tghmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmv

ghmbmjhhnlkhmjfvb

1. Bệnh án nha chu Sinh viên thực hiện : Hà Dương Phương Thảo Mã sinh viên : 2520151297

2. A. Hành chính 1. Họ và tên: Hà Dương Hương Thảo 2. Tuổi: 21 / 12 / 2007 ( 17 T) 3. Giới tính : N ữ 4. Nghề Nghiệp: Học sinh 5. Địa chỉ: thôn Tân Lập , xã Trần Phú , huyện Chương Mỹ , thành phố Hà Nội 6. Số điện thoại liên hệ: 972652782 7. Khi cần báo tin liên hệ : Hà Dương Hải ( Bố ) - 0375238888 8 . Ngày khám bệnh: 14 giờ 00 phút, ngày 27/03/2024 9 . Ngày làm bệnh án: 13 giờ 50 phút, ngày 28/03/2024

3. B. Chuyên môn HỎI BỆNH Lý do vào viện : Chảy máu khi đánh răng . Bệnh sử : Cách ngày thăm khám 0 1 tuần , khi đang chải răng bệnh nhân phát hiện chảy máu , bệnh nhân không xác định được vùng răng chảy máu , máu chảy một ít rồi ngừng , không chảy liên tục , không chảy tự nhiên khi chảy máu không kèm đau . Bệnh nhân không kèm đau răng và ê buốt răng . Bệnh nhân không sử dụng thuốc , có sử dụng nước muối sinh lý để súc miệng ,. Tuy nhiên tình trạng chảy máu vẫn kéo dài và không đỡ => Ngày 27/03/2024 bệnh nhân đến Trung Tâm L âm S àng Khoa Răng Hàm Mặt để khám và điều trị. Hiện tại, bệnh nhân không chảy máu , không đau nhức hay khó chịu .

4. 3. Tiền sử: 3.1. Bản thân: 3.1.1. Toàn thân: - Bệnh toàn thân : Chưa phát hiện bất thường Dị ứng : Chưa phát hiện bất thường. 3.1.2. Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường 3.1.3. Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường 3.1.2. Tiền sử răng miệng : * Tiền sử nha khoa : + Đã nhổ răng R28 ,38,48 * Thói quen vệ sinh răng miệng: - Chải răng ngày 02 lần/ngày vào buổi sáng sau khi thức dậy và buổi tối trước khi đi ngủ, bệnh nhân có thói quen chải ngang - Sử dụng bàn chải lông mềm , nước súc miệng * Thói quen xấu : - Có sử dụng tăm tre không thường xuyên; sử dụng coca, cà phê , trà mỗi ngày - Bệnh nhân ngủ ngáy và thở miệng - Tiền sử hút thuốc: 14 bao-năm 3.2. Gia đình : Chưa phát hiện gì bất thường

5. 3. Tiền sử: 3.1.4. Tiền sử răng miệng : * Tiền sử nha khoa : + Trám răng : R14,15 – R25 – R36 – R45,47. * Thói quen vệ sinh răng miệng: - Chải răng ngày 02 lần/ngày vào buổi sáng sau khi thức dậy và buổi tối trước khi đi ngủ, bệnh nhân có thói quen chải ngang - Sử dụng bàn chải lông mềm , nước súc miệng - Có thói quen lấy cao răng 6 tháng một lần , lần gần nhất lấy cao răng là 1 tháng trước . * Thói quen xấu : - Bệnh nhân không có thói quen nghiến răng , thở miệng - Bệnh nhân không hút thuốc hay sử dụng café, nước uống có màu . 3.2. Gia đình : Chưa phát hiện gì bất thường

6. II. KHÁM BỆNH 1. Toàn thân : Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Lông, tóc, móng bình thường Dấu hiệu sinh tồn:

7. 2. Khám chuyên khoa Răng-Hàm-Mặt : 2.1. Khám ngoài mặt : - Hình dạng khuôn mặt: Bầu dục - Mặt đối xứng qua đường dọc giữa - Sự cân đối giữa 3 tầng mặt : tầng mặt dưới ngắn - Không sưng nề , không u cục , không có lỗ rò , có sẹo thâm mụn - Rãnh môi má , mũi má rõ - Đường cười: trung bình - Mặt nghiêng: khuôn mặt bình thường . - Góc hàm vuông - Khám tuyến nước bọt (mang tai, dưới hàm): không sưng, không sờ thấy u cục . - Khám hạch: + Hạch dưới hàm , dưới cằm : không sờ thấy + Hạch ức đòn chũm: không sờ thấy + Hạch trước, sau mang tai: không sờ thấy

8. - Khám k hớp thái dương hàm: + T rạng thái tĩnh: Chưa phát hiện bất thường + Trạng thái động: Lồi cầu di chuyển đều 2 bên, di chuyển trong ổ khớp, không đau, không có tiếng kêu khớp . + Biên độ há miệng: 50 mm + Biên độ đưa hàm sang trái: 6 mm + Biên độ đưa hàm sang phải: 7 mm + Biên độ đưa hàm ra trước: 7 mm + Đường h á ngậm miệng : zi g za g - Khám cơ : + Cơ thái dương , cơ cắn , cơ ức đòn chũm : không sưng, không đau, không sờ thấy u cục

9. - Khám k hớp thái dương hàm: + T rạng thái tĩnh: Chưa phát hiện bất thường + Trạng thái động: Lồi cầu di chuyển đều 2 bên, di chuyển trong ổ khớp, không đau, không có tiếng kêu khớp . + Biên độ há miệng: 50 mm + Biên độ đưa hàm sang trái: 6 mm + Biên độ đưa hàm sang phải: 7 mm + Biên độ đưa hàm ra trước: 7 mm + Đường h á ngậm miệng : zi g za g - Khám cơ : + Cơ thái dương , cơ cắn , cơ ức đòn chũm : không sưng, không đau, không sờ thấy u cục

10. 2.2 Khám trong miệng: 2.2.1. Mô mềm: + Niêm mạc môi, má, lưỡi, hồng, không có loét, không có u cục + Ngách tiền đình không loét, không u cục, không tổn thương bất thường. + Amydal, lưỡi gà bình thường, không sưng đỏ, u cục + Niêm mạc khẩu cái và sàn miệng không có gì bất thường + Phanh môi, má bám đúng vị trí + Phanh lưỡi trên bình thường, phanh lưỡi dưới bám bình thường , lưng lưỡi, bụng lưỡi, hai bên lưỡi không có mảng trắng, không viêm nhiễm, vận động lưỡi bình thường. + Lỗ đổ ống tuyến nước bọt Stenon, Wharton không sưng đỏ, nước bọt tiết ra trong

11. 2.2. Khám trong miệng 2.2.2. Mô cứng - Bộ răng vĩnh viễn: 29 răng - Màu răng: trắng ngà Hình dạng cung răng 2 hàm: Parabol Đánh giá khớp cắn ở LMTĐ + Đường giữa hàm dưới lệch sang bên trái 1 mm + Độ cắn phủ (OB): 2 mm + Độ cắn chìa (OJ): 2 mm

12. + Khớp cắn theo Angle : Cung 1 - 4 Cung 2-3 R3 : Class I R6: Class III R3 : Class I R6: Class III

13. + Hướng dẫn ra trước : Không quan sát thấy cản trở cắn + Hướng dẫn trượt sang bên phải : không quan sát thấy cản trở cắn + Hướng dẫn trượt sang bên trái : Không quan sát thấy cản trở cắn

14. Cung I : + Có 7 răng + Không có lệch lạc răng + Sâu mặt nhai R 17 và sâu mặt nhai , mặt trong R16 + Không có hiện tượng mòn răng

15. Cung II : + Có 7 răng + Không có lệch lạc răng + Sâu mặt nhai R24, R27 và sâu mặt bên R25,26 + Không có hiện tượng mòn răng

16. Cung III : + Có 7 răng + Không có lệch lạc răng + Sâu mặt nhai R35, 37 và sâu tái phát R36 + Có mảng bám màu mặt trong R36, R37 + Không có hiện tượng mòn răng

17. Cung IV : + Có 8 răng . + Không có lệch lạc răng + Sâu mặt nhai R46, 45 . + Có mảng bám màu mặt trong R46 + Không có hiện tượng mòn răng

18. 2.2. Khám trong miệng 2.2. 3. Mô nha chu : * Lục phân I (R18  14) : + Lợi hơi đỏ vùng R14 – R16 + Nhú lợi đỏ và hơi sưng nề + G iảm trương lực + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có tổn thương chẽ , không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 2 + Cao răng độ 1

19. 2.2. Khám trong miệng 2.2. 3. Mô nha chu : * Lục phân II (R 13  23 ) : + Lợi hơi đỏ + Nhú lợi đỏ và hơi sưng nề + G iảm trương lực + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 1 + Cao răng độ

20. 2.2. Khám trong miệng 2.2. 3. Mô nha chu : * Lục phân III (R 24  27 ) : + Lợi hơi đỏ + Nhú lợi đỏ và hơi sưng nề + G iảm trương lực + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có tổn thương chẽ , không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 3 + Cao răng độ 1

21. 2.2. Khám trong miệng 2.2. 3. Mô nha chu : * Lục phân IV (R 37  34 ) : + Lợi hồng nhạt + Nhú lợi không sưng nề + G iảm trương lực + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có tổn thương chẽ , không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 3 + Cao răng độ 2

22. 2.2. Khám trong miệng 2.2. 3. Mô nha chu : * Lục phân V (R 33  43 ) : + Lợi hơi đỏ + Nhú lợi đỏ và sưng nề + G iảm trương lực + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có tổn thương chẽ , không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 1 + Cao răng độ 1

23. 2.2. Khám trong miệng 2.2. 3. Mô nha chu : * Lục phân VI (R 47  43 ) : + Lợi đỏ ở R44 + Nhú lợi đỏ và sưng nề ở R44 các răng còn lại hồng nhạt và không sưng nề . + G iảm trương lực R44 + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có tổn thương chẽ , không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 3 + Cao răng độ 1

24. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 17 tuổi , vào viện vì lý do chảy máu khi chải răng . Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau : Mô cứng : + Cung 1 : Sâu mặt nhai R 17 và sâu mặt nhai , mặt trong R16 + Cung 2 : Sâu mặt nhai R24, R27 và sâu mặt bên R25,26 + Cung 3 : Sâu mặt nhai R35, 37 và sâu tái phát R36 + Cung 4 : Sâu mặt nhai R46, 45 + Lục phân I: + Lợi hơi đỏ vùng R14 – R16 + Nhú lợi đỏ và hơi sưng nề + G iảm trương lực + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có tổn thương chẽ , không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 2 + Cao răng độ 1 * Lục phân II (R 13  23 ) : + Lợi hơi đỏ + Nhú lợi đỏ và hơi sưng nề + G iảm trương lực + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 1 + Cao răng độ

25. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN * Lục phân III (R 24  27 ) : + Lợi hơi đỏ + Nhú lợi đỏ và hơi sưng nề + G iảm trương lực + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có tổn thương chẽ , không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 3 + Cao răng độ 1 * Lục phân IV (R 37  34 ) : + Lợi hồng nhạt + Nhú lợi không sưng nề + G iảm trương lực + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có tổn thương chẽ , không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 3 + Cao răng độ 2

26. * Lục phân V (R 33  43 ) : + Lợi hơi đỏ + Nhú lợi đỏ và sưng nề + G iảm trương lực + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có tổn thương chẽ , không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 1 + Cao răng độ 1 * Lục phân VI (R 47  43 ) : + Lợi đỏ ở R44 + Nhú lợi đỏ và sưng nề ở R44 các răng còn lại hồng nhạt và không sưng nề . + G iảm trương lực R44 + Có chảy máu khi thăm khám + Không mất bám dính , không tụt lợi . + Lung lay răng sinh lý . + Không có tổn thương chẽ , không có túi quanh răng . + Có mảng bám độ 3 + Cao răng độ 1

27. * Đồ hình nha chu + Độ sâu thăm khám trung bình : 3.1mm + Độ mất bám dính trung bình -1.2mm + Phần trăm mảng bám : 63% + Phần tram chảy máu khi khăm khám : 60%

28. VI. Chẩn đoán sơ bộ : Viêm lợi độ 2 do mảng bám . VII. Cận lâm sàng : Panorama VIII. Chẩn đoán xác định : Bệnh chính : Viêm lợi độ 2 do mảng bám Bệnh kèm theo : + Sâu mặt nhai R 17 và sâu mặt nhai , mặt trong R16 + Sâu mặt nhai R24, R27 và sâu mặt bên R25,26 + Sâu mặt nhai R35, 37 và sâu tái phát R36 + Sâu mặt nhai R46, 45

29. VII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Loại bỏ cao răng, mảng bám Hàn trám răng sâu . VII. TIÊN LƯỢNG: Trung bình IX. DỰ PHÒNG: Giáo dục nha khoa: Hướng dẫn VSRM: + Chải răng ít nhất 2 lần/1 ngày, buổi sáng sau khi ăn và buổi tối trước khi đi ngủ. Dùng bàn chải lông mềm, kem đánh răng có chứa fluoride . Điều chỉnh chế độ ăn và thói quen sinh hoạt: + Hạn chế sử dụng thức uống có ga, ngọt và có màu, súc miệng sau khi ăn. + Khám định kỳ 1 tháng/1 lần trong 3 tháng đầu sau điều trị. Khám định kỳ 6 tháng/1 lần nếu nguy cơ viêm lợi giảm