Tiflitis

La Dra. Blanca Rovira junto a sus residentes Pilar Collar y Laia Bort hacen una revisión de la actitud diagnostica ante un caso clínico de tiflitis.

1. Tiflitis Blanca Rovira Peña Pilar Collar Pastor Laia Bort Llorca

2. Motivo de consulta Mujer de 19 años con dolor abdominal de 48h de evolución en FID. No asocia fiebre, ni vómitos, ni alteración del ritmo deposicional . AP: sin interés Tto . habitual: anticonceptivos orales por hipermenorrea .

3. Exploración física Afebril Abdomen: Peristaltismo presente. Blando y depresible doloroso a la palpación en FID con Blumberg dudoso. Se remite a urgencias.

4. Urgencias Constantes : Tª:36ºC. FC:71 lpm . TA: 135/71mmHg Paciente CyO , colaboradora, sin signos de focalidad neurológica. AuscultaciónCP sin hallazgos patológicos Abdomen: Blando y depresible , con dolor a la palpación profunda en HCD y FID, con leve defensa y Blumberg positivo. No masas ni megalias . MMII sin edemas, pulsos periféricos presentes y simétricos

5. ECOGRAFÍA ABDOMINAL Se identifica líquido libre en pelvis y FID, con hiperecogenicidad de la grasa pericecal . El apéndice cecal es de tamaño normal, y no presenta signos inflamatorios adyacentes . Interconsulta a Ginecología

6. IC Ginecología -Menarquia 11 años. FUM: 03/02/2015. Toma ACHO ( Loette ) -Abdomen blando y depresible , ligera defensa, con dolor selectivo a la palpación profunda en FID. -Útero móvil, no doloroso a la movilización, de tamaño normal, ligeramente en ante. --Se palpan heces en recto. Cérvix móvil, Proust y Kennedy negativos. -ECO: útero y ovarios normales. Abundante líquido libre. -ID: descarto patología ginecológica como origen del cuadro de dolor y presencia de abundante líquido libre. Solicito valoración por cirugía general.

7. Cirugía -ABD: Dolor FID sin defensa, Blumberg negativo, resto del abdomen blando y depresible . Analítica: Leucos:9,2 x10^9/L sin desviación izqda. , PCR:17,2 mg/L. -Se pasa a la paciente a observación y se decide revalorar con nueva analítica de control. -Se revalora a la paciente que refiere ligera mejoría del dolor; la exploración abdominal es similar a la exploración anterior, en la analítica de control se objetiva PCR:19,1 y leucos: 8650 sin DI. -Ante la incongruencia clínica analítica y ecográfica , se decide el alta con indicaciones . Se le indica acudir mañana para revaloración y solicitar nueva analítica de control.

8. 2do día en Urgencias Persiste dolor en FID. Asocia náuseas. EF sin cambios . Se solicitan nuevas pruebas de laboratorio y de imagen para descartar apendicitis . Analítica: Leucos:9,07x 10^9/L sin DI , PCR:18,1 mg/L.

9. Ecografía Apéndice de calibre normal, sin cambios inflamatorios. Se observa además aumento engrosamiento parietal del colón ascendente hasta 8 mm de espesor y aumento de la ecogenicidad en la grasa pericólica derecha y líquido libre en fosa ilíaca derecha.

10. ASA NORMAL LÍQUIDO LIBRE VEJIGA

11. LUZ DEL COLON PARED ENGROSADA

12. APÉNDICE

13. PARED ABDOMINAL LUZ INTESTINAL PARED ENGROSADA DE COLON

14. TC abdominopélvico Se visualiza engrosamiento e hipodensidad de la pared del colon ascendente con aumento en trabeculación de la grasa mesentérica adyacente. Apéndice visualizado de características radiológicas normales. Escasa cantidad de líquido libre en FID.

15. i LÍQUIDO LIBRE PARED DE COLON ENGROSADA

16. GRASA TRABECULADA LIQUIDO LIBRE

17. LIQUIDO LIBRE GRASA TRABECULADA

18. LIQUIDO LIBRE AIRE DEL ASA ASA ENGROSADA

19. ASA ENGROSADA GROSOR PARED NORMAL

20. No hay un examen que permita confirmar la apendicitis y los síntomas pueden ser causados por otras enfermedades . El médico emitirá un diagnóstico a partir de la información que reporte el paciente y lo que observe durante el examen . Incluso, si durante el procedimiento quirúrgico de apendicectomía , el cirujano encuentra que el apéndice no está infectado (lo cual puede suceder hasta en un 25% de los casos), examinará meticulosamente los otros órganos abdominales y extirpará el apéndice de todas maneras.

21. EVOLUCIÓN CLÍNICA Ante la persistencia del dolor pese a analgesia, se decide laparoscopia exploradora. Laparoscopia exploradora: líquido libre de aspecto seroso. Útero , trompas y ovarios sin alteraciones. Apéndice de características flemonosas edema de todo el parietocólico derecho sin induración de la pared. No otros hallazgos. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL : TIFLITIS, COLITIS INFLAMATORIA, OTROS DIAGNÓSTICOS: APENDICITIS AGUDA

22. Diagnóstico Diferencial Abdomen agudo

23. HCD: neumonía, pleuritis, ulcus duodenal, colecistitis, pancreatitis, pielonefritis , apendicitis retrocecal , hepatitis aguda, IAM, herpes zoster, absceso subdiafragmático . HCI : rotura de bazo, aneurisma disecante , infarto esplénico . EPIGASTRIO: esofagitis, rotura esófago, apendicitis, pancreatitis, ulcera péptica, coronariopatia .

24. PERIUMBILICAL: Aneurisma Ao , obstrucción int , diverticulitis , pancreatitis , isquemia mesentérica, tabes dorsal, cetoacidosis Diabética, hernia inguinal estrangulada, ulcus d . HIPOGASTRIO: Apendicitis, torsión testicular, patología renoureteral y ginecológica, EEI, Retención urinaria, cistitis.

25. FII: diverticulitis , perforación cólon , EII, absceso tubo-ovárico, embarazo ectópico, quiste ovárico, invaginación intestinal, absceso de posas, hernia inguinal estrangulada, colitis isquémica, cólico renoureteral . FID: Apendicitis, diverticulitis cecal, adenitis mesentérica , ileitis , ruptura folículo de Graff , embarazo ectópico, perforación ciego, absceso psoas, H.inguinal estrangulada, enf.pélvica inflamatoria, EII

26. Antecedentes: La tiflitis es una colitis necrotizante con inflamación del ciego en pacientes neutropénicos o inmunodeprimidos, aunque también puede darse en aquellos con un sistema inmunitario normal. A pesar de ser poco frecuente, es aconsejable pensar en ella como causa de dolor abdominal similar al de la apendicitis aguda y de masas cecales.

27. Se trata de un proceso inflamatorio agudo de ciego, colon ascendente, ileon terminal y apéndice con origen multifactorial y que afecta característicamente a pacientes inmunocomprometidos, caracterizado por un engrosamiento variable y normalmente simétrico de éstos segmentos, asociado a reacción inflamatoria de la grasa pericecal y/o colecciones líquidas y pneumatosis intestinal. El antecedente de inmunodepresión y la afectación del ciego más extensa que en los casos de apendicitis son criterios para un correcto diagnóstico. Es importante su diagnóstico ya que el tratamiento es conservador.

28. MUCHAS GRACIAS