TERAPIAS SUSTITUTIVAS DE LA FUNCION RENAL.ppt

Diálisis y hemodiálisis

1. TERAPIA SUSTITUTIVA
DE LA FUNCION RENAL
ASPECTOS RELEVANTES
MARLENE ARBEU REYES R3MI
HHOSPITALOSPITAL U UNIVERSITARIO NIVERSITARIO
DE DE PPUEBLAUEBLA
Medicina InternaMedicina Interna

2. DUDAS COMUNES:
1.¿Cuándo iniciar TSFR?
2.¿Qué modalidad elegir?
3.¿Por qué es importante la función renal residual?
4.¿Es adecuado el tratamiento?

3. INTRODUCCIÓN
59,754 pacientes en terapias sustitutivas
En diálisis peritoneal (59%)
En hemodiálisis (41%);
Mayormente afectados son los mayores de 40 años.
(Méndez DA, 2014)

4. IMPACTO ECONOMICO
USRDS 2013 ADR

5. MODALIDADES DE TSFR
ERC G5
Hemodialisis
Trasplante Renal
Diálisis Peritoneal
Tratamiento
de soporte

6. El paciente debe ser referido < 30 ml/min/1.73 m
2
Informar sobre TSFR:
Hemodialisis
Dialisis Peritoneal
Transplante
Si TFG < 20 ml/min/1.73 m
2
Donador vivo (familia, amigos)
Ganar tiempo en lista de espera
MÁS VALE PREVENIR…

8. ¿CUÁNDO INICIAR TSFR?

9. INDICACIONES PARA INICIO AGUDO DE TSFR:
•Sobrecarga hidrica que no responde a diuréticos.
•Alteraciones neurológicas (neuropatía, encefalopatía,
alteraciones psiquiatricas).
•Hiperkalemia refractaria (6.5 mmol/L)
•Acidosis metabolica refractaria pH < 7.0
•Pleuritis o pericarditis/taponamiento cardiaco sin
ninguna otra causa.
•Sangrado masivo y de dificil control relacionado a uremia.
•Oliguria < 200ml/12 horas
•Anuria < 50 ml/12 horas
•Disnatremias > 155 o < 120 mmol/L
•Hiper/(hipo)termia
•Sobredosis de fármacos dializables
Lameire, N et al. Lancet 2005; 365: 417-430

11. IDEAL Study: Relación entre el tiempo de
inicio de dialisis y muerte
Cooper BA et al. N Engl J Med 2010;363:609-619
•De Julio 2000 & Nov 2008
•Australia / Nueva Zelanda
•828 adultos
•Inicio temprano
eGFR 10-14 cc/min
•Inicio tardío
eGFR 5-7 cc/min
•Edad media 60.4 años
•542 hombres & 286 mujeres
•355 con diabetes
•Seguimiento por 3.6 años

12. Cooper BA et al. N Engl J Med. 2010;363:609-619.
ASPECTOS IMPORTANTES
•El 75.9% de los pacientes en el grupo de inicio tardio
empezaron TS cuando la TFG era > 7.0 mL/min/1.73m
2

debido a la aparición de síntomas!
•Inicio temprano sin relación con incremento en la
supervivencia.
o OK al retraso al inicio de TSFR (TFG < 7-10
mL/min/1.73m
2
)
o El inicio de TS debe basarse en la aparicion de
sintomatologia, mas que en la TFG.

13. INICIO TEMPRANO…
Lin ZH, Zuo L. When to initiate renal replacement therapy: The trend
of dialysis initiation. World J Nephrol 2015; 4(5): 521-527

14. INICIO TARDÍO…
Lin ZH, Zuo L. When to
initiate renal
replacement therapy:
The trend of dialysis
initiation. World J
Nephrol 2015; 4(5): 521-
527

15. DIALISIS EN ADULTOS MAYORES
Entre los pacientes> 75 años en G5 que
rechazó iniciar diálisis:
En general, más probabilidades de morir en los próximos 1-2 años
Pero si tuvieron cardiopatía isquémica u otra comorbilidad significativa NO HAY
DIFERENCIA en la supervivencia
Tratamiento de soporte puede ayudar en
pacientes geriátricos sin llegar a iniciar TS.
Murtagh, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22(7): 1955-1962.

16. ¿CÓMO MEDIR LA TFG?
Cockcroft-Gault (CG).
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
a) poco precisa si > 60 mL/ min/1.73 m2
b) no se ha validado en mayores de 70 años, embarazadas y en
pacientes con cirrosis o trasplante renal
c) aumento promedio del 23% del valor de la CrS.
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration), subestima menos la TFG si ésta es mayor a
60 ml/min/1.73 m2.

17. ¿QUÉ MODALIDAD ELEGIR?

18. ¿QUÉ MODALIDAD ELEGIR?
(¿POR QUÉ ESCOGER DP?)
Forma lenta, continua y “fisiológica” de remoción de solutos y líquidos.
Menor riesgo de muerte en los primeros 2 años de tratamiento en DP vs HD.
No hay necesidad de acceso vascular.
Se preserva mejor la función renal residual.
Contraindicaciones: Defectos diafragmáticos, adherencias peritoneales, hernias
abdominales de difícil abordaje, isquemia intestinal.

20. DIALISIS PERITONEAL (DP)
DP
Continua Intermitente

21. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON DP

24. •Quiero mejorar la
depuración: más tiempo
de estancia.
•Quiero aumentar UF:
más recambios.

25. PRUEBA DE EQUILIBRIO PERITONEAL
Procedimiento:
Un baño nocturno de 8-12 horas previo al procedimiento
Cuando el paciente se encuentra en bipedestación, el baño nocturno es drenado
(drenaje no mayor a 25 min)
Dos litros de solución de diálisis son infundidos en 10 minutos con el paciente en
posición supina. El paciente es movilizado de un lado a otro cada 400 ml de infusión
Después de completar la infusión (tiempo 0) a los 120 minutos del recambio, 200 ml
de liquido de diálisis es drenado, y se toman 10 ml de muestra, los 190 ml restantes se
vuelven a infundir a la cavidad peritoneal
Twardowski, ZJ. The fast peritoneal equilibration test. Semin Dial 1990; 3:141

26. PRUEBA DE EQUILIBRIO PERITONEAL
Procedimiento:
Durante el recambio de cuatro horas el paciente debe deambular
Una muestra sanguínea es tomada a los 120 minutos
Al término del recambio (240 minutos) el dializado es drenado en posición de
bipedestación (el tiempo de drenaje debe ser no mayor a 20 minutos)
Del drenaje total se toman 10 ml para ser analizados y se toma nuevamente una
muestra sérica
Todas las muestras son enviadas para medición de urea, creatinina y glucosa
Se calcula el cociente D/P glucosa; D/P urea, D/P creatinina
Twardowski, ZJ. The fast peritoneal equilibration test. Semin Dial 1990; 3:141

27. Twardowski, ZJ. The fast peritoneal equilibration test. Semin Dial 1990; 3:141

28. ¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE TRANSPORTADOR?
Tipo Características Problema Solución
Alto
(>0.83)
Logra equilibrio rápido
Alta permeabilidad
Superficie peritoneal
efectiva extensa
Baja tasa de UF
Mayor pérdida proteica
Recambios más fx.
Corta estancia.
Medio
alto
(0.65-0.82)
Medio
bajo
(0.5-<0.65)
Bajo
(<0.5)
Equilibrio lento
Poca permeabilidad
Alta tasa de UF
Menor pérdida proteica
Recambios menos fx.
Larga estancia.
Valorar paso a HD.
Twardowski, ZJ. The fast peritoneal equilibration test. Semin Dial 1990; 3:141

29. PROBLEMAS COMUNES EN DIALISIS PERITONEAL
TRANSPORTADORES RÁPIDOS
Estos pacientes logran casi el equilibrio total entre el plasma y el dializado de urea y
creatinina en pocas horas
También absorben glucosa en pocas horas (altera metabolismo)
El resultado neto es que usualmente comienzan a absorber dializado después de dos a
tres horas
Se reduce el ultrafiltrado y el volumen neto de depuración de solutos
¿Qué se hace en este caso?
Requiere de recambios MÁS cortos (en tiempo) o la utilización de Diálisis automatizada
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl 9):S1

30. PROBLEMAS COMUNES EN DIALISIS PERITONEAL
TRANSPORTADORES LENTOS
Por el contrario este tipo de transportadores el ultrafiltrado no es problema ya que se
obtienen buenos resultados con recambios prolongados (4-6 horas)
La glucosa también es absorbida lentamente
Sin embargo la depuración de creatinina y urea puede ser reducida casi a la mitad en este
tipo de transportadores
¿Qué hacer en estos casos?
Requieren de recambios más prolongados para lograr tanto adecuados ultrafiltrados como
adecuada depuración de urea y creatinina
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl 9):S1

31. REGIMENES CONTINUOS
Múltiples recambios secuenciales se llevan a cabo durante el
día y noche, asi que la dialisis se lleva a cabo 24 horas/7 días.
DPCA: DP Continua
Ambulatoria
DPCC: DP Continua
Ciclica

32. REGIMENES INTERMITENTES
DP diario pero solo durante ciertas horas.
DPDA: DP Diurna
ambulatoria
Múltiples recambios manuales
diurnos
DPN: DP Nocturna
Uso de máquina cicladora
durante las noches
`

33. SOLUCIONES PARA DIALIZAR
Concentración Glucosa pH mOsm Electrolitos
1.5% 1.5 gr/100
ml
5.0 – 5.6 347 Sodio 132,
calcio 3.5,
magnesio 0.5,
cloruro 96,
lactato 40.
2.5% 2.5 gr/100
ml
398
4.25% 4.25
gr/100 ml
486

34. PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS AGUDA
1.Solución de diálisis al 1.5 % 2000 ml, realizar
recambios con estancia en cavidad de 4 horas, hasta
completar 20.
Concentración Volumen de
intercambio
Permanencia
Número de recambios

35. ¿ES ADECUADO EL TRATAMIENTO?

36. ABCDEF
DEL CONTROL DIALÍTICO
Aclaramiento total de solutos
Balance hídrico
Calcio/fósforo (metabolismo mineral)
aDecuada nutrición
Electrolitos y urEmia
Función renal residual
Burkart, MD. Prescribing and assessing adequate periotneal dialysis. UpToDate 2016.

37. A. ACLARAMIENTO TOTAL DE SOLUTOS Y
FUNCIÓN RENAL RESIDUAL
ATS = Aclaramiento por diálisis + Función renal
residual
2006 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guidelines
2005 European Best Practices Guidelines (EBPG)
2006 International Soctiye for Peritoneal Dialysis (ISPD) guidelines/recommendations
Kt/V urea
K= Aclaramiento de urea.
T= tiempo (días).
V= volumen de distribución.

38. EJEMPLO:
Hombre de 70 kg en DP, con un volumen de drenaje total en 24 h de 10.5 litros.
Urea plasma= 40 mg/dl.
Urea dializado=38 mg/dl.
Ktv= D/P x volumen drenado x 7 = (0.95 x 10.5) = 9.974 L = 10 L = 0.24 x 7 = 1.68
ACT 42 L 42 L
Kt/v = 1.7

39. CONTRIBUCIÓN DE LA FRR
Aclaramiento de urea (AU) en 24 h = Urea urinaria (mg/dl)
x uresis (ml)/ urea plasma (mg/dl)
Hombre de 70 kg en DP, uresis 500 cc/dia.
Urea plasma= 40 mg/dl.
Urea urinaria=230 mg/dl.
[230 mg/dL x 500 mL]/40 mg/dL= 2.0 mL/min
2.0 mL/min x 1440 min/dia = 2880 mL (or 2.88 L) /dia
[2.88 L /dia/42 L] x 7 dias = 0.5
La dosis suficiente de dialIsis es: Kt/V – AU =1.7 - 0.5 = 1.21.2

40. KT/V IDEAL = 1.7
¿PERO POR QUÉ?
CANUSA (1996)
Incremento de 0.1 en Kt/v
disminuyó riesgo de mortalidad en
5%.
Por cada incremento en 250 cc
uresis/dia, disminuyó mortlidad 36%,
ADEMEX (2002)
Grupo control Kt/V: 1.62 con
supervivencia de 68%)
Grupo de intervención Kt/V: 2.13
con supervivencia de 69%)
NO EXISTE UNA DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA DE
SUPERVIVENCIA
Burkart, MD. Prescribing and assessing adequate periotneal dialysis. UpToDate 2016.

41. HONG KONG (2003)
Datos que comentar: Supervivencia a 2 años
Kt/V: 1.5-1.7 (87.3% requirieron eritropoyetina, mas hospitalización y disminución de
albúmina así como mayor cantidad de síntomas urémicos)
Kt/V: 1.7-2.0 (86.1% no datos significativos de anemia no datos significativos de
hospitalización y desnutrición libres de síntomas urémicos)
Kt/V: > 2.0 (81.5% no datos significativos de anemia no datos significativos de
hospitalización y desnutrición libres de síntomas urémicos)
El estudio concluye que el mínimo de Kt/V
debe ser por arriba de 1.7 (sin exceder de 2.0)
KT/V IDEAL = 1.7
¿PERO POR QUÉ?

42. Incrementar la dosis de diálisis ante síntomas de uremia, o acidosis
persistente, hiperfosftemia o evidencia de malnutricion.
Meta: euvolemia y control de la TA.
Medir Kt/Vurea y FRR 4 semanas después de iniciar DP y despues cada
4 meses.
Burkart, MD. Prescribing and assessing adequate periotneal dialysis. UpToDate 2016.

43. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA FUNCIÓN
RENAL RESIDUAL?
Mantener una adecuada FRR al comienzo del TSFR
contribuye a la remoción exitosa de solutos.
Facilita la regulación hidroelectrolitica.
Puede mejorar el estado nutricional y la calidad de
vida.
Aumenta la sobrevida.
Suda T et al. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15:396.
Shemin D et al. Am J Kidney Dis.2001; 38: 85.
Szeto C et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18.7

44. Adjusted Hazard Ratio: 0.70 (0.52-0.93) p = 0.02
Shafi T., Jaar B., et al. Am J Kidney Dis. 2010;56:348-58
Cumulative Incidence of All-Cause Mortality in 579
HD Patients by Urine Status at 1 Year (CHOICE)

45. •Tratar de preservar la FRR.
o Menor restriccion dietetica
o Mejor calidad de vida
o Mayor supervivencia
•Evitar nefrotóxicos!!!
IMPLICACIONES
Burkart, MD. Prescribing and assessing adequate periotneal dialysis. UpToDate 2016.

46. ACLARAMIENTO DE SOLUTOS Y FRR
Kt/Vurea ≥1.7/semana.
En anuricos o con minima uresis indicar mayor tiempo de estancia y
recambios manuales durante el dia en adición a los recambios nocturnos.
Burkart, MD. Prescribing and assessing adequate periotneal dialysis.
UpToDate 2016.

47. ¿POR QUÉ NO ALCANZO LAS METAS DE DP?
Mal apego terapéutico.
Cambio en el tipo de transportador.
Pérdida de function renal residual.
Hipercatabolismo.
Drenaje incomplete.
Burkart, MD. Prescribing and assessing adequate periotneal dialysis. UpToDate 2016.

48. B. BALANCE HÍDRICO
No edema.
No hipertensión.
Sin hipotensión postural.
Control riguroso de la TA, evitar nefrotóxicos y episodios de
deshidratacion o sobre UF.
Burkart, MD. Prescribing and assessing adequate periotneal dialysis. UpToDate 2016.

49. FALLO DE MEMBRANA
SOBRECARGA DE VOLUMEN + UF < 400 CC EN UN TEP.
Tipo Características Solución
I Transportador alto
La más frecuente (a partir de 3 años en DP)
Aumento en la superficie peritoneal efectiva
Exposición a cargas elevadas de glucosa
Peritonitis de repetición
Inflamación por uremia.
Recambios más fx.
Corta estancia.
II Transportador bajo
Disminución en la superficie peritoneal efectiva
Adherencias
Esclerosis del peritoneo
Pasar a HD.
III Incremento en la absorción linfática del liquido
peritoneal
Restricción hídrica y
estancia corta.
IV FUF con transporte normal
Medir la reducción del sodio en el LP
No diagnosticar FUF sin saber si no hay fuga/disfunción del TNK

50. C. CALCIO/FÓSFORO
(METABOLISMO MINERAL)
Medir los niveles séricos de calcio, fósforo, hormona paratiroidea intacta (PTHi)
y fosfatasa alcalina cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es < 60 ml/min
Comité de Metabolismo Mineral y Óseo, SLANH. Guías de práctica clínica TMO-ERC 2013.

51. C. CALCIO/FÓSFORO
(METABOLISMO MINERAL)
Se recomienda que las decisiones terapéuticas de TMO-ERC se basen en las
concentraciones séricas de Calcio y fósforo consideradas individualmente, en vez
del producto calcio x fósforo (Ca x P).
En pacientes con ERC estadios 3-5 y 5D, se sugiere usar quelantes de fosfato
para el tratamiento de la hiperfosfatemia.
En pacientes con ERC estadios 3-5D e hiperfosfatemia, se recomienda restringir
la dosis de quelantes de fosfato a base de calcio y/o la dosis de calcitriol o
análogos de la vitamina D en presencia de hipercalcemia persistente o
recurrente.
Comité de Metabolismo Mineral y Óseo, SLANH. Guías de práctica clínica TMO-ERC 2013.

52. QUELANTES COMUNES
Comité de Metabolismo Mineral y Óseo, SLANH. Guías de práctica clínica TMO-ERC 2013.

53. ADECUADA NUTRICIÓN
Ingesta proteica diaria > 1.2 g/kg.
ingesta calórica > 35 kcal/kg/dia.
Albumina sérica > 3.5 g/dl.
IMC 20-30 kg/m2.
Burkart, MD. Prescribing and assessing adequate periotneal dialysis. UpToDate 2016.

54. ELECTROLITOS, EQUILIBRIO AB Y UREMIA
Potasio sérico < 5 mmol/L.
Bicarbonato > 24 mmol/L.
Sin anorexia, astenia, náuseas y emesis, insomnio.
Burkart, MD. Prescribing and assessing adequate periotneal dialysis. UpToDate 2016.

55. Si la FRR es significativa (>100 mL/día) contribuye al aclaramiento de
solutos.
La dosis de dialisis deberia incrementarse a medida que la FRR decline.
Preservar FRR: Uso de IECAS/ARAs.
FFUNCIÓN RENAL RESIDUAL
Burkart, MD. Prescribing and assessing adequate periotneal dialysis. UpToDate 2016.

56. FUTURO DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO…