Terapia ivu dove si sbaglia

1. Terapia antibiotica delle infezioni delle vie urinarie : dove si sbaglia ? Dr. Dino Sgarabotto Malattie Infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova Padova

2. Un errore comune Donna di 55 anni che da due giorni presenta disuria , stranguria e minzione frequente ; da qualche anno questo problema si ripete ed ha fatto un’ecografia dell’addome che è normale . E’ in corso un’urocoltura ma siccome non ce la fa più , vorrebbe che le fosse anticipata la terapia … Il medico di base vorrebbe darle dell’Amoxicillina 1 g per tre volte al dì per 3 giorni … Lei a casa ha del Bactrim 160/800 mg che aveva preso anche 4 mesi prima… Tuttavia telefona all’amico urologo che le consiglia del Ciproxin 250 mg 1 compressa per due volte al dì per 6 giorni … Lo sapevate che nessuna di queste scelte è supportata dalle linee guida attuali ?

3. Cistite acuta o pielonefrite acuta non-complicata in una donna in età fertile

4. Importanza del problema Il trattamento di una cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata in una donna in età fertile è molto frequente: 0,5-0,7 per persona all’anno Lo stesso problema in fase post-menopausale è un po’ meno frequente : 0,07 per persona per anno È il motivo più comune per prescrivere un ciclo di terapia antibiotica Il trattamento è empirico cioè non si basa sui risultati dell’ urocoltura e antibiogramma Bisogna conoscere quali sono le resistenze antimicrobiche Anche se la terapia è efficace bisogna evitare i danni collaterali Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al.: N Engl J Med 1996; 335: 468-74 Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al.: Ann Intern Med 2005; 142: 20-7 Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, et al.: Am J Med 2004; 117: 903-11

5. Agenti eziologici ● Staph . saprophyticus occasionalmente

6. Resistenze antimicrobiche La terapia empirica si basa pertanto sulla suscettibilità antibiotica dell’ Escherichia coli studiata in USA e Europa La resistenza all’ ampicillina / amoxicillina è >20% La resistenza all’ amoxicillina / clavulanato e cefalo di 2^ generazione è ancora < 10% La resistenza ai chinolonici è <10% La resistenza al cotrimoxazolo è >10% soprattutto se è già stato usato nei 3-6 mesi precedenti La terapia empirica è adeguata quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%

7. Danni collaterali Gli effetti avversi “ecologici” della terapia antibiotica sono la selezione di organismi multiresistenti associati all’uso di cefalosporine ad ampio spettro e ai chinolonici Cefalosporine ad ampio spettro: Enterococchi vancomicino resistenti, Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter resistente ai Beta-lattamici , Clostridium difficile Chinolonici : MRSA, bacilli Gram-negativi resistenti ai chinolonici come Pseudomonas aeruginosa

8. L’antibiotico giusto La cura giusta permette di risolvere una cistite acuta non complicata TUTTAVIA il rischio di progressione in sepsi o invasione tissutale è minimo Infatti si ottiene l’eradicazione dell’ uropatogeno nel 25-42% dei casi trattati con placebo! Attenzione nella terapia con placebo i disturbi durano di più e c’è un piccolo rischio di progressione in pielonefrite (1 su 40 circa). Non significa però che si è giustificati a prescrivere un placebo! Questo attenua le differenze di risultati utilizzando farmaci che sono efficaci nell’80% rispetto al 95% Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25:49–57. Linder JA, Huang ES, Steinman MA, et al.: Am J Med 2005; 118:259–68.

9. Linee guida per cistite acuta non complicata Nitrofurantoina 100 mg per due volte al dì per 5 giorni Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per 2 volte al dì per 3 giorni (valutando la resistenza locale: da noi è maggiore del 15% per cui non è indicato) Fosfomicina 3 g in singola dose Fluorchinolonici : Ciprofloxacina 250 mg per due volte al dì per tre giorni (oppure Ciproxin monodose da 500 mg al dì per tre giorni oppure ofloxacina 250 mg per 2 volte al dì per tre giorni oppure levofloxacina 500 mg al dì per 3 giorni): molto efficaci ma c’è il problema dei danni collaterali “ecologici” Beta-lattamici : amoxi / clavulanato 1g, cefaclor 500 mg, cefpodoxime 200 mg per due volte al dì per 5-7 giorni Ampicillina o amoxicillina non dovrebbero essere usati in terapia empirica perché la resistenza è troppo diffusa

10. Linee guida per pielonefrite acuta non complicata Fare esame urine ed urocoltura SEMPRE prima della terapia empirica in modo da poterla correggere successivamente Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al dì per 7 giorni eventualmente preceduta da 400 mg ev.: è la più efficace e studiata!! Se c’è la possibilità di una resistenza ai chinolonici , si può iniziare una dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside , seguito da ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al dì in attesa dell’antibiogramma Ciprofloxacina 1000 mg monodose per 1 volta al dì per 7 giorni oppure levofloxacina 750 mg al dì per 7 giorni o norfloxacina 400 mg per 2 volte al dì per 10 giorni Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al dì per 14 giorni Beta-lattamici per os ( cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al dì) per 10-14 giorni preceduto da dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside (di efficacia inferiore rispetto ai fluorchinolonici e al cotrimoxazolo Ampicillina / amoxicillina dovrebbe essere utilizzata solo per le pielonefriti da Enterococcus fecalis e dovrebbe essere associata a un aminoglicoside

11. Aminoglicoside monodose Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg ogni 24 ore Monodose è gentamicina 5 mg/Kg per una sola volta im . o ev. Esempio: un uomo di 75 Kg riceverà 5x75= 375 mg di Gentamicina paria 4 fiale da Gentamicina da 80 mg ciascuna Nelle linee guida non viene definito il grado di insufficienza renale che permette questa terapia ultrabreve senza rischi di peggiorarla.

12. Infezioni urinarie associate a catetere

13. E’ l’infezione nosocomiale più frequente: fino al 40% di tutte le infezioni nosocomiali Negli USA 900.000 casi all’anno e sono in aumento Il rischio di infezione urinaria in un portatore di catetere è 3-8% al dì L’assenza di piuria di solito esclude un’infezione urinaria Infezioni urinarie associate a catetere

14. L’infezione urinaria sintomatica va trattata ( non la piuria o l’ batteriuria asintomatica) I sintomi sono febbre, brividi, dolore al fianco, compromissione generale in presenza di catetere; se il catetere è stato rimosso anche i semplici disturbi locali come disuria e stranguria Nei paraplegici i disturbi possono essere anche solo aumento della spasticità e dei riflessi autonomici Le urine maleodoranti o torbide in assenza di sintomi non vanno trattate La profilassi antibiotica nel portatore di catetere non dovrebbe essere fatta e neppure per la sostituzione o la rimozione del catetere L’uso di profilassi con estratti di mirtillo non è indicata (dati insufficienti per raccomandarne l’uso) Disinfettanti nella sacca di raccolta dell’urina non sono indicati Infezioni urinarie associate a catetere

15. Qualche consiglio Bisogna fare l’ urocoltura prima di iniziare la cura antibiotica perché la possibilità di uropatogeni resistenti e’ alta Se il catetere è in sede da oltre 2 settimane va tolto o sostituito Gli antibiotici andranno dati per 7 giorni se la risposta alla cura è rapida altrimenti bisogna proseguire per 10-14 giorni Se si usa la levofloxacina 750 mg e l’infezione non è grave la cura può durare anche solo 5 giorni e risulterebbe equivalente alla ciprofloxacina 500 mg per due volte al dì per 10 giorni Se il catetere viene tolto possono bastare anche solo 3 giorni di cura

16. Batteriuria asintomatica

17. Screening e terapia per batteriuria asintomatica E’ raccomandato per: Donne gravide , all’inizio della gravidanza (A-I): durata della terapia 3-7 giorni ; screening periodico dopo terapia Prima di una resezione transuretrale della prostata (A-I): terapia subito prima della procedura fino a rimozione del catetere Procedure urologiche che comportino sanguinamento (A-III) Batteriuria persistente oltre 48 ore dopo la rimozione di un catetere (B-I)

18. Screening e terapia per batteriuria asintomatica Non è raccomandato per: Donne non gravide , donne in premenopausa (A-I) Donne diabetiche (A-I) Anziani che vivono in comunità (A-II) Anziani , institutionalizzati (A-I) Paraplegici (A-II) Pazienti con catetere vescicale a dimora (A-I)

19. Riferimenti Bibliografici Batteriuria asintomatica : LE Nicolle, S Bradley, R Colgan , JC Rice, A Schaeffer, and TM Hooton: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. CID 2005, 40: 643-654 UTI non complicate: K Gupta, TM Hooton, KG Naber , B Wullt , R Colgan , LG Miller, GJ Moran, LE Nicolle, R Raz , AJ Schaeffer, and DE Soper : International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011, 52: e103-e120 UTI complicate: TM Hooton, SF Bradley, DD Cardenas, R Colgan , SE Geerlings , JC Rice, S Saint, AJ Schaeffer, PATambayh , P Tenke , and LE Nicolle: Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. CID 2010, 50: 625-663