TEMA 5. CINEMATICA DEL TRAUMA Y EVALUACION INICIAL..pptx

CINEMATICA DEL TRAUMA- TIPOS DE TRAUMA, TIPOS DE LESIONES, PRIMEROS AUXILIOS .

1. Tema.5 Cinemática de trauma Dra. Daniela Quispe Quintanilla

2. Manej o I n t eg r al d e l T r auma T r aum a t i sm os E s peciales

3. Es un a s ituaci ó n c o n dañ o f í s i c o al cu e rpo. En medic i na se i de n ti f i c a po r lo g en e r al c om o pac i e n t e t r aum a t i z ado a algu i en qu e h a sufr i d o her i da s ser ias qu e p o n e n en ries g o s u vi da y qu e pue d en r esu l t ar e n c omp li c a ci one s secund a rias t al es c omo sh ock, pa r o r esp i r a t or io y muer t e . T r aum a tismo

4. As i st enci a del t r auma : F ase p r e v ia al ep isod io F ase de l ep is o d io F ase po st e r i o r al ep isod io 1 2 3

5. Un acc i d en t e s é d e f i n e c o mo un h e cho d e s a f ortu n a d o p o r f al t a d e a t e nc i ó n , d e s p r eocu p a c i ó n o i g no r anc i a. Lo s i nc i d en t e s t r a u mát i c o s pu e d e n s er i n t e nc i o na d o s : Uso d e a rm a s e n a c t o s cr i mi n a l e s . S u i c i d io s . n o in t e n c i on a do s . Acti v i da d e s v i al es Co ns umo d e al c o h o l. F ase P r e via al epi so d io

6. Oc ur r en c i a d e l ev e n t o. P r i me r o s mi nu t o s ha s t a un a ho r a d e sp ués d e l inc i d e n t e (ho r a d e o r o ) . P r ev en c ió n d e l a l e sión. H o r as s i gu i e n t es al inc i d e n t e. As i s t en c i a p r e y ho s p i t al a r i a. V ar i o s d ías o sema n as de s pu és del i nc i den t e. I n t e r v en c ió n i nt r aho s p i t al a r i a t r a t ami e n t o i n t en s i v o. F ase del episo dio F ase po s t erior epi so d io

7. Pr i nci p ios: R e spon d e c on r api d e z al paci e n t e. P r opo r c ionar as i s t en c i a e f i c i e n t e e i nm ed i a t a. T r as l ado r ápi d o a c e n t r o as i s t en c i al. SEM. (Se r vici o de E m e rg enci a s Médi c a s)

8. S e cuencia

9. Lesión. Su c eso dañ i n o p r oduc i d o po r un a f orm a c onc r e t a d e e ne r gí a, e x i st en ci n c o f orma s d e ene r gía f í s i c a: En e r gía me c áni c a. Ene r gía qu ími c a. En e r gía t é r mi c a. En e r gía el éct r i c a. Radia c i ó n . El c u erpo p u ede t o l e r ar la t r an s f e r encia d e ene r gía de n t r o de u n o s l í m i t es, s i s e supe r a p r odu c e la l e s i ón.

10. P r e v enc ió n d e l a Les i on No E s t r a t egia Co n t r amedida No E s t r a t egia Co n t r amedida 1 E vi t ar el ries g o ini c ial N o e n f r e n t a r a una c o n di c i ó n de ries g o 6 S epa r ar el ries g o del elemen t o a p r ote g er me d ia nt e una bar r e r a 2 R e d u c ir la mag n itud de la e n e r gía L imi t a r , r e d u c ir las e n e r gías 7 M o d ifi c ar la n a tu r al e z a bási c a del ries g o 3 Impe d ir la actuaci ó n de un ries g o que y a e x i s t e Gua r da r , c er r a r , limi t a r , o b li g a r , mej o r a r . 8 A u men t ar la r esi s t e n c ia al pelig r o del elemen t o a p r ote g er F o me n t ar 4 M o d ifi c ar la f r ecue n c ia o la di s tri b u c i ó n espacial del ries g o U s a r , c o l o c a r , utili z ar 9 Co me n z ar a c ont r a r e s t ar e da ñ o y a c a u sa do p o r el pelig r o P r o p o r c i o n ar asi s t e n c ia mé d i c a. P r o p o r c i o n ar e n t r enamie nt o 5 S epa r ar en tiempo o espacio el ries g o del elemen t o a p r ote g er Co n s tr u i r , ma n t e n e r , in s t ala r , apli c a r . 10 E s t a b ili z a r , r e p a r ar y r e h a b ili t ar el o b j et o del da ñ o Desar r o llar p r og r amas en f ase t emp r ana de t r a t amie n t o de la lesión

11. FIS I O P A T O L OGIA L a Colisió n e s u n in t e r c am b io d e e n e r gí a e n t r e un o bj e t o móv i l y los t e jid o s d e una ví c tima t r aum a ti z ada o e n t r e una ví c tima e n mov i mie n t o y un o bj e t o in móv i l . F ase p r e v ia a la c o li s i ón F ase d e la Co li s i ó n F ase po st e r i o r a la c o li s i ón Con d i c ion es q u e a n t eced e n al i n c i d e n t e Com i en z a en el mom e n t o d e l i mpa c t o e n t r e u n obje t o m ó vil y u n s e gu n d o obje t o S é i n ici a i nme d i a t ame n t e d es p u é s q u e la ene r gía d e l ac c i d e n t e s é h ay a absorb i do

12. MANEJ O D E V I A A ER E A Y V ENTIL A CI O N D e t oda s las t a r eas q u e s e e s p e r a q u e brin d en l o s eq u i po s en el c ampo en l a a t enc i ó n del paci e n t e d e t r au m a, n i ng u n a es más impor t a n t e q u e el c o nt r o l d e l a vía aé r ea. E l ma n t ener un a vía aé r ea ab i er t a y una ad e c ua d a v e n t i l ac i ó n en el paci e n t e d e t r au m a p u ede s e r t od o un r e t o en c ua l qu i er e s c en ar i o , p e r o p u ede s e r c asi impos ibl e en el am b i e n t e ad v e r s o d el c amp o , c o n pob r e il um i na ci ón , el c aos q u e f r ecuen t em e n t e r od ea e l lu g ar d e l ac c i d e n t e, l a p os i c ió n d e l paci e n t e y q u i z ás l a p r e s en c i a d e t r an s eún t es a g r e si v os.

13. A N A T OMI A D E L A VIA AER E A C a v i da d nasal O r o f ar i nge D ie nt es Leng u a h u eso h i oides L a an a t om í a d e l a vía á r ea e s t a c ompue s t a pr i nc i pa lme n t e por: E p igl oti s Lar i nge Cartí la g o ti r o i des E só f a g o T r áquea

14. AN A T OMI A D E L A VI A AER E A L a v ía aé r ea e m p i e z a e n l a pu n t a de l a nar iz y l o s labi o s , y t erm i n a e n l a m e mb r ana al v éo l o c apila r , a t ra v é s de l a c u al s e l l e v a a c a b o e l i nt e r c amb i o de g as e s e n t r e l o s sa c o s de a i r e de l o s p u l m one s ( l o s al v éo l o s ) y l a r ed c apilar de l o s p u l m one s. L a v í a aé r ea e s t á f or m ada po r c á m a r as y c o n d uc t o s que t r anspor t an ai r e c o n un c o nt en id o de 2 1 % de o x í g e n o ha c ia l o s al v éo l o s d u r a nt e l a i nsp i r aci ó n y r e ti r an e l d i ó x i d o de c arb o n o de desecho que d i fund e desd e l a sang r e hac ia l o s al v éo l os . An a t om ía d e la vía a é r ea s up eri o r . N o t e qu e la le n g u a, el hu eso h ioi d e s y la e p iglotis s e e ncu e n t r an un i do s a la m a nd í bu la p o r un a ser ie d e li g a m e nt o s. P o r lo t a n t o el d es p la z a m ie n t o a n t eri or d e la m a nd í b u la m o v e r á é st as e s tr uc t u r as.

15. L a l e ng u a es u n g r an peda z o d e m úscu lo y r ep r es e nt a el s i g u i e nt e o b s t ác u lo po t encia l . E s t o s múscu lo s e s t án suj e t o s a la par t e a nt er i o r d e la m andí bu la y , a t ra v és d e u n a s e r i e d e mú s cul o s y l i g am e nt o s al h ueso h i oides , u na e s truct u r a en f or m a d e a r c o l o c al i z ada e x ac t a m e nt e debaj o de l m e nt ó n de don de s e s o s ti en e el esque l e t o c art i lagi nos o d e la v í a aé r ea superio r ( la lar i nge) . L a ep i gl ot i s t amb i én e st á c one c t ada al h u eso h i oides, y la e l e v aci ó n de l h i o i d e s t a m b i é n l e v a nt a r á la ep i gl ot i s y s e abr i r á aún más la v ía aé r ea.

16. L a ep i gl ot i s es u n o d e l o s pr i nc i pa l es p u nt o s d e r e f e r encia an at óm ic o s d e la v í a aé r ea. Deb e f am i l i ar i z a r s e c o n é s t e y se r c apaz d e i de n ti f ic ar l o c o n la v i s t a y e l t ac t o . S e o b s e r v a c o m o un a hoj a f l e x i b le d e c art í la g o c u b i e r t o de mu c os a ( lo q ue es p r eci s am e nt e) y s e s i e nt e c om o el t r a g o , el ca r tí l a g o a la e n t r ada del c on d u c t o audit i v o . Su fun c i ó n n o e s t á cla r a; p u ede se r un r e m ane n t e ( v e s tigi o) an at óm ic o.

17. L a p o s i c i ó n y c o nd i c i ó n d el p a c ie n t e , y a qu e pu e d o r e a l i z a r 2 t i p o s d e p e r m e a b il i z a c i ó n d e l a vía a é r e a Manio b r a de E x t ensión de la C a b e z a y Ele v a c i ó n Man d ib u l a r (E X CELM) Maniob r a de Empuje Mandib u l a r (EM) Al Abr i r V ias a é r ea s s e d e b e t en er en c ue n t a

18. M a niob r a d e E x ten s ión d e la C a bez a y Elevación M a n d ib u lar ( EXCE L M)

19. MANIOBRA D E EXTEN S IÓN D E E M P U JE MAN DIBU LA R (E M ) En p a c i e nte s po r trauma

20. T É C N ICAS D E VENTIL A CIÓN Bo c a a Mas c ar i l l a Bol s a- V ál v u la - Mas c ar i l l a (man u al) D i spos i t i v o de V e n ti l a c i ó n de F l uj o R e s tr i n g i d o I mp u l sad o po r O x í g e n o. L a v ál v u la a demand a .

21. CINE M Á TIC A DE L TR A UMA Y T I P O S D E TR A UMA CINE M A T I C A D E L TR A UMA E s el p r oces o d e anal i z ar cua lqu i e r i nc i de nt e, m e d ia nt e u n a e v al uac i ó n d e l o s pos i bl es daños o c as i ona d o s po r la fuer z as y / o m o v i m i e nt os i n v oluc r ados. De n t r o d e las l ey es d e N e w t o n s e e s t ablece q u e: Un c u erpo en r eposo perm anece r á en r eposo. Un cuerpo en m o v i m i e nt o per m anece r á en m o v i m i e nt o. A M E NOS QUE: una fuer z a e x t e r na actúe sob r e e l . “ L a e n e r gía no se c r e a n i se d e s tru y e , se t r an s f orma”

22. L a ene r gía ci n é ti c a d epende r á de: P e s o o m asa de l pac ie n t e. V e loc i da d c o n la q ue s e r ea l i z o la c o l i s i ó n o se g ene r o el co n t ac t o. Do n d e la ene r gía ci n é ti c a es i g u al a la ma s a po r la v e loc i da d al c u ad r ado sob r e 2. E jemp l o: M= 7 Kg V = 1 k m /h E C = 7 0* (100*1 ) 7 *10 . 000 2 2 E C = 3 50 . 000 UN I D AD E S D E E C Ene r g í a Ci n é ti c a

23. En la ci nem á ti c a d e t r auma po d e m o s enco n t r ar d i f e r e nt es s i tuaci one s qu e debemo s t ener en c ue nt a a la ho r a d e at ender a u n pa c i e nt e po r t r auma, en el c aso d e q u e h ay a u n v eh í culo i n v o l uc r ado: L a c o l is i ó n d e l v eh í c u lo L a d e l paci e n t e c o nt r a el v eh í c u lo L a d e l o s ó r g anos c o nt r a e l c u e rpo P o r ende t end r e m o s q u e e v al ua r al m i s mo ti e mpo las pos i b l e s l es i one s po r c amb i o d e v e loc i da d : A c ele r a ci ón Des a c el e r ac i ón Ejemp lo

24. La s l e s i one s t a m b i é n p u eden p r od u ci r se po r c u al qu ier ti p o de i m pac t o: F r o nt al e s P o s t er i o r es L a t e r a l es R o t aci ona les V o l c am i e nt o o ti p o c ampana

25. TIPO S D E TR A UMA

26. TR A UMA T OR A CI C O L a e v al ua c i ó n vi s ua l de l t ó r a x , a n t e r i or y po st e r i o r , pued e i de n ti f i c ar c ond ici one s t al e s c om o neu m o t ó r a x abi er t o . Una e v al ua c i ó n c omp l e t a de la pa r ed t o r ác i c a r equ i e r e la pa l pa c i ón d e t od a la jau la d e pe c h o , i nc l u y endo el c l a vícul as, c o s tillas y el e st e rnón, p r es ió n e st e rna l pued e se r do l o r o s o si el e st ernón s e f r actu r a

27. E l pu n t o c omú n d e t od a les ió n t o r ác i c a es la h i p o x ia ti su la r . L a h i p o x ia ti su l ar pued e se r el r esu l t ado de las s igu i e n t es: A p or t e i nadec u ado d e o x íg eno a l o s t ej ido s s ecu n d ar i o a un a o b s trucci ó n d e la v ía aé r ea. Hi p o v o l e m i a deb i d a a u na pé r d i d a d e sang r e. Desequ i l i br i o e n t r e la v e n ti l aci ó n y l a p erfus i ó n deb i d o a l e s i ó n d e pa r énqu i m a pu l m ona r . 4. C amb i o s en las p r es i one s p leu r al e s deb i d o a u n neumo t ó r a x a t ens i ón. 5. F al l a de bomb a deb i d o a l es i ó n m i o c á r d i c a s e v e r a.

28. La s s igu i e n t es les ione s deb e n i de n ti f i c a r se y t r a t a r se du r a n t e la E v al ua c i ó n Primari a : Ob s truc c i ó n d e la v ía aé r ea 2. N e umo t ó r a x abie r t o 3. N e umo t ó r a x a t ens i ón 4. He m o t ó r a x m as i v o 5. T ó r a x i ne s t able 6. T aponam i e nt o c a r d ia c o

29. D e t allada o du r a nt e la e v al uac i ó n el h o sp i t al s o n : 7. R u p tu r a aórt ic a t r aum á ti c a 8. Ru p tu r a t r aqueal o l es i ó n de l árbol b r on q u ial 9. Co n tus i ó n m i oc á r d i c a 1 . Des g ar r o d i a f r agm á ti c o 1 1 . Le s i ó n eso f ági c a 12. Co n tus i ó n pu l m onar La s les ione s qu e po t en c ial m e n t e a men a z an la vi d a y qu e es más p r oba b l e qu e se i de n ti f i que n du r a n t e la E x p l o r a ci ó n

30. T R A UMA ABDOMIN A L AN A T OM I A T r adici ona lme n t e e l abd ome n s e d i v i d e en t r es r egi ones : e l abd ome n t o r áci c o , el abdomen v e r dade r o y e l abdomen r e t r operi t onea l. L a po r ci ó n t o r áci c a de l abdo m en se l o c al i z a deba j o de l d i a f r agma y las c o s till a s i n f er i o r e s. E s t a c o n ti en e al h í g a d o , v es í c ul a b il i a r , ba z o , e s t óma g o y c o l o n t r an s v e r s o. La l e s i ó n de l h í g ado y ba z o p ued e p r o du c ir una hemor r agia que amena z a l a v i d a.

31. E l abd ome n v e r da d e r o c o n t iene el i n t e s t i no de l g ado y l a v ej i g a. E l dañ o i n t e s t i na l pu e de p r oduci r i n f ec c ión , p e r i t on i t i s y s hock . E n l a muj e r , el ú t e r o , l as t r omp as d e F al op i o y l os o v ar i o s s e c on s i d e r an par t e d e la po r c ión pé lv i c a de l abdomen v e r dad e r o . L a r eg i ón r e t r op er i t on eal s e en c u e nt r a de t r ás d e las po r c ion es t o r ác i c a y v e r da d e r a del abd ome n . E s t a á r ea inc l u y e lo s ri ñone s , u r é t e r e s, pánc r eas , duod e n o po s t er i o r , c o l on as c en d e n t e y d escen d e n t e, aor t a abd om i na l y l a v en a c a v a i n f er i o r . T R A UMA ABDOMIN A L

32. La s les ione s de l abdomen g en e r al m e n t e se desc ri ben c om o c o n tusas o pen e t r a nt es. E l grupo d e las penet r a n t es se subdi vi d e en do s c a t e g or í as: las p r o d uc i da s p or armas de fue g o y aquellas por apuña l a m i e nt o (a r ma b lan c a). T i po s d e Les i o n es

33. La s l es i one s c o n tusas abd om i na les ti ene n u n a r e l a ti v am e nt e m a y o r t asa d e mo r t al i da d d e e n t r e 1 - 3 %, e s t o g ene r al m e nt e de bi d o a la f r ecuencia d e l es i one s a c ompaña n t es en c ab e z a, t ó r a x o e xt r e m i dade s ha st a en un 70% d e l o s pac ie n t es i n v oluc r ados en c h oq u es d e v eh í cul o s d e mo t o r . L a d i s t ens i ó n de l abd om e n debe i nt erp r e t a r s e c om o u n s i g n o de he m or r agia s e v e r a, al igual qu e el do l o r al t ac t o o la r i gi d e z sob r e la pa r ed abd om i na l.

34. TR A UMA C R AN E OEN C E F A L I C O La s l e s i one s c r anea l es y m ás espec íf ic am e nt e la l es i ón enc e f ál ic a t r aum á ti c a (L E T) es l a c ausa pr i nc i pa l de m uer t e y d i sc apaci da d en el pa c i e nt e c o n t r auma mú l ti p l e .

35. L a c ab e z a ( e x cl u y endo la c a r a y las e s truct u r as f acial e s i nc l u y e lo s i g u i e nt e: P i el c abel l u d a C r áneo Cu bi e r t as f i b r osa s de l enc é f alo (men i n g es: du r a m ad r e, a r acno ide s , p ia m ad r e) T ej id o enc e f ál ic o Líq u i d o c e f al o r r aquí deo Co m parti m i e nt o s v ascul a r es An a t om i a d e l a Cab e z a

36. L a p i e l c abe l l ud a e s t á a l t a m e nt e v ascular i z ada y f r ecue nt e m e nt e sang r a abu n d a nt e m e nt e c u ando s e l ace r a. Com o r egla g ene r al, si ti en e u n pac ie nt e adul t o c on l es i ó n d e p iel cabe l l ud a q u e e s t á en shock , b u squ e ot r as c ausas de shoc k (c om o u n s ang r ado i nt erno). Lesion e s de Pie l Cabel luda

37. La s l e s i one s de l c r áneo pueden se r f r act u r as l i nea les no desp la z adas, f r act u r as depr i m i da s o f r act u r as c o m pue st as ( v er F igu r a 1 - 3). Sospe c h e u n a f r act u r a de c r áneo su b y ace n t e en adu l t os c o n un a g r an c o n tus i ó n o i n f la m aci ó n o b scu r eci d a d e la p iel cabe l l uda Lesion e s del C r áneo

38. SIGN O S D E TR A UMA C R AN E OENC E F ALI C O

39. La s pu p i l as f i ja s y d il a t adas s i g n i f ic an l e s i ó n c r aneal só l o en pa c i e nt es c on d i s m i nu c i ó n de l n i v el d e c onsc ienc i a. S i el pa c i e nt e ti en e u n n i v el de c onsc ienc i a norma l , la p u p ila d i l at ada n o es po r l e s i ó n de c r áneo (e s más p r oba b le q u e s e t r at e d e un t r auma d e ó r b i t a o po r abu s o de d r o g as c o m o la a t r op i na). S ignos en Ojos

40. G r a v e da ñ o ce r eb r al P o s tu r a de l cuerpo t r auma c e r eb r al

41. TR A UMA C O L UMNA VE RTEB R AL L A C O L UMNA V E R TEBRA L Y MÉ D U L A E SPINAL NORMAL E S Co l u m n a V er t eb r al E s impor t a n t e d i s t i n g u i r l a c o l um n a v er t eb r al d e la mé du la e sp i na l. L a c o l um n a v er t eb r al es u n tubo ós e o c omp u e s t o d e 33 v ér t eb r a s : 7 c e r vi c al es 12 t o r ác i c as 5 lum b a r es y el r e s t o d e v ér t eb r as f u s i onad a s en la par t e po s t er io r d e l a p el vis ( 5 s a c r as y 4 c o c c í g ea s )

42. L a c ab e z a es u n ba l ó n r e l a ti v am e nt e g r ande s i tuado en l o más al t o del c ue l l o. Lo s m o v i m i e nt o s brusco s d e la c ab e z a o de l t r onc o p r od u ci r án f l e x i ón, e x t ens i ó n o t ens i one s l a t e r al e s q u e p u ede da ñ ar el t ej id o óse o o c one c ti v o de la c olumn a v e r t eb r al Les i o n es c o l u mna V er t eb r al

43. Lesione s Me d u la r es

44. N u nc a se d ebe dejar q u e las o c on e x t r emi dades d e f or m adas g r a n de s herida s oc u pe n l a at enci ón de l r es c a t a do r ( les i one s que d i s t r aen) c u ando e s t én p r es en t e s ot r as l e s i one s que a m enacen l a v i da . E l shoc k hemor r ági c o e s un p e l ig r o po t encial en m u y p o c as l e si one s m úscu l o- e s que l é ti c a s . S ól o l a lace r a c i ó n d i r ec t a de ar t er ias o las f r ac t u r as de l a pe l v is o f é m u r s e asocian c o m ú n m e n t e c o n suf ici e nt e sang r a d o c om o pa r a c a usar shock . T r auma O st eomuscu lar

45. R u p tu r a d e u n h u es o , c omp l e t a o i n c omp l e t a. Se clas i f i c an en dos ti pos. F r a c tu r a

46. Despl a z a mi e nt o d e l e x t r e m o de un hu e s o , fu e r a d e l lu g ar que normalme nt e ocup a en una a r ticulac i ó n . Si n ó n imo: dislo c ac ió n. Lu x a c i on

47. Di st en s ión bru s c a, v iole n t a o e x a g e r a d a de un li g ame n t o o su r u p tu r a pa r c i a l . Si n ón i mo: t o r c edu r a Esgu i n ce

48. Her i d a i n t er n a c o n l a p iel i nt ac t a, c ausada g ene r alme nt e po r el i m pa c t o de un obj e t o c o n tun de n t e. Her i da Cer r ada

49. Her i d a Co n t u sa

50. E s la h e ri d a donde la pi e l e s t á a b i e r t a o r o t a. Se cla s ifi c a n en r elaci ó n a la c a u sa y en r ela c i ó n a su p r ofun d i da d . Herida Abi e r t a

51. Punzante

52. Corta ntes

53. La c eración

54. Avulsión

55. T r auma T érm i c o Impl i c a, el dañ o o de s trucci ó n d e la p iel y / o s u c o n t en id o p or c al o r o fr í o , a g e nt es qu ími c o s, el ect r ici d a d , en e r gía i o n i z a n t e o cua lqu ie r a d e su s c ombinac i ones . . Cu a nd o u n el e me nt o s ó li d o , lí qu i d o o g aseoso muy c ali e n t e e n t r a en c o n t ac t o c o n la superf icie cu t ánea o mu c o s a, t r ansmi t e a e st a el c al o r , qu e p r oduc e un c ambio en l o s t ej i do s a f e c t ados.

56. Les i o n es po r Quemadu r as A g e nt es L l ama y ma t e r i al es i n f l am a b l e s G a s e s d e Ig n i c i ón V a p o r e s a el e v a d as t e m p e r atu r as L í q u i d o s C a li en t e s S o li d o s al r ojo G o l p e d e c al or Rad i aci ó n c al óri c a P r imer G r ado – E r i t ema Se gu n d o G r ado – F l i c t en as T e r c er G r ado - Es c a r as 1 2 3

57. Con g elam i e n t o Al t e r aci one s de l m e t abo l i s mo c e lu la r , cri s t al i z aci ó n de l ag u a cel u lar o l e s i one s v ascul a r es c o n e x uda c i ó n d e p la sm a. H eladu r a pri mer g r ado – E x c i t ac i ón H eladu r a s e gu n do g r ado – Ca n s a nc i o H eladu r a T e r c er g r ado - P a r ál i s is Ag e nt es T em p e r a tu r a am b i e n t al Conce nt r ac i on es de ag u a a baja t empe r a tu r a E q u ipo s c on c o n f i nam i e n t o d e fr i o 1 2 3

58. ¡G r acias!