ThS Huy - Bài giảng Xuất huyết não màng não.pdf

Xuất huyết não màng não bệnh lý nguy hoeemr trẻ em

1. XUẤT HUYẾT NÃO MÀNG NÃO
Mirjam Nilsson
ThS. BSNT. Trần Quốc Huy

2. MỤC TIÊU
2
1.Trình bày nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não màng não
2.Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết não màng não
3.Phân tích được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoánđược xuất huyết
não màng não
4.Trình bày được điều trị, tiên lượng và dự phòng của bệnh xuất huyết não màng não

3. ĐẠI CƯƠNG
Presentation title
Xuất huyết não màng não:tình trạng chảy
máu trong sọ do vỡ mạch máu
3
Vị trí chảy máu: ngoài màng cứng, dưới màng
cứng, dưới màng nhện, trong não thất và nhu
mô não
XHNMN là một cấp cứu y khoa

4. ĐẠI CƯƠNG
Presentation title
XHNMN do thiếu vitamin K là nguyên nhân hay
gặp nhất ở trẻ dưới 3 tháng
4
Vỡdịdạngmạchmáunão thì nguyên nhân phổ
biến nhất ở trẻtrên12tháng
XHNMN chiếm khoảng một nửa các trường hợp
đột quỵ não ở trẻ em (10 – 20 trẻ trên 1 triệu trẻ
trong 1 năm)
Vị trí thường gặp nhất là xuất huyết trong nhu mô não

5. NGUYÊN NHÂN
Presentation title 5
Vitamin
K
Tự nhiên -
không độc
Vitamin K1
(Phylloquinone)
đượctìmthấytrong
thứcăntựnhiên
Vitamin K2
(Menaquinone)
đượctạoratrong
ruộtbởihệvikhuẩn
đườngruột
Tổng hợp
K3 (độc),
K4vàK5

6. NGUYÊN NHÂN
Presentation title
Bú mẹ (nồng độ vitamin K thấp)
6
Thời kỳ bào thai vitamin K từ mẹ sang con thông qua nhau thai
ít và ruột trẻ sơ sinh vô trùng trong những ngày đầu
Trẻ sơ sinh có gan chưa trưởng thành rất dễ thiếu hụt vitamin K
(tan trong chất béo và dự trữ tại gan)
Yếu tố nguy cơ

7. NGUYÊN NHÂNỞ SƠ SINH
7
Nhiễm khuẩn huyết, rối loạn đông cầm máu
Dị dạng mạch máu não(hiếm)
Do các bệnh lý của trẻ
Sang chấn sản khoa, chuyển dạ kéo dài, suy thai, sinh ngạt,non tháng
Mẹ dùng các dịch ưu trương, natri bicarbonattrong lúc sinh
Doquá trình sanh nở
Giảm tỷ lệ prothrombin (ngày 1, 2 và 5 sau sinh),
Mẹ dùng các thuốc gây rối loạn YTĐM (barbiturat,phenytoin, wafarin)
Liên quan đến Vitamin K

8. NGUYÊN NHÂNỞ NHŨ NHI
8
Nhiễm khuẩn huyết, rối loạn đông cầm máu
Dị dạng mạch máu não(hiếm)
Dùng thuốc chống đông
Do các bệnh lý của trẻ
Bệnh cảnh liên quan đến hệ tiêu hóa (dị dạng đường mật bẩm
sinh,viêm gan, xơ gan, tiêu chảy kéo dài, dùng kháng sinh kéo
dài…)
Thiếu Vitamin K thứ phát
Không được tiêm vitamin K ngay sau sinh
Bú mẹ hoàn toàn
Thiếu Vitamin K nguyên phát

9. NGUYÊN NHÂNỞ TRẺ
LỚN
9
Huyết học: xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh Hemophilia, bạch cầu cấp…
Khác: tăng huyết áp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ gan, bệnh Moya Moya
Chấn thương sọ nãoBệnh lý
Dị dạng do thông động – tĩnh mạch (AVM), dị dạng do
xoang tĩnh mạch và túi phình mạch não
Dị dạng mạch máu (40-90%)

10. LÂM SÀNG
Presentation title
Triệu chứng của mất máu cấp tính và bất thường tri giác
như hôn mê, li bì, vật vã, quấy khóc, bỏ bú…
10
Tiến triển nhanh từ vài phút đến vài giờ
Bệnh cảnh: sinh khó, tai nạn, đau đầu cấp – mạn tính, bệnh lý
nội khoa đi kèm (tăng huyết áp, rối loạn đông cầm máu…)

11. LÂM SÀNG
(TRẺ NHỎ)
Ở sơ sinh, XHNMN xuất hiện sớm vào ngày đầu
tiên sau sanh (N1)
Trẻ sinh non => nặng: suy hô hấp, suy tuần hoàn
11
Ở nhóm tuổi thóp chưa đóng: thóp phồng, giãn khớp sọ, tăng kích
thước vòng đầu, thường không có triệu chứng thần kinh khu trú

12. LÂM SÀNG
(TRẺ NHỎ)
Thiếu oxy não và hoặc tăng áp lực nội sọ:
giảm trương lực cơ, co giật, liệt vận động, liệt
dây thần kinh sọ như liệt dây III (dây vận
nhãn) gây sụp mi, lác mắt, giãn đồng tử
Khác:
Bướu huyết thanh (do sang chấn sản khoa)
Máu tụ dưới da đầu (do chấn thương)
Xuất huyết da – niêm – tạng (do các bệnh lý như xuất huyết
giảm tiểu cầu, bệnh Hemophilia, bạch cầu cấp…)

13. LÂM SÀNG
(TRẺ LỚN)
Presentation title
Cơn đau đầu dữ dội
13
Buồn nôn hoặc nôn không liên quan đến
thức ăn, điển hình là nôn vọt
Thiếu oxy não và hoặc tăng áp lực nội sọ:
rối loạn ý thức, co giật, dấu hiệu thần kinh
khu trú (liệt dây thần kinh sọ, liệt vận
động, thất ngôn)

14. LÂM SÀNG
(TRẺ LỚN)
Presentation title
Triệu chứng TALNS: đau đầu tăng khi thay đổi
tư thế, nôn vọt, phù gai thị, kích thích, liệt dây
VI (gây lé trong)
Nếu TALNS nặng dọa tụt kẹt não
=> tam chứng Cushing gồm: tăng huyết
áp, nhịp tim chậm và rối loạn nhịp thở
Xuất huyết ở dưới nhện hoặc não thất
thường đau cổ gáy và triệu chứng cổ cứng
Xuất huyết ở tiểu não:chóng mặt, rối loạn thăng
bằng, đi loạng choạng, run giật nhãn cầu, run chi…

15. CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH
Presentation title
Chỉ định siêu âm xuyên thóp/ trẻ còn thóp:
Tất cả các trẻ có nghi ngờ
Sàng lọc XHNMN ở trẻ có yếu tố nguy cơ cao (sanh non)
15
Siêu âm
Xuất huyết ở thùy đỉnh, màng não =>khó phát hiện
=> Siêu âm Doppler xuyên thóp: chẩn đoán dị dạng
mạch máu não, huyết khối xoang tĩnh mạch não…
Siêu âm những cơ quan khác=> gợi ý các bệnh cảnh
có liên quan (xơ gan, teo đường mật bẩm sinh, đa
chấn thương…)

16. CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH
Presentation title
CT:
Dấu hiệu trực tiếp: khối máu tụ (tăng tỷ trọng)
Dấu hiệu gián tiếp: phù não, đẩy lệch đường giữa…
=> XHNMN cấp tính
16
CT-DSA -MRI
DSA: khi nghi ngờ trẻ có dị dạng mạch não
(không rõ nguyên nhân ở nhóm trẻ lớn)
MRIsọ não -mạch máu não: vị trí xuất huyết, dị
dạng mạch máu não hoặc dị tật não, nhồi máu
não với độ nhạy và độđặc hiệu cao

17. XÉT NGHIỆM
Presentation title
Công thức máu => gợi ýXHNMN qua giảm
Hb cấp tính
17
Đông cầm máu, định lượng YTĐM
=> gợi ý các bệnh lý có liên quan (xuất huyết giảm
tiểu cầu, bệnh Hemophilia, bạch cầu cấp, lupus
ban đỏ hệ thống, nhiễm khuẩn huyết…)
Sàng lọc di truyền ở trẻ có tiền sử gia đình gợi ý
hoặc CĐHA ghi nhận nhiều ổ dị dạng mạch máu não

18. CHỌC DÒ
TỦY SỐNG
Presentation title
=> CĐPB XHNMN # NT TKTW (viêm não – màng não)
18
DNT thu được sau chọc dò/XHNMN có thể có màu
hồng hoặc đỏ vì chứa máu không đông
Chỉ nên thực hiện khi các CĐHA không xác định
được tình trạng xuất huyết(tất cả các trẻ XHNMN
đều có khả năng đang TALNS)
Chỉ định chọc dò: nghi ngờ trẻ có xuất huyết
dưới nhện hoặc não thất

19. CHẨN ĐOÁN
Presentation title
Chẩn đoán xác định
Có hình ảnh xuất huyết qua các CĐHA hoặc
DNTsau chọc dò tủy sống có máu dù không
chạm mạch.
Chẩn đoán có thể
Các triệu chứng thần kinh xuất hiện đột ngột
Và Bệnh cảnh gợi ý
19

20. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Presentation title 20
Viêm não – màng não
Sốt, cổ cứng
Chọc dò DNT
Thường trẻ bị XHNMN thì
triệu chứng thần kinh xuất
hiện trước các triệu chứng
của nhiễm trùng
Nhồi máu não
Triệu chứng thần kinh xuất hiện đột
ngột giống với XHNMN, không có
triệu chứng của mất máu cấp
Bệnh cảnh gợi ý tình trạng nhồi
máu não: bệnh lý tim mạch, hồng
cầu hình liềm…
Chụp MRI sọnão – mạch máu não
Một số bệnh khác/
triệu chứng thần kinh
Bệnh cảnh mạn tính tăng dần
do u não
Đau đầu Migraine (đau đầu
nguyên phát,từng đợt)
Liệt Todd (yếu liệt chi khu trú
sau cơn co giật)

21. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Presentation title 21
•Điều trị nguyên nhân
•Nội khoa: mục tiêu là bảo vệ tế bào thần kinh, giảm thiểu tổn thương thứ phát.
Điều chỉnh các rối loạn đông máu và điều trị triệu chứng
•Ngoại khoa: Phẫu thuật khi tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với điều trị nội
khoa, giãn não thất lớn

22. ĐIỀU TRỊ
Presentation title 22
Đường thở và hô hấp
Chỉ định thở máy:
Có suy hô hấp
Rối loạn tri giác nặng
TALNS
Tuần hoàn và đông cầm máu
Thiếu máu:truyền khối hồng cầu (15 – 20ml/kg)
Có rối loạn đông cầm máu nặng: truyền máu toàn phần, huyết tương
tươi, YTĐM, tiểu cầu…
Xét nghiệm có giảm tỷ lệ prothrombin, giảm các YTĐM phụ thuộc
vitamin K hoặc <3 tháng tuổi mà chưa tiêm vitamin K sau sinh=>TTM
hoặc TDD vitamin K1 liều 1 – 2mg

23. ĐIỀU TRỊ
Presentation title 23
Mổ dẫn lưu máu tụ nếu có hiệu ứng choáng chỗ hoặc giãn não thất lớn(dưới màng cứng hoặc
phần nông của nhu mô não)
XHNMN do thông động – tĩnh mạch: chỉ định cắt bỏkhối AVM => giảm nguy cơ XHNMN tái
phát/ xâm lấn tối thiểu bằng thủ thuật nút mạch trong can thiệp mạch máu
Nếu khối AVM ở vị trí khó can thiệp có thể điều trị bằng xạ phẫu/ trẻ >4 tuổi
Nếu XHNMN do túi phình mạch, có thể đặt kẹp thắt cổ túi phình hoặc nút mạch

24. ĐIỀU TRỊ
Presentation title 24
Các vấn đề khác:
Duy trì thân nhiệt ở 36 - 37.5
o
C, tránh tăng huyết áp, điều trị rối loạn nước –điện giải
Dinh dưỡng: nuôi ăn qua sonde dạ dày hoặc dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch đối với
bệnh nhân hôn mê, thở máy.
Vật lý trị liệu phục hồi chức năng sớm cho trẻ: vận động, ngôn ngữ, nuốt.

25. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng tùy theo nguyên nhân, mức độ, vị trí của XHNMN
25
Tuy nhiên tỷ lệtử vong do XHNMN ở trẻ em thấp hơn khi so với người lớn
Nhưng ở trẻ sơ sinh, XHNMN thường diễn tiến rất nặng, tiên lượng xấu

26. TIÊN LƯỢNG
26
Yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục kém:
Khối xuất huyết to
Não úng thủy
Thoát vị não
Thay đổi tri giác sớm
Nguy cơ bại não:
Tổn thương não diện rộng
Xuất huyết vùng Broca hoặc Wernick, bao trong,
nhân xám trung ương
Di chứng thường gặp:
Não úng thủy
Thiểu năng trí tuệ
Liệt vận động
Động kinh…

27. DỰ PHÒNG
Ở trẻ ngay sau sinh, phòng XHNMN bằng vitamin K1 liều 1mg
tiêm bắp cho tất cả các trẻ
27
Trong thời gian cho con bú, mẹcần ăn đủ dinh dưỡng (dầu mỡ)
Điều trị sớm và theo dõi chặt chẽ những bệnh lý có khả năng
gây thiếu hụt vitamin K, xuất huyết, dị dạng mạch máu…

28. THANKYOU
ThS. BSNT. Trần Quốc Huy