The second asra practice advisory on neurologic complications associated with regional anesthesia and pain medicine executive summary 2015 (2)

Executive summary 2015

1. THE SECOND ASRAPRACTICE
ADVISORY ON NEUROLOGIC
COMPLICATIONS ASSOCIATED
WITH REGIONAL ANESTHESIA
AND PAIN MEDICINE
Executive summary 2015
Santiago Pardines Rico
R2 Anestesiología y Reanimación
HGUA
07/10/2018

2. 2005:Seconstituyeungrupode
expertosparadesarrollode
guíasyrecomendacionessobre
anestesiaregionalysus
complicaciones

3. 2005:Seconstituyeungrupode
expertosparadesarrollode
guíasyrecomendacionessobre
anestesiaregionalysus
complicaciones

4. 2005:Seconstituyeungrupode
expertosparadesarrollode
guíasyrecomendacionessobre
anestesiaregionalysus
complicaciones

5. OBJETIVOS
Información sobre la etiología,
diagnóstico, prevención y tratamiento de
complicaciones neurológicas asociadas a
anestesia regional y medicina del dolor
Se excluyen complicaciones
hemorrágicas, infecciosas o por toxicidad
sistémica de anestésico local (AL)
tratadas en otras guías

6. MÉTODOS
37º encuentro anual en San
Diego, California de la ASRA

7. MÉTODOS
37º encuentro anual en San
Diego, California de la ASRA

8. ADVERTENCIAS
Complejidadparamedirla
fortalezaycalidaddelaevidencia
Nosonunestándarde
tratamientonipretendensustituir
eljuicioclínicoeindividualización
decadacaso

9. BLOQUEO NERVIOSO
PERIFÉRICO

10. INCIDENCIA DEL DAÑO
NEUROLÓGICO
•Incidencia estable en últimas décadas
•Datos variables entre estudios
•Bloqueo proximal más peligroso que distal?
•No parece un FR independiente para la lesión
nerviosa perioperatoria, sí lo son la HTA, DM, y
tabaco. (73)
•Los síntomas neurológicos transitorios (PONSs)
son frecuentes en el mes siguiente y disminuyen
con el tiempo
Incidencia reportada
2-4 casos/10,000 bloqueos

11. ANATOMÍA Y
FISIOPATOLOGÍA DE LA
LESIÓN NERVIOSA
PERIFÉRICA
•Dañodefibrasnerviosaspor
traumadirectoalromperel
perineuro,oporaccióndelAL
(peorsivasoconstrictores)
Laspuncionesintraneuralesperoextrafascicularessonmásfrecuentes
deloesperado.La>sinlesiónnerviosa(tejidoconectivo)

12. CAUSAS DE LA LESIÓN
NERVIOSA PERIFÉRICA
•Técnica anestésica: evitar
contacto directo aguja-nervio
•Cirugía: evitar compresión
nerviosa, tracción, etc
•Comorbilidades:
•Polineuropatía DM y otras neuropatías
preexistentes
•Neuropatía inflamatoria postquirúrgica:
tardía, autoinmune?
•Tabaco, HTA

13. ESTRATEGIAS PARA
EVITAR LA LESIÓN
NERVIOSA PERIFÉRICA
•Parestesias:deteneravancedelaaguja
oinyeccióndeAL
•PresióndeinyeccióndeAL:pobre
utilidadclínica,principalmentecomo
predictornegativosibajapresión
•Usodeelectroestimulador:bajaS,
elevadaEparacontactoaguja-nervio
(<0.5mA:altapdecontacto)
•ECOGRAFÍA:nohademostrado
reducirlaincidenciadelesiónnerviosa
permanente(*)

14. ESTRATEGIAS PARA
EVITAR LA LESIÓN
NERVIOSA PERIFÉRICA
•Parestesias:deteneravancedelaaguja
oinyeccióndeAL
•PresióndeinyeccióndeAL:pobre
utilidadclínica,principalmentecomo
predictornegativosibajapresión
•Usodeelectroestimulador:bajaS,
elevadaEparacontactoaguja-nervio
(<0.5mA:altapdecontacto)
•ECOGRAFÍA:nohademostrado
reducirlaincidenciadelesiónnerviosa
permanente(*)
Combinar diferentes
estrategias

15. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
LESIÓN NERVIOSA PERIFÉRICA
Síntomas de sospecha:
Déficit sensorial persistente en el territorio
bloqueado o en zona de compresión
Déficit motor
Déficit progresivo, intermitente o que no se
corresponde con bloqueo

16. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
LESIÓN NERVIOSA PERIFÉRICA
Síntomas de sospecha:
Déficit sensorial persistente en el territorio
bloqueado o en zona de compresión
Déficit motor
Déficit progresivo, intermitente o que no se
corresponde con bloqueo
•Consultar con Neurología
•Prueba de imagen: ecografía,…
•Estudio electrofisiológico: 2-3 semanas? (degeneración walleriana)
No retrasar!!!

18. BLOQUEODEL
NEUROEJE

19. INCIDENCIA DEL
DAÑO
NEUROLÓGICO
•Laevidenciasugiereun
aumentoenlaincidenciade
complicacionesneurológicas
asociadasalbloqueodel
neuroeje
Incidencia en población general < 0,01% (varía según series)

20. INCIDENCIA DEL DAÑO NEUROLÓGICO
•Población diana más anciana y con mayor
morbilidad
•Mejor registro y seguimiento
•Enorme variabilidad de los datos recogidos
(incidencia, severidad,…)

21. INCIDENCIA DEL DAÑO NEUROLÓGICO
•La lesión con afectación permanente más frecuente es el
hematoma espinal
•El riesgo de hematoma es mayor con técnica epidural que
intradural
•El riesgo aumenta con alteraciones de la coagulación
•La estenosis espinal o enfermedades neurológicas previas
aumentan el riesgo y la severidad de la lesión
•El riesgo es menor con cirugía obstétrica que ortopédica

22. RECOMENDACIONES (2008 -…)

23. NUEVAS
RECOMENDACIONES
1.Estenosis medular
2.Control de la TA durante la anestesia del
neuroeje
3.Síndrome de la cauda equina, neurotoxicidad
local y aracnoididitispor anestésico local
4.Técnicas anestésicas sobre el neuroejeen
pacientes bajo anestesia general/sedación
profunda
5.Lesión del neuroejesecundaria a técnicas
transforaminales
Se amplían 5 aspectos:

24. 1. ESTENOSIS MEDULAR
•Se sugieremayor riesgo de empeoramiento y/o
nueva lesión
•Mayor relación con la anestesia epidural / espinal
•Causas:
-Menor perfusión medular provocando menor aclaramiento
del AL toxicidad
-Otros factores intercurrentes (posiciones forzadas durante la
cirugía,…)
Prevalencia del 19 %
en > 60 a.

25. 1. ESTENOSIS MEDULAR Prevalencia del 19 %
en > 60 a.
•Se sugieremayor riesgo de empeoramiento y/o
nueva lesión
•Mayor relación con la anestesia epidural / espinal
•Causas:
-Menor perfusión medular provocando menor aclaramiento
del AL toxicidad
-Otros factores intercurrentes (posiciones forzadas durante la
cirugía,…)
En estos pacientes valorar riesgo-beneficio, y en caso de optarse por
estas técnicas, vigilancia más estrecha

26. 2. CONTROL DE TA DURANTE LA TÉCNICA
Límiteinferiordeautorregulacióndelflujo
sanguíneocerebralyespinalenTAMde60-65
mmHgenc.n.
LímitevariableysinrelaciónconTAMbasal
reservafisiológica

27. 2. CONTROL DE TADURANTE LA TÉCNICA
ISQUEMIA
Límiteinferiordeautorregulacióndelflujo
sanguíneocerebralyespinalenTAMde60-65
mmHgenc.n.
LímitevariableysinrelaciónconTAMbasal
reservafisiológica

28. 2. CONTROL DE TADURANTE LA TÉCNICA
ISQUEMIA
Evitar hTAdurante la anestesia del neuroeje(descenso >20-30% de la TAM basal por más de 20 ´)
Límiteinferiordeautorregulacióndelflujo
sanguíneocerebralyespinalenTAMde60-65
mmHgenc.n.
LímitevariableysinrelaciónconTAMbasal
reservafisiológica

29. 2. CONTROL DE TADURANTE LA TÉCNICA
ISQUEMIA
Evitar hTAdurante la anestesia del neuroeje(descenso >20-30% de la TAM basal por más de 20 ´)
Límiteinferiordeautorregulacióndelflujo
sanguíneocerebralyespinalenTAMde60-65
mmHgenc.n.
LímitevariableysinrelaciónconTAMbasal
reservafisiológica

30. 3. SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA (SCE),
NEUROTOXICIDAD LOCAL Y ARACNOIDIDITIS POR
AL
•SCE:
•Disfunción autonómica (vesical/intestinal) + paresia
y parestesias de MMII
•Causas: dosis elevadas de AL y/o la mala
distribución del mismo (estenosis espinal, …)
•Neurotoxicidad local:
•Síntomas nxtransitorios: forma de neurotoxicidad
por AL?
•Aracnoiditis:
•Reacción inflamatoria meníngea idiosincrática
frente al ALvs solución antiséptica?

31. 3. SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA (SCE),
NEUROTOXICIDAD LOCAL Y ARACNOIDIDITIS POR
AL
•SCE:
•Disfunción autonómica (vesical/intestinal) + paresia
y parestesias de MMII
•Causas: dosis elevadas de AL y/o la mala
distribución del mismo (estenosis espinal, …)
•Neurotoxicidad local:
•Síntomas nxtransitorios: forma de neurotoxicidad
por AL?
•Aracnoiditis:
•Reacción inflamatoria meníngea idiosincrática
frente al ALvs solución antiséptica?
•Estudios de cohorte y en vitro no muestran relación con complicaciones neuroaxialesni mayor
toxicidad que povidona yodada
•Se recomienda el uso de clorhexidina por su mayor potencia como desinfectante cutáneo

32. 3. SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA (SCE),
NEUROTOXICIDAD LOCAL Y ARACNOIDIDITIS POR
AL
•SCE:
•Disfunción autonómica (vesical/intestinal) + paresia
y parestesias de MMII
•Causas: dosis elevadas de AL y/o la mala
distribución del mismo (estenosis espinal, …)
•Neurotoxicidad local:
•Síntomas nxtransitorios: forma de neurotoxicidad
por AL?
•Aracnoiditis:
•Reacción inflamatoria meníngea idiosincrática
frente al ALvs solución antiséptica?
•Estudios de cohorte y en vitro no muestran relación con complicaciones neuroaxialesni mayor
toxicidad que povidona yodada
•Se recomienda el uso de clorhexidina por su mayor potencia como desinfectante cutáneo
DEJAR SECAR 2-3
MINUTOS!!

33. 4. REALIZACIÓN DE TÉCNICAS SOBRE EL NEUROEJE EN
PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL/SEDACIÓN PROFUNDA
•Imposibilidad de reconocer sensaciones extrañas durante la
técnica
•Diversidad de opiniones sobre el tema
•Se recomienda evitar en lo posible la realización rutinaria de
estas técnicas en dichos pacientes

35. Técnica sobre
neuroeje
Técnica
periférica

36. GRACIAS