Tema 4. Citología ginecológica

Tema 4 del temario del módulo de Citología ginecológica del CFGS de Anatomía Patológica y Citodiagnóstico: Análisis de extensiones cérvico-vaginales en patología benigna no tumoral

1. Tema 4. Análisis de extensiones cérvico-vaginales en patología benigna no tumoral

2. 1. Células inflamatorias Las células de inflamación aguda son los leucocitos polimorfonucleares (PMN), que se presentan como pequeñas estructuras redondeadas con núcleo polilobulado que ostenta de 3 a 5 lóbulos. La presencia de PMN en el moco endocervical es normal y no indica la existencia de inflamación. Cuando el componente inflamatorio es muy intenso y los leucocitos se disponen en grandes masas, esconden las células escamosas epiteliales y hace que el frotis sea inadecuado. Por ello, es necesario poner en tratamiento a la paciente y realizar posteriormente una nueva toma. Para diagnosticar un frotis inflamatorio es imprescindible que las células escamosas epiteliales presenten alteraciones inflamatorias, además de la presencia de PMN. Las células de inflamación crónica son: linfocitos, células plasmáticas y macrófagos con partículas fagocitadas. Los linfocitos son células pequeñas de núcleo redondeado y escaso citoplasma; las células plasmáticas tienen núcleo excéntrico en “rueda de carro”; y los macrófagos son células más grandes, irregulares y de núcleo vesiculoso.

3. M: macrófagos; L:linfocitos; E: polimorfonucleares eosinófilos. Todo ello en un fondo discretamente mucoide. Fondo sucio y abundante celularidad por neutrófilos Polen

4. 2. Infecciones bacterianas Bacilos de Döderlein . Son microorganismos anaeróbicos que se encuentran habitualmente en el tracto genital femenino, por lo que no son patógenos. Contribuyen a crear un medio ácido, transformando el glucógeno de las células intermedias en ácido láctico. Son lactobacillus , estructuras pequeñas, finas y alargadas, que producen destrucción de los citoplasmas (citólisis) de las células intermedias, creando una mezcla de células intermedias, bacilos de Döderlein, fragmentos de citoplasmas y núcleos sueltos denominado frotis citolítico. Estos frotis suelen aparecer en la fase luteínica del ciclo menstrual y en las embarazadas.

5. Gardnerella vaginalis o vaginosis bacteriana . Consiste en un cambio en la flora vaginal en el que se produce una ausencia de bacilos de Döderlein y se incrementan los microorganismos mixtos (grampositivo o negativo) anaeróbicos. Se observan cocobacilos pequeños adheridos a la superficie de las células escamosas maduras, con un refuerzo en el borde citoplasmático, que se denominan células clave . Además, estos microorganismos se encuentran por todo el fondo de la preparación, dejando un frotis sucio muy característico. Este germen se asocia frecuentemente a Trichomonas vaginalis .

6. Actinomyces . Son bacterias grampositivas que se observan frecuentemente en mujeres portadoras de DIU y otros cuerpos extraños (pesarios o tampones olvidados). Este microorganismo forma grandes masas basófilas densas con finas prolongaciones en su periferia, dando la imagen de “algodón desflecado”.

7. 3. Infecciones por hongos El Candida albicans es el hongo que con más frecuencia produce infección en el aparato genital femenino. En los extendidos se puede presentar de dos formas: Esporas: estructuras pequeñas, ovaladas y gemadas. Hifas: estructuras alargadas, delgadas y tabicadas. Generalmente se tiñen de color rojo con un halo claro alrededor y pueden aparecer aisladas o entre las células epiteliales. Además, puede producir cambios celulares: leve aumento del núcleo, halos perinucleares y frotis con tinción del citoplasma eosinófilo.

8. 4. Infecciones por clamydias Son microorganismos cocoides gramnegativos, parásitos intracelulares obligatorios (no pueden vivir fuera del organismo vivo que los hospeda), que se adquieren por contacto venéreo. Los síntomas que pueden ocurrir en las mujeres incluyen: Sensación de ardor al orinar. Relación sexual dolorosa. Dolor o secreción rectal. Síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), salpingitis (inflamación de las trompas de Falopio) o inflamación del hígado similar a la hepatitis. Flujo vaginal o sangrado después de la relación sexual. Desde el punto de vista citológico, se identifican cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos (eosinófilos o basófilos) en el interior de una vacuola que desplaza el núcleo a la periferia. Frecuentemente afecta a células metaplásicas o a las células profundas el epitelio escamoso. El diagnóstico citológico sólo sugiere la infección por clamydias . Para asegurarse hay que comprobarlo por otros métodos (tomar una muestra para cultivo o realizar una prueba de amplificación del ácido nucleico).

9. Human pap smear showing clamydia in the vacuoles at 500x and stained with H&E

10. 5. Infecciones por virus Son microorganismos que infectan a las células y modifican su metabolismo para poder replicarse dentro de ellas. Producen un cambio en la morfología celular denominado efecto citopático que presenta un aspecto característico, permitiendo así reconocer al virus responsable del mismo. El herpes simple vaginal es una enfermedad de transmisión sexual producida por el virus herpes simple de tipo II, y que afecta a la vagina, al cérvix y a la vulva. Se caracteriza por producir alteraciones del extendido en tres puntos: Citoplasma: aumento del tamaño celular y presencia de vacuolas degenerativas. Núcleo: se identifican células gigantes multinucleadas con moldeamiento nuclear. El hallazgo más característico de las alteraciones nucleares es la aparición de cuerpos de inclusión, que pueden ser de dos tipos: El núcleo adquiere un aspecto lavado o de “cristal esmerilado”. En el interior del núcleo se observa una acumulación eosinófila redonda, con halo claro que lo separa de la membrana nuclear. Fondo: sucio, con intensa inflamación.

11. Herpes simple. A) Visión panorámica. B) Característico efecto citopático del virus herpes simple, mostrando núcleos de los queratinocitos con marginación periférica de su cromatina. C) El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con anticuerpo anti-VHS-1. D) Positividad para el anticuerpo anti-HSV-1 en las mismas células que mostraban el efecto citopático herpético.

12. Herpes simple. Célula multinucleada gigante mostrando grandes inclusiones nucleares.

13. 6. Parasitosis El Trichomonas vaginalis es un parásito unicelular que se transmite por vía sexual (ETS). Tiene una morfología piriforme con un polo posterior afilado y un polo anterior redondeado, con cuatro flagelos y una membrana ondulante. En el extendido celular se observan unas estructuras ovoides o redondeadas con: Citoplasmas cianófilos que pueden presentar cambios degenerativos consistentes en vacuolas y pequeños gránulos eosinófilos. Núcleos pequeños, alargados y excéntricos en forma de “coma”. A veces pueden estar mal conservados y quedan pequeños restos como “manchas nucleares”, que no debemos confundir con núcleos desnudos de células escamosas. Disposición aislada de las células o en cúmulos alrededor de las células escamosas.

14. 7. Cambios inflamatorios de las células epiteliales Para diagnosticar un extendido como inflamatorio es imprescindible que las células escamosas epiteliales presenten alteraciones inflamatorias, además de la presencia de PMN en la inflamación aguda. La inflamación crónica tiene una duración prolongada y se observan abundantes linfocitos, células plasmáticas y macrófagos con partículas fagocitadas. Las alteraciones inflamatorias de las células epiteliales consisten en: Ligero aumento del núcleo (conservando la relación núcleo/citoplasma). Cariorrexis. Bi-multinucleaciones. Halos perinucleares. Tinción eosinófila más débil o anfofilia (tendencia a captar colorantes basófilos y acidófilos por igual). Vacuolas citoplasmáticas.

15. 8. Citología del DIU Es un dispositivo intrauterino que se utiliza como método anticonceptivo y se coloca dentro del cuerpo uterino. Al introducir este cuerpo extraño en el útero los extendidos citológicos suelen mostrar cambios hormonales (frotis con predominio estrogénico), bacteriológicos (frecuentemente actinomyces ) y morfológicos. Además, suele producir desprendimiento de células endometriales, endocervicales y metaplásicas. Las alteraciones celulares que se producen en estas células se clasifican en: Estadios iniciales: aparece un infiltrado inflamatorio agudo. Estadios tardíos: alteraciones en células glandulares (vacuolas citoplasmáticas) y escamosas (citomegalia o degeneración nuclear).

16. 9. Procesos reactivos benignos del epitelio: metaplasia escamosa Consiste en la sustitución del epitelio endocervical por epitelio escamoso debido a fenómenos irritantes persistentes de tipo inflamatorio o no. Las características citológicas son: Citoplasmas densos redondeados o poligonales que, en ocasiones, pueden presentar prolongaciones citoplasmáticas con aspecto estrellado. Núcleos ligeramente aumentados. Disposición celular con células aisladas o formando grupos con una morfología en “empedrado” con moldeamiento entre las células.

17. 10. Cambios reparativos La reparación del tejido se produce cuando un tejido es erosionado (por radioterapia, cirugías previas, tratamientos abrasivos, etc.,) y se regenera nuevo epitelio a partir de la capa basal. En los frotis encontraremos epitelio con atipias benignas: Núcleo: con refuerzo de la membrana nuclear, cromatina granular y nucléolo prominente. Disposición celular: células y sábanas de células cohesivas y en un solo plano.

18. 11. Hiperqueratosis y paraqueratosis Son cambios proliferativos del epitelio cérvico-vaginal (epitelio plano poliestratificado no queratinizado) debido a procesos irritantes persistentes en el tiempo. Hiperqueratosis . El epitelio sufre un proceso de cornificación, que consiste en la formación de una capa córnea en la superficie de la mucosa cervical. Citológicamente, se observan células superficiales, sin núcleo y citoplasmas eosinófilos que denominamos escamas anucleares . Se debe descartar contaminación vulvar. Paraqueratosis . Se produce una hipermaduración del epitelio escamoso que da lugar a una capa de células pequeñas, redondeadas o alargadas, con núcleos picnóticos y citoplasmas intensamente eosinófilos (orangófilos). Pueden descamarse de forma aislada, en agregados estratificados o en grupos concéntricos que se denominan perlas córneas . Cuando los núcleos están aumentados de tamaño y son irregulares hablamos de paraqueratosis atípica, y puede asociarse a lesiones preneoplásicas.

19. Cuello uterino paracentral con leucorrea y presencia de grandes condilomas en pared vaginal y exocuello. Perlas córneas con abundante formación de queratina paraqueratósica, que centran los islotes tumorales que infiltran el estroma superficial labial. .

20. 12. Radioterapia y quimioterapia Los cambios producidos por la radioterapia y/o por la quimioterapia son muy similares. Si son efectivas, las células tumorales deberían desaparecer entre las 4-8 semanas de finalizar la terapia; si no es así, hay que interpretarlo como persistencia neoplásica. Citológicamente, se observan células monstruosas y grandes con una relación núcleo/citoplasma conservada y con las siguientes alteraciones: Citoplasmáticas: policromatofilia (varios colores en el citoplasma), citomegalia (gran aumento del citoplasma, hasta 6 veces su tamaño natural) y vacuolización. Nucleares: aumento del tamaño, bi-multinucleación, cariorrexis (fragmentación del núcleo), cariólisis (desaparece el núcleo) y cambios degenerativos.

21. policromatofilia células monstruosas