Tipos de dolor

1. TIPOS DE DOLOR
Y SU TRATAMIENTO

Fernando García Pérez
R1 HVN

2. QUIÉN SE QUEJA
ALGO LE DUELE (Refranero popular)

3. INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN
•El dolor es la causa más frecuente de
consulta médica.
•La Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor definió el dolor como “
una experiencia sensitiva y emocional
desagradable , asociada a una lesión
tisular o potencial ″ .

4. TIPOS DE DOLOR:
•A-Según su duración
•B-Según su patogenia
•C-Según la localización
•D-Según el curso
•E-Según la intensidad
•F-Según factores pronósticos de control del
dolor
•G-según la farmacología

5. TIPOS DE DOLOR
A- Según su duración:
•A-1 Agudo : limitado en el tiempo ,con escaso
componente psicológico.

Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera
hueca ,el dolor neuropático y el dolor
musculoesquelético en relación a fracturas
patológicas.

6. TIPOS DE DOLOR
A- Según su duración:
•A-2 Crónico : limitado en su duración ,se
acompaña de componente psicológico.

Es el dolor típico del paciente con cáncer.

7. TIPOS DE DOLOR
B. Según su patogenia:
•B-1 Neuropático: Está producido por estimulo directo
del sistema nervioso central o por lesión de vias
nerviosas periféricas.

Se describe como punzante ,quemante ,acompañado
de parestesias, disestesias , hiperalgesia ,hiperestesia
y alodinia.

Son ejemplos la plexopatía braquial o lumbo -sacra
post-irradiación ,la neuropatía periférica post-
quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión
medular.

8. TIPOS DE DOLOR
B-SEGÚN SU PATOGENIA
•B-2 Nocioceptivo :es el más frecuente y se
divide en somático y visceral.
•B-3 Psicógeno :Interviene el ambiente psico-
social que rodea al individuo .Es típico la
necesidad de un aumento constante de las
dosis de analgésicos con escasa eficacia.

9. TIPOS DE DOLOR
C. Según la localización
•C-1 Somático : Se produce por la excitación
anormal de nocioceptores somáticos
superficiales o
profundos(piel,musculoesquelético, vasos,etc.)

Es un dolor localizado,punzante y que se irradia
siguiendo trayectos nerviosos.

El más frecuente es el dolor óseo producido por
metástasis óseas.

10. TIPOS DE DOLOR
C-SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:
C-2 Visceral :Se produce por la excitación anormal de
nocioceptores viscerales .Este dolor se localiza mal
,es continuo y profundo .Puede irradiarse a zonas
alejadas al lugar donde se originó.

Frecuentemente se acompaña de síntomas
neurovegetativos.

Son ejemplos los dolores de tipo cólico ,metástasis
hepáticas y cáncer pancreático.

11. TIPOS DE DOLOR
D. Según el curso
•D-1Contínuo :Persistente a lo largo del día
y no desaparece.
•D-2Irruptivo :Exacerbación transitoria del
dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable.

12. TIPOS DE DOLOR
E. Según la intensidad
•E-1Leve:Puede realizar actividades
habituales.
•E-2Moderado:Interfiere con las
actividades habituales.
•E-3Severo:Interfiere con el descanso.

13. TIPOS DE DOLOR
F. Según factores pronósticos de
control del dolor
•El dolor difícil (o complejo) es el que no
responde a la estrategia analgésica
habitual (escala analgésica de la OMS).

Edmonton Staging System pronostica el
dolor de difícil control (Tabla F)

14. TIPOS DE DOLOR
F. Según factores pronósticos de control del dolor

TABLA F –Edmonton Staging System
Estadío I (Buen pronóstico) Estadío II (Mal pronóstico)
Dolor visceral , óseo o de partes
blandas.
Dolor neuropático , mixto (dolor
tenesmoide rectal, dolor vesical )o de
causa desconocida.
Dolor no irruptivo. Dolor irruptivo.
No existencia de distrés emocional.Existencia de distrés emocional.
Escala lenta de opiodes. Incremento rápido de la dosis de
opiodes.
No antecedentes de enolismo y / o
adicción a drogas .
Antecedentes de enolismo y/o adicción a
drogas .

15. TIPOS DE DOLOR
G. Según la farmacología:
•G-1 Responde bien a los opiáceos :dolores
viscerales y somáticos.
•G-2 Parcialmente sensible a los opiáceos :dolor
óseo y el dolor por compresión de nervios
periféricos.
•G-3 Escasamente sensible a opiáceos :dolor por
espasmo de la musculatura estriada y el dolor
por infiltración-destrucción de nervios
periféricos.

16. Primero el dolor , luego el grito (Refranero popular)

17. VALORACIÓN DEL DOLOR :
•La intensidad del dolor puede ser medida con
diferentes escalas :
Escala numérica verbal : en la que cero
significa que el paciente no tiene dolor y diez
el peor dolor imaginable .De este modo , el
paciente asignará un valor determinado a su
dolor .

18. VALORACIÓN DEL DOLOR
Escala analógica visual : Es una línea de diez
cm de longitud, uno de los extremos (valor
cero ) equivale a no tener dolor y el otro
(valor 10) al peor dolor imaginable .El
paciente marcará el punto en el que se
encuentra su dolor .El dolor es leve de 0 a 3 ,
moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10 .

19. VALORACIÓN DEL DOLOR
Para valorar otros aspectos del dolor como son su
localización , cualidad , impacto emocional y funcional
que produce el paciente , existen escalas como el McGill
Pain Questionnaire.
Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente , el
dolor será valorado por la expresión facial , postura
antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema
nervioso autónomo como sudoración , taquicardia …
Sin dolor Peor dolor que
haya sentido

20. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO :

21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Vías de administración :
•Vía oral : vía de elección
•Vía sublingual y transdérmica
•Vía subcutánea e intravenosa :para pacientes con problemas en la
deglución , para la supresión rápida del dolor intenso y cuando se
exija la instauración de una perfusión intravenosa continua .
•Vía espinal :para pacientes en los que se haya agotado la escalera
analgésica sin conseguir controlar el dolor , o cuando los efectos
sistémicos de los analgésicos sean intolerables o tóxicos

22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS
ESCALÓN III
Opioides potente
+/- No opioides
+/- Coanalgésicos
ESCALÓN II
Opioides débiles
+/- no opioides
+/- Coanalgésicos
ESCALÓN I
Analgésicos no opioides
+/- Coanalgésicos

23. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PRIMER ESCALÓN : ANALGÉSICOS
NO OPIOIDES
ANALGÉSICOS – ANTIPIRÉTICOS.
Paracetamol
Metamizol
ANALGÉSICOS-ANTIINFLAMATORIOS

24. Dosis
media
(mg)
Interval
o admn
(horas)
Dosis máxima
(mg/día)
Presentaciones
Paracetamol500-1000 4-6 1000/ 6 h. Comp, sobres 500, 650, 1000mg
Amp (IV): 1 gr
Metamizol 1000-2000 6-8 2000/ 6 h. cáps 575 mg, supositorio 1 g,
Ampollas(IV): 2 g
Celecoxib 200 24 400/ 24 h. Caps100, 200, 400 (A. Reumatoide)
mg
Eterocoxib 60-90 24 120/ 24 h. Comp 60 (artrosis),
90 (A.reumatoide),
120mg (A. Gotosa aguda)
Ibuprofeno
(arilpropiónicos)
400-600 6-8 600/ 6 h.
800 R/ 24 h.
comp-sobres 400,600mg
comp retard 800mg /24 horas
Naproxeno 500-550 8-12 500/ 8 h. Comp 250, 500, 550
Diclofenaco
(arilacéticos)
25-50 8-12 50/ 8h.
150 R/24 horas
comp 50mg, comp Retard 75-100mg
Supositorio 100mg
Ampolla (IV) 75mg
Aceclofenaco100 12 100/ 12 h.
150/ 12 h (IV)
2días
Comp, sobres 100mg
Amp (IV) 150mg

25. Dosis
media
(mg)
Interval
o admn
(horas)
Dosis
máxima
(mg/día)
Presentaciones
Indometacina
(indolacéticos)
50-100 6-8 50/ 6 h.
75 R/12.
comp 25- 50mg ,supositorio 100mg
Caps retad 75mg
Meloxicam
(oxicames)
7.5-15 24 15/ 24h. Comp 7.5, 15 mg
Lornoxicam 4-8 24 8/ 24h Comp 4,8 mg. Comp bucodisp 8mg
Piroxicam 20 24 20/ 24 h.Comp/ liotabs 20mg, Caps 10mg,
supositorio 20mg
Ketorolaco
(arilpropiónicos)
20-30 6-8 10/ 6 h.
30/ 6 h.
2 días
comp 10mg
Amp 30mg
AAS
Desketoprofe
no
Trometamol
500-1000
12.5-25
4-6
8
1000/ 6 h
75/24h Comp 12.5 , 25mg , sobres 25mg, amp
50mg/2ml

26. EFECTOS SECUNDARIOS AINES
•Inhiben la agregación plaquetaria (excepto
cox-2) :algunos más tiempo como el AAS y otros
en torno a 2 días .
•Gastrointestinales :los inhibidores selectivos
de los cox-2 no tienen estos efectos , al menos
durante periodos de tiempos cortos .
•Nefrotoxicidad :debido a vasoconstricción renal
.Nefritis intersticial o necrosis tubular aguda por
baja perfusión renal .

27. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SEGUNDO ESCALÓN :
OPIÁCEOS DÉBILES
•Codeina :
Inicio de acción : 1 h.
Duración : 4-6 h.
Potencia :10-15 < morfina v.o.
Dosis inicial : 30 mg / 6 h v.o.
Dosis máxima : 60 mg / 4h v.o (360 mg / d)
Efectos secundarios : estreñimiento .
Nombres comerciales : codeisan ®(comp 30mg) ,Bisoltus
sol®(10mg/5ml) ,Cod-efferalgan® ,Analgiplus®(500mg paracetamol
+30 mg codeina)

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SEGUNDO ESCALÓN :
OPIÁCEOS DÉBILES
•Tramadol :
Potencia :1/10 morfina v.o y 2 veces menos que codeina .
Vía : oral , rectal , i.v ,i.m , s.c.
Efectos secundarios : nauseas y mareos .

normal Retard
Inicio 20-30 minutos60-75 minutos
Pico 2 horas 4-5 horas
Duración 5 horas 14-24 horas

29. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SEGUNDO ESCALÓN:
OPIÁCEOS DÉBILES
•Tramadol
Presentaciones V.O :
Tramadol (caps, comp 50mg=20 gotas = 4 puff)
Tramadol Retard 50, 75, 100, 150 , 200 , 300 , 400 mg .
Tramadol+Paracetamol(37,5/325mg)
Dosis inicial :
Formulación rápida : 25-50mg/8h(V.O)
Formulación retardada : 50mg/nocturno(V.O).
Presentaciones I.V: Ampollas de 100mg
Dosis máxima : 400mg/día repartidos cada 6-8 horas.

30. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SEGUNDO ESCALÓN:
OPIÁCEOS DÉBILES
•Tramadol
Indicaciones :
Dolor músculo esquelético moderado.
Dolor oncológico moderado.
Dolor neuropático .

31. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN :
OPIÁCEOS POTENTES
• Morfina:
•Agonista puro de receptores µ
•Vía de administración : oral , i.v , s.c .
•Hay dos presentaciones vía oral :
-Vida media corta (4 horas).
-Retardada (12/24 horas).
• Dosis inicial de morfina de vida media corta :
No opiáceos previos 5-10mg/4h
Con opiáceos previos 20mg/4h
• Dosis inicial de morfina retardada : si estaba con analgésicos del 2º escalón :
CODEINA 200 mg/día
MORFINA retardada 20-30mg/12horas
TRAMADOL 400mg/día
•Dosis de rescate : es 1/6 de la total
•Si se necesita tres o más dosis de rescate , aumentar la dosis total de morfina retardada
en un 50% repartida cada doce horas .
•Los incrementos se espacian cada 48 horas .

32. Morfina :

•Efectos secundarios :
Estreñimiento : profilaxis con laxante
Nauseas y vómitos : antiemético
Sedación , confusión , mioclonias ,
retención urinaria , prurito , sudoración :
para evitarlo hay que hidratar bien .
Depresión respiratoria : Antidoto Naloxona

33. INICIOPICOINTER
VALO
PRESENTACIÓN NOMBRE
COMERCIAL
Morfina acuosa
Liberación inmediata
10min30min4h -Amp parenterales :
1%(1ml=10mg)
2 %(2ml=40mg)
(se puede beber con zumos)
-Cloruro mórfico braun
-morfina braun
-morfina serra
-oglos
-amp para vo: 10 y 30 mg.
-sol concentrada 2mg/ml
-sol concentrada 20mg/ml
-oramorph amp
-oramorph sol
(5ml=10mg)
-oramorph sol 20mg/dl
(8 gotas=10mg)
Morfina de liberación
inmediata
15-20
min
40-45
min
4h Comp 10 y 20mg sevredol
Morfina de liberación
retardada
2-3h12hCmp:5,10,15,30,60,100,200mgMST continuos
Comp:10,30,60,100,200,mgOglos retard
Caps:10,30,60,100,200 mgskenan
Morfina de liberación
retardada
24hComp:100, 200,300mg MST unicontinuos

34. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN :OPIÁCEOS POTENTES
Metadona :
• Vía de administración : oral , parenteral y rectal .
• Indicaciones :
Para la rotación de opiáceos , ante el acúmulo de metabolitos
(mioclonos , sedación , confusión , nauseas).
• Efectos secundarios :
Más nauseas y vómitos
Menos retención urinaria
Alteraciones del intervalo QT , problemas de arritmias.
•Duración de la analgesia : 4-6 h.
•Presentaciones :
Metasedin®(amp 10mg , comp 5 ,30 , 40 mg).
Solución magistral.

35. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN :
OPIÁCEOS POTENTES

Buprenorfina :
• Agonista parcial de receptores µ y antagonista de los
receptores k .
• Puede producir abstinencia en pacientes con dependencia a
un agonista puro.
• Si produce depresión respiratoria no responde a naloxona.
• Tiene techo analgésico : dosis máxima : 140 µg/h cada 3,5
días .
• Nombre comercial : Buprex®(cp sublinguales de 0,2mg y amp
con 0,3mg ) ,Transtec® (parches transdérmicos de 35 ,
52.2 , 70 µg/h ) .

36. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN :OPIÁCEOS
POTENTES
Fentanilo :
Es 100 veces más potente que la morfina .
•Vías de administración : transdérmica , oral , i.v .
•Transdérmica : (Durogesic Matrix® ,Fendivia ® ,
Matrifen ® , Fentanilo EFG ®)
•Duración de la analgesia : 60-65 horas. Hasta
15% hay que cambiarlo a las 48 horas.
•Ajuste de dosis si persiste el dolor : se aumenta
el 50% de la dosis diaria total .

37. Fentanilo :
•Vía oral :(Actiq® , Effentora® ,Abstral®).
•Indicación : Dolor irruptivo oncológico en
paciente que toma tratamiento de
mantenimiento con opioides.
•Actiq ® 200(≡6mg morfina), 400 , 600 , 800 ,
1200 , 1600 µg.
Se puede repetir la dosis a los 15-30 minutos .

38. Fentanilo :
•Effentora®(encía)
100,200,400,800µg
Abstral®(sublingual)
•Efectos: rapidez de acción 10 minutos

39. Fentanilo :
Vía de administración intravenosa :
(Fentanest®:amp 3ml=0.15mg)
•Dosis analgésicas :
Inicial : 0.025mg-0.05mg en bolos repetidos cada 5
minutos , hasta el efecto deseado .
Mantenimiento : 2 amp(6ml) en 95 ml de s.
Fisiológico a pasar a 8-32 ml/hora
•Efectos secundarios :
Produce menos estreñimiento , sedación y deterioro
cognitivo que la morfina .

40. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN:OPIÁCEOS POTENTES
Oxicodona :
•Derivado sintético de la tebaina . Agonista
puro de los receptores µ y k .
•El doble de potente que la morfina .
•Demostrado su eficacia en el dolor neuropático :
(neuropatía diabética y neuralgia postherpética)
•Nombre comercial :
Liberación retardada :Oxicontín®(Caps 5 , 10 , 20 ,
40 , 80mg)/12horas.
Liberación inmediata : Oxynorm® caps 5-10-20 mg
cada 4 horas . Solución (0.5ml≡5mg)

41. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN:OPIÁCEOS
POTENTES
Hidromorfona :
•Es un agonista puro de los receptores µ y k .
•5 veces más potente que la morfina .
•Poca experiencia .
•Se administra cada 24 horas .
•Presentación : Jurnista®
comp 4 , 8 , 16, 32 mg.

42. Equivalencias opiáceos
Fármaco : Dosis equivalente :
Morfina 40mg
Tramadol 400mg
Metadona 20mg
Codeina 200mg
Oxicodona 20mg
Hidromorfona 8mg
Fentanilo TD 12µg/h
Buprenorfina TD 17.5µg/h

43. FÁRMACO DOSIS EQUIVALENTE
Morfina 40-60mg80-125mg120-225mg160-315
mg
315-400
mg
Fentanilo TD 12µg/h 25µg/h 50µg/h 75µg/h100µg/h
Buprenorfina TD 17.5µg/h35µg/h 52.5µg/h 70µg/h70+35µ
g/h

44. Equivalencias opiáceos según vía
de administración
MORFINA
Morfina rectal : oral 1:1
Morfina subcutánea : oral 1:2
Morfina intravenosa : oral 1:3
FENTANILO
Fentanilo IV : transdérmico 1:1.5
OXICODONA
Oxicodona IV : oxicodona oral 1:2

45. CONCLUSIONES :OPIÁCEOS
•Siempre se debe administrar un opiáceo de liberación
retardada y otro de liberación rápida de rescate .
•Al inicio del tratamiento pautar antieméticos y laxantes .
•El incremento lento de la dosis ayuda a disminuir los
efectos secundarios .
•Los preparados transdérmicos y las formulaciones
retardadas favorecen el cumplimiento terapeútico.
•En dolor neuropático tienen especial indicación
oxicodona y buprenorfina.
•En insuficiencia renal tiene mejor perfil metabólico la
buprenorfina.
•En dolor irruptivo está especialmente indicado el citrato
de fentanilo oral .

46. Abandonarse al dolor sin resistir , es abandonar el
campo de batalla sin haber luchado (Napoleón)

47. MEDICACIÓN COADYUVANTE :
•Está constituida por una serie de
fármacos que pueden utilizarse
simultaneamente con los analgésicos
incluidos en los distintos escalones de la
escalera analgésica .

48. MEDICACIÓN COADYUVANTE

A-Antidepresivos :

1-Antidepresivos tricíclicos : Amitriptilina (Tryptizol®
comp .de 10 , 25 , 50 y 75mg ).
Dosis inicial : 25mg/día al acostarse
Dosis máxima : 75-150mg/día
Indicación fundamental : dolor neuropático .

2-Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
(Fluoxetina y Paroxetina) y noradrenalina (Venlafaxina ,
Duloxetina).

49. TRATAMIENTO COADYUVANTE

B-Anticonvulsivos :
•Indicación principal : dolor neuropático.
1- Carbamacepina (Tegretol® , comp 200 y 400 mg).
Dosis inicial :50mg/8h .
Incrementar paulatinamente la dosis a razón de
50-100mg /48 h.
Dosis máxima :800mg/día
2-Difenilhidantoina (Epanutin ®, caps de 100mg).
Dosis :100mg/8h.
Dosis máxima : 200mg/8h.

50. B-Anticonvulsivos :
3-Gabapentina (Neurontin® caps de 300 y 400
mg , y comp de 600 y 800 mg ).
Dosis inicial : 300mg/8h.
Dosis máxima : 1200mg/8h.
4-Pregabalina (Lyrica ® , caps de 25 , 75 , 150 y
300 mg).
Dosis inicial : 75mg/12h.
Incremento de dosis : después de un intervalo de
3- 7 días se puede incrementar a 150mg/12h.
Dosis máxima : 300mg/12h.

51. TRATAMIENTO COADYUVANTE
C-Esteroides
•Poseen un efecto antiinflamatorio ,
euforizante , que aumenta la sensación de
bienestar y el apetito.
•Son eficaces en el dolor óseo , dolor
secundario a compresión medular o
radicular , en la hepatalgia , en la
hipertensión intracraneal y en el dolor
debido a infiltración de tejidos blandos .

52. C-Esteroides
1-Metilprednisolona (Urbason soluble® , amp
8,20 ,40 y 250mg, comp 4, 16 y 40 mg , Solu-
Moderin ® , viales 40 , 125 , 500 y 1000mg) .
Dosis inicial matutina : 40mg/24h , V.O , I.M.
Se pueden incrementar hasta los 250mg/24h .
Se utilizan en ciclos de 7-10 días .
2-Dexametasona (Fortecortin ® ,amp de 1 ml con
4 mg y de 5ml con 40mg, comp 1mg ).
Dosis inicial : 8mg/24h , V.O , I.M .
Dosis máxima : 48 mg/día .
Se utiliza en ciclos de 7-10 días

53. TRATAMIENTO COADYUVANTE
D-Neurolépticos
1-Fenotiazinas :
Indicadas en el dolor por tenesmo rectal
y en los cuadros oclusivos y suboclusivos .
•Levomepromazina (Sinogan®) : es la fenotiazina con
mayor poder analgésico sin causar depresión
respiratoria .
•Clorpromazina (Largactil®).

2-Butirofenonas :
•Haloperidol (Haloperidol Esteve® ,comp 10mg , gotas
2mg/ml y amp con 5 mg ).
Dosis :5-10mg/8h V.O , I.M , I.V .
Indicado para el control de síntomas psicóticos
y tiene un efecto sedante menor que las fenotiazinas.

54. TRATAMIENTO COADYUVANTE
E-Antihistamínicos :
•La Hidroxizina (Atarax®)
Dosis : un comprimido de 25mg/6h V.O .
Incrementa la actividad analgésica de los
opiáceos .
Tiene un potente efecto sedante .

55. TRATAMIENTO COADYUVANTE
F-Benzodiacepinas :
1-Midazolan (Dormicum® , comp 7,5mg y
amp de 5ml con 5mg )
Dosis : 2,5-5mg/8h V.O , I.M .
Indicado para inducir el sueño .
2-Lorazepam (Orfidal Wyeth ® comp
1mg ; Placinoral ® comp 2mg )
Dosis : 1-2mg/8h V.O .
Indicado para conseguir un efecto
sedante .

56. TRATAMIENTO COADYUVANTE
G-Bifosfonatos :
•Función : Inhiben la reabsorción ósea
mediada por el osteoclasto .
•Indicación : reducir el dolor óseo , mejorar
la calidad de vida , retardar eventos
esqueléticos y reducir su número en
pacientes con mieloma múltiple , cáncer
de mama y metástasis óseas.

57. H-Otros fármacos coadyuvantes:
1- Baclofeno (Lioresal® )
Indicado en el espasmo muscular
y en el dolor neuropático .
2-Octreótida (Sandostatin ®)
Indicado en el tratamiento sintomático de
los vómitos y los espasmos intestinales
secundarios a obstrucción intestinal
intratable .

58. OTRAS TÉCNICAS
ANALGÉSICAS :
•Modulación neuromuscular y terapia neural .
•Tratamiento neuroquirúrgico: simpatectomía ,
rizotomía , termocoagulación del ganglio de
Gasser , mielotomía comisural , cordotomía ,
talamotomía .
•Métodos de neuroestimulación : estimulación
eléctrica transcutánea .
•Métodos físicos : radioterapia , termoterapia ,
laserterapia .
•Acupuntura .
•Tratamiento psicológico .

60. BIBLIOGRAFÍA:
1-Medicina de urgencias y emergencias
4ª edición . Luis Jiménez Murillo , F. Javier
Montero Pérez .
2-Manejo práctico del dolor crónico .
Dra . María Jesús Barragán González
3-Fisterra.com . Guía clínica –manejo del dolor
oncológico .
4-Tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS .
Oncología radioterápica . Instituto madrileño de
oncología San Francisco de Asís Madrid .