Tình huống lâm sàng nhon y y_3.pptx

Buvuv

1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT TIM MẠCH Nhóm : 5 Lớp: ĐDK24 A2

2. THÀNH VIÊN - - - - - - - - - - - STT HỌ VÀ TÊN 1 Hà Thị Phương Thảo 2 Nguyễn Thị Thơm 3 Nguyễn Thu Trang 4 Bùi Thị Trang 5 Bùi Thị Tuyết Trang 6 Lê Thị Tú 7 Đỗ Mạnh Tuấn 8 Dương Thị Hồng Vân 9 Vũ Thị Cẩm Vân 10 Nguyễn Thị Vân 11 Phạm Tú Anh 12 Ngọc Thị Cải

3. NHỒI MÁU CƠ TIM KHÁI NIỆM VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim do thiếu máu cục bộ kéo dài, hậu quả của tắc nghẽn động mạch vành đột ngột (thường do huyết khối hình thành trên nền mảng xơ vữa ). [ Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp ]. Cơ chế bệnh sinh NMCT cấp diễn ra qua 5 bước : 1. T ổn thương nội mạc mạch máu (do THA, ĐTĐ, RL lipid, hút thuốc …) 2. Hình thành mảng xơ vữa động mạch 3. Nứt/vỡ mảng xơ vữa 4. Hoạt hóa tiểu cầu + đông máu → huyết khối cấp 5. Tắc nghẽn ĐMV → thiếu máu cục bộ kéo dài → hoại tử cơ tim 👉 Kết quả: cơ tim hoại tử không hồi phục → nhồi máu cơ tim cấp . [ Giáo trình Tim mạch học – ĐH Y Hà Nội 2018 . ]

4. TÓM TẮT TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG • Ngày 16/4, BN Lê Văn R., nam, 67 tuổi nhập viện BV HN ĐK Nghệ An . • Lý do vào viện : Đau ngực trái dữ dội, lan cánh tay trái, kèm khó thở. • Chẩn đoán ban đầu : Nhồi máu cơ tim cấp, BN được hồi sức và chỉ định chụp động mạch vành cấp cứu . Kết quả chụp mạch vành: • Hẹp nặng thân chung ĐMV trái (85%). • Hẹp gần tắc ĐM mũ đoạn I, II. • Hẹp nặng lỗ vào ĐM liên thất trước (90%). • Hẹp nặng nhánh phân giác (90%). Đánh giá – xử trí: • Tổn thương đa nhánh, nguy cơ cao, khó đặt stent. • Sau hội chẩn, quyết định phẫu thuật bắc cầu chủ – vành (CABG) bằng mạch máu tự thân .

5. CÂU HỎI 1 Hãy liệt kê các biểu hiện lâm sàng khiến bác R nhập viện và nguyên nhân dẫn đến tình trạng này ( bao gồm tài liệu tham khảo)?

6. Các biểu hiện lâm sàng Đau tức ngực trái dữ dội , đ au lan ra cánh tay trái  Đây là cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành ( Đau   sau   xương   ức ,  lan   lên vai   và   mặt   trong cánh tay trái ), và thường không giảm với các biện pháp giảm đau thông thường . [ Giáo trình Nội khoa (Tim mạch ), Đại học Y Hà Nội / Đại học Y Dược TP.HCM] Cơn đau tăng lên kèm theo k hó thở → Khó thở là triệu chứng đi kèm thường gặp . [Giáo trình Hồi sức cấp cứu Tim mạch, NXB Y học] 👉 👉 👉 Đây là những triệu chứng kinh điển của hội chứng vành cấp (ACS), cụ thể là nhồi máu cơ tim cấp . [ Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành. Nhà xuất bản Y học ]

7. Yếu tố của bệnh nhân Kết quả chụp mạch vành cho thấy: Hẹp nặng thân chung động mạch vành trái (85%). Hẹp gần tắc động mạch mũ đoạn I, II. Hẹp nặng lỗ vào động mạch liên thất trước (90%). Hẹp nặng nhánh động mạch phân giác (90%). → Đây là tổn thương đa nhánh động mạch vành, làm giảm đáng kể tưới máu cơ tim, gây ra cơn đau ngực dữ dội và nhồi máu cơ tim cấp . [ Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị NMCT cấp, Quyết định 5856/QĐ-BYT ] Nguyên nhân

8. Yếu tố bệnh sinh Xơ vữa động mạch vành: Tích tụ mảng xơ vữa gây hẹp nặng động mạch vành. Tình trạng cấp tính xảy ra do vỡ  hoặc nứt mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành, kích hoạt sự hình thành cục máu đông gây tắc nghẽn  đột ngột dòng máu, dẫn đến hoại tử cơ tim phía hạ lưu. [ Giáo trình Nội khoa (Tim mạch), Đại học Y Hà Nội] Nguyên nhân

9. CÂU HỎI 2 Bác R được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, chụp động mạch vành kiểm tra, xét can thiệp cấp cứu. - Hãy giải thích và tìm hiểu kết luận này của bác sĩ như vậy đã hợp lý chưa? Lý giải ? Cung cấp tài liệu tham khảo? - Theo anh chị những xét nghiệm can thiệp cấp cứu nào (ngoài chỉ định chụp mạch vành) cần có ở người này để khẳng đinh người bệnh có nhồi máu cơ tim cấp? Hãy liệt kê và giải thích lý do?

10. Với biểu hiện lâm sàng điển hình ( đau ngực trái dữ dội , kéo dài , đau lan cánh tay kèm khó thở ) → triệu chứng điển hình của hội chứng vành cấp nên chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và chỉ định chụp động mạch vành cấp cứu là hoàn toàn hợp lý . [Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý Tim mạch của Bộ Y tế] Do tổn thương nhiều nhánh nặng và phức tạp ( Hẹp nặng thân chung ĐMV trái (85 %) , Hẹp gần tắc ĐM mũ đoạn I, II. Hẹp nặng lỗ vào ĐM liên thất trước (90%). Hẹp nặng nhánh phân giác (90 %) ) nên không thể đặt stent , vì vậy hội chẩn chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành (CABG) là hợp lý , theo tiêu chuẩn thực hành tại các trung tâm tim mạch lớn . [ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý Tim mạch của Bộ Y tế Giải thích chẩn đoán

11. Những xét nghiệm khác cần bổ sung Điện tâm đồ (ECG/ĐTĐ ) Lý do: L à xét nghiệm đầu tiên , cấp cứu khi nghi ngờ NMCT cấp . Giúp phát hiện các thay đổi sóng  ST/T để phân loại NMCT và quyết định chiến lược can thiệp . [Giáo trình Hồi sức cấp cứu Tim mạch, NXB Y học] Dấu hiệu : ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp (STEMI) hoặc thay đổi ST/T, sóng Q bệnh lý (NSTEMI )

12. Những xét nghiệm khác cần bổ sung XN Men tim ( Troponin I hoặc T , CK-MB Lý do: Là marker  sinh học  có  độ nhạy  và  đặc hiệu cao  n hất trong chẩn đoán NMCT . Troponin I hoặc T: nồng độ Troponin trong máu tăng lên hay giảm xuống là bằng chứng  hoại tử cơ tim.
CK-MB: tăng nhanh trong 3–12h, giảm sau 48–72h, hỗ trợ chẩn đoán . [Giáo trình Nội khoa (Tim mạch), Đại học Y Dược TP.HCM]

13. Những xét nghiệm khác cần bổ sung Siêu âm Doppler tim : Lý do : Đánh giá biến chứng: hở van hai lá cấp, tràn dịch màng tim , suy chức năng thất trái. [ Giáo trình Kỹ thuật chẩn đoán Hình ảnh Tim mạch, Đại học Y Hà Nội] (4) Các xét nghiệm cơ bản khác Xét nghiệm máu thường quy: công thức máu, chức năng thận, điện giải đồ , nước tiểu . X-quang ngực: đánh giá sung huyết phổi, loại trừ các nguyên nhân đau ngực khác (tràn khí màng phổi, bóc tách ĐMC)  hỗ trợ chẩn đoán và xử trí toàn diện .

14. CÂU HỎI 3 Để đảm bảo an toàn cho bác R em sẽ làm gì để chăm sóc trước, trong và sau phẫu thuật? Lý giải? Cung cấp tài liệu tham khảo?

15. Chăm sóc trước phẫu thuật Mục tiêu : Ổn định tình trạng bệnh nhân, giảm lo âu, chuẩn bị tối ưu cho phẫu thuật. Theo dõi và đánh giá lâm sàng : đo mạch , huyết áp , SpO ₂, ECG, nhịp thở , tình trạng đau ngực để phát hiện sớm biến chứng ( loạn nhịp , suy tim ). [ Giáo trình Hồi sức cấp cứu Tim mạch , NXB Y học ] Dùng thuốc theo y lệnh: kháng tiểu cầu (aspirin, clopidogrel), thuốc chống đông, thuốc giảm đau (morphin), nitrate, thuốc chẹn beta, statin… → tối ưu tình trạng mạch vành trước mổ .

16. Chăm sóc trước phẫu thuật Chuẩn bị tâm lý: giải thích quy trình phẫu thuật, động viên trấn an → giảm lo lắng stress . Chuẩn bị tiền phẫu : - Làm xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu, sinh hóa, nhóm máu, X-quang ngực, siêu âm tim. - Vệ sinh cơ thể, cạo lông vùng ngực, bẹn. - Nhịn ăn 6–8 giờ trước mổ, truyền dịch theo y lệnh. Hướng   dẫn tập hít thở sâu và ho trước mổ . [ Giáo trình Điều dưỡng Ngoại khoa (Chăm sóc trước mổ)]

17. Mục tiêu : Đảm bảo an toàn gây mê – phẫu thuật Phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức:
Đặt nội khí quản, thông khí cơ học.
Theo dõi xâm nhập: nhiệt độ , huyết áp, SpO₂, ECG ,… Chuẩn bị máu và các chế phẩm máu → đề phòng mất máu khi phẫu thuật bắc cầu . Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối → phòng nhiễm khuẩn vết mổ tim . [ Giáo trình Hồi sức cấp cứu Tim mạch , NXB Y học ] [ Quy trình kỹ thuật Bệnh viện ( Phòng mổ ), Bộ Y tế ] Chăm sóc tr ong phẫu thuật

18. Chăm sóc sau phẫu thuật Mục tiêu: Hồi phục chức năng hô hấp – tuần hoàn, phòng biến chứng sau mổ, hỗ trợ tái thích nghi. Theo dõi tại hồi sức tim mạch : Dấu hiệu sinh tồn ( mạch , HA, SpO ₂, nhịp tim) mỗi 15–30 phút trong 24h đầu . Theo dõi điện tâm đồ liên tục → phát hiện loạn nhịp sau mổ . Theo dõi dẫn lưu màng tim – màng phổi: lượng dịch, màu sắc, tốc độ → phát hiện chảy máu, chèn ép tim cấp .

19. Chăm sóc sau phẫu thuật Quản lý đau: dùng morphin, paracetamol, giảm stress, giúp bệnh nhân ho – thở sâu dễ dàng hơn. Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, tập thở sâu, vỗ rung – dẫn lưu đờm → phòng viêm phổi, xẹp phổi.
Dinh dưỡng hợp lý: ban đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch, sau đó cho ăn qua đường miệng khi ổn định → tăng hồi phục.
Chăm sóc vết mổ, vô khuẩn: theo dõi sưng, đỏ, mủ → phòng nhiễm trùng vết mổ xương ức.
Phòng biến chứng huyết khối: tập vận động thụ động sớm, sử dụng thuốc chống đông,
Tư vấn tâm lý và giáo dục sức khỏe: sau khi ổn định, hướng dẫn bệnh nhân về chế độ ăn (giảm mỡ, muối), tập luyện, bỏ thuốc lá, tuân thủ thuốc (kháng tiểu cầu, statin, chẹn beta…). 👍Đây là phẫu thuật tim hở, nguy cơ tử vong và biến chứng cao, nên điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong giám sát – can thiệp sớm – phòng ngừa biến chứng.

20. Tài liệu tham khảo 1 . PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng ( chủ biên). Điều dưỡng trong tim mạch can thiệp . Trường Đại học Y Hà Nội – Bộ môn Tim mạch . Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

21. Em cần tư vấn và giáo dục gì cho người bệnh như bác R khi được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ? Lý giải ? Cung cấp tài liệu tham khảo? CÂU HỎI 4

22. Tư vấn , giáo dục sức khỏe 7 (1)Tuân thủ thuốc Dùng thuốc kháng tiểu cầu kép ( Aspirin + Clopidogrel/Ticagrelor) theo chỉ định để ngăn huyết khối tắc cầu nối
Thuốc statin liều cao để ổn định mảng xơ vữa, hạ LDL-C. Thuốc chẹn beta , ức chế men chuyển / ức chế thụ thể AT1 để kiểm soát huyết áp , phòng suy tim 👉 Giải thích cho bệnh nhân: không tự ý bỏ thuốc vì có thể gây tắc cầu nối hoặc tái NMCT.

23. Tư vấn , giáo dục sức khỏe (2) Thay đổi lối sống Bỏ thuốc lá , hạn chế rượu bia, cà phê → giảm co thắt mạch vành , giảm nguy cơ huyết khối Chế độ ăn: giảm muối (<5 g/ ngày ), giảm mỡ bão hòa , hạn chế cholesterol , tăng rau xanh – trái cây – cá . Kiểm soát cân nặng : duy trì BMI < 23 (theo khuyến cáo châu Á). 👉 Đây là yếu tố quyết định để giảm nguy cơ tái hẹp cầu nối .

24. Tư vấn , giáo dục sức khỏe ( 3) Vận động – phục hồi chức năng tim mạch Giai đoạn sớm : tập thở , vận động thụ động , đi lại nhẹ nhàng trong bệnh viện .
Giai đoạn muộn : tham gia chương trình phục hồi chức năng tim mạch ( Cardiac rehabilitation ), tập luyện nhẹ (đi bộ , đạp xe chậm ) 30 phút / ngày , 5 ngày / tuần , dưới sự theo dõi của bác sĩ .
👉 Lý do: giúp tăng sức bền tim, cải thiện tuần hoàn bàng hệ , giảm nguy cơ tử vong tim mạch .

25. c Tư vấn , giáo dục sức khỏe Kiểm soát bệnh lý nền Tăng huyết áp : duy trì HA < 130/80 mmHg . Đái tháo đường : HbA1c < 7%.
Rối loạn lipid máu: LDL-C < 1,4 mmol/L (<55 mg/dL ) 👉 Nếu không kiểm soát, nguy cơ tái tắc cầu nối và biến chứng tim mạch sẽ cao . ( 5) Tái khám định kỳ Tái khám sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và hằng năm . 👉 Phát hiện sớm biến chứng (suy tim, loạn nhịp, nhiễm trùng vết mổ, tái hẹp cầu nối ).

26. c Tư vấn , giáo dục sức khỏe Tư vấn tâm lý – xã hội Giải thích cho bệnh nhân và gia đình : CABG không chữa khỏi hoàn toàn xơ vữa mạch vành , mà chỉ cải thiện tưới máu cơ tim. Khuyến khích tinh thần lạc quan, tham gia nhóm hỗ trợ bệnh nhân tim mạch .
Tư vấn về khả năng quay lại lao động nhẹ sau 2–3 tháng ( nếu sức khỏe ổn ).

27. Kết luận Sau CABG, nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp vẫn còn nếu bệnh nhân không thay đổi lối sống và tuân thủ điều trị . Nghiên cứu cho thấy, giáo dục bệnh nhân và chương trình phục hồi chức năng tim mạch giúp giảm 25–30% nguy cơ tử vong tim mạch sau CABG (Grady et al., Circulation, 2009 ). Vì vậy , tư vấn và giáo dục sức khỏe là phần không thể thiếu trong quản lý lâu dài .

28. c CẢM ƠN Thầy cô và các bạn đã lắng nghe!