Termorregulacion En El Recien Nacido 1

1. TERMORREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO 2009

2. Introducción Facilidad para enfriarse del RN. Especialmente en Prematuros y Bajo peso. (1907) P. Budín RNPrT < 1500grs. que se enfriaban > mortalidad (1963) W. Silverman Importancia del ambiente térmico

3. Definiciones Termorregulación : Equilibrio entre producción y pérdida de calor. Temperatura corporal o profunda : Es la temperatura interna ó central, la cual es regulada en forma precisa y su referencia es la temperatura rectal. Temperatura cutánea : temperatura externa y se mide a través del sensor cutáneo. Termorregulación Fetal : Estabilidad térmica (L.A.) No requiere utilizar su centro termorregulador Tº depende de la temperatura materna (0.5º más) Parto Termorregulación Ambiente térmico ADECUADO

4. TERMOREGULACION EN EL RECIEN NACIDO Fisiología de la respuesta térmica neonatal Controlado por hipotálamo Estímulos térmicos provienen de : Receptores en piel, receptores térmicos profundos y receptores en área preóptica del hipotálamo. Regulador central : Hipotálamo la información de la temperatura corporal se compara con punto de set del sistema Control térmico. Temperatura corporal se modifica : Respuesta al frío: Vasoconstricción Escalofríos Termogénesis no por escalofríos Comportamiento Respuesta al calor Sudoración Vasodilatación Comportamiento

5. TERMOREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO y Mitocondrias La Grasa parda (termogénesis química) Fuente interna para la generación de calor que empieza a aparecer entre 17 y 20 semanas de gestación, pero ya se identifica a las 26-28 semanas y se multiplican hasta la 3-5 semanas post parto. Histológicamente es muy vacuolizado, vascularizado e inervado.

6. TERMOREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO Distribución de la grasa parada . Región inter escapular Rodeando los vasos y musc. del cuello Axila Rodeando los Riñones Mediastino (/ esófago y traquea) En el neonato a término constituye aproximadamente el 5 % del peso corporal total.

7. TERMOREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO El calor se pierde o se gana por convección, conducción, radiación y evaporación . Entendimiento estas formas de intercambio calórico proporciona las bases científicas para la intervención destinada a modificar el ambiente. Para evaluar el ambiente térmico es importante considerar todas las fuentes de pérdida y ganancia de calor

8. TERMOREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO Mecanismo de pérdida y transmisión de calor: Conducción: Entre dos cuerpos en contacto con diferente temperatura (los campos, colchón, Rx , Balanza…) Convección: Entre una superficie sólida (niño) y un fluido, aire o liquido, (Corriente de aire, o durante el baño) Radiación: Entre dos superficies sólidas que no están en contacto (paredes frías de la incubadora) Evaporación Pérdida de calor en la conversión de agua del estado líquido al gaseoso (piel y respiración- sudoración) Es el intercambio de calor entre sóli dos Transmisión de energía térmica entre dos cuerpos a distancia a través de una onda del espectro electromagnético. Es el intercambio de calor entre un sólido y un fluido ó entre fluidos Es el cambio de estado material de líquido a gaseoso

9. TERMOREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO EQUILIBRIO TERMICO AL COMIENZO DE LA VIDA Convección(37%) (Dif. Tem 10 C) Evaporación (16%) (0.58 Kcal/ml- 0.5 a 1C/min) Conducción (4%) Radiación (43%) (30 C=40Kcal/m2/h; 33 o 36 C = 29Kcal/m2/h)

10. TERMOREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO Ambiente térmico Neutral: “Rango de temperatura del ambiente en la cual el gasto metabólico (consumo de oxigeno) es mínimo y la termorregulación se logra sin control vasomotor”. En el estado de termoneutralidad el niño esta en equilibrio térmico con el ambiente. Están recomendados en 36.5 ±0.5 C (axilar/rectal) y 36 – 36.5 C para la temperatura de piel abdominal. Thomas,K 2004 Thermoregulation in Neonates. Neonatal network.13(2)15-22

11. Edad y Peso Temperatura inicial Rango de temperatura 36 - 48 horas Menos de 1.200 g 34,0 34,0 - 35,0 1.200 a 1.500 g 33,5 33,0 - 34,1 1.501 a 2.500 g 32,5 31,4 - 33,5 Más de 2.500 (y 36 sem ) 31,9 30,5 - 33,3 48 - 72 horas Menos de 1.200 g 34,0 34,0 - 35,0 1.200 a 1500 g 33,5 33,0 - 34,0 1.501 a 2.500 g 32,3 31,2 - 33,4 Más de 2.500 (y 36 sem) 31,7 30,1 - 33,2 72 - 96 horas Menos de 1.200 g 34,0 34,0 - 35,0 1.200 a 1.500 g 33,5 33,0 - 34,0 1.501 a 2.500 g 32,0 31,1 - 33,2 Más de 2.500 (y 36 sem) 31,3 29,8 - 32,8 4 - 12 días Menos de 1.500 g 33,5 33,0 - 34,0 1.501 - 2.500 g 32,0 31,0 - 33,2 Más de 2500 (y 36 sem) TEMPERATURA NEUTRAL SEGUN PESO Y EDAD CRONOLOGICA

12. 4 – 5 días 31,0 29,5 - 32,0 5 – 6 días 30,9 29,4 - 32,3 6 – 8 días 30,6 29,0 - 32,2 8 - 10 días 30,3 29,0 - 31,8 10 - 12 días 30,1 29,0 - 31,4 12 - 14 días Menos de 1.500 g 33,5 32,6 - 34,0 1.501 - 2.500 g 32,1 31,0 - 33,2 Más de 2500 ( y 36 sem) 29,8 29,0 - 30,8 2 – 3 semanas Menos de 1.500 g 33,1 32,2 - 34,0 1.501 a 2.500 g 31 , 7 30,5 - 33,0 3 – 4 semanas Menos de 1.500 g 32,6 31,6 - 33,6 1.501 a 2.500 g 31,4 30,0 - 32,7 4 – 5 semanas Menos de 1.500 g 32,0 31,2 - 33,0 1.501 a 2.500 g 30,9 29,5 - 33,2 5 – 6 semanas Menos de 1.500 g 31,4 30,6 - 32,3 1.501 a 2.500 g 30,4 29,0 - 31,8 Adaptado de Scopes J, Adams I. Arch Dis Child 41:417, 1966

13. TERMOREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO Importancia de la humedad: Es muy importante la humedad relativa del aire circulante para aminorar las pérdidas insensible por evaporación ya que las características anatómicas del RN lo predisponen a estas pérdidas (delgadez de la piel, falta de estrato córneo, > índice SC/peso en relación al adulto). En los RNT en un ambiente Neutral la pérdida de calor por evaporación es mínima. En los RNPT de <1Kg. Las pérdidas pueden exceder su producción de calor. Afectando también el BHE. (por cada ml de agua evaporada del cuerpo del RN se puede perder 0.58Kcal de calor)

14. TERMOREGULACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO Consecuencias de la injuria por Frío: 1. Letargia 2. Pobre succión o intolerancia alimentaria 3. Apnea 4. Bradicardia 5. Acidosis 6. Dificultad respiratoria 7. Hipoglicemia, baja de peso 8. Convulsiones 9. Shock 10 Muerte El consumo de oxígeno aumenta y se presenta una vasoconstricción pulmonar y periférica que hace que disminuyan la captación de oxígeno por los pulmones y la oxigenación de los tejidos, lo que conduce a una acidosis metabólica.

15. Manejo de la termorregulación: aplicaciones prácticas: SALA DE PARTOS: - La temperatura recomendada es de 26 ºC ±2 - Secado rápido - Fuente de calor o contacto piel a piel.

16. 2. INCUBADORA: - Elemento de uso mas común. Calienta el aire (convección). - Los RN que han estado severamente estresados por frío deben ser calentados lentamente para evitar hipotensión o acidosis - RN desnudo Manejo de la termorregulación: aplicaciones prácticas:

17. Manejo de la termorregulación: aplicaciones prácticas: 3. Cuna de calor radiante: - También de uso común. la principal ventaja es la accesibilidad al paciente para procedimientos de enfermería, médicos o de diagnósticos, sin interrumpir la fuente de calor directa al niño.

18. 3. Cuna de calor radiante: - Se le utiliza generalmente en sala de partos, SOP y en la UCIN - En uso prolongado utilizar con servocontrol de piel y con cobertores (para aminorar las pérdidas por evaporación y convección) Manejo de la termorregulación: aplicaciones prácticas:

19. Manejo de la termorregulación: aplicaciones prácticas: 4. Servo Control: - Control automático de la temperatura. Punto fijado por el operador - Puede ser de aire o de piel - Para mantener la termoneutralidad se recomienda una tempe- ratura 36 – 36.5 según AAP - Estar siempre bien adheridos a la piel

20. Manejo de la termorregulación: aplicaciones prácticas: 5. Cubiertas protectoras de plástico: - Para prevenir perdidas por evaporación y convección mientras están en la cuna de calor radiante. 6. Gorros: 7.Vestuario:

21. Bolsas de polietileno ayudan a mantener la temperatura durante la reanimación de prematuros pequeños.

22. OMS : Below 32˚c Severa hipotermia 35.9 ˚c  32 ˚c Moderada hipotermia 36.4 ˚c  36 ˚c Leve hipotermia OMS, 1997 Definición de hipotermia (°C)

23. Tratamiento de la Hipotermia El aumento de temperatura se alcanza poniendo la incubadora 0.5 grado centígrado por abajo de la temperatura del niño, aumentando gradualmente cada 15 minutos para evitar choque térmico. Se suspende la alimentación, hasta nueva orden, para evitarse la broncoaspiración. Proporcionar los requerimientos calóricos vía intravenosa. Vigilar la aparición de periodos de apnea secundarios debidos a calentamiento rápido. Se toma la temperatura cada 15 minutos y se ajusta la incubadora al calor que el niño requiere.

24. TRANSPORTE NEONATAL 2009

25. Early Neonatal Transport Technology Dr. Julius H. Hess – Chicago 1923

26. Transporte de pacientes críticamente enfermos no es nuevo: Médico militar (época napoleón) EEUU: principios Siglo XX Europa: 1950´s con VM Usher en Canadá: 1970 doble sobrevida RN crítico A partir en todo el mundo se desarrollo.

27. DEFINICION Sistema organizado para trasladar al recién nacido enfermo a la unidad especializada o de mayor complejidad de atención, para que se le pueda brindar una atención y cuidados especializad os . (diagnóstico y tratamiento)

28. MODOS DE TRANSPORTE MATERNO : NEONATAL

29. Objetivo General Disminuir la morbimortalidad neonatal Atención oportuna y especializada de RN gravemente enfermos, sin diagnóstico prenatal de riesgo. Los diagnósticados antes del parto de alto riesgo, se trasladarán oportunamente)

30. Objetivo específico Realizar el traslado del RN en forma: Óptima (sin deterioro adicional de su condición patológica pre-existente)

31. TRANSPORTE MATERNO Patología CV, tiroidea, renal, neurológica Hipertensión arterial o HIE Isoinmunización Rh Diabetes mellitus Test de bienestar fetal anormal Hemorragia del Tercer Trimestre RPM en gestación < 34 semanas

32. TRANSPORTE MATERNO Embarazo múltiple RCIU Gestación de post término Drogadicción Infección severa que pueda desencadenar parto prematuro Malformaciones congénitas Polihidramnios u oligohidramnios

33. TRANSPORTE MATERNO PREVIA ESTABILIZACION Presión arterial Convulsiones Hemorragia No franco trabajo de parto

34. TRANSPORTE MATERNO Monitoreo de presión arterial Vía endovenosa permeable Medicación requerida Oxigenación adecuada Monitorización de Frecuencia cardiaca fetal Equipo completo de atención del parto

35. TRANSPORTE NEONATAL SDR severa o HTTP sin capacidad de dar adecuado manejo Patología quirúrgica (gastrosquisis, onfalocele, mielomeningocele, hernia diafragmática cong.) MBPN – prematuridad extrema Cardiopatía congénita complejas Depresión severa – asfixia severa Hijo de madre diabética

36. TRANSPORTE NEONATAL Convulsiones neonatales Sospecha de sepsis grave o meningoencefalitis Enfermedad hemolítica Sospecha de shock Acidosis persistente Hipoglicemia recurrente RN con mala evolución sin causa.

37. DIRECCIÓN DEL TRANSPORTE DIRECTO INVERSO

38. ESTABLECIMIENTO DE LINEAS DE COMUNICACIÓN PUESTO DE SALUD CENTRO DE SALUD HOSPITAL DE APOYO HOSPITAL NACIONAL - INSTITUTO Vital para el éxito del transporte: centro de coordinación, 24 horas, sistema de información y registro eficiente.

39. TIPOS DE TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO De Atención inmediata a UCIN De UCIN a Centro Quirúrgico De UCIN a Ayuda diagnóstica EXTRAHOSPITALARIO De centro de menor a centro de mayor nivel A servicios de ayuda diagnóstica

40. REQUISITOS PARA UN BUEN TRANSPORTE PERSONAL ENTRENADO Médico con experiencia mínima de 2 años Enfermera experta Terapista respiratorio EQUIPAMIENTO ADECUADO

41. CLASIFICACION DE LOS PACIENTES PRIORIDAD I : Soporte ventilatorio MBPN ó EBPN Inestabilidad hemodinámica RN asfixiado

42. CLASIFICACION DE LOS PACIENTES PRIORIDAD II : BPN SDR no ventilación mecánica Riesgo de EMH PRIORIDAD III : RN estables

43. MEDIOS Y PERSONAL PRIORIDAD I Transporte terrestre Ambulancia omega Distancia hasta 48 Km. Transporte aéreo Helicóptero : 160 – 240 Km. Avión: más de 240 Km. Personal Médico mejor entrenado Enfermera experta Chofer capacitado

44. MEDIOS Y PERSONAL PRIORIDAD II Transporte Terrestre: Ambulancia alfa Personal: Enfermera Chofer o camillero

45. MEDIOS DE TRANSPORTE Aéreo Ambulancia Altura y presión barométrica: FiO2, Pres. Barométrica sobre gases, fuerza de aceleración

46. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRANSPORTE TRABAJO EN EQUIPO Capacidad de respuesta rápida Conocimiento de obligaciones COMUNICACIÓN Centro remitente, equipo de transporte y centro receptor

47. PREPARACION: ESTABILIZACION Vía aérea permeable y ventilación adecuada FC y PA Temperatura Glicemia Hematocrito Vía endovenosa instalada Problemas especiales manejados

48. TRANSPORTE NEONATAL Con el niño preparado y referencia ya coordinada, es esencial mantener un óptimo cuidado mientras llega el equipo de transporte Debe asegurarse una adecuada oxigenación, temperatura, presión arterial y control metabólico durante este periodo

49. TRANSPORTE NEONATAL El cuidado proporcionado durante las primeras horas después del nacimiento es tan importante o más para el desarrollo posterior del bebé, que los días o semanas que permanecerá en cuidado intensivo.

50. TRANSPORTE NEONATAL MANIPULACION MINIMA En especial en menores de 1500 g Riesgo de HIV Movimientos bruscos, estímulos ASEPSIA Evitar riesgo de contaminación MONITORIZACION

51. EQUIPO DE TRANSPORTE AMBULANCIA Designada Conexión de aire y oxígeno adaptable Temperatura ambiental de 25º C Iluminación Conectores de corriente Fijación de la incubadora

52. EQUIPO DE TRANSPORTE AMBULANCIA: Monitor de funciones vitales Bombas de infusión Caja de drogas e insumos Equipos para intubación, cateterismo umbilical, drenaje torácico, etc. Ventilador manual Equipo de succión - aspiración

53. INCUBADORA DE TRANSPORTE Con batería en estado óptimo que permita autonomía de dos horas Liviana y de fácil manipulación. Fácil acceso y visibilidad del recién nacido Sistema de fijación para el recién nacido e incubadora. Con balón de aire y oxígeno: provisión por el doble del tiempo calculado para el transporte Con ventilador en los casos requeridos

54. INCUBADORA DE TRANSPORTE

55. INSUMOS NECESARIOS Algodón y Gasa estériles ( sets individualizados) Sonda de aspiración Nº 6 - 8 Sondas de alimentación No. 5 - 6 Jeringa de tuberculina con aguja Nº 26 Perilla de goma Guantes quirúrgicos Tintura de Benjuí Esparadrapo Catéter periférico No. 24 Volutrol, equipo de venoclisis

56. OTROS Aspirador eléctrico ( bateria ) Ventilador mecánico incorporado. Sistema de ventilación manual y de aspiración. Monitor de signos vitales y de oxigenación Bombas de infusión continua. Estetoscopio

57. EQUIPO REMITENTE Coordinar y contactar con receptor Historia clínica completa del RN Radiografías Muestra de sangre materna ( 5 – 10 cc coagula) Sangre de cordón Placenta si fuera necesario Historia clínica materna Autorización y teléfono de los padres (dirección con puntos de referencia) INICIAR ESTABILIZACION DEL PACIENTE

58. EQUIPO TRANSPORTADOR Revisar el funcionamiento del equipo Drogas Averiguar peso, diagnóstico y condición del RN Discutir Plan de traslado y roles En hospital remitente : Evaluar estabilización Evaluar riesgos del transporte Comunicación con los padres

59. EQUIPO TRANSPORTADOR Asegurar la vía aérea Neumotórax, surfactante, SOG Temperatura Glicemia Vía endovenosa Monitoreo estricto Evitar movimientos bruscos Anotar incidentes

60. HOSPITAL RECEPTOR Anotar condición de llegada Colaborar en la estabilización, no juzgar a priori. Facilitar trámite administrativo Informar al hospital remitente Informar a los padres Coordinar el retorno del paciente Hacer contrarreferencia completa

61. TRANSPORTE NEONATAL SITUACIONES ESPECIALES

62. HERNIA DIAFRAGMÁTICA

63. TRANSPORTE NEONATAL HERNIA DIAFRAGMÁTICA NO UTILIZAR VENTILACIÓN POR MÁSCARA INTUBAR IMEDIATAMENTE INSTALACIÓN DE SONDA OROGÁSTRICA PARA DESCOMPRESIÓN TRANSPORTAR EN DECÚBITO LATERAL (LADO DE LA HÉRNIA)

64. ATRESIAS Y FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS

65. TRANSPORTE NEONATAL ATRESIAS Y FÍSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS DECÚBITO ELEVADO (30 °), SEDAR SI ES NECESARIO (EVITAR REFLUJO GÁSTRICO P/ TRAQUEA) INSTALAR SONDA (REPLIEGUE) PROXIMAL CON ASPIRACIÓN CONTÍNUA (VACIO O ASPIRAR C/ JERINGA 5-5 min )

66. DEFECTO DEL TUBO NEURAL

67. TRANSPORTE NEONATAL DEFECTOS TUBO NEURAL CUBRIR LESIÓN CON GASA ESTÉRIL EMBEBIDA EN SF, APLICAR MEMBRANA O PLASTICO DE PVC. EVITAR CONTACTO C/ SECRECIONES TRANSPORTAR EN DECÚBITO VENTRAL

68. OBSTRUCCION INTESTINAL

69. TRANSPORTE NEONATAL OBSTRUCCIÓN INTESTINAL OBLIGADO COLOCACIÓN DE SONDA OROGÁSTRICA CALIBRADA INICIAR HIDRATACIÓN VENOSA REPOSICIÓN HIDROELETROLÍTICA, SI ES NECESARIO MONITORIZAR ELECTROLITOS SANGUÍNEOS

70. DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

71. TRANSPORTE NEONATAL DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL COBRIR LESION CON GASA ESTÉRIL EMBEBIDA EN SF. COLOCAR UM PLASTICO TRANSPARENTE DE PVC. (TEGADER) GASTROSQUISIS  TH = 120 A 140 ML/KG/DIA TRANSPORTAR EN DECÚBITO DORSAL

72. El transporte debe de ser seguro para el RN y el equipo de transporte Gracias!

73. Referencia Martin: Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed., Copyright © 2006 Mosby, PART 2 Perinatal Services. Michele C. Walsh and Avroy A. Fanaroff. MATERNAL AND NEONATAL TRANSPORT SERVICES. Julio Nazer Herrera. Neonatología. Capítulo 5 . Termorregulación en el Recién Nacido. En: http://www.scribd.com/doc/8234090/Libro-de-Neonatologia José Luis Tapia, Álvaro Gonzáles M. Neonatología. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile. Tercera Edición. 2008.