Tiempos fundamentales del acto quirúrgico

Cirugía. BUAP Verano 2011

1. TIEMPOS FUNDAMENTALES EN EL ACTO QUIRÚRGICO Arellano Tejeda Abisai González Sánchez Elisa Yazmín Matamoros Conejo Ana Karina Molina Cortés Josefina

2. INCISION, CORTE O DIERESIS

3. Durante el acto quirúrgico en la región de trabajo, debe actuarse con movimientos sistemáticos y ordenados sobre aquellos tejidos y órganos, incidiéndolos, separándolos, extirpándolos o reparándolos, de forma que no se lesionen sus componentes o estructuras.

4. Del latín incidere , consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar definición

5. INSTRUMENTOS DE CORTE

6. BISTURI Es el instrumento mas utilizado, tiene un mango reutilizable con una hoja desechable.

7. elementos Hojas bisturi de 10,11,12,15 y 20 La hoja n.10 Mango: 3,7,9 Hoja n.20, 21 22 largas Mango: 4 La hoja n.11 La hoja n.12 La hoja n.15

8. Al mango 4 y 4L se le adaptan hojas número 20 al 25 (corte grueso).

9. Montaje 1.- Con un portagujas , se toma la hoja distalmente a su ranura de inserción y encajándola sobre el extremo del mango traccionando en sentido proximal.

10. Formas de Tomar el bisturí Dependerá del tipo de maniobra a realizar (punción o incisión), también de la resistencia que ofrezcan los tejidos a dividir. Como lapicera: cuando requiere presion Como cuchillo de mesa : cortes regulares y profundos

11. Arco de violín : cortes superficiales y extensos F ilo hacia arriba : en la diéresis centrifuga El cirujano debe tener el arte de ejecutar sus acciones.

12. Previa asepsia El corte debe ser de lejos a cerca De derecha a izquierda La incisión se realiza en un ángulo de 90º Reglas generales

13. Se recomienda tener dos bisturí: uno para piel, tejido celular y otro para planos profundos Eje debe estar paralelo al eje del miembro o a la dirección de los vasos y de las fibras musculares o tendinosas.

14. 7.- Tensión y fijación de la piel : Es importante tensar bien la piel para de ésta manera facilitar el deslizamiento del bisturí. Se hace con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, y desde ahí se desliza hacia el otro extremo .

15. Formación de espacios muertos: Se evita realizando incisiones por planos anatómicos efectuando una disección moderada de los mismos Incisiones exageradamente largas Evitar

16. Existen varios tipos de tijeras. Las curvas se utilizan para corte de tejido Rectas: corte de hilo Anguladas : para vasos sanguineos Boton : tela y vendales TIJERAS

17. Forma de tomar las tijeras S e coloca el dedo pulgar en una de las anillas y el dedo medio o el anular en la otra quedando libre el dedo índice que sirve para dar el tercer punto de apoyo.

18. TIJERAS M ayo(curva y recta Tijeras de lister o Bergman Tijera de Potts

19. Tijeras de iris oftanmologia Tijeras de littauer cortapuntos Tijeras Metzenbaum

20. TIJERAS RECTAS : Se corta a 2º 3mm del nudo, (solo se debe utilizar la punta). La altura del corte depende : Material absorbib le: cabos largos Material no absorbible . Cabos mas cortos

21. TIJERAS CURVAS: Se manejan cortando de cerca a lejos Se utilizan para seccionar tejidos resistentes como aponeurosis o bien cuando existen fibrosis por procesos de cicatrización .

22. Trazos de incisión Tipos son :

23. En cuanto a su trazo pueden ser:

24. En el siglo pasado, los Doctores Langer y Dupuytren describieron en todo el cuerpo, tanto en sus caras frontal y dorsal como las laterales, los trazos de incisión, según los pliegues cutáneos de inserción, que dan lugar a cicatrices más estéticas. Tipos de incisiones quirúrgicas de cuello y tórax.

25. Líneas de Langers Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible). En abdomen no es tan factible trazar la incisión siguiendo los trazos .

26. Media, paramedia y Jalagier Mayo- Robson , hernioplastia y toracolaparatomía Subcostal de Kocher , Kehr y Marwedel Bevan, Mc Burney , Pfannensteal y lumbotomía

27. HEMOSTASIA

28. Del griego: Aima  Sangre Stasis  Detener

29. Cualquier alteración en este mecanismo puede ocasionar graves problemas HEMORRAGIA HEMATOMA

30. Hemostasia quirúrgica temporal Detener el sangrado de forma inmediata. M ientras no se puede administrar medio definitivo.

31. H emostasia instrumentada : M uy precisa Fijan y ocluyen de manera temporal H emostasia por pinzamiento

32. LA MEJOR MANIOBRA HEMOSTÁTICA ES AQUELLA QUE PREVIENE EL SANGRADO Y NO LA QUE INTERRUMPE UN SANGRADO INESPERADO.

33. Venda isquémica de Esmarch “Vaciar” de sangre una extremidad mientras se efectua la operación. Venda se enrolla alrededor de la extremidad desde su parte más distal Se impide la llegada de más sangre con un mango neumático de compresión

34. T aponamientos: Compresas, tiras de gasas o balones neumáticos Detener hemorragia “en capas” Ejerce compresión en zonas parenquimatosas y en cavidades F avorecen proceso de hemostasia natural

35. P ara su funcionamiento tienen varios lúmenes: P ara inflar el o los balones en presiones de 15 a 40 mmHg Evacuación del contenido o volumen sanguíneo.

36. Hemostasia definitiva O bliterar en forma directa y permanente los vasos sangrantes. R econstruir la solución de continuidad de un vaso sanguíneo roto

37. Ligadura de vasos: El más empleado. En pequeños vasos  catgut simple 2 a 3-0 en vasos arteriales  material inabsorbible o absorbible sintético del mismo calibre.

38. Transfijación : Vaso se traspasa con aguja e hilo y se anuda con firmeza. P ara ligadura de pedículos, vasos grandes o tejidos muy vascularizados .

39. Reconstrucción vascular: V asos de gran calibre. Para reestablecer el flujo de sangre en el vaso

40. Torsión: H acer girar sobre su eje, varias veces la pinza que sujeta al vaso, hasta que se rompe por efecto de la torsión. Método muy inseguro.

41. Grapas metálicas: Para vasos de pequeño calibre en zonas de difícil acceso. L a pieza de metal puede ser de acero inox o titanio. Se utiliza en neurocirugía, cardiovascular y videoasistida .

42. Hemostasia térmica y eléctrica Electrocauterio o electrofulgurador . Corriente eléctrica de alta frecuencia. Electrodos: Indiferente o inactivo superficie extensa de piel. Activo  en punto deseado por cirujano. Produce suficiente calor para coagular y destruir los tejidos.

43. Precauciones de seguridad: No preparar piel con sustancias inflamables. Equipo debe estar conectado a tierra eléctrica No en pacientes con marcapasos. DFA. Uso de gel conductor para el electrodo inactivo. Revisar después de la intervención área de piel donde se colocó el electrodo indiferente.

44. Hemostasia por frio I nstrumentos que producen congelación local de los tejidos. -196 o trombosis intracapilar , linfostasia y hemostasia Nitrógeno líquido, gas freón o ácido carbónico

45. Láser Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation . Al contacto con el tejido éste se transforma en vapor y carbón. Debe ser reglamentado su uso: Uso de anteojos Señales en las puertas de entrada No usar soluciones con base alcohólica o inflamables

46. Ultrasonido Para lograr cortes precisos y coagulación controlada. Vibra 55 500 veces x’ Desnaturaliza proteínas y forma coágulo Mínima lesión térmica lateral.

47. Hemostasia por medios químicos Compresas de gelatina Celulosa oxidada Colágena microcristalina Trombina de uso tópico Adhesivos biológicos

48. Instrumentos de hemostasia Pinzas hemostáticas o de forcipresión . Tienen: Un bocado Una cruz Una cremallera Ojos para los dedos

49. Pinzas arteriales de bocado atraumático . Titanio  ligereza y elasticidad Bocados dentados muy finos  evitar que se deslicen Debe tomarse solamente el vaso sangrante y un mínimo de tejido

50. La pinza se maneja con los dedos anular y pulgar sin introducir mucho los dedos en los ojos de la pinza.

51. PINZAS HEMOSTÁTICAS CRILE HALSTED

52. Técnica de hemostasia en planos superficiales

53. DISECCIÓN Y SEPARACIÓN

54. DISECCIÓN QUIRÚRGICA Maniobra de dividir y separar de manera metódica los elementos anatómicos para fines de tratamiento.

55. Dante Alighieri (1265-1321)

56. DISECCIÓN ROMA Disección digital Disector

57. DISECCIÓN CORTANTE Mayo curvas Metzenbaum Tijeras de Potts Tijeras de Iris

58. DISECCIÓN CORTANTE

59. Extensión necesaria  exposición óptima Manejo necesario  evitar dañar tejidos Proteger tejidos con compresas húmedas TÉCNICA DE DISECCIÓN

60. Fijar tejidos

61. DISECCIÓN ROMA

62. DISECCIÓN CORTANTE

63. Separar los elementos anatómicos para permitir una visión clara y permitir hacer la maniobra Función del 1er ayudante EXPOSICIÓN Y SEPARACIÓN

64. Pinzas de anillos de Foerster Pinzas de Allis Instrumentos para separación manual

65. Pinzas Babcok Pinzas de Duval Instrumentos para separación manual

66. Separador Richardson Separador Richardson-Eastman Separador Doyen Separadores Farabeuf Separadores

67. Separador Graefe Separador Langenbeck Separadores Roux Separadores

68. Separador Senn-Muller Separador Volkman Separadores

69. Separadores Deaver para abdomen

70. Separador de Guelpi Separador de A dson Separadores automáticos

71. Separador de Gosset Separador Finochietto Separadores automáticos

72. Exposición manual o activa

73. Exposición automática

74. OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA

75. SÍNTESIS

76. HISTORIA Papiros del siglo XVI a C. (cuerdas y tendones de animales). 900 d C.,Rhazes usa el t érmino Kitgut para suturar heridas abdominales Egipcios: Usos de hilos de oro y plata Joseph Lister : Introduce el catgut

77. SUTURA O SINTESIS La aproximación de los tejidos con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Para esta finalidad se utilizan: Material de sutura Agujas Portaagujas Pinzas

78. Es una hebra de material estéril, que se utiliza para ligar vasos sanguíneos, aproximar tejidos y mantenerlos en aposición hasta que Cicatricen MATERIALES DE SUTURA

79. SUTURA IDEAL Estéril Resistente Flexible Suave Deslizamiento f ácil Nudo seguro Mantener su estructura Mínima reacción tisular

80. Poder usarse en todos los tejidos, en cualquier condici ón. Económica. NO DEBE: Facilitar desarrollo a adhesión bacteriana. Cortar tejidos. Ser cancerígenos. Ser alérgenos.

81. MATERIALES DE SUTURA Tipos de Hilos: 1. ORIGEN 2. COMPORTAMIENTO 3. ESTRUCTURA NATURAL SINTETICO ABSORBIBLES NO ABSORBIBLES MONOFILAMENTO MULTIFILAMENTO

82. 1.- SUTURAS ABSORBIBLES SINTÉTICAS: Ácido Poliglicólico ( dexon ) Poliglactina 910 ( vicryl ) Poligluconato ( Maxon ) Polidioxanona 2.- SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES : Catgut Crómico - Catgut simple MATERIALES DE SUTURA

83. 3.- SUTURAS NO ABSORBIBLES Seda Algodón Lino Nylon Polipropileno ( prolene y surgilene ) Poliéster ( novofil ) Polietileno ( dermalene ) Alambre Acero Inoxidable.

84. USO DE FILAMENTOS ABSORBIBLES VENTAJAS INCONVENIENTES Son útiles en zonas de difícil acceso, debido a que no precisan ser retiradas Son útiles para suturas intradérmicas en las cuales el material no es retirado   Existen factores que alteran el tiempo de reabsorción de los materiales (fiebre, infección, déficit proteicos), lo cual, en cierta medida, incide en la resistencia de la sutura La reabsorción se acelera en la cavidad oral debido a la alta hidratación de la misma, que mantiene la sutura húmeda en todo momento   Suturas absorbibles Se emplean para aproximar los bordes de la herida hasta que el tejido de cicatrización tenga el suficiente soporte

85. MATERIAL TIEMPO DE REABSORCIÓN TIEMPO HASTA ROTURA Poliglactin 910 recubierto (Vicryl ® ) 70-90 días 35 días Polidioxanona (Polydioxanona ® ) 180-190 días 56 días Poliglecaprona 25 (Monocryl ® ) 110-125 días 21 días Colágeno (Catgut ® ) 6-7 días 5-7-10 días Catgut ® cromado 20 días   Ácido poliglicólico (Dexon ® ) 90 y 120 días

86. USO DE FILAMENTOS NO ABSORBIBLES VENTAJAS INCONVENIENTES Se retiran, menor riesgo de infección Son útiles en pacientes que han demostrado hipersensibilidad a las suturas reabsorbibles o tendencia a formar cicatrices queloides La visita de retirada de puntos sirve para revisar la herida Deben retirarse, pese a que el acceso sea difícil

87. POR SU ESTRUCTURA Monofilamento Multifilamento

88. Monofilamento VENTAJAS INCONVENIENTES Menor resistencia a su paso por los tejidos. Mayor dificultad de manejo. Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de gérmenes. Mayor capacidad de sección de los tejidos, son más cortantes en su paso inicial Mínima cicatriz. Anudado más fácil. La torsión o presión sobre estas suturas puede debilitarlas, con riesgo de aparición de puntos débiles por los cuales puede romperse. De elección en suturas vasculares.

89. Multifilamento VENTAJAS INCONVENIENTES Mayor resistencia a la tensión. Mayor riesgo de infección. Menor riesgo en caso de torsión. Mayor cicatriz. Mayor flexibilidad. Mayor facilidad de manejo. Mayor resistencia al paso a través de los tejidos para resolver este inconveniente se han recubierto con algún material. Efecto sierra.

90. MATERIALES DE SUTURA CAT GUT SIMPLE: Absorción rápida. Completa a los 70 días. Tejidos que cicatrizan rápidamente y mínimo soporte: Vasos y tejido cel sub.

91. MATERIALES DE SUTURA CAT GUT CROMADO: Amarillo cobrizo- café. prolonga su absorción más de 90 días. Minimizan irritación tisular, menos reacción durante las fases tempranas de cicatrización de la herida.

92. Ácido poliglicÓlico Composición: Ácido Poliglicólico Revestimiento: Revestido con Estearato de Magnesio Estructura: Trenzada Origen: Sintético Tipo de Absorción: Absorción mediante hidrólisis se completa entre  56 & 70 días. Siempre predecible y confiable. Color Hilo: Violeta 

93. Composición: Polidioxanon Revestimiento: Revestido con Polímero de Polidioxanon . Tipo de Absorción: Absorción mediante hidrólisis se completa entre 180 210 días. Siempre predecible y confiable. Resistencia a la tensión: Alta resistencia inicial a la tensión, y resistencia hasta 56 días. Color Hilo: Violeta  Desteñido. Estructura: Monofilamento. Origen: Sintético POLIDIOXANON

94. INDICACIONES Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plástica, Piel, Subcuticular, Urológica, Pediátrica, Ortopedia, Dental, Oral, Obstetricia, Ginecología, Fascia, Peritoneo, Tejido Cardiovascular Pediátrico, Aproximación suave del tejido, Cirugía Oftalmológica.  VENTAJAS Alta resistencia inicial a la tensión. Soporte garantizado en las heridas hasta 6 semanas. Suave paso a través del tejido. Fácil de manejar. Excelente para aseguramiento del nudo. Seguridad en la presión del nudo. Resistencia única al doblamiento y rompimiento de las agujas D-tek. POLIDIOXANON

95. Composición:  Seda Natural. Revestimiento: Silicona y Cera. Estructura: Trenzada. Origen: Larva del Gusano de seda. Tipo de Absorción: No Absorbible. Color Hilo: Negro. INDICACIONES: Catarata, Vascular, Estrabismo, Plástica, Piel, Urológica, Pediátrica, Gastro Intestinal, Oftalmológico, Dental, Oral, Fascia . VENTAJAS: - Excelentes propiedades para el manejo. - Buena seguridad del nudo SEDA

96. NYLON Composición: Poliamida. Revestimiento: Sin revestimiento. Estructura: Monofilamento Origen: Sintético. Tipo de Absorción: No Absorbible. Color Hilo: Negro teñido – Azul teñido. INDICACIONES: Micro Vascular, Vascular, Catarata, Plástica, Piel, Nervios VENTAJAS: - Gran resistencia a la tensión al jalar el nudo. - Seguridad al ajustar el nudo. - Suave paso a través del tejido. - Buena compatibilidad del tejido

97. POLIPROPILENO Composición: Polipropileno. Revestimiento: Sin revestimieto . Estructura: Monofilamento. Origen: Sintético. Tipo de Absorción: No Absorbible. Color Hilo: Azul. INDICACIONES Catarata, Micro Vascular, Vascular, Piel, Subcuticular , Plástica, Cardiaca, Neurocirugía, Gastro Intestinal,   Fascia , Obstetricia, Ginecología, Cornea

98. POLIPROPILENO VENTAJAS: - Alta resistencia inicial a la tensión. - Seguridad al ajustar el nudo. - Propiedades de manejo óptimas. - Superficie uniforme lisa permitiendo una fácil penetración al tejido. - Excelente compatibilidad del tejido. - Resistencia única al doblamiento y rompimiento de las agujas D-tek.

99. POLIESTER Composición: Poliéster. Revestimiento: Sin revestimiento. Estructura: Trenzada. Origen: Sintético. Tipo de Absorción: No Absorbible. Color Hilo: Verde Teñido. INDICACIONES: Retina,dacriocistectomia , Cardíaco, Vascular, Gastro Intestinal, Fascia . VENTAJAS: - Gran resistencia a la tensión al jalar el nudo. - Retención a largo plazo de la resistencia a la tensión. - Excelente seguridad del nudo. - Buena compatibilidad del tejido.

100. POLIAMIDA Composición: Poliamida. Revestimiento: Sin revestimiento. Estructura: Monofilamento. Origen: Sintético. Tipo de Absorción: No Absorbible. Color Hilo: Negro teñido – Azul teñido. INDICACIONES: Micro Vascular, Vascular, Plástica, Piel, Nervio, Fascia , Subcuticular , Catarata. VENTAJAS: - Gran resistencia a la tensión al jalar el nudo. - Seguridad al sostener el nudo. - Suavidad en el paso al tejido. - Buena compatibilidad de tejido.

101. ALAMBRE DE ACERO Composición: Acero Inoxidable. Revestimiento: Sin revestimiento. Estructura: Multifilamento trenzado Origen: Metálico. Tipo de Absorción: No Absorbible. Color Hilo: Metálico. INDICACIONES: Tendon , Fascia , Esternon . VENTAJAS: - Excepcional resistencia a la tensión. - Excelente compatibilidad de tejido.

102. AGUJAS

103. CLASIFICACIÓN CURVATURA RECTAS SEMICURVAS CURVAS Varia la curvatura

104. CLASIFICACIÓN PUNTA TRIANGULAR CONICA ROMA

105. AGUJAS QUIRURGICAS: Todas tienen tres componentes básicos: *Punta *Cuerpo o eje *Ojo La punta : Se afilan hasta conseguir la forma y la agudeza deseada para cada tipo de tejido. Punta cortante: en tejidos difíciles de penetrar, hacen un fino corte al penetrar en el tejido. Punta cónica: En tejidos blandos que ofrecen escasa resistencia a la aguja. Aguja roma: Para suturar tejidos friables

106. AGUJAS QUIRURGICAS: Cuerpo de la aguja Varía en calibre, longitud, forma y acabado. La naturaleza y la zona de tejido a suturar influyen en la selección de las distintas agujas

107. AGUJAS QUIRURGICAS: Ojo: Es el segmento de las agujas donde se introduce la hebra de sutura, se clasifican en: Aguja con ojo: La forma del ojo puede ser redonda, oblonga o cuadrada. Aguja con ojo francés, de resorte o ranura: Tienen una hendidura desde dentro del ojo hasta el extremo de la aguja.

108. CLASIFICACIÓN Rectas : tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral , faringe, piel, tendones, vasos. Semicurvas : (Raramente) piel Curvas : curvatura del cuerpo de la aguja respecto a la circunferencia completa ¼ (90°) ojos y microcirugía 3/8 (135°) músculo, nervios, vasos, fascia, tendón 1/2 (180°) músculo, cavidad nasal, oral, faringe, piel 5/8(225°) círculo para cavidad nasal, oral,

109. FORMAS DE AGUJA

110. Puntos de suturas Diversas técnicas Elección: Indicaciones precisas El plano anatómico Circunstancias de cada caso clínico

111. Tipos de suturas Suturas continuas Cuando se desea hermeticidad en el plano. Solo se anuda dos veces. Suturas separadas Cuando se pretende una mayor fuerza tensil. La hebra del hilo se corta cada vez que se anuda.

112. Suturas separadas Simples En “u” (colchonero horizontal) De sarnoff (colchonero vertical) De Lembert De Halsted En “X” En “ocho”

113. Suturas continuas Surgete simple Surgete anclado Surgete intradérmico o subdérmico Greca De Cushing (jareta)

114. Gracias !