et al. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. Journal of Clinical Medicine [Internet]. 2023 Apr 28;12(9):3188–8
oEstrategia restrictiva: Prioriza vasopresores, con líquidos de rescate
solo para grave depleción de volumen.
oEstrategia liberal: Infusión inicial de 2000 ml de cristaloide, seguida
de bolos líquidos según desencadenantes clínicos, con vasopresores
de rescate.
¿Qué estrategias de fluidoterapia
existen para la reanimación hídrica y
en que consisten cada una?
¿Existe evidencia de qué alguna de las
estrategias sean mejor que otra?
¿Cómo se define la respuesta al fluido?
El ensayo CLOVERS (2023) comparó las ambas estrategias restrictiva
y liberal de líquidos, donde no se observo diferencias significativas en
mortalidad a 90 días
Se define como un ↑de al menos 10-15% del volumen sistólico tras
un bolo de 200-500 mLadministrado en 10-15 minutos
¿Qué herramientas se usan para
monitorear la respuesta al fluido en
pacientes con sepsis?
Métodos dinámicos (elevación pasiva de pierna, variación de
presión del pulso) son más precisos que métodos estáticos (p. ej.,
presión venosa central).

10. Vasopresores
•Kamath S, Hammad AltaqH, Abdo T. Management of Sepsis and Septic Shock: What Have We Learned in the Last Two Decades? Microorganisms [Internet]. 2023Sep 1;11(9):2231.
•Guarino M, et al. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. Journal of Clinical Medicine [Internet]. 2023 Apr 28;12(9):3188–8
PAM ≥65 mmHgpara reducir la morbilidad y mortalidad.
En pacientes ≥65 años, una "hipotensión permisiva" (MAP
60–65 mmHg) no afecta la mortalidad a 90 días.
¿Cuál es la meta recomendada para la
presión arterial media (MAP) en el
shock séptico?
¿Cuál es el vasopresor de 1ra elección,
cuál es su dosis y cuándo debe
iniciarse?
¿En qué situaciones se utiliza la
epinefrina en el choque séptico?
Norepinefrina (NE) en dosis de 0.1 –0.3 µg/kg/min. Mejora
perfusión coronaria, la contractilidad cardíaca y la microcirculación.
Iniciarse dentro de la 1er hora si líquidos no alcanza la PAM
deseada.
La epinefrinase utiliza como tratamiento de 3ra línea cuando la
NE y VP no alcanzan la PAM objetivo. Sus efectos secundarios
incluyen taquiarritmias, hiperlactatemiae isquemia.
¿Según las últimas guías cual es el
vasopresor de 2da línea para el
manejo del choque séptico?
La vasopresina(VP) en dosis de 0.25–0.5 U/kg/min, la SCC
2021 sugiere adicionarla a la NE en choque leve. No ↓la
mortalidad pero si ↓el riesgo de terapia de reemplazo renal

11. Otras terapias
•Kamath S, Hammad AltaqH, Abdo T. Management of Sepsis and Septic Shock: What Have We Learned in the Last Two Decades? Microorganisms [Internet]. 2023Sep 1;11(9):2231.
•Guarino M, et al. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. Journal of Clinical Medicine [Internet]. 2023 Apr 28;12(9):3188–8
En casos de shock séptico resistente a vasopresores. La SSC
2021 sugiere uso de 200 mg/día de hidrocortisona (50 mg IV
cada 6 horas) por 5-7 días
¿Cuándo se sugiere iniciar el manejo
con esteroides y a qué dosis?
¿qué otras medidas terapéuticas hay
que implementar en un paciente con
sepsis o choque séptico?
oTromboprofilaxiscon heparina de bajo peso molecular
oControl de glucemia (meta: 140-180 mg/dl) con insulina.

12. ¿Referencias útiles?

13. NEUMONÍAS

14. Clasificación
•Amoretti M, AmslerC, Bonomi G, BouchtaA, Bowe P, CarraroC, et al. Production and detection of cold antihydrogen atoms. Nature. 2020 Oct 1;419(6906):456–9.
Infección pulmonar adquirida fuera del entorno hospitalario o en
pacientes no hospitalizados en las 48 horas previas al DX
Incluye a pacientes previamente clasificados como: Neumonía asociada a
cuidados de saludy aquellos con una hospitalización reciente.
Neumonía adquirida en
la comunidad (NAC)
Infección pulmonar adquirida > 48 horas de hospitalización
Neumonía adquirida en
el hospital (HAP)
Neumonía por
aspiración
Neumonía que se produce como resultado de la inhalación de
contenido desde el estómago o la boca hacia los pulmones.
Se considera parte del continuo entre NAC y HAP.
NO una entidad distinta.
HAP que ocurre > 48 h después de la intubación endotraqueal
Neumonía asociada al
ventilador (VAP)

15. Diagnóstico
•Vaughn VM, Dickson RP, Horowitz JK, Flanders SA. Community-Acquired Pneumonia: A Review. PubMed. 2024 Sep 16;
Criteriosdiagnósticos
Presenciadealmenos2signos/síntomasdeneumonía
+hallazgosradiográficosconsistentes
Síntomas
respiratorios
oTos nueva o ↑
oCambios o ↑en producción de esputo
oDisnea nueva o ↑
Signos
respiratorios e
infecciosos
oHipoxemia
oAuscultación: egofonía o estertores
oTaquipnea FR >20/min
oFiebre >38 °C o hipotermia ≤36 °C.
oleucocitos <4000/μL o >10,000/μL.
Hallazgos
radiográficos
Opacidades en espacio aéreo (>95% de los casos)
•1°RX tórax AP y lateral (S: 70% y E: 55%)
•TAC tórax: si RX no concluyente o DX alternativos
•USG pulmonar (S: 95% y E: 75%)
El diagnóstico definitivo debe basarse en la confirmación radiográfica

16. ¿Qué escalas usar?
•Amoretti M, AmslerC, Bonomi G, BouchtaA, Bowe P, CarraroC, et al. Production and detection of cold antihydrogen atoms. Nature. 2020 Oct 1;419(6906):456–9.
CURB-65
PSI/PORT
IDSA/ATS
SMART-COP
Objetivo S E Parámetros Puntuación
Estima mortalidady
evalúa si se necesita
hospitalizacióno no
75-90%60-80%
oConfusión
oUrea > 20 mg/Dl
oRespiración > 30/min
oPAS < 90 mmHgo PAD < 60 mmHg
oEdad ≥65 años
o0-1 ptos= ambulatorio
o2 ptos= observación
o3-5 pts= Hospital
Estima mortalidady
evalúa si se necesita
hospitalizacióno no
90% 70%
oEdad, sexo, institucionalización
oComórbidos (CA, hepatopatía, ICC, EVC,
ERC)
oClínicos (estado mental, PAS, FC, FR, Temp)
oLaboratorio(pH, PaO2, BUN, Na, Glu, Hto)
oRadiológico(derrame pleural)
oClase I (0 pts)
oClase II (< 70 pts)
oClase III (71-90 pts)
oClase IV (91-130 pts)
oClase V (> 130 ptos)
Identificación neumonía
grave y necesidad de
ingreso a UCI
85-90%70-80%
oCriterios mayores: 1) choque séptico con uso
de vasopresores, 2) falla respiratoria con VMI
oCriterios menores: TA, FR, Temp, confusión,
PaO2/FiO2, Urea, Leu, Plt, infiltrados
Neumonía grave
o1 criterio mayor
o3 o más criterios menores
Identificación neumonía
grave y necesidad de
ingreso a UCI
75% 70%
oEdad
oClínicos (confusión, PAS, FC, FR)
oLaboratorio(pH, albumina)
oOxígenación(SatO2 o PaO2 o PaO2/FiO2)
oRadiológico(afectación multilobar)
Riesgo ingresar UCI
o0-2 pts= bajo riesgo
o3-4 ptos= mod. riesgo
o5-6 pts= alto riesgo
o> 7 ptos= muy alto riesgo

17. ¿Qué escalas usar?
•Amoretti M, AmslerC, Bonomi G, BouchtaA, Bowe P, CarraroC, et al. Production and detection of cold antihydrogen atoms. Nature. 2020 Oct 1;419(6906):456–9.
DRIP SCORE
PES
SHORR
Objetivo S E Parámetros Puntuación
Identificar el riesgo
de infección por
patógenos MDRen
pacientes con
neumonía.
75-80%60-75%
oFactores principales: uso de ATB en 60 días,
residencia cuidados, alimentación por sonda, DX
previo NAC resistente
oFactores menores: hospitalización en 60 días,
EPOC, estado funcional, uso IBP, cuidado activo
de herida, colonización por SAMR en último año
o< 4 ptos= riesgo bajo
o> 4 ptos= alto riesgo
Identificar el riesgo
de infección por
patógenos MDRen
pacientes con
neumonía.
70-80%65-80%
oEdad > 65 años
oSexo masculino
oUso previo antibióticos
oEPOC, ERC
oDeterioro consciencia o aspiración
oFiebre o escalofríos
o1 pto= riesgo bajo
o2-4 ptos= riesgo medio
o> 5 ptos= riesgo alto
Identificar el riesgo
de infección por
MRSAen pacientes
con neumonía.
80-85%85-90%
oEdad
oResidencia acianos
oUso antibiótico IV últimos 30 días
oHospitalización > 2 días en últimos 90 días
oAdmisión en UCI
oEVC
oDemencia
oMujer con DM2
o0-1 ptos= riesgo bajo
o2-5 ptos= riesgo medio
o6-10 ptos= riesgo alto

18. ¿Abordaje diagnostico?
•Vaughn VM, Dickson RP, Horowitz JK, Flanders SA. Community-Acquired Pneumonia: A Review. PubMed. 2024 Sep 16;
•AlibertiS, Dela Cruz CS, Amati F, SotgiuG, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia. The Lancet. 2021 Sep;398(10303):906–19.
Cuando la RX de tórax no es concluyente y existe alta sospecha
clínica de NAC, o para descartar DX alternativos
¿Cuándo se recomienda realizar una
TAC de tórax?
¿Qué rol tiene el USG pulmonar en el
diagnóstico de NAC?
¿Cuáles son las pruebas diagnosticas
que se recomienda realizar?
Es una herramienta complementaria (S: 95% y E: 75%)
Depende de la experiencia del operador.
Cultivos de esputo, Hemocultivos , Pruebas específicas como PCR
o antígenos urinarios para identificar MRSA o pseudomonas.
¿En que casos se deben realizar
pruebas adicionales para determinar
la etiología?
•NAC severa
•Factores de riesgo para SARM o Pseudomonas
•Inicio de tratamiento anti-MRSA o anti-Pseudomonas.
¿Factores de riesgo para infección por
MRSA o Pseudomonas en NAS?
•Antecedentes de infección por MRSA o pseudomonas
•Hospitalización en últimos 90 días con uso de antibióticos IV.

19. ¿Abordaje diagnostico?
•Vaughn VM, Dickson RP, Horowitz JK, Flanders SA. Community-Acquired Pneumonia: A Review. PubMed. 2024 Sep 16;
•AlibertiS, Dela Cruz CS, Amati F, SotgiuG, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia. The Lancet. 2021 Sep;398(10303):906–19.
Orientando la suspensión del tratamiento antimicrobiano
•PCT ≥0.25 μg/L = neumonía bacteriana.
•PCT ≤0.1 μg/L = neumonía viral
¿Qué utilidad tiene la procalcitonina y
que puntos de corte tiene?
¿Usando la PCT, cuando podemos
decir que la infección esta
respondiendo bien al tratamiento?
Si la PCT ↓más del 80% respecto al valor inicial dentro de 48 hrs,
se puede considerar desescalaro suspender el antibiótico.

20. ¿Tratamiento?
•Vaughn VM, Dickson RP, Horowitz JK, Flanders SA. Community-Acquired Pneumonia: A Review. PubMed. 2024 Sep 16;
•AlibertiS, Dela Cruz CS, Amati F, SotgiuG, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia. The Lancet. 2021 Sep;398(10303):906–19.
•Amoxicilina 1 g tres veces al día por 5-7 días
•Doxiciclina 100 mg dos veces al día por 5-7 días
¿Tratamiento de elección en paciente
con NAC ambulatorio sin comórbidos?
¿Tratamiento de elección en paciente
con NAC ambulatorio con comórbidos?
•Amoxicilina/Clavulanato875 mg/125 mg cada 12 horas por 10 días
¿Tratamiento de elección en paciente
con NAC no grave hospitalizado sin
riesgo de patógenos MDR?
•Β-lactámico + macrólido
(cefalosporina 3ra generación + claritromicina)
•Monoterapia con quinolona respiratoria
(Levofloxacino o moxifloxacino)
¿Tratamiento de elección en paciente
con NAC grave hospitalizado sin riesgo
de patógenos MDR?
•Β-lactámico + macrólido
(cefalosporina 3ra generación + claritromicina)
•Β-lactámico + quinolona respiratoria
(cefalosporina 3ra generación + Levofloxacino o moxifloxacino)

21. ¿Tratamiento?
•Anti pseudomonas: cefepime, ceftazidima, Piperacilina-tazobactam,
meropenem, imipinem
•Anti-MRSA: Vancomicina, Linezolid
¿En pacientes con NAC y factores de
riesgo para patógenos MDR que
opciones tenemos?
•Bajo riesgo de MDR y mortalidad < 15%: monoterapia con ertapenem,
ceftriaxona, cefotaxima, levofloxacino o moxifloxacina.**
•Alto riesgo de MDR y mortalidad > 15%:
•Sin choque séptico: monoterapia con imipenem, meropenem,
ceftazidima, cefepima, levofloxacino o piperacilina-tazobactam.**
•Con choque séptico: B lactamicoantispuedomona+ quinolona
antipseudomona(ciprofloxacino, levofloxacino)**
**Considerar agregar fármacos anti-MRSA si hay riesgo.
¿Cuál es el tratamiento empírico en
paciente neumonía adquirida en el
hospital (HAP) y asociada al
ventilador (VAP)?
¿Cuál es la duración del tratamiento
antibioticoen NAC?
•NAC no grave: 3-5 días, según la respuesta clínica del paciente.
•NAC grave, HAP/VAP y por patógenos MDR: 7-14 días.
•Vaughn VM, Dickson RP, Horowitz JK, Flanders SA. Community-Acquired Pneumonia: A Review. PubMed. 2024 Sep 16;
•AlibertiS, Dela Cruz CS, Amati F, SotgiuG, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia. The Lancet. 2021 Sep;398(10303):906–19.

22. ¿Tratamiento?
•Vaughn VM, Dickson RP, Horowitz JK, Flanders SA. Community-Acquired Pneumonia: A Review. PubMed. 2024 Sep 16;
•AlibertiS, Dela Cruz CS, Amati F, SotgiuG, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia. The Lancet. 2021 Sep;398(10303):906–19.
¿Criterios a cumplir para decir que hay
estabilidad clínica?
•Temp < 37.8°C, FC < 100 lpm, FR < 24 rpm, TAS > 90 mmHg,
Saturación > 90%, PaO2 > 60 mmHg, estado mental normal
¿Cuándo se puede realizar la transición
de antibióticos IV a vía oral?
•Cuando el paciente está clínicamente estable y puede ingerir
medicamentos orales
¿Cuándo se puede realizar la transición
de antibióticos IV a vía oral?
•cuando el paciente está clínicamente estable y puede ingerir
medicamentos orales
¿Cuándo esta indicado el tratamiento
con corticoesteroides en neumonía?
•En NAC grave.
•Se recomienda Hidrocortisona 200 mg/día por 5-7 días
•Se asocia con menor mortalidad.
¿qué estrategias de prevención
secundaria hay que recomendar?
•Cese de tabaquismo y alcohol, vacunación contra neumococo,
influenza, SARS-CoV-2, RSV y buena higiene bucal.

23. ¿Referencias útiles?

24. INFECCIÓN DEL
TRACTO
URINARIO

25. Clasificación (EAU)
•Kranz J, BartolettiR, Franck Bruyère, Cai T, GeerlingsS, Bela Köves, et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections: Summary of the 2024 Guidelines. European Urology.
2024 May 1
Infección urinaria aguda, esporádicao recurrenteinferior(cistitis no
complicada) y/o superior(pielonefritis no complicada), limitada a mujeres no
embarazadas sin anomalías anatómicas y funcionales o comorbilidades.
ITU no complicada
Infección urinaria en pacientes con mayor riesgo de progresión a infecciones
graves: hombres, embarazadas, anomalías anatómicas o funcionales, catéteres
urinarios permanentes, enfermedades renales e inmunosupresión.
ITU complicada
ITU asociada a catéter Infección en pacientes con catéter urinario permanente o reciente (48 horas).
3 o más episodios de ITU en un año o 2 en los últimos 6 meses, ya sean ITUs
complicadas o no complicadas
ITU recurrente
Urosepsis
Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a una infección originada en el tracto urinario y/o en los
órganos genitales masculinos

26. ¿Qué escala usar?
•Kranz J, BartolettiR, Franck Bruyère, Cai T, GeerlingsS, Bela Köves, et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections: Summary of the 2024 Guidelines. European Urology.
2024 May 1

27. ¿Bacteriuria asintomática?
•Kranz J, BartolettiR, Franck Bruyère, Cai T, GeerlingsS, Bela Köves, et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections: Summary of the 2024 Guidelines. European Urology.
2024 May 1
Colonización bacteriana en la orina sin síntomas urinarios. Se define
como el crecimiento bacteriano de > 100,000 UFC en 2 muestras
consecutivas en mujeres y en 1 sola muestra en hombres.
¿Cómo se define la bacteriuria
asintomática (BA)?
¿En que casos se deben realizar
estudios de extensión en una BA?
Usualmente no están indicados excepto si se detecta crecimiento
persistente de bacterias productoras de ureasa(como Proteus
mirabilis), para descartar la formación de cálculos urinarios.
¿En que condiciones la BA se benefician
de tratamiento?
•Antes de procedimientos urológicos que atraviesen la mucosa.
•Mujeres embarazadas

28. ¿Cistitis no complicada?
•Kranz J, BartolettiR, Franck Bruyère, Cai T, GeerlingsS, Bela Köves, et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections: Summary of the 2024 Guidelines. European Urology.
2024 May 1
Es clínico con presencia de síntomas irritativos urinarios en ausencia
de flujo vaginal. El EGO aumenta un poco la precisión diagnostica.
¿Cómo se realiza el diagnostico de una
cistitis?
¿Cuándo se recomienda toma de
urocultivo?
pacientes con síntomas atípicos, así como en aquellos que no
responden a la terapia antimicrobiana adecuada
¿qué opciones de tratamiento
tenemos?
•1°línea:
oNitrofurantoína 100 mg VO c/12 horas por 5 días
oFosfomicina 3 gr en DU
•2°línea: cefalexina 500 mg VO c/12 horas por 5 días
•3°línea: amoxicilina/clavulanato500 mg VO c/12 hrs por 5 días

29. ¿Pielonefritis no complicada?
•Kranz J, BartolettiR, Franck Bruyère, Cai T, GeerlingsS, Bela Köves, et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections: Summary of the 2024 Guidelines. European Urology.
2024 May 1
Es clínicocon presencia de fiebre (>38 °C), escalofríos, dolor en el
flanco, náuseas, vómitos o sensibilidad en el ángulo costovertebral,
con o sin síntomas de cistitis..
¿Cómo se realiza el diagnostico de una
pielonefritis?
¿Qué laboratoriales realizar en su
abordaje?
¿Cuándo esta indicado una TAC
contrastada o urografía excretora?
SIEMPRE solicitar EGO para valorar eritrocitos, leucocitos y nitritos y
también realizar UROCULTIVO con antibiograma
En pacientes que siguen febriles después de 72 horas de
tratamiento o presentan un deterioro clínico,
¿Indicación para realizar un USG renal?•Antecedentes de litiasis, alteración de función renal o pH urinario alto.
¿Factores de riesgo para infección por
MRSA o Pseudomonas en NAS?
•VO: ciprofloxacino500-750 mg c/12 hrs 7 días, levofloxacino750 mg c/24 hrs 5
días, cefpodoxima200 mg c/12 hrs 10 días, ceftibuteno400 mg c/24 hrs 10 días
•IV: 1°LINEA: Ciprofloxacino400 mg c/12 hrs, levofloxacino750 mg c/24 hrs,
Cefotaxima2 g c/8 hrs, Ceftriaxona1-2 g c/24 hrs (Duración de 48 a 72 hrs y si
hay mejoría clínica cambiar a viaoral)

30. ¿ITU complicada?
•Kranz J, BartolettiR, Franck Bruyère, Cai T, GeerlingsS, Bela Köves, et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections: Summary of the 2024 Guidelines. European Urology.
2024 May 1
E. coli, Proteus spp., Klebsiellaspp., Pseudomonas spp., Serratiaspp., y
Enterococcusspp. Suele involucrar uropatógenosmultirresistentes.
¿Qué espectro de bacterias son más
comunes en una ITU complicada?
¿Qué es esencial en el manejo de una
ITU complicada?
¿Cuánto es la duración del
tratamiento?
Tratar la anormalidad urológica o el factor complicantesubyacente.
•7 a 14 días. Puede acortarse a 7 días en pacientes estables
hemodinámicamentey afebriles por al menos 48 horas.
•En hombres 14 días cuando no se puede descartar prostatitis.
¿Qué opciones de tratamiento empírico
se pueden ofrecer?
En lo que se obtiene el resultado del urocultivo se puede dar:
•IV: Cefalosporina de 3r generación
•VO: Amoxicilina + aminoglucósido
•VO: Cefalosporina de 2da generación + aminoglucósido

31. ¿ITU asociada a catéter?
•Kranz J, BartolettiR, Franck Bruyère, Cai T, GeerlingsS, Bela Köves, et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections: Summary of the 2024 Guidelines. European Urology.
2024 May 1
Sexo femenino, cateterización prolongada, diabetes, y estancias
prolongadas en hospital o UCI.
¿Qué factores de riesgo están
asociados?
¿Cómo se realiza el diagnostico
microbiologico?
Crecimiento microbiano de > 1000 UFC en una muestra de orina
obtenida del catétero en una muestra de orina obtenida luego de
retirar el catéter. PIURIA no es diagnostica.
¿Cuál es el manejo de una ITU
asociada al catéter?
•Tratar la CA-UTI sintomática siguiendo las pautas para ITU
complicada. Si es asintomática NO tratar.
•Reemplazar o retirar el catéter antes de iniciar el tratamiento

32. ¿Urosepsis?
•Kranz J, BartolettiR, Franck Bruyère, Cai T, GeerlingsS, Bela Köves, et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections: Summary of the 2024 Guidelines. European Urology.
2024 May 1
•EGO y urocultivo
•Dos series de hemocultivos.
•USG o TAC para identificar posibles obstrucciones o abscesos.
¿Qué solicitar para su abordaje?
¿Qué opciones de tratamiento empírico
se pueden ofrecer?
Sin riesgo de MDR
•Cefotaxima 2 gr IV casa 8 horas por 7-10 días
•Ceftazidima 1-2 gr IV cada 8 horas por 7-10 días
Riesgo de MDR
Riesgo de E. coliBLEE (+)
•Ertapenem1 gr IV cada 24 horas por 7-10 días
Riesgo de pseudomona aeruginosa
•Cefepime2 gr IV cada 8 horas por 7-10 días
•Piperacilina-Tazobactam 4.5 gr IV cada 6 horas por 7-10 días
¿Factores de riesgo para una infección
por E. coliBLEE (+)?
•Infección/colonización previa con BLEE en últimos 12 meses
•Hospitalización prolongada (>10 días)
•Presencia de sonda urinaria permanente
•Uso de múltiples ATB en los últimos 30 días

33. ¿Referencias útiles?

34. INFECCIÓN DE PIEL
Y TEJIDOS BLANDOS

35. Tipos de SSTIs(FDA 1998)
•Sartelli M, CoccoliniF, Kluger Y, AgastraE, Abu-ZidanFM, Abbas AES, et al. WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal
of Emergency Surgery. 2022 Jan 15;17(1).
INFECCIONES NO COMPLICADAS (SUPERFICIALES)
INFECCIONES COMPLICADAS (PROFUNDAS)
Impétigo Erisipela Celulitis Abscesos
Abscesos complejos Ulceras infectadas Infección necrotizante
oRequieren solo antibióticos o drenaje.
oNecesitan intervención quirúrgica significativa.

36. Tipos de SSTIs(WSES 2015)
•Sartelli M, CoccoliniF, Kluger Y, AgastraE, Abu-ZidanFM, Abbas AES, et al. WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal
of Emergency Surgery. 2022 Jan 15;17(1).
INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO
Superficiales
SSTIsNO NECROTIZANTES
SSTIsNECROTIZANTES
Profundas
Impétigo Erisipela Celulitis Abscesos
Fascitis Mioscitis Gangrena de Fournier

37. ¿Qué clasificaciones hay?
•Sartelli M, CoccoliniF, Kluger Y, AgastraE, Abu-ZidanFM, Abbas AES, et al. WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal
of Emergency Surgery. 2022 Jan 15;17(1).
Eron (2003) IDSA (2014) WSES/SIS-E (2018)
oClase 1: ITB sin toxicidad sistémica
ni comorbilidades.
oClase 2: Pacientes estables pero
con comorbilidades (DM, obesidad)
o síntomas sistémicos leves.
oClase 3: Pacientes tóxicos con
fiebre, taquicardia, taquipnea o
hipotensión.
oClase 4: Infecciones graves con
sepsis o fascitis necrotizante.
Severidad:
oLeve: infección localizada sin signos
sistémicos de infección
oModerada: infección con signos
sistémicos de infección
oSevera: signos sistémicos severos o
septicemia
Contenido:
oPurulentas
oNo purulentas
Necrosis:
oNecrotizantes
oNecrotizantes
Evaluar siempre de forma
independiente las siguientes
características para clasificar a los
pacientes
oCarácter necrotizante o no
necrotizante
oExtensión anatómica
oInfección purulenta o no purulenta
oEstado clínico del paciente

38. ¿Abscesos simples?
•Sartelli M, CoccoliniF, Kluger Y, AgastraE, Abu-ZidanFM, Abbas AES, et al. WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal
of Emergency Surgery. 2022 Jan 15;17(1).
Colecciones de pus en dermis y tejidos profundos. Tiene
induración y eritemasin extensión a tejidos profundos.
¿Cómo se define?
¿Cómo se clasifican?
•Quistes epidermoides ("sebáceos"):Infección de
glándulas pilosebáceas en epitelio escamoso.
•Furúnculos: Infección superficial de folículos pilosos, con
absceso pequeño en dermis y tejido subcutáneo.
•Carbunclos: Grupo de folículos infectados con pus, más
grandes y profundos que los furúnculos.
¿Cuál es el tratamiento
de elección?
Incisión y drenaje: Desbridar cavidad y romper loculaciones;
herida se deja abierta con gasa con solución antiséptica.
¿Cuándo esta indicado
el manejo antibiótico?
•Abscesos > 5 cm, áreas difíciles de drenar (cara, mano,
genitales), múltiples localizaciones, inmunosupresión o
falta de respuesta al drenaje

39. ¿Erisipela?
•Sartelli M, CoccoliniF, Kluger Y, AgastraE, Abu-ZidanFM, Abbas AES, et al. WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal
of Emergency Surgery. 2022 Jan 15;17(1).
Placa rojo brillante, dolorosa y sensible con bordes bien
definidos. Lesiones elevadas sobre el nivel de la piel y clara
demarcación entre tejido afectado y no afectado.
¿Cómo se define?
¿Cuándo esta indicado
la aspiración o biopsia
de piel?
En pacientes inmunosuprimidos o neutropénicos
para identificar patógenos no comunes como
Streptococcio S. aureus.

40. ¿Celulitis?
•Sartelli M, CoccoliniF, Kluger Y, AgastraE, Abu-ZidanFM, Abbas AES, et al. WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal
of Emergency Surgery. 2022 Jan 15;17(1).
Infección bacteriana aguda que afecta linfáticos dérmicos
y tejido subcutáneo, común en extremidades inferiores.
¿Cómo se define?
¿Cómo se clasifica?
•Celulitis típica (no purulenta)
•Celulitis purulenta
¿Qué escala podemos
usar para su DX?
•Puntuación ALT-70
Puntuación
ALT-70
Predice la probabilidad de celulitis de las extremidades inferiores sobre
otros diagnósticos. (S: 80% y E: 90%)
Parámetros Puntuación
oAsimétrico +3
oEdad ≥70 años +2
oWBC en DE ≥10,000/µL +1
oFC en urgencias ≥90 lpm+1
o0-2 ptos= Reevaluar (>83,3 % de probabilidad
de pseudocelulitis)
o3-4 ptos= Consultar dermatología y/o
enfermedades infecciosas.
o5-7 = Tratar (>82,2 % de probabilidad de
celulitis verdadera)

41. ¿Tratamiento de las SSTIs?
•Sartelli M, CoccoliniF, Kluger Y, AgastraE, Abu-ZidanFM, Abbas AES, et al. WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal
of Emergency Surgery. 2022 Jan 15;17(1).
•Por 5 días (7-10 días si no hay mejoría).¿Cuál es la duración del tratamiento?
¿Qué opciones de tratamiento empírico
VO ambulatorio tenemos?
¿Qué opciones de tratamiento empírico
IV en hospital tenemos?
**CA-MRSA (Resistencia a la meticilinaasociada a
la comunidad): inmunosupresión, contacto con
MRSA, uso previo de ATB, falla a tto1°línea
S. aureusy
estreptococos
•Amoxicilina-clavulanato1 g cada 8 h.
•Cefalexina: 500 mg cada 6 h.
Riesgo de CA-
MRSA**
•Minociclina: 100 mg cada 12 h.
•Doxiciclina: 100 mg cada 12 h.
•TMP-SMX160/800 mg cada 12 h.
•Alergia a B: Clindamicina300 mg cada 8 h.
Elección
•Cefazolina: 2 g cada 8 h.
•Amoxicilina-clavulanato: 1.2–2.2 g cada 8 h.
Riesgo de CA-
MRSA** o
gravedad critica
•Vancomicina: Dosis de carga 25–30 mg/kg,
luego 15–20 mg/kg cada 12 h.
•Linezolid: 600 mg cada 12 h.
Sospecha Gram (-)
o formas graves
•Piperacilina-tazobactam: 4.5 g cada 6 h.

42. ¿Referencias útiles?

43. INFECCIÓN POR PIE
DIABETICO

44. ¿Qué clasificaciones hay?
•Éric Senneville, ZainaAlbalawi, Suzanne Van Asten, Abbas ZG, Allison G, Aragón‐Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes‐related foot infections
(IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Oct 1;
Clasificación de Wagner Clasificación de la Universidad de Texas
Se centra en la profundidadde la lesión y la
presencia de infecciones o gangrena.
Combina la profundidadde la lesión con la presencia
de isquemiae infección.

45. ¿Clasificación más actual?
•Éric Senneville, ZainaAlbalawi, Suzanne Van Asten, Abbas ZG, Allison G, Aragón‐Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes‐related foot infections
(IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Oct 1;
Clasificación IWGDF/IDSA (2024)
Grado 1
(No infectado)
•Ausencia de síntomas o signos sistémicos o locales de infección
Grado 2
(Leve)
Infectado: Al menos 2 de estos elementos están presentes:
•Hinchazón local o induración
•Eritema > 0,5 pero < 2 cm alrededor de la herida
•Sensibilidad o dolor local
•Aumento de calor local
•Secreción purulenta
Grado 3
(Moderada)
Infección sin manifestaciones sistémicas que involucra:
•Eritema que se extiende ≥2 cm desde el margen de la herida, y/o
•Tejido más profundo que piel y tejidos subcutáneos (p. ej., tendón, músculo, articulación y hueso)
Si Infección que
involucra hueso
(osteomielitis)
AGREGAR “(O)”Grado 4
(Grave)
Infección del pie con manifestaciones sistémicas (SIRS), se manifiesta por ≥2 de los siguientes:
•Temperatura > 38°C o < 36°C
•FC > 90 lpm
•FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
•Leucocitos >12.000/mm3 o > 10% de bandas

46. ¿Abordaje?
Infección severao moderada pero con comorbilidades importantes,
como la enfermedad arterial periférica
¿Cuándo se recomienda hospitalizar a
estos pacientes?
¿Qué marcadores de laboratorio
solicitar?
¿Qué estudio realizar en caso de que el
DX de osteomielitis siga incicierto?
Proteína C reactiva, VSG y Procalcitonina.
Útiles cuando diagnóstico clínico no esta del todo claro
•Resonancia magnética
¿En un paciente con sospecha de
osteomielitis que combinación de
pruebas se deben realizar?
•Prueba de sonda al hueso (PTB)
•Radiografía simple
•Biomarcadores inflamatorios (PCR, VSG, PCT)
•Éric Senneville, ZainaAlbalawi, Suzanne Van Asten, Abbas ZG, Allison G, Aragón‐Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes‐related foot infections
(IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Oct 1;

47. ¿Abordaje?
•Éric Senneville, ZainaAlbalawi, Suzanne Van Asten, Abbas ZG, Allison G, Aragón‐Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes‐related foot infections
(IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Oct 1;
•Pérdida de la corteza ósea, con erosión
ósea o desmineralización.
•Pérdida focal del patrón trabecular o
radiolucidezde la médula ósea
(desmineralización).
•Reacción o elevación perióstica.
•Esclerosis ósea, con o sin erosión.
•Densidad anormal del tejido blando en la
grasa subcutánea o presencia de gas
¿Características de la osteomielitis
relacionada con la diabetes en el pie
observadas en radiografías simples?

48. ¿Tratamiento?
¿Según las clasificaciones de Wagner y
Texas como guiar el manejo?
Infección leve
•Wagner 0-1
•Texas 0A, 1A
oManejo ambulatorio
oPrevención de complicaciones
oDesbridamiento superficial.
Infección
moderada
•Wagner 0-1
•Texas 0A, 1A
oAntibióticos sistémicos si hay infección.
oDesbridamiento quirúrgico si necesario.
oEvaluación vascular si hay isquemia.
Infección grave•Wagner 2-3
•Texas IIA, IIIA, B y C
oHospitalización.
oIntervenciones quirúrgicas mayores (amputaciones
locales o mayores).
oTerapia antibiótica prolongada.
•Éric Senneville, ZainaAlbalawi, Suzanne Van Asten, Abbas ZG, Allison G, Aragón‐Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes‐related foot infections
(IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Oct 1;

49. ¿Tratamiento?
¿Cuál es la terapia antibiótica empírica según la IWGDF/IDSA 2024?
Gravedad Factor adicional Patogenos Regimenempirico
LEVE
Sin características
complicantes
Cocos gran
positivos (CGP)
1)Penicilina semisintética resistente (cloxacilina)
2)Cefalosporina de 1ª generación (cefalexina)
Alergia o intolerancia
a ß-lactámicos
CGP
1)Clindamicina
2)Fluoroquinolona(levo/moxifloxacina)
3)TMP/SMX
4)Doxiciclina
Exposición reciente a
antibióticos
CGP + bacilos gran
negativos (BGN)
1)ß-lactámicocon inhibidor de lactamas(amoxI/clavulanato, ampi/sulbactam)
2)Fluoroquinolona(levo/moxifloxacina)
3)TMP/SMX
Alto riesgo de MRSA MRSA
1)Linezolid
2)TMP/SMX
3)Clindamicina
4)Doxiciclina
5)Fluoroquinolona(levo/moxifloxacina)
•Éric Senneville, ZainaAlbalawi, Suzanne Van Asten, Abbas ZG, Allison G, Aragón‐Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes‐related foot infections
(IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Oct 1;

50. ¿Tratamiento?
¿Cuál es la terapia antibiótica empírica según la IWGDF/IDSA 2024?
Gravedad Factor adicional Patógenos Régimen empírico
MODERADA O
GRAVE
Sin características
complicantes
CGP + BGN
1)ß-lactámico+ inhibidor de lactamasa(amoxi/clavulanato, ampi/sulbactam)
2)Cefalosporina de 2ª o 3ª (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona)
Exposición reciente a
antibióticos
CGP ±BGN
1)ß-lactámico+ inhibidor de lactamasa(piperacilina/tazobactam)
2)Cefalosporina de 2ª o 3ª (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona)
3)Carbapenemde grupo 1 (ertapenem); depende de la terapia previa.
Úlcera macerada o
clima cálido
BGN, incluyendo
Pseudomonas sp.
1)ß-lactámico+ inhibidor de lactamasa(piperacilina/tazobactam)
2)Penicilina semisintética resistente (cloxacilina) +ceftazidimao cefepima
3)Carbapenem de grupo 2 (mero/imipenem)
Miembro
isquémico/ necrosis/
formación de gas
CGP ±BGN +
anaerobios estrictos
1)ß-lactámico+ inhibidor de lactamasa(amox/clav, ampi/sulb, pipe/tazo)
2)Carbapenemde grupo 1(ertapenem) o 2 (mero/imipenem)
3)Cefalosporina de 2ª o 3ª (cefuro, cefota, ceftria)+clindamicinao metronidazol
Factores de riesgo para
MRSA
MRSA
1)Considerar añadir o sustituir por
glucopéptidos(vancomicina, teicoplanina)
2) Linezolid
3) Daptomicina
4) TMP/SMX; doxiciclina
Factores de riesgo para
GNR resistente
ESBL (BGN
productores de
betalactamasas)
1)Carbapenem(erta/mero/imipenem)
2)Fluoroquinolona(ciprofloxacina)
3) Aminoglucósidos(amikacina)
4) Colistina
•Éric Senneville, ZainaAlbalawi, Suzanne Van Asten, Abbas ZG, Allison G, Aragón‐Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes‐related foot infections
(IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Oct 1;

51. ¿Tratamiento?
¿Cuál es la duración de la terapia
antibiótica?
Situación clínica Vía de administración Duración
Gravedad de la infección (piel y tejidos blandos)
Clase 2: Leve Oral 1-2 semanas
Clase 3-4: Moderada-grave Oral/inicialmente IV 2-4 semanas
Hueso/articulación
Resección Oral/inicialmente IV 2-5 días
Desbridamiento
(infección de tejidos blandos)
Oral/inicialmente IV 1-2 semanas
Cultivo positivo o histología de los
márgenes óseos tras resección ósea
Oral/inicialmente IV 3 semanas
Sin cirugía o hueso necrótico Oral/inicialmente IV 6 semanas
•Éric Senneville, ZainaAlbalawi, Suzanne Van Asten, Abbas ZG, Allison G, Aragón‐Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes‐related foot infections
(IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Oct 1;

52. ¿Referencias útiles?

53. ENFERMEDADES
NEUROLOGICAS

54. EVENTO VASCULAR
CEREBRAL ISQUEMICO

55. Tipos de EVC isquémico
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet [Internet]. 2020;396(10244):129–42.
Episodio de disfunción neurológica repentina causada por isquemia cerebral
focal que se asocia con evidencia de infarto agudo en las imágenes cerebrales,
independientemente de la duración de los síntomas.
Accidente
cerebrovascular
isquémico agudo
Accidente cerebrovascular isquémico caracterizado por síntomas neurológicos
leves, que no generan un impacto significativo en la funcionalidad del paciente,
con evidencia de daño tisular isquémico. Categorizado por un NIHSS < 5 pts
Accidente
cerebrovascular menor
Episodio temporal de disfunción neurológica causado por isquemia cerebral
focal, que no se asocia con evidencia de infarto agudo en la imagen cerebral
Accidente isquémico
transitorio

56. ¿Qué escalas se usan?
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet [Internet]. 2020;396(10244):129–42.
ABCD2 SCORE
Factor de riesgo Puntuación
Aage
Edad > 60 años +1
Bbloodpreassure
PAS > 140 mmHgo PAD > 90 mmHg +1
Cclinicalfeatures
Paresiaunilateral
Alteración del lenguaje sin paresia
+2
+1
Dduration
> 60 minutos
> 10-59 minutos
+2
+1
2
Diabetes +1
Estima el riesgo de accidente
cerebrovascular a los 7 días
después de una sospecha de AIT.
Puntaje
0-3 pts= bajo riesgo
4-5 pts= moderado riesgo
6-7 pts= alto riesgo

57. ¿Qué escalas se usan?
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet [Internet]. 2020;396(10244):129–42.
NIHSS (National Institutes of
Health Stroke Scale)
Cuantifica la gravedad del accidente
cerebrovascular.
Puntaje
0-4 pts= EVC leve
5-10 pts= EVC leve a moderado
11-20 pts= EVC moderado a grave
> 20 pts= EVC grave

58. ¿Qué escalas se usan?
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet [Internet]. 2020;396(10244):129–42.
Escala tomográfica de ASPECTS
Evalúa la extensión de cambios isquémicos en
territorio de arteria cerebral media
Para calcularla se resta 1 punto de 10 para cualquier
evidencia de cambio isquémico temprano para cada
una de las regiones definidas.
Puntaje
> 7 pts= daño isquémico leve-moderado, mejor
pronostico funcional. Candidatos a reperfusión
≤7 pts= daño isquémico moderado-grave, peor
pronostico funcional. Evitar reperfusión más
riesgo de hemorragia.

59. ¿Qué escalas se usan?
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet [Internet]. 2020;396(10244):129–42.
Escala tomográfica de ASPECTS
Los cambios isquémicos que quitan 1 punto
en cada región pueden ser:
•Borramiento de los surcos
•Pérdida de la diferencia entre la sustancia
gris y la sustancia blanca
•Borramiento de la ínsula
•Hipodensidadde los núcleos basales

60. ¿Abordaje?
Solicitar una glucometría capilar ya que la hipoglucemia es uno de
los imitadores del EVC.
¿Qué es lo primero qué se debe hacer
cuando un paciente inicia con datos de
focalización neurológica ?
¿Qué estudio de imagen se tiene que
solicitar primero y para qué?
Tomografía simple de cráneo
Se debe realizar en menos de 25 minutos para descarta hemorragia
¿Cómo se clasifica un EVC por su
tiempo de evolución utilizando la
neuroimagen?
•Hiperagudo(0-6 horas), Agudo(6-24 horas), Subagudo(24
hrs a 1 semana), crónico(> 1 mes)
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet [Internet]. 2020;396(10244):129–42.
¿Qué signos radiológicos tempranos se
pueden ver en un EVC hiperagudo y
por qué se producen?
Por la oclusión arterial agudo y edema citotóxico
•Signo ACM hiperdensa
•Signo de la cinta insular
•Hipodensidadnúcleo lenticular
•Pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca
•Pérdida de los surcos corticales

61. ¿Manejo agudo?
•Venta estándar: primeras 4.5 hrs desde el inicio de los síntomas
•Ventana extendida (4.5 -9 hrs): casos seleccionados que muestren
en una RMN o TC de perfusión una penumbra isquémica mayor que
el núcleo infartado
¿Cuál es la ventana de tiempo para la
trombólisis?
¿qué medicamento se usa de elección
para la trombólisis y cual es su dosis?
1°Alteplasa: 0.9 mg/kg (máximo 90 mg) en 60 minutos, aplicando
el 10% de la dosis total como bolo inicial durante 1 minuto
2°Tenecteplasa: 0.25mg/kg bolo único intravenoso. (máx. 25mg).
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet [Internet]. 2020;396(10244):129–42.
¿En que casos se debe suspender la
trombólisis?
Suspender inmediatamente la infusión y realizar TAC de cráneo
urgente ante los siguientes signos y síntomas de alerta graves:
•Reacción anafiláctica.
•Cefalea intensa
•Aumento de 4 puntos la escala de NIHSS
•Deterioro del estado de alerta.

62. ¿Manejo agudo?
¿Indicaciones y contraindicaciones
para la trombólisis?
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet [Internet]. 2020;396(10244):129–42.
Indicaciones Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
oMayores de 18 años
oInicio de síntomas dentro de ventana
oDiagnóstico de EVC isquemicoagudo
con déficit neurológico significativo
oTAC con infarto multilobar(hipodensidad> 1/3 hemisferio)
oHemorragia intracraneal < 3 meses.
oNeoplasia intracraneal, malformación A-V o aneurisma.
oCirugía craneal, trauma craneal o EVC previo < 3 meses
oEvidencia de sangrado activo o trauma activo
oPunción arterial en sitio no-compresivo en 7 días previos
oTA elevada no controlada (>185/110 mmHg).
oTrombocitopenia (<100,000/mm³)
oINR mayor a 1.7 por uso de anticoagulantes
oTPT anormal por uso de heparina en últimas 48 hrs
oGlucosa < 50 mg/dL
oEdad avanzada ≥80 años
oNIHSS > 25
oCrisis convulsiva al inicio y sospecha
de déficit residual.
oHemorragia gástrica < 21 días.
oIAM < 3 meses
oCirugía mayor o trauma < 14 días.

63. ¿Manejo agudo?
•Signos vitales (TA) y escala de NIHSS: monitorear y evaluar cada 15
min la primera hora, cada 30 min las siguientes 6 horas y cada hora
durante las 24 hrs posteriores.
¿Qué se debe monitorear
durante la trombólisis?
¿al cuanto tiempo solicitar una nueva
TAC posterior a la trombólisis?
•Cumplidas las 24 hrs de la trombólisis y previo al inicio de
antiagregantes.
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet [Internet]. 2020;396(10244):129–42.
¿En que casos se realiza la
trombectomía mecánica y cual es su
periodo de ventana?
Indicado en pacientes con oclusión de vasos grandes demostrado por
angio-TC o angio-RMN cerebral
•Mayor beneficio en primeras 6 hrs desde el inicio de los síntomas. En
pacientes que se demuestre por imagen avanzada un área de
penumbra cerebral viable se ha visto eficacia hasta las 24 hrs.
¿En un paciente que no recibirá
trombólisis cual es el manejo?
Los pacientes que no reciben trombólisis deben iniciar prevención
secundaria con manejo antiagregante a las 24-48 hrs posteriores del
inicio de los síntomas una vez se haya descartado hemorragia.

64. ¿Prevención secundaria?
•ASA: dosis de carga 150-300 mg en dosis único y posterior 75-100
mg de mantenimiento.
•Clopidrogel: dosis de carga 300 mg en dosis única y posterior 75 mg
de manteamiento
¿Cómo se deben iniciar los
antiagregantes?
¿En que casos esta indicada la doble
antiagregación y por cuanto tiempo?
•AIT de alto riesgo (ABCD2 > 4 ptos) y EVC menor (NIHSS < 5 ptos)
•Se inicia ASA + Clopidrogelpor 21 días y se continua uno solo.
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•AmarencoP. Transient Ischemic Attack. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2020 May 14;382(20):1933–41.
¿En pacientes que requieren manejo
anticoagulante (p.ej. FA) en cuanto
tiempo reiniciarlos posterior al EVC?
•1 día después del inicio del AIT
•3 días después de un EVC menor (NIHSS < 8 pts)
•6 días después de un EVC moderad (NIHSS 8-15 ptos)
•12 días después de un EVC grave (NIHSS > 15 ptos)
¿Qué otro manejo es parte de la
prevención secundaria?
•Iniciar estatinade alta intensidad (Atorvastatinao Rosuvastatina)
•Reiniciar antihipertensivos después de 24 hrs (meta TA < 140/90)
•Control glucémico.

65. ¿Seguimiento?
•USG Doppler carotideo: pacientes con estenosis sintomática de la
arteria carótida (>70% mediante) deben ser evaluados para la
endarterectomía carotídea o la colocación de un stent
¿Al alta del paciente que estudio de
imagen se le debe solicitar?
¿Qué escala se usa para valorar la
funcionalidad del paciente post EVC?
•> 3 meses: escala de Rankin modificada
•< 3 meses: índice de Barthel
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
•Campbell BCV, Khatri P. Stroke. The Lancet [Internet]. 2020;396(10244):129–42.
¿Cómo valorar la disfagia en un
paciente con EVC?
•Se debe valorar la seguridad de la ingesta realizando una prueba
de deglución a las 24-48 hrs del evento
•Se puede usar el cuestionario EAT-10 para el tamizaje de disfagia.
¿Cuál es el pilar del tratamiento
posterior a EVC?
•REHABILITACIÓN FISICA

66. Otras escalas y valoraciones
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
Escala Rankin modificada
Mide el grado de discapacidad o dependencia
en las actividades diarias de las personas que
han sufrido un ictusu otras causas de
discapacidad neurológica.

67. Otras escalas y valoraciones
•Mendelson SJ, Prabhakaran S. Diagnosis and Management of Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2021 Mar 16;325(11):1088–98.
Método de Evaluación Clínica
Volumen-Viscosidad (MECV-V)
Sensibilidad 94% y Especificidad 88%
Sensibilidad 91% para detectar aspiraciones
La prueba se detiene al presentar signos
de alteración de seguridad
•Tos
•FC > 100 lpm
•Disminución de la SaO2 > 5%
Signos clínicos de alteración en la eficacia
•Residuo oral
•Sensación residuo faríngeo
•Deglución fraccionada
•Trastorno en sellado labial

68. ¿Referencias útiles?

69. ESTATUS
EPILEPTICO

70. Definiciones
•Trinka E, LeitingerM. Management of Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2022
Apr;28(2):559–602.
Aparición transitoria de signos y/o síntomas debido a una actividad
neuronal anormal, excesiva o sincrónica en el cerebro
Crisis
convulsivas
(1)Al menos 2 convulsiones no provocadas(o reflejas) que ocurren con > de 24 hrs
de diferencia,
(2)Una convulsión no provocada (o refleja) y una probabilidad de nuevas
convulsiones similares al riesgo general de recurrencia (al menos 60%) después
de 2 convulsiones no provocadas, que ocurrieron durante los próximos 10 años
(3)Diagnóstico de un síndrome de epilepsia.
Epilepsia
Actividad convulsiva que no se detiene espontáneamente con una duración
> 5 min en crisis tónico clónicas (> 10 min en crisis focales) a partir de este
tiempo debe iniciarse el tratamiento.
Cuando la actividad convulsiva dura > 30 min en crisis tónico clónico (> 60
min en crisis focales) puede causar secuelas a largo plazo.
Estatus
epiléptico

71. Definiciones
•Trinka E, LeitingerM. Management of Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2022
Apr;28(2):559–602.
El estado epiléptico persiste a pesar de la administración de una
benzodiazepina y un medicamento anticonvulsivo
Estatus epiléptico
refractario
Estado epiléptico que persiste al menos 24 horas después del inicio de la
anestesia, ya sea sin interrupción a pesar del tratamiento adecuado con
anestesia, recurrente durante el tratamiento anestésico adecuado, o
recurrente después de la retirada de la anestesia y que requiere
reintroducción del anestésico.
Estatus epiléptico
super-refractario

72. 5-10 min: EP temprano
•Trinka E, LeitingerM. Management of Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2022
Apr;28(2):559–602.
MEDIDAS GENERALES
oComprobarymantenerlavía
aérea,respiración,circulacióny
signosvitales
oAdministrarO2siesnecesario
oAccesointravenoso
oRecabarglicemia
(siglucosa<60mg/dlcorregirla)
oSolicitarlaboratorios
(BHC,ES,QS,GASAR)
1ra fase terapéutica: de elección benzodiazepinas
Ruta Fármaco Dosis Dosis máxima¿Se puede repetir?
IV
Lorazepam 0.1 mg/kg/dosis 4 mg/dosis 1 vez a los 5-10 min
Diazepam 0.15-0.2 mg/kg/dosis 10 mg/dosis 1 vez a los 5-10 min
Midazolam 0.1-0.2 mg/kg/dosis10 mg/dosis 1 vez a los 5-10 min
IM
Diazepam
> 50 kg: 10 mg
< 50 kg y ancianos: 5 mg
1 vez a los 10 min
Midazolam
Elegir una de las siguientes opciones equivalentes de 1ra línea:
Ruta Fármaco Dosis Dosis máxima¿Se puede repetir?
IVFenobarbital10-20 mg/kg/dosis 700 mg/dosis NO, dosis única
Si ninguna de las opciones anteriores está disponible, elija una de las siguientes:

73. 10-30 min: EP establecido
•Trinka E, LeitingerM. Management of Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2022
Apr;28(2):559–602.
MEDIDAS GENERALES
oInvestigar etiología con
neuroimágenes (TC o RMN)
oControlar desequilibrios
metabólico o hipertensión
oRealizarEEG
oInformaralaUCI
1RA LINEA
Ruta Fármaco Dosis Infusión máx. Consideraciones
IV
Fosfenitoína 30 mg/kg 150 mg/min
Contraindicado en bloqueo AV, ↓PA
grave; Evitar en SE mioclónico;
Monitorizar el ECG y la TA Fenitoína
20 mg/kg
(max1500 mg PE)
50 mg/min
Valproato de
sodio
30-40 mg/kg
(max 3000 mg)
10 mg/kg/min
(over10-20
min)
Contraindicado en disfunción
hepática grave, enfermedad
mitocondrial. Puede causar
pancreatitis y trombocitopenia
Levetiracetam
60 mg/kg
(max 4500 mg)
2-5 mg/kg/min
(over15 min)
Reducir la dosis en caso de
insuficiencia renal grave
2DA LINEA
Ruta Fármaco Dosis Infusión máx. Consideraciones
IV
Lacosamida
200-400 mg
(max 600 mg)
5-10 mg/min
(over15-30
min)
Contraindicado en el bloque AV de
grado II-III
Fenobarbital
10-15 mg/kg
(max20 mg/kg)
50 mg/min
Contraindicado en porfiria,
insuficiencia hepática, depresión
respiratoria. Necesita monitorización
cardiorrespiratoria
2da fase terapéutica:si
falla terapia inicial con
benzodiazepinas usar
alguna antiepiléptico:

74. 10-30 min: EP establecido
•Trinka E, LeitingerM. Management of Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2022
Apr;28(2):559–602.
¿Cómo dejar indicada la
fenitoína (DFH)?
Dosis Ejemplo paciente de 70 kg:
BOLO INICIAL DE
CARGA
15-20 mg/kg
(máx. 1500 mg/dosis)
•DFH 1000 mg aforados en 100 ccde SS 0.9% para
pasar en 30 minutos en dosis única
DOSIS DE
MANTEMIENTO
4-8 mg/kg/día
(usual 300-400 mg/día)
Iniciar 8-12 hrs después de dosis de carga:
•DFH 125 mg aforados en 100 ccde SS 0.9% para
pasar en 30 minutos cada 8 horas.

75. 30-60 min: EP refractario
•Trinka E, LeitingerM. Management of Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2022
Apr;28(2):559–602.
MEDIDAS GENERALES
oTrasladoalaUCI
oIntubar,inducircomaterapéutico
oTratarlahipertermia
oMonitoreodelEEG
Ruta Fármaco Dosis inducción Dosis mantenimiento ¿Se puede repetir?
IV
Midazolam 0.1-0.3 mg/kg 0.05-0.5 mg/kg/h
Acumulación en la obesidad, la tercera edad y la insuficiencia
renal.
Propofol 2 mg/kg
5-10 mg/kg/h inicial y
reducir a 1-3 mg/kg/h
PRIS, depresión cardiorrespiratoria
Tiopental 5 mg/kg 0.5-5 mg/kg/h
Depresión respiratoria y cardiovascular, acumulación, íleo
paralítico, inmunosupresión, edema lingual, hipernatremia
Ketamina 2-7.5 mg/kg/h 0.3-5 mg/kg/h Taquicardia, arritmias (incluida asistolia), hipertensión
*PRIS (Síndrome de infusión por Propofol): colapso cardiovascular, acidosis láctica, hipertrigliceridemiay rabdomiólisis

76. > 24 hrs de anestesia IV: EP super-refractario
•Trinka E, LeitingerM. Management of Status Epilepticus, Refractory Status Epilepticus, and Super-refractory Status Epilepticus. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2022
Apr;28(2):559–602.
MEDIDAS GENERALES
oManejo en unidad de cuidados
intensivos en conjunto con
intensivista/anestesista
oIdentificar y tratar causas raras
(metabólicas, genéticas,
mitocondriales, infecciones raras,
autoinmunes, paraneoplásicas, etc.)

77. ¿Referencias útiles?

78. ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES

79. SÍNDROME CORONARIO
AGUDO (SCA)

80. Espectro del SCA
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
SCA=afecciónagudadelosvasoscoronariosquegenera
isquemiayunareducciónrepentinadelsuministrode
sangrealcorazón
1.SCAsinelevacióndelST(SCASESToNSTEMI)
oAnginainestable=nohay↑detroponinas
oIAMsinelevacióndelST(IAMSESToNSTEMI)=tiene↑
detroponinas,seconsideraunIAMsubendocardico
2.IAMconelevacióndelST(IAMCESToSTEMI)
•IAMtransmuralepicardicoconondasQpatológicas.

81. ¿Definición de IAM?
•ThygesenK, Alpert JS, Jaffe AS, ChaitmanBR, BaxJJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2018 Aug 25;40(3):237–69.
4444444Cuarta definición universal de infarto de miocardio (ESC 2018)
•Síntomasdeisquemiamiocárdica
•NuevoscambiosenelECGisquémico
•DesarrollodeondasQpatológicas
•Anomalíasencontractilidadporpruebasdeimagen
•Identificación de un trombo coronario mediante
angiografía o autopsia
Lesión miocárdica aguda Isquemia miocárdica aguda
Aumentoy/odescensodelosvaloresde
troponinacardíaca(cTn)conalmenos1valor
porencimadellímitesuperiordereferencia(URL)
delpercentil99“o”alas2horasunaumento
significativo>20%delatomainicial(DELTA)
+ 1 de los
siguientes:

82. ¿Clasificación etiológica del IAM?
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
Tipo 1 -IAM por ruptura de placa ateroesclerótica
Tipo 2 -IAM por disminución aporte o aumento consumo de O2 (anemia, hipotensión)
Tipo 3 -IAM por muerte súbita
Tipo 4 -
oA: IAM asociado a la ICP
oB: IAM asociado a trombosis del stent
oC: IAM asociado a reestenosis
Tipo 5 -IAM tras cirugía de bypass.

83. ¿Abordaje diagnostico?
Dolor precordial opresivo > 20 min que no cede al reposo, que puede
irradiarse a mandíbula o brazo izquierdo, acompañándose a veces de
datos de respuesta adrenérgica (diaforesis, nauseas, vómitos)
¿Cómo se caracteriza el
dolor anginoso típico?
¿Un adulto mayor que manifestaciones
atípicas puede presentar?
Disnea, sincope, arritmiaso malestargeneral, ya sea solos o además
del dolor torácico
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
¿Después de detectar un paciente con
dolor precordial característico cual es
el 1er paso en el abordaje?
•Realizar EKG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos
¿Qué significa
MINOCA?
Infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas.
Se caracteriza por un ↑o ↓de troponina + evidencia clínica de
infarto + arterias coronarias no obstructivas en la angiografía + sin
etiología alternativa que explique el diagnóstico.

84. ¿Abordaje diagnostico?
¿Qué criterios EKG se utilizan para
diagnosticar IAM con elevación del ST
en un bloqueo de rama izquierda?
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
¿Qué criterios EKG deben cumplirse
para considarseelevación del ST?
SupradesniveldelSTen2derivacionescontiguas:
•Enprecordiales(V2-V3)
oMujerestienequeser>1.5mm
oHombres<40años>2.5mmy>40años>2mm
•Enlasdemásderivaciones>1mm.
CriteriosdeSgarbossamodificados
•≥3puntos:AltaprobabilidaddeIAMconbloqueoramaizquierda.
↑concordante del ST ≥1 mm en derivaciones con QRS positivo5 ptos
Depresión concordante del ST ≥1 mm en V1, V2 o V3 3 pts
↑discordante del ST proporcional al QRS (relación ST/QRS ≥25%)
en derivaciones con QRS negativo
2 pts
¿En que momento esta indicado la
realización de un ECOTT?
•A las 24-48 hrs del ingreso para valorar la función ventricular en reposo
•Pacientes con FEVI < 40% al alta reevaluar FEVI a las 6-12 semanas.

85. •Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
Afectaciónanatómicasegúnelelectrocardiograma:
•Regióninferior=DII,DIIIyAVF=coronariaderecha
•Regiónanterior=V3yV4=descendenteanterior
•Regiónanteroseptal=V1/V2=descendenteanterior
•Regiónlateralalta=DIyAVL=diagonal/circunfleja
•Regiónlateralbaja=V5yV6=circunfleja/derecha

86. ¿Abordaje diagnostico?
•Niveles iniciales muy ↓o sin ↑a las 1-2 hrs: se descarta IAM
•Niveles iniciales muy ↑o con ↑a las 1-2 hrs: se confirma IAM
•No cumple ninguno anterior y continua alta sospecha: solicitar
nuevas troponinas a las 3 hrs y realizar ECOTT
¿Cuál es al algoritmo actualizado de la
ESC 2023 para su uso?
¿Cuál es el valor normal de troponinas
y cual es su cinética de elevación?
•Valor entre 12-24 ng/dl
•Comienzan a ↑entre las primeras 3-4 hrs, tienen un pico a las
12-48 hrs y permanecen elevadas 4-10 días
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
¿Qué otras condiciones pueden elevar
las troponinas?
•LRA, ERC, EVC, hipotiroidismo, quemaduras, rabdomiólisis.
•En ERC suelen estar elevadas por lo que se tiene que tomar
troponinas seriadas por 2-3 días para evaluar cambios.
¿Una vez tomado un EKG cual sería el
siguiente paso en el abordaje?
Solicitartroponinas de alta sesibilidad(hs-TnT)
El momento indicado para su toma es al ingreso del
paciente y a las 1 o 2 horas de la toma inicial

87. ¿Qué escalas usar?
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
KILLIP
GRACE
Objetivo S E Parámetros Puntuación
Cuantifica la
gravedad de la
insuficiencia cardíaca
en el SCA y predice la
mortalidad a 30 días.
85% 70-75%
oCLASE I: sin insuficiencia cardíaca.
oCLASE II:IC leve (estertores pulmonares, S3)
oCLASE III: Edema pulmonar agudo
oCLASE IV: Choque cardiogénico
oCLASE I: mortalidad2-3%
oCLASE II:mortalidad5-12%
oCLASE III: mortalidad10-20%
oCLASE IV: mortalidad10-20%
Estima la mortalidad
al ingreso a los 6
meses de pacientes
con síndrome
coronario agudo.
81-84%66-68%
oEdad.
oFrecuencia cardíaca.
oPresión arterial sistólica.
oClase Killip(grado insuficiencia cardíaca).
oCreatinina sérica.
oPresencia de elevación del segmento ST.
oParo cardíaco al ingreso.
oNiveles de biomarcadores (troponinas).
Riesgo mortalidad hospitalaria:
oBajo < 109 pts(< 3%).
oIntermedio 109-140 pts(3-8%).
oAlto > 140 pts(> 8%).
Riesgo mortalidad a los 6 meses:
oBajo < 88 pts(< 3%).
oIntermedio 88-118 pts(3-8%).
oAlto > 118 pts(> 8%).

88. ¿Qué escalas usar?
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
TIMI
(UA/NSTEMI)
Objetivo S E Parámetros Puntuación
Estimar el riesgo de
eventos adversos
cardíacos mayores
(MACE) dentro de los
próximos 14 días en
pacientes SCASEST.
80% 60%
oEdad ≥65 años.
o≥3 factores de riesgo para enf. coronaria
oEnf. coronaria previa (estenosis ≥50%).
oUso de ASA en los últimos 7 días
o≥2 episodios de dolor anginoso en 24 hrs.
oElevación de biomarcadores cardíacos
Alteraciones en el EKG: Depresión del
segmento ST ≥0.5 mm.
RIESGO BAJO
o0-1 ptos= 5%
o2 ptos= 8%
RIESGO INTERMEDIO
o3 ptos= 13%
o4 ptos= 20%
RIESGO ALTO
o5 ptos= 26%
o6-7 pts= 41%
Estratificar el riesgo
de mortalidad a 30
días en pacientes con
IAMCEST.
75-85%65-75%.
oEdad
oDiabetes, hipertensión o angina previa
oPAS < 100 mmHg
oFC > 100 lpm
oKillip≥2 (insuficiencia cardíaca)
oPeso corporal < 67 kg
oInfarto anterior o bloqueo rama izquierda
oRetraso en tratamiento (>4 horas)
RIESGO BAJO
o0-1 ptos= 4.4%
o2 ptos= 5.8%
o3 ptos= 9.1%
RIESGO INTERMEDIO
o4 ptos= 13%
o5 ptos= 19.9%
o6 pts= 27%
o7 ptos= 36%
RIESGO ALTO
o8 ptos= > 40%
TIMI
(STEMI)

89. ¿Manejo del SCA?
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
¿Cuál es el tiempo ventana para la
terapia de reperfusión en un IAMCEST?
•< 12 horas: mayor beneficio tanto ICP y fibrinolisis
•12-48 horas: NO fibrinolisis, se puede considerar ICP tratar como
si fuera una SCASEST de muy alto riesgo
•> 48 horas: poco beneficio, salvo que haya síntomas refractarios
o inestabilidad hemodinámica
¿Cuál es el protocolo de terapia de
reperfusión en un IAMCEST que esta en
un centro de ICP?
•Realizar ICP primaria
•Objetivo de tiempo puerta-balón < 60 minutos.
¿Cuál es la farmacoterapia inicial para
un SCA?
•O2solo en pacientes con hipoxemia (SatO2 < 90%)
•Nitratoso opioides(elección) si hay dolor intenso
•Metoprolol IV pacientes sometidos a ICP primaria que no tienen IC
aguda, con una PAS > 120 mmHgy sin otras contraindicaciones

90. ¿Manejo del IAMCEST?
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
¿Cuál es el protocolo de terapia de
reperfusión en un SCASEST que NO
esta en un centro de ICP?
•SCASEST muy alto riesgo = coronariografía inmediata < 2 hrs +/-
revascularización con ICP o bypass
•SCASEST alto riesgo = coronariografía temprana < 24 hrs +/-
revascularización con ICP o bypass
•SCASEST sin alto riesgo = manejo electivo, realizar prueba de
isquemia, si tiene isquemia significativo referir a coronariografía
¿Cuál es el protocolo de terapia de
reperfusión en un IAMCEST que NO
esta en un centro de ICP?
La ICP es posible en < 120 minutos:
•SI: realizar ICP primaria con un objetivo puerta-balón < 90 min
•NO: realizar fibrinolisis con un objetivo puerta-aguja < 10 min y
posterior trasladar a un centro ICP

91. •Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).

92. ¿Manejo antiagregante?
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
¿Por cuánto tiempo se debe dar la
doble antiagregación (DAPT)?
•Duración estándar 12 meses con posterior monoterapia.
•< 12 meses en riesgo de sangrado: en alto riesgo se puede dar DAPT 1
mes y posterior monoterapia. En riesgo es bajo-medio y sin riesgo
isquémico altodar DAPT 3-6 meses y posterior monoterapia
•> 12 meses en alto riesgo isquemico: continuar DAPT o utilizar protocolo
COMPASS (antiagrgante+ Rivaroxaban2.5 mg c/12 hrs) hasta por 3 años
¿Cómo iniciar el manejo antiagregante
en el SCA y qué fármacos usar?
Se recomienda doble antiagregación con ASA + Inhibidor de P2Y12
•ASA: dosis inicial de carga de 150-300 mg y dosis de mantenimiento de
75-100 mg al día.
•Inhibidores de P2Y12: Prasugrel(si se hace ICP) > Ticagrelor> Clopidogrel
oMás usado: Clopidrogeldosis de carga de 300-600 mg y dosis de
mantenimiento de 75 mg al día.
¿Qué escala se usa para estratificar el
riesgo de sangrado con DAPT?
•PRECISE-DAPT
o> 25 pts= riesgo alto: usar DAPT corta entre 3-6 meses máximo
o< 25 pts= riesgo bajo: usar DAPT estándar 12 meses o más

93. ¿Manejo anticoagulante?
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
¿En un paciente hospitalizado que no
requiere anticoagulación a largo plazo
por cuanto tiempo se deja esta?
•Hasta 8 días o hasta el alta hospitalaria, lo que ocurra primero
¿Qué anticoagulantes durante la
hospitalización se recomiendan según
el tipo de SCA?
IAMCEST:
•Si no se realiza reperfusión: HBPM (elección) o HNF
•SI se realiza ICP: HNF (elección), HBPM, bivalirudina
SCASEST:
•Si no se realiza reperfusión: Fondaparinux
•SI se realiza ICP: HNF o HBPM
¿En un paciente que requiere
anticoagulación vía oral a largo plazo
por cuanto tiempo se usa la DAPT?
•La triple terapia (DAPT + anticoagulante) se da por 1 semana a 1
mes, depende el riesgo isquémico, y posterior a esto se continua el
anticogulante+ un antiagrantepor 12 meses y posterior a ello se
suspende el antiagregante dejando solo la anticoagulación.

94. ¿Tratamiento a largo plazo?
•Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, BarbatoE, Berry C, ChieffoA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023 Aug 25;44(38).
•BergmarkBA, Mathenge N, MerliniPA, Lawrence-Wright MB, GiuglianoRP. Acute coronary syndromes. The Lancet. 2022 Apr 2;399(10332):1347–58.
¿Manejo con beta bloqueadores? •SOLO se recomienda para pacientes con SCA y FEVI ≤40%,
independientemente de los síntomas de insuficiencia cardiaca
¿Manejo hipolipemiante?
Iniciar estatina de alta intensidad con una meta de LDL < a 55 mg/dl
•Si no se consigue meta en 4-6 semanas añadir ezetimiba
•Si sigue sin llegar a metas en 4-6 semanas añadir inhibidor PCSK9
¿Manejo con IECAS/ARAII? •Se recomienda en pacientes con SCA y síntomas de IC, FEVI ≤40%,
diabetes, hipertensión y/o ERC
¿Manejo con antagonistas
mineralocorticoides?
•Se recomienda en pacientes con SCA y FEVI ≤40%, e IC o diabetes
¿Manejo con fármacos
antiinflamatorios?
•Considerar dosis bajas de colchicina (0,5 mg al día) cuando no se
controlen adecuadamente otros factores de riesgo o en caso de
eventos cardiovasculares recurrentes pese al tratamiento óptimo

95. ¿Referencias útiles?

96. INSUFICIENCIA
CARDÍACA AGUDA

97. ¿Definición y clasificación?
•OstrominskiJW, et al. Contemporary American and European Guidelines for the Management of Heart Failure: JACC: Heart Failure Guideline Comparison. JACC Heart failure. 2024 Mar 1;
•BeghiniA, SammartinoAM, Papp Z, von HaehlingS, BiegusJ, PonikowskiP, et al. 2024 update in heart failure. ESC heart failure. 2024 May 28
En el 2021 hubo un consenso de múltiples
sociedades que realizaron una
definición universal de IC:
Síntomas y/o signos de IC causados por
anormalidades cardíacas estructurales o
funcionales
Evidencia objetiva de congestión
cardiogénica, pulmonar o sistémica.
Corroborado por al menos 1 de los siguientes:
Niveles elevados de péptido natriurético
o
IC con FEVI reducidaFEVI < 40%
IC con FEVI levemente
reducida
FEVI 41-49% + cambios en las
presiones de llenado del VI
IC con FEVI preservada
> 50% + cambios en las
presiones de llenado del VI
IC con FEVI mejorada
Previamente FEVI < 40% y en
el seguimiento > 40%
Clasificación por fracción de eyección (FEVI)

98. ¿Qué criterios diagnósticos hay?
•OstrominskiJW, et al. Contemporary American and European Guidelines for the Management of Heart Failure: JACC: Heart Failure Guideline Comparison. JACC Heart failure. 2024 Mar 1;
•BeghiniA, SammartinoAM, Papp Z, von HaehlingS, BiegusJ, PonikowskiP, et al. 2024 update in heart failure. ESC heart failure. 2024 May 28
oDiseñadoparafacilitareldiagnósticoclínicodeIC
descompensadaalintegrarhallazgosdelahistoriaclínica,el
examenfísicoyestudiosauxiliares.
oAyudaenentornosconrecursoslimitadosodondeelaccesoa
biomarcadoresoecocardiografíaesrestringido.
< 4 ptosIC improbable
7-11 ptosIC posible
8-12 ptsDiagnostico de certeza de IC
Sensibilidad: 84-90% y Especificidad: 80-88%.
Criterios de Boston

99. ¿Abordaje?
•OstrominskiJW, et al. Contemporary American and European Guidelines for the Management of Heart Failure: JACC: Heart Failure Guideline Comparison. JACC Heart failure. 2024 Mar 1;
•BeghiniA, SammartinoAM, Papp Z, von HaehlingS, BiegusJ, PonikowskiP, et al. 2024 update in heart failure. ESC heart failure. 2024 May 28
•Ingurgitación yugular
•Reflujo hepatoyugular
¿Qué signos son los más sensibles y
específicos de congestión?
¿Qué factores precipitantes hay para
un episodio agudo de IC?
•Transgresión farmacológica
•Arritmias, anemia isquemia, infección
•Estilo de vida (sal, alcohol, sustancias ilícitas)
•Regulación positiva del gasto cardíaco (embarazo, hipertiroidismo)
Insuficiencia renal
•Embolia pulmonar
¿Qué síntomas y signos sugieren IC
descompensada?
•Congestión: ortopnea, presión venosa yugular elevada, edema, ascitis
•Mala perfusión: antebrazos y piernas fríos, estado mental alterado,
hipotensión, empeoramiento de la función renal
¿Cómo se dividen los péptidos
natriuréticos (PN) según la congestión?
•PN húmedos: niveles agudamente elevados por congestión grave
•PN secos: en pacientes con IC crónica y tratada sin congestión

100. ¿Abordaje?
•Antoni Bayés‐Genís, Doherty K, Petrie MC, JanuzziJL, Mueller C, AndresonL, et al. Practical Algorithms for Early Diagnosis of Heart Failure and Heart Stress using NT‐proBNP: A Clinical
Consensus Statement from the Heart Failure Association of the ESC. European Journal of Heart Failure. 2023 Sep 26
•BNP < 100 pg/ml
•NT-proBNP< 300 pg/ml (VPN del 98% para excluir IC aguda)
¿Con que valor de PN se descarta el DX
de IC aguda??
¿Puntos de corte de NT-proBNPpor
edad para el DX de IC aguda?
•< 50 años: 450 pg/mL
•50-75 años: 900 pg/mL S: 90% y E: 84%
•> 75 años: 1800 pg/Ml
¿Qué PN hay y cuál es el de elección
para el DX de IC aguda?
¿Por encima de que punto de corte de
NT-proBNPes mal pronostico?
¿En que condiciones están alterados los
niveles de PN?
•Aumentados: enfermedad renal, fibrilación auricular
•Disminuidos: obesidad
•BNP: < VM (21 min) y más inestable a temperatura ambiental
•NT-proBNP: > VM (70 min) se prefiere ya que sus concentraciones
son más altas y se mantiene a temperatura ambiente
•niveles > 5000 pg/mLal ingreso se asociaron con una tasa
de mortalidad intrahospitalaria del 8,5%

101. •Antoni Bayés‐Genís, Doherty K, Petrie MC, JanuzziJL, Mueller C, AndresonL, et al. Practical Algorithms for Early Diagnosis of Heart Failure and Heart Stress using NT‐proBNP: A Clinical
Consensus Statement from the Heart Failure Association of the ESC. European Journal of Heart Failure. 2023 Sep 26

102. ¿Abordaje?
•OstrominskiJW, et al. Contemporary American and European Guidelines for the Management of Heart Failure: JACC: Heart Failure Guideline Comparison. JACC Heart failure. 2024 Mar 1;
•BeghiniA, SammartinoAM, Papp Z, von HaehlingS, BiegusJ, PonikowskiP, et al. 2024 update in heart failure. ESC heart failure. 2024 May 28
•Enfermedad crítica en el momento de la presentación
•Nuevo diagnóstico de IC
•Congestión marcada con respuesta incompleta al ttoinicial
•Evidencia de isquemia, arritmias no controladas o infección
•Anomalías de laboratorio (disfunción renal, hipoNa, hipoK, hipeK)
•Comorbilidades mal controladas (EPOC, DM)
¿Qué pacientes con IC deben ser
hospitalizados?
¿Cuál es el estudio de imagen de
elección más útil y por qué se pide?
Ecocardiograma transtorácico: útil para el diagnostico etiológico,
clasificación y guiar tratamiento. Evalúa:
•Medición de la FEVI
•Evaluación de volúmenes ventriculares
•Movimiento de la pared regional
•Grosor de pared del VI
•Anatomía valvular.
•Presiones de llenado del VI y aurícula izquierda
•Presión sistólica de arteria pulmonar y presión venosa central.

103. ¿Abordaje?
•OstrominskiJW, et al. Contemporary American and European Guidelines for the Management of Heart Failure: JACC: Heart Failure Guideline Comparison. JACC Heart failure. 2024 Mar 1;
•BeghiniA, SammartinoAM, Papp Z, von HaehlingS, BiegusJ, PonikowskiP, et al. 2024 update in heart failure. ESC heart failure. 2024 May 28
¿Cómo se debe estratificar el riesgo en
pacientes hospitalizados con IC?
Con la clasificación de Stevenson que categoriza
a la IC aguda en 4 perfiles hemodinámicos.
oCaliente y seco: tratamiento ambulatorio con
pronostico favorable.
oCaliente y húmedo (mayoría de IC aguda):
manejo de sobrecarga con diuréticos
oFrío y seco: administración de líquidos y uso
de inotrópicos si persiste hipoperfusión
oFrío y húmedo (choque cardiogénico): uso de
diuréticos, inotrópicos y soporte mecanico

104. ¿Manejo?
•OstrominskiJW, et al. Contemporary American and European Guidelines for the Management of Heart Failure: JACC: Heart Failure Guideline Comparison. JACC Heart failure. 2024 Mar 1;
•BeghiniA, SammartinoAM, Papp Z, von HaehlingS, BiegusJ, PonikowskiP, et al. 2024 update in heart failure. ESC heart failure. 2024 May 28
¿Cuál es la dosis inicial de
Furosemida a usar?
•Paciente virgen: 40 –80 mg/día en 2 dosis divididas
•IC crónica con uso de furosemida en casa: 2.5 veces de su dosis oral diaria.
¿Cuál es el manejo inicial en todo
paciente con IC aguda?
Tratamiento inmediato con diuréticos del asa IV
¿Cuáles son las metas del manejo
diuretico?
•Resolución de los síntomas y signos de congestión
•Diuresis > 150 ml/hora o al menos 3-5 litros en 24 horas
•Na urinario > 50 -70 mEq/L posterior a 2 horas
¿Al cuanto tiempo evaluar la respuesta
diurética y qué hacer después?
Medir Naurinario y evaluar gasto urinario a las 2 hrs
•Con respuesta: usar misma dosis cada 6 a 12 hrs hasta resolver congestión
•Sin respuesta: duplicar la dosis anterior y volver a monitorear en 2 hrs
¿Cuál es la dosis máxima de
furosemida al día?
•600 mg al día (o 200 mg/dosis de bolo IV)

105. ¿Manejo?
•Mazón-Ruiz J, et al. Suero salinohipertónicoe insuficienciacardiaca: ¿“sodio-centrista” o “cloro-centrista”?. Nefrología. [cited 2024 Apr 18];
•MirzaiS, et al. How do we maximize diuresis in acute decompensated heart failure? Cleveland Clinic Journal of Medicine [Internet]. 2022 Oct 1;89(10):561–5
¿Cómo tratar a un paciente que
presenta resistencia diurética?
Bloqueo secuencial e nefrona con combinación de diuréticos
•1°opción: diuréticos tiazídicos
•2°opción: acetazolamida o espironolactona
¿Cómo se define resistencia diurética?
Congestión persistente con una respuesta inadecuada a las dosis
crecientes de diuréticos
¿Cómo podemos dividir a la IC aguda
para poder guiar el manejo en
resistencia diurética?
•Fenotipo de congestión intravascular: se caracteriza por presión
venosa yugular aumentada, S3, ortopnea y ↑NT-proBNP
•Fenotipo de congestión tisular: se caracteriza por edema, estertores,
ascitis y ↑del CA-125.
¿Cómo guiar el manejo diurético según
cada fenotipo de congestión?
Congestión intravascular
•Cl < 98: acetazolamida, ISLGT2
•Cl > 98: Tiazidas, ARM, ISLGT2
Congestión tisular
•Cl < 98: SHH + Furosemida, acetazolamida, ISLGT2
•Cl > 98: bloqueo secuencial con ISLGT2

106. ¿Manejo?
•Mazón-Ruiz J, et al. Suero salinohipertónicoe insuficienciacardiaca: ¿“sodio-centrista” o “cloro-centrista”?. Nefrología. [cited 2024 Apr 18];
•MirzaiS, et al. How do we maximize diuresis in acute decompensated heart failure? Cleveland Clinic Journal of Medicine [Internet]. 2022 Oct 1;89(10):561–5

107. ¿Manejo?
•OstrominskiJW, et al. Contemporary American and European Guidelines for the Management of Heart Failure: JACC: Heart Failure Guideline Comparison. JACC Heart failure. 2024 Mar 1;
•BeghiniA, SammartinoAM, Papp Z, von HaehlingS, BiegusJ, PonikowskiP, et al. 2024 update in heart failure. ESC heart failure. 2024 May 28
¿En que consiste la terapia médica
dirigida por guías (GDMT)?
•Consiste en la combinación de medicamentos que ↓la mortalidad
cardiovascular y la hospitalización por IC
oISLGT2: Dapagliflozina, Empagliflozina, Sotagliflozina
oARNI/IECA/ARAII: Sacubitril-Valsartan/ Enalapril, Lisinopril /
Candesartan, Losartan, Valsartan
oARM: Espironolactona, Eplerenona
oBB: Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinato
¿Cuándo hacer transición a diuréticos
vía oral?
Cuando los síntomas y signos de congestión se hayan resuelto, los
pacientes deben ser observados durante al menos 24 horas después de
la transición para garantizar la efectividad de la terapia
¿Cuando iniciarse la GDMT?
¿En pacientes que ya utilizaban GDMT
se debe suspender al ingreso?
•Una vez estabilizado se inicia en la hospitalización y se continua al alta
•En pacientes que ya la tomaban NO suspender ante reducción leve de TA o
deterioro leve de función renal. SOLO suspender BB en caso de sobrecarga
importante o datos de bajo gasto y reiniciarse al egreso en dosis bajas.

108. ¿Manejo?
•OstrominskiJW, et al. Contemporary American and European Guidelines for the Management of Heart Failure: JACC: Heart Failure Guideline Comparison. JACC Heart failure. 2024 Mar 1;
•BeghiniA, SammartinoAM, Papp Z, von HaehlingS, BiegusJ, PonikowskiP, et al. 2024 update in heart failure. ESC heart failure. 2024 May 28
¿Qué medicamentos usar un paciente
con FEVI ligeramente reducida?
•Iniciar ISLGT2(mayor evidencia), también se puede agregar
ARNI/IECA/ARAII y ARM (cierto beneficio) y el BBse debe individualizar
su uso dependiendo el paciente.
¿Qué medicamentos usar un paciente
con FEVI reducida y cuales en un
pacientes con FEVI preservada?
FEVI reducida < 40%: usar cuadriterapia, ↓mortalidad y hospitalizaciones
FEVI preservada > 50%:
oISLGT2en TODOS, ↓mortalidad y hospitalizaciones
oARNI/IECA/ARAII y ARMpueden usarse para ↓riesgo de de
hospitalizaciones pero este beneficio se pierde con FEVI > 60%
oBBEVITARLOS ya que no tiene beneficios
¿Qué medicamentos usar un paciente
con FEVI mejorada?
•Continuar la cuadriterapiaque se usaba en la FEVI reducida
¿En cuanto tiempo ver al paciente
posterior al alta?
•En 2 semanas para ajustar la dosis de los medicamentos.

109. ¿Manejo?
•OstrominskiJW, et al. Contemporary American and European Guidelines for the Management of Heart Failure: JACC: Heart Failure Guideline Comparison. JACC Heart failure. 2024 Mar 1;
•BeghiniA, SammartinoAM, Papp Z, von HaehlingS, BiegusJ, PonikowskiP, et al. 2024 update in heart failure. ESC heart failure. 2024 May 28
GRUPO FARMACOS DOSIS INICIAL DOSIS META
ISLGT2
•DAPAGLIFLOZINA 10 mg c/24horas 10 mg c/24horas
•EMPAGLIFLOZINA 10 mg c/24horas 10 mg c/24horas
•SOTAGLIFLOZINA 200 mg c/24horas 400 mg c/24horas
ARNI •SACUBITRILO/VALSARTAN 50 a 100 mg c/12 horas 200 mg c/12 horas
IECAS
•ENALAPRIL 2.5 mg c/12 horas 10 a 20 mg c/12 horas
•LISINOPRIL 2.5 a 5 mg c/24 horas 20 a 40 mg c/24 horas
•RAMIPRIL 1.25 mg c/24 horas 10 mg c/24 horas
ARAII
•LOSARTAN 25 a 50 mg c/24 horas 150 mg c/24 horas
•CANDESARTAN 4 a 8 mg c/24 horas 32 mg c/24 horas
•VALSARTAN 40 mg c/12 horas 160 mg c/12 horas
ARM
•ESPIRONOLACTONA 12.5 a 25 mg c/24 horas 25 a 50 mg c/24 horas
•EPLERENONA 25 mg c/24 horas 50 mg c/24 horas 24 horas
BB
•BISOPROLOL 1.25 mg c/24 horas 10 mg c/24 horas
•CARVEDILOL 3.125 mg c/12 horas
< 85 kg: 25 mg c/12 horas
> 85 kg: 50 mg c/12 horas
•METOPROLOL SUCCINATO 12.5 a 25 mg c/24 horas 200 mg c/24 horas

110. ¿Referencias útiles?

111. CRISIS
HIPERTENSIVAS

112. ¿Definiciones actuales?
•Kulkarni S, et al. Management of Hypertensive crisis: British and Irish Hypertension Society Position Document. Journal of HumanHypertension. 2022 Nov 22;37:1–17.
•Rossi GP, RossittoG, MaifrediniC, BarchittaA, BettellaA, LatellaR, et al. Management of hypertensive emergencies: a practical approach. Blood Pressure. 2021 May 8;30(4):208–19.
Crisis hipertensivas
Daño agudo y/o potencialmente
mortal a órganos diana
“o”
Retinopatía hipertensiva grado 3 o 4
TA > 180/90 mmHg Solo daño ocular
NO SISI NO
Hipertensión
crónica grado II
Hipertensión
aguda grave
Hipertensión
maligna/ acelerada
Emergencia
hipertensiva
Daño agudo y/o potencialmente
mortal a órganos diana
oEncefalopatía hipertensiva
oHemorragia intracerebral
oAccidente cerebrovascular isquémico
oHemorragia subaracnoidea
oSíndrome de Aórtico agudo
oSíndrome coronario agudo
oEdema pulmonar
oPreeclampsia/eclampsia grave
oFeocromocitoma o crisis adrenérgica
oInsuficiencia renal aguda,
oHipertensión maligna
Típicamente
TAD > 120 mmHg
NO SI

113. ¿Abordaje?
•Rossi GP, RossittoG, MaifrediniC, BarchittaA, BettellaA, LatellaR, et al. Management of hypertensive emergencies: a practical approach. Blood Pressure. 2021 May 8;30(4):208–19.

114. ¿Manejo?
•Kulkarni S, et al. Management of Hypertensive crisis: British and Irish Hypertension Society Position Document. Journal of HumanHypertension. 2022 Nov 22;37:1–17.
•Rossi GP, RossittoG, MaifrediniC, BarchittaA, BettellaA, LatellaR, et al. Management of hypertensive emergencies: a practical approach. Blood Pressure. 2021 May 8;30(4):208–19.
¿Cuál es el manejo y metas a alcanzar
en Hipertensión grave aguda?
Pacientes sin HAS conocida y vírgenes a tratamiento
•Confirmar HAS con MAPA y/o bitácora de TA en casa previo manejo y
reevaluar TA en 7 días. Si continua elevada iniciar tratamiento
•Meta: ↓TA < 160/100 mmHgen 2 semanas y < 140/90 mmHgdentro
de las 6-12 semanas.
•Fármacos: iniciar IECAS/ARAII o CCB
Pacientes conocidos con HAS
•Aumentar dosis de terapia actual o agregar una nueva terapia.
¿Cuál es el manejo y metas a alcanzar
en Hipertensión maligna?
•Meta: el objetivo es alcanzar la PA objetivo en días o semanas
(preferiblemente a las 6 semanas, al menos a las 12 semanas)
•Si hay emergencia hipertensiva coexiste tratar el daño a órgano diana
•Fármacos: CCB(amlodipino 5 mg VO o nifedipino30 mg VO) o dosis
bajas de BB(Atenolol 25 mg VO)

115. ¿Manejo?
•Kulkarni S, et al. Management of Hypertensive crisis: British and Irish Hypertension Society Position Document. Journal of HumanHypertension. 2022 Nov 22;37:1–17.
•Rossi GP, RossittoG, MaifrediniC, BarchittaA, BettellaA, LatellaR, et al. Management of hypertensive emergencies: a practical approach. Blood Pressure. 2021 May 8;30(4):208–19.
¿Cuál es el manejo y metas a alcanzar en las emergencias hipertensivas?
Encefalopatía
hipertensiva
•Monitorización invasiva de la TA
•↓PAM 20-25% en 1ra hora y/o ↓TAD a 100-110 mmHg
•Objetivo: < 180/120 mmHgen 1ra hora y < 160/110 mmHg
en horas posteriores
•1°LINEA:LabetaloloNicardipina
•2°LINEA:Nitroprusiato
Hemorragia
intracerebral
•Monitorización invasiva de la TA
•↓ TAS en un 20-25% en 1ra hora
•Objetivo: TAS 140-180 mmHgy TAS 90-110 mmHg
•1°LINEA:LabetaloloNicardipina
•2°LINEA:Urapidilo
Accidente
cerebrovascular
isquémico
↓TA solo si se cumplen criterios específicos
•TA ≥220/120 mmHg: ↓ PAM 15% en 1ra hora
•TA ≤220/120 mmHg:considere ↓a 185/110 mmHgen 1ra
hora si se hará trombólisis/trombectomía
•1°LINEA:LabetaloloNicardipina
•2°LINEA:Nitroprusiato
NO ↓la TA demasiado rápido o demasiado, ya que puede producirse daño isquémico en los lechos vasculares

116. ¿Manejo?
•Kulkarni S, et al. Management of Hypertensive crisis: British and Irish Hypertension Society Position Document. Journal of HumanHypertension. 2022 Nov 22;37:1–17.
•Rossi GP, RossittoG, MaifrediniC, BarchittaA, BettellaA, LatellaR, et al. Management of hypertensive emergencies: a practical approach. Blood Pressure. 2021 May 8;30(4):208–19.
¿Cuál es el manejo y metas a alcanzar en las emergencias hipertensivas?
Hemorragia
subaracnoidea
•El control del dolor es esencial
•Control de TA no necesario SOLO reducir SI emergencia
hipertensiva, riesgo alto resangradoo intervención inmediata
•Objetivo: TAS 140-180 mmHgy TAS 90-110 mmHg
•Nimodipino60mgVO,SNGosonda
gástricacada4hrs,iniciadodentro
delas96hrsposterioresaliniciode
laHSAycontinuadodurante21días.
Síndromes
aórticos agudos
•El control del dolor y la ansiedad es crucial
•Monitorización invasiva de la TA
•↓FC a < 60 lpmy ↓TAS a < 120 mmHgRAPIDO
•Fase aguda: EsmololoLabetalol
•Una vez controlada FC:Nicardipinao
Nitroprusiato
Síndrome
coronario agudo
•No ↓TA de rutina. Priorizar la estrategia de reperfusión, el
manejo del dolor y la ansiedad
•↓PAM un 20-25% o ↓TAS < 140 mmHg1ra hora
•Evitar la TAD < 70 mmHg
•1°LINEA: NitroglicerinaoEsmololo
Labetalol
•2°LINEA:Isosorbideo Nicardipina
•EVITAR NITROPRUSIATO

117. ¿Manejo?
•Kulkarni S, et al. Management of Hypertensive crisis: British and Irish Hypertension Society Position Document. Journal of HumanHypertension. 2022 Nov 22;37:1–17.
•Rossi GP, RossittoG, MaifrediniC, BarchittaA, BettellaA, LatellaR, et al. Management of hypertensive emergencies: a practical approach. Blood Pressure. 2021 May 8;30(4):208–19.
¿Cuál es el manejo y metas a alcanzar en las emergencias hipertensivas?
Insuficiencia
ventricular
izquierda/ edema
pulmonar
•↓PAM un 20-25% o ↓TAS < 140 mmHg1ra hora
Feocromocitoma/
crisis adrenérgica
•Objetivos específicos de TA para el paciente
•↑ volumen de líquidos e ingesta de sal, para prevenir
hipotensión postural y limitar taquicardia
•Fenoxibenzamina10 mg/día VO o
Doxazosina1-2 mg VO como alternativa
•FentolaminaIVcuandoestédisponible.
•BBsiseproducetaquicardia
•1°LINEA: NitroglicerinaoNitroprusiato
+diurético de asa
•2°LINEA:Urapidilo+diurético de asa
•EVITAR ESMOLOL

118. ¿Manejo?
•Rossi GP, RossittoG, MaifrediniC, BarchittaA, BettellaA, LatellaR, et al. Management of hypertensive emergencies: a practical approach. Blood Pressure. 2021 May 8;30(4):208–19.

119. ¿Manejo?
•Kulkarni S, et al. Management of Hypertensive crisis: British and Irish Hypertension Society Position Document. Journal of HumanHypertension. 2022 Nov 22;37:1–17.
•Rossi GP, RossittoG, MaifrediniC, BarchittaA, BettellaA, LatellaR, et al. Management of hypertensive emergencies: a practical approach. Blood Pressure. 2021 May 8;30(4):208–19.
¿En adultos mayores que fármacos son
mejores y cual hay que evitar?
•De los fármacos antihipertensivos intravenosos disponibles en
México la Nitroglicerinay el Esmololson los mejor tolerados.
•EVITAR uso de nitroprusiato ya que aumenta riesgo de
hipotensión y mortalidad.
¿Cuándo hacer el cambio a
antihipertensivos vía oral?
•Estabilización del estado hemodinámico:comenzar titulación
descendente de tratamiento IV a la dosis mínima efectiva que mantenga
TA sin variabilidad excesiva, entonces comenzar antihipertensivo VO
oSI INFUSIÓN →interrumpir 1-2 hrs después de la administración
del fármaco VO
oSI BOLOS INTERMITENTES →administrar fármaco VO al final de la
ultima dosis

120. ¿Referencias útiles?

121. GRACIAS