Tema 7 - Estrabismo- Oftalmologia 2025pptx

Oftalmologia

1. Estrabismo “Transtorno visual pediátrico con tres componentes: --Alteración motora : desviación de uno de los ejes oculares. --Anulación de la visión binocular : no hay fusión. -- Eventual afectación de la visión de uno de los ojos ( ambliopía )” . (*)

2. E st r ab i s mo Estrabismo Cualquiera que sea la causa responsable del estrabismo (sensorial o motora) debe actuar precisamente durante la etapa lábil de maduración : 6 primeros años de la vida.

3. Esto no es un estrabismo. Es una parálisis del músculo recto lateral del O.I. (VI par). Es un adulto : no tiene visión binocular y tendrá siempre diplopía binocular (visión doble del objeto fijado). No hará una ambliopía.

4. La desviación de un ojo en el adulto (v.g. parálisis del VI par) no puede ser compensada por el cerebro . Hay diplopia y confusión y el sujeto debe ocluirlo (guiñando permanentemente) porque no lo resiste . ¡¡¡ Estrabismo no es igual que parálisis muscular !!!

5. ¿Qué sucede en el sistema ojo/cerebro de un niño en el momento que aparece una desviación ? ¿Qué sucede en el sistema ojo/cerebro de un niño en el momento que aparece una desviación ?

6. Consecuencias inmediatas : Consecuencias inmediatas : Neutralización Diplopia perturbación por falsa proyección Confusión: perturbación por falsa fusión.

7. Las dos fóveas reciben dos imágenes distintas, que al ser fusionadas producen confusión . Horror fusionis : no puede mirarse nada en estas condiciones . Confusión y diplopia se superponen . Fenómeno de la confusión.

8. La diplopia (visión doble de lo mirado con el ojo bueno) se produce porque la imagen fijada no se forma en puntos retinianos correspondientes. El punto F’ del ojo desviado tiene una proyección espacial distinta . F’ F Diplopia (O.I. desviado ). F

9. El sistema visual flexible e inmaduro del niño huye del horror fusionis . Cuand los dos ojos están abiertos el cerebro elimina las imágenes provenientes de áreas conflictivas del ojo conflictivo: escotoma de supresión . Mecanismo de la neutralización

10. Si persiste la desviación . A) Primarias : detención del desarrollo de la visión binocular (proceso de maduración ). B) Secundarias : marcha atrás del desarrollo con implantación de deterioros o perversiones : -- sensoriales: ambliopía -- motoras: contracturas Consecuencias tardías :

11. Evaluación de la desviación motora

12. Terminología cualitativa de la desviación

13. ¿Hay realmente desviación?¿Cuánta ?. Diagnóstico (cualitativa ) -- S e v e a s i m p l e v i s ta cua n d o la des v i a c i ó n e s g r ande . -- Test de Hirschberg --Cover test, cuando la desviación es pequeña Cuantificación -- Test de Hirschberg (inexacta ) --Cover test con prismas ( test de Krinsky )(exacta) Evaluación motora

14. La motilidad binocular se explora haciendo fijar la mirada en las seis posiciones diagnósticas . Los dos ojos deben fijar la luz sin desviarse . Posición primaria de la mirada .

15. Valoración con el Test de Hirschberg. Haciendo mirar la luz de una linterna el reflejo corneal debe formarse en el centro de la cornea del ojo fijador. ( Pseudoestrabismo por epicantus) .

16. Se estima una desviación de 7º por cada mm. de desplazamiento del reflejo corneal desde el centro de la pupila . Cuantificación grosera con el Test de Hirschberg

17. Estrabismo convergente de 45º . Obsérvese posición del reflejo luminoso corneal.

18. Es el test más popular para: Comprobar que exista verdadera desviación. Estudio cualitativo y cuantitativo (cuánta desviación y hacia dónde) . Modalidades : --cover test oclusión-desoclusión -- covert test con ayuda de prismas (exacto). El cover test Con el oclusor esmerilado podemos controlar el ojo ocluído. Objeto de fijación.

19. Cover test oclusión simple. Permite saber objetivamente si existe verdadera desviación . 1.Colocado enfrente del niño estrábico se le obliga a fijar un objeto v.g. un dedo. 2 . Se tapa (con una panta la esmerilada, con el pulgar o con la mano) el ojo fijador : ---el ojo pretendidamente desviado debe hacer un movimiento corrector al fijar. ---el ojo ocluído se desvía. 3 . Si no se produce esta desviación, no hay estrabismo verdadero sino pseudoestrabismo .

20. El cover es una prueba muy sencilla y efectiva que indica si existe o no desviación ocular . 1. El ojo destapado se endereza (fija) .2. El ojo tapado se desvía .

21. Cover test usando el pulgar (nos permite además sujetar la cabeza del niño ).

22. Cover test alternativo : oclusión-desoclusión . Se ocluye alternativamente un ojo y luego el otro varias veces. •El ojo destapado se convierte en fijador . •El ojo tapado se convierte en desviado . •La clave la da el movimiento corrector del ojo : --movimiento hacia adentro : exotropia . -- movimiento hacia fuera : esotropia --hacia arriba : hipotropia --hacia abajo : hipertropia

23. Cover test : oclusión alternante. el ojo destapado se endereza para fijar. el ojo ocluído se desvía . al desocluir el ojo director retoma la fijación . Cuando no hay ninguna desviación (ortotropia) el ojo no se mueve al ocluirlo/desocluirlo .

24. Cover test alternativo en una exotropi a. Al tapar el ojo fijador, el desviado hace un movimiento y corrige su posición: existe estrabismo.

25. Secuencia de oclusión alternante con panta la en una esotropia : el movimiento corrector indica la existencia de estrabismo y el sentido de la desviación .

26. Evaluación motora cuantitativa con prismas .

27. Los rayos que inciden sobre la cara de un prisma son desviados en dirección a su base. La desviación producida por el prisma puede servir para neutralizar la desviación del estrabismo. Basta colocar el p r i s ma s u f i c i en te de l an te d e l o jo des v i ad o “ co n s u bas e e n el lado contrario a la desviación ”. ba s e

28. Cover test con prisma Con el prisma de potencia adecuada y con la base adecuada, el ojo no se mueve al desocluir porque la desviación está opticamente neutralizada (test de Krimsky ). esotropia : prisma base externa exotropia : base interna Test de Krimsky

29. Formas clínicas de est r abism o Formas clínicas de est r abism o Tercera parte

30. El Pseudo- e str ab is m o

31. El falso estrabismo puede alarmar a los padres o al pediatra y está producido por : --inmadurez motora --epicantus --ángulo kappa grande --asimetrías faciales --separación orbitaria

32. 1) Inmadurez sensorio- motora

33. Hasta los 3 meses de edad muchos niños, como éste, pueden mostrar una esotropia o exotropia transitorias. Pero a partir de esta edad los ojos suelen alinearse debidamente y son capaces de fijar y seguir un objeto que lame su atención .

34. 2) El epicantus

35. Pseudoestrabismo debido a epicantus : falta de desarro lo del puente de la nariz .

36. En el epicantus se aprecia poca esclera nasalmente, dando la impresión de esotropia . Pero los reflejos luminosos se forman en el centro de ambas córneas . La sensación de esotropia es más patente cuando el ojo mira nasalmente.

37. Niño con verdadera esotropia congénita + epicanto, con lo que aumenta todavía más el ángulo de la esodesviación . El reflejo de la luz en ambas córneas es asimétrico .

38. 4 ) Asimet r í a facial

39. Falso estrabismo vertical por asimetría facial

40. Demostración de la asimetría orbitaria . Cover test negativo .

41. Posición de los ojos : los ojos demasiado juntos parecen esotrópicos . Los ojos demasiado separados ( hipertelorismo ) parecen exotrópicos .

42. Formas clínicas de estrabismo verdadero

43. Esotropias : Congénitas : nacimiento-6 meses Adquiridas : >18 meses-8 años --acomodativos --no acomodativos Exotropias Tropias verticales Incomitancias Clasificación clínica .

44. Esotropia c ongén i t a --Ángulo grande --Mala abducción --Fijación cruzada --Antecedentes familiares --La ambliopía es rara .

45. Niño con esotropia precoz . Aunque se le lama también esotropia congénita , la desviación puede aparecer en el 3º o 4º mes .

46. Los padres dicen que la desviación empeora cuando el niño está cansado .

47. Esotropia congénita : comienzo antes de los 6 meses de edad por definición. La desviación es típicamente grande y el diagnóstico puede hacerse desde la sala de espera .

48. Muchos niños tienen una fijación alternante espontánea por lo que no se hacen ambliopes ya que usan cada ojo al 50%. Fijación cruzada . Como la fijación es alternativa no habrá ambliopía

49. A pesar de la gran desviación, en la esotropia congénita la fijación es alternativa por lo que no aparece ambliopía .

50. En el estrabismo congénito no hay un componente acomodativo : las gafas que co rigen la hipermetropía no tienen ningun efecto sobre la desviación .

51. Puede tener una incidencia familiar .

52. El tratamiento de la esotropia congénita es quirúrgico . Recesión (debilitamiento) de ambos músculos rectos medios . Pero aquí persiste una esotropia residual .

53. .tratada en un segundo tiempo con un reforzamiento de ambos músculos rectos laterales .

54. an t e s des p ué s

55. A pesar del aparente buen resultado estético, estos niños nunca alcanzarán una visión binocular estereoscópica perfecta .

56. Esotropía adquirida acomodativa Implantación más tardía entre 1,5 y 3 años . Existe una relación constante entre las necesidades acomodativas y de convergencia (índice Ac/conv ). Aparece en niños que tienen mayores requerimientos acomodativos por ser hipermétropes de nacimiento . Aparece en niños con una relación CONVERGENCIA / ACOMODACIÓN distorsionada .

57. En un principio los ojos están derechos, pero cuando su mundo se expande con los objetos cercanos se desa ro la el mecanismo de enfoque o acomodación . Pueden desa ro lar súbitamente una esotropia intermitente o continua en cuanto intente enfocar algún objeto cercano . Los requerimientos de acomodación son mucho mayores en los hipermétropes. Los impulsos acomodativos van acompañados de impulsos hacia la convergencia .

58. A) Esotropía adquirida acomodativa --Los niños hipermétropes fuertes (3-5D) tienen grandes requerimientos acomodativos a partir de cierta edad . --Soportarán también mayores sinergias de convergencia, lo que rompe su equilibrio muscular. --La hiperconvergencia desencadena una esotropia a la visión cercana en un sistema muscular inmaduro . --La esotropia intermitente (visión cercana), acaba haciéndose permanente .

59. En los estadíos iniciales los ojos pueden estar derechos intermitentemente y desviarse hacia adentro también intermitentemente . La esotropía acomodativa se desarro la porque hay una relación normal entre los músculos convergentes (rectos medios) y los músculos acomodativos (el músculo ciliar) : hay una hiper-respuesta convergente a un hiper-esfuerzo acomodativo . Estos niños suelen ser hipermétropes y hay que corregir con gafas todo el defecto.

60. Intermitencia . Al lejos Al cerca

61. Niña con estrabismo acomodativo corregido con gafas. La co rección de la hipermetropía inhibe sus excesivas necesidades acomodativas .

62. El problema es a menudo familiar y alguno de los padres ha tenido lo mismo. Algunos niños con estrabismo acomodativo tienen más esodesviación en la mirada cercana que en la lejana .

63. Estrabismo convergente-concomitante acomodativo. Corregido con lentes bifocales .

64. Exotropias Son intermitentes y concomitantes. Aparición tardía . Buen pronóstico visual (no ambliopía ).

65. Tipos de estrabismo divergente . Por exceso de divergencia : exotropia infantil Exotropia sensorial Por insuficiencia de convergencia d) Pseudoexotropia

66. A) Exotropia infantil idiopática -Edad de comienzo : 6 meses-6 años -Causa desconocida -Intermitente y más tarde permanente -Desaparece mirando al cerca (convergencia ) -No ambliopía. Sí escotoma de supresión -Tratamiento quirúrgico (buen pronóstico )

67. Es el primer grado de la exotropia intermitente. Estos niños tienen dificultad en la convergencia. En la escuela no pueden mantener los ojos fijos en la mirada al cerca para leer o escribir. Hay que enseñarles a hacer ejercicios de convergencia . Insuficiencia de convergencia

68. Estrabismo intermitente divergente al lejos O.I.

69. Exotropia i n t e rm i t en t e .

70. b)Exotropia sensorial Disminución de visión en uno de los ojos . Exotropia acomodativa La miopía disminuye los requerimientos acomodativos . Insuficiencia de convergencia

71. Estrabismo divergente alternante . Fijación alternativa (a) fija el O.D.(b) fija el O.I.No habrá ambliopía .

72. Incomitancias

73. Estrabismo concomitante alternante . Concomitancia significa un mismo ángulo de desviación en cualquier posición de la mirada. Incomitancia significa que la desviación varía en cantidad según la dirección de la mirada o bien que se manifieste en sólo una posición de la mirada . No ambliopías . Forman un grupo de síndromes muy restringidos y propio de especialistas .

74. Tratamiento del estrabismo ¡Sólo es efectivo durante la fase lábil hasta los seis primeros años de vida !.

75. Tratamiento del estrabismo Estrategia escalonada : --corrección óptica --tratamiento de la ambliopía (si la hubiera ) --rehabilitación binocular --cirugía correctora

76. Fundamento quirúrgico Operar sólo cuando se ha conseguido un cierto grado de visión binocular (fusión ). Corrección quirúrgica de la desviación motora . --identificar músculo/s que sobreactuan . -- estudio músculo/s antagonistas debilitados . --estudio de músculos contralaterales . Actuar quirúrgicamente debilitando y reforzando. 4.Distribuir la carga entre ambos ojos .

77. AN T E S DES P UÉ S Tratamiento exitoso : recuperación de la ortotropia + no ambliopía + estereopsis . Si el paciente no recupera la visión binocular, el logro es sólo mediocre. Si el paciente no se recupera de la ambliopía, es un fracaso

78. Dejado sin tratamiento el estrabismo conduce a una contractura muscular del ojo no dominante que perpetua la desviación y la ambliopía. Una posterior cirugía tendrá una intencionalidad estética .