Tiss 28

Carga laboral

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RESUMEN
El TISS 28 (Therapeutic and Intervention Scoring System)
es una herramienta efectiva y validada para cuantificar la carga
de trabajo de enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI). Objetivos: establecer la relación que existe entre incidentes
centinela, infecciones intrahospitalarias (IIH) y la carga laboral.
Además se midió la relación de la escala con la mortalidad en la
UCI. Pacientes y método: se estudió el universo de pacientes
hospitalizados entre el 1 de enero y 31 de agosto de 2004 en la
UCI del Hospital Padre Hurtado. Se aplicó una pauta con la
escala TISS 28 diaria a cada paciente al inicio del turno, de
acuerdo a los datos de las 24 horas precedentes y se calculó el
puntaje promedio diario según la relación enfermera:paciente.
Los incidentes centinela medidos fueron: retiro de tubo endotra-
queal o daño al testigo del cuff, retiro o desplazamiento del catéter
venoso central, retiro u obstrucción de la sonda enteral, caídas y
escaras. Las IIH (neumonía asociada a ventilación mecánica,
bacteriemias asociadas a catéter venoso central y nutrición
parenteral total e infecciones del tracto urinario asociadas a
catéter urinario permanente) fueron pesquisadas del reporte
mensual del comité de IIH. Se consignaron los pacientes fallecidos
en la UCI del registro de egresos de la UCI. Resultados: en el
período de 7 meses, 214 días, se evaluaron 144 pacientes, con un
total de 1.081 días de estada en la UCI, ocurriendo un total de
101 incidentes, entre los cuales se consignan 33 pacientes
fallecidos, 27 IIH, 14 incidentes y 27 escaras. El 65% de las
evaluaciones tuvo un valor de TISS ≥45 puntos. Hubo relación
entre el riesgo de fallecer en la UCI y valores de TISS superiores a
54 (p=0,054) y 59 puntos (p=0,054). No se encontró relación
entre los valores de TISS y el riesgo de presentar otro tipo de
eventos. Conclusiones: Los eventos adversos en la UCI no se
correlacionaron con la escala de TISS. Sin embargo, los pacientes
con valores de TISS ≥ 4 puntos tuvieron mayor riesgo de fallecer
en la UCI. Es necesario realizar estudios que consideren mayor
número de pacientes y seguimientos más prolongados para
examinar la asociación que existe entre el puntaje TISS diario
individual y la aparición de eventos adversos en la UCI.
Palabras claves: TISS, carga laboral, incidentes, inci-
dentes centinela.
SUMMARY
The TISS 28 (Therapeutic and Intervention Scoring System)
score is an effective and useful tool to quantify the nursing working
load. The target of this research was to examine the relationship that
exists between sentinel incidents, intrahospital infections (IHI) and
working load. Secondly, observations were made to the relationship
between TISS scale and ICU mortality. Patients and method: we
studied all patients hospitalized during the period from January 1st
to August 31st 2004 at Padre Hurtado Hospital Critical Patient
Unit. A written rule was applied with the TISS 28 scale to each
patient daily at the beginning of morning work, according to the
previous 24 hours facts from which a daily average was calculated
in accordance with patient-nurse relationship. The sentinel inci-
dents (endotracheal self-removal or damage evidence to the cuff,
central venous catheter self-removal or displacement, enteral soun-
dings self-removal or obstruction, falls and scars tissues) were
obtained by means of a form allocated for that purpose. The IHI
(pneumonia associated with mechanical ventilation, blood tract
infection related to a central venous catheter and total parenteral
nutrition and urinary tract infections associated to a permanent
urinary catheter) were assessed by means of IHI committee report.
Deceased patients were registered during their stay at the Critical
Patient Unit. Results: we examined 144 patients during 7 months
(214 days), corresponding to 1081 stay days, 101 incidents in total
occurred in this period, 33 patients deceased, 27 IHI and 41
sentinel incidents. In 65% of evaluations the TISS score was greater
or equal to 45 points. There was a relationship between the risk of
death and high TISS scores, over 54 points of TISS (p=0.054) and
over 59 (p=0.054). We did not find a relation between TISS score
and other type of events. Conclusions: The adverse events seen
globally were not correlated with the TISS’s scale. However, the risk
of death in ICU was related to high TISS score. It is necessary to
Relación entre carga laboral e incidentes en
una unidad de cuidados intensivos polivalente
Ferrada S
1
, Urso A
2
, Riffo C
2
, Sánchez H
3
, Villamizar G
4
.
1
Enfermera Supervisora UPC,
2
Enfermeras clínicas UPC,
3
Médico Jefe UGCA Hospital Padre Hurtado,
4
Médico Jefe UPC, Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(2): 87-90

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make further studies that consider other variables that can then be
related to daily individual TISS score and ICU adverse events.
Key words: TISS, working load, incidents, sentinel
incidents.
INTRODUCCIÓN
El TISS 28 (Therapeutic and Intervention Scoring System)
es una herramienta efectiva y práctica que permite medir y
cuantificar la carga de trabajo de enfermería de una unidad o
servicio. Aunque puede utilizarse como indicador de grave-
dad, no aumenta el poder predictivo de otros instrumentos
específicamente diseñados para ello. El TISS fue propuesto en
1974 por Cullen y col
1
. Inicialmente, consideraba 57 ítems
que tenían asignado un valor, de acuerdo a la complejidad de
las actividades que el servicio de enfermería realizaba. Su
principal objetivo era calcular el costo de la atención otorgada
con mayor rigurosidad. En 1983, el instrumento fue revisado
por Cullen y Keene
2
, aumentando los ítems a 76, con lo cual
se observó un mejor control de los costos y su relación con la
gravedad de los pacientes.
La complejidad del instrumento determinó que en
1996, Reis Miranda y cols
3
, realizaran un estudio multicén-
trico que abarcó una muestra de 10.000 puntajes de TISS
76 aplicados en unidades de cuidados intensivos europeas.
Mediante métodos estadísticos lograron reducir a 28 las
actividades evaluadas, haciendo menos tediosa su aplicación
y facilitando su tabulación. Este fue validado en México
para la población latina, existiendo una correlación casi
perfecta entre TISS 28 y TISS 76
4
. Además, en este estudio
se pudo medir la razón enfermera:paciente ideal para la
unidad, donde una enfermera experimentada podía realizar
un trabajo equivalente entre 40 y 50 puntos de TISS. Esto
también ha sido validado para unidades quirúrgicas
5
.
El TISS 28 se ha constituido en una herramienta
administrativa y de enfermería que permite en forma fácil y
rápida obtener datos comparativos que pueden emplearse en
el manejo hospitalario, de recursos humanos y materiales. Su
medición y análisis nos permite establecer niveles de atención
en forma cuantitativa, que pueden ser aplicados para mejorar
la calidad de la atención de enfermería, tanto en el paciente
individual como en el conjunto de la unidad.
La carga laboral podría ser un factor importante en la
ocurrencia de incidentes en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI). Al tenerse una menor vigilancia sobre algunos pacien-
tes, y disminuir la supervisión del personal técnico, pudiesen
aumentar las transgresiones a las normas y en consecuencia la
frecuencia de incidentes, incluyendo las infecciones intrahos-
pitalarias. También estarían afectados los cuidados preventivos
sobre úlceras por decúbito, puesto que al momento de dar
prioridad, los cambios posturales pasarían a un segundo plano
frente a actividades relacionadas con soporte vital.
Los incidentes son siempre eventos que no deberían
ocurrir. Los riesgos inherentes a cada evento adverso obligan
a revisar todas las situaciones que favorecieron su ocurrencia.
Si se considera que la relación enfermera:paciente y la
gravedad de éste se relacionan con la producción de
incidentes, se plantea la hipótesis que el incremento en el
puntaje TISS 28 se asociará a un aumento en la frecuencia
de incidentes en la UCI. Se obtendría entonces una
herramienta para su prevención. El objetivo de este trabajo
es determinar la relación que existe entre la carga laboral,
expresada en puntaje TISS 28, y los incidentes que ocurren
en una unidad de cuidados intensivos polivalente, incluyen-
do el riesgo de fallecer en la UCI.
PACIENTES Y MÉTODO
Se evaluaron todos los pacientes hospitalizados en la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Padre Hurtado
entre el 1 de Enero y 31 de Agosto de 2004 (se excluyó el mes
de febrero del análisis, dado que las condiciones laborales no
son comparables con el resto del año). Para evaluar la carga
laboral se midió diariamente el puntaje de TISS 28
3
.
Los incidentes de dividieron en tres grupos:
1. Incidentes centinela: incluyen el retiro o desplaza-
miento de catéter venoso central (CVC), retiro u obs-
trucción de sondas enterales (SNE), retiro o lesión del
cuff del tubo endotraqueal (TET), retiro de línea arterial
y caídas en la Unidad. Además, se registró por separado
la formación de escaras. Ambos datos fueron obtenidos
de las notificaciones realizadas por las enfermeras de
turno en el momento que ocurrió el evento.
2. Infecciones intrahospitalarias (IIH): infecciones
asociadas a catéter venoso central o nutrición parenteral
total (IRC), neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM), infección urinaria asociada a catéter urinario
permanente (ITU/CUP). Estos datos fueron obtenidos
de las notificaciones realizadas por el Comité de IIH.
3. Fallecidos en la UCI: Datos obtenidos del registro
de ingresos y egresos de la unidad.
Durante la recepción del turno de la mañana, la superviso-
ra de la unidad aplicó la pauta para calcular el puntaje TISS 28
a cada paciente hospitalizado en la UCI el día anterior, esta
pauta fue aplicada por el mismo observador de lunes a viernes,
los festivos y fines de semana lo aplicó la enfermera entrante a
turno, durante la recepción de turno. Se sumaron los valores de
TISS de cada paciente, este puntaje se dividió por el total de
enfermeras en turno durante las 24 horas previas, de esta
manera se obtuvo el promedio de puntaje TISS del día.
Se confeccionaron tablas de contingencia con distintos
puntos de corte de TISS y los eventos notificados, estudian-
do la correlación con el test exacto de Fisher. Obtenida esta
información, se elaboró un modelo de regresión logística
para el estudio de la relación entre el número de incidentes
diarios y los distintos puntos de corte de TISS diarios. En el
análisis se utilizó el paquete estadístico Stata 7.0, determi-
nando un nivel de confianza del 95%.
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S Ferrada y cols

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RESULTADOS
Se analizaron 7 meses, 214 días, en 144 pacientes, con
un total de 1.081 días de estada en la UCI, ocurriendo un
total de 101 eventos, entre los cuales hubo 33 pacientes
fallecidos, 27 IIH, 14 incidentes y 27 escaras.
En la Tabla 1, se observa que el promedio de TISS
del periodo fue de 47,4 ± 9,7 puntos, con un rango entre
18 y 79 puntos y una mediana de 49. El mes con mayor
puntaje de TISS correspondió al mes de junio (promedio
52,3 ± 6,9 puntos; rango: 34-63), y los meses con menor
carga asistencial fueron enero y marzo.
En la Tabla 2 se describe el tipo de incidentes que
ocurrieron en la Unidad, destacando la formación de
úlceras por decúbito, presentándose 27 escaras en el
periodo. En la categoría de las IIH destaca la NAVM.
En la Tabla 3, se construyeron las tablas de contingencia
entre distintos valores de TISS y los eventos adversos
acontecidos. Se determinaron tres puntos de corte para el
puntaje TISS, considerando en la primera categoría un valor
mayor o igual a 45 puntos, que corresponde al puntaje que
se considera adecuado para cada enfermera sin sobrecargar
la atención
4
. Un segundo punto de corte de TISS mayor o
igual a 54 puntos, que corresponde al percentil 75 de
nuestra muestra y un tercer punto de corte TISS mayor o
igual a 59 puntos, que corresponde al percentil 90 de
nuestra muestra. Se detectó una relación entre los pacientes
fallecidos en la UCI y valores TISS igual o superiores a 54
puntos (p=0,054) y 59 puntos (p=0,054).
En la Tabla 4, se elaboró un modelo de regresión
logística univariado para evaluar el riesgo de eventos
basándose en los distintos puntos de corte de TISS. Se
observa que el riesgo de fallecer en la UCI se incrementa
2,28 veces con valores de TISS ≥54 puntos (p=0,04) y
2,84 veces con valores de TISS ≥59 puntos (p=0,03). No
se encontró relación entre los valores de TISS diarios y el
riesgo de desarrollar otro tipo de eventos.
DISCUSIÓN
El TISS 28 ha sido validado como índice predictor de
gravedad y tiene relación estrecha con los costos que la
Unidad de Cuidados Intensivos genera
5-7
. Sin embargo, ante
la ocurrencia de incidentes que se consideran de cualquier
modo indeseable en el transcurso de la atención de los
pacientes críticamente enfermos, uno tiende a pensar que la
carga laboral excesiva sería en primer término, el origen de
TABLA 3. RELACIÓN ENTRE DISTINTOS PUNTOS
DE CORTE DE LA ESCALA TISS Y
EVENTOS ADVERSOS EN LA UCI (VALORES DE P)
Eventos TISS ≥45 TISS ≥54 TISS ≥59
Incidentes 0,47 0,10 0,69
Escaras 0,72 0,43 1,00
IIH 0,67 1,00 0,44
Fallecidos 0,22 0,05 0,04
IIH: Infecciones intrahospitalarias.
TABLA 1. DISTRIBUCIÓN MENSUAL DEL PUNTAJE TISS
PROMEDIO E INCIDENTES EN LA UCI
MesT iss De Escaras Incidente IIH Fallecidos Total
promedio Rango Incidente
por mes
Enero 43,6 (DE 12,7) 3 2 4 6 15
18-64
Marzo 43,6 (DE 7,1) 5 0 3 3 11
29-59
Abril 46,1 (DE 10,5) 3 0 2 6 11
21-68
Mayo48,2 (DE 8,3) 6 3 3 5 17
29-61
Junio 52,3 (DE 6,9) 3 5 4 9 21
34-63
Julio 48,3 (DE 10,3) 4 3 4 0 11
32-79
Agosto 50,4 (DE 10,3) 3 1 7 4 15
36-63
Total 47,4 (DE 9,7) 27 14 27 33 101
18-79
IIH: Infecciones intrahospitalarias.
TABLA 2. DESCRIPCIÓN DE
LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA UCI
Tipo de Incidente cantidad
Incidente centinela
Desplazamiento de CVC 2
Autorretiro de CVC 0
Autorretiro de SNE 2
Obstrucción de SNE 2
Autorretiro de TET 2
Lesión de Cuff 1
Escaras 27
Caídas 0
Autorretiro de línea arteria 5
Total 41
Infecciones intrahospitalarias
Infección de CVC 2
Infección de CVC asociada a NPT 1
NAVM 22
Infección urinaria asociado a CUP 2
Total 27
Fallecidos en la UCI 33
Total Incidentes 101
CVC: catéter venoso central, SNE: sonda nasoenteral, TET: tubo
endotraqueal, NPT: nutrición parenteral total, NAVM: neumo-
nía asociado al ventilador, CUP: sonda urinaria permanente.
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Relación entre carga laboral e incidentes en una unidad de cuidados intensivos polivalente

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estos eventos. La recolección diaria de la información por un
mismo observador en más del 75% de las veces y la fuente
independiente de notificación de los incidentes en la Unidad,
incluyendo las infecciones intrahospitalarias, nos permite
suponer que la información registrada fue confiable.
En nuestro estudio observamos que los eventos adversos
(incidentes centinela, formación de escaras e infecciones
intrahospitalarias) no se correlacionaron con la escala de
TISS (Tablas 3 y 4). Es importante destacar que a pesar de
obtener valores de TISS promedio sobre 45 puntos en 65%
de los días examinados, este valor no constituyó un factor de
riesgo para el desarrollo de eventos adversos en la UCI. En
nuestro estudio, sólo la carga laboral diaria promedio mayor
de 54 puntos se relacionó con el riesgo de fallecer en la UCI.
Esto podría ser atribuido a un mayor requerimiento de
cuidados de enfermería en el período anterior a fallecer.
Por otro lado, los pacientes más graves son más deman-
dantes de cuidados y suelen estar más vigilados en la UCI, así
pudieran estar más protegidos de desarrollar eventos adversos.
De hecho, las úlceras por presión disminuyeron con valores
de TISS más elevados, lo cual apoya esta apreciación.
La falta de correlación entre el valor promedio de
TISS y los incidentes centinela examinados pueden tener
varias explicaciones, tales como:
-El número de incidentes fue relativamente bajo, sólo
hubo 101 eventos en 7 meses, es decir, 0,4 incidentes
diarios; lo cual haría necesario aumentar el número de
enfermos evaluados y ampliar el tiempo del estudio para
disponer de mayor información.
-Los incidentes centinela pueden tener fuerte relación con
la carga asistencial diaria de enfermería, en cambio las
infecciones intrahospitalarias, riesgo de fallecer en la UCI
y formación de escaras requieren cierto tiempo para
desarrollarse.
-Si se analizaran los valores de TISS en cohortes de
pacientes, podría examinarse el riesgo de aquellos enfermos
que simultáneamente compartieron la UCI con otros
individuos de mayor gravedad y demanda de atención.
-Otras variables que se relacionan con la aparición de
eventos adversos, incluyen el grado de sedación y
agitación de los pacientes, el uso de relajantes
neuromusculares, la presencia de accidentes vasculares,
uso de sondas pleurales o catéteres de diálisis que
indirectamente disminuyen la movilidad o incrementan
la exposición a estrés o dolor. Un análisis que incluyera
estas variables podría eventualmente cambiar la
perspectiva de nuestras conclusiones actuales.
Finalmente, la evaluación diaria de la escala de TISS por
el equipo de enfermería, favorece el ordenamiento de las
variables menores relacionadas con la atención de calidad del
paciente en la UCI, que pueden ser subvaloradas y menospre-
ciadas en el caso que otros aspectos del paciente parezcan más
relevantes. Además, permite disponer de una base de datos
que sirve de referencia para la medición de los costos y la
notificación de los incidentes de la Unidad, y tener algún
grado de percepción del trabajo físico y emocional al cual está
sometido el equipo de salud.
REFERENCIAS
1.Cullen DJ, Civetta JM, Brigg BA et al. Therapeutic Intervention
Scoring System: a method for quantitative comparison of patient care.
Crit Care Med 1974; 2: 57-60.
2. Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic Intervention Scoring System: Update
1983. Crit Care Med 1983; 11: 1-3.
3. Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli W. Simplified Therapeutic Intervention
Scoring System: the TISS-28 items — results from a multicenter study.
Crit Care Med 1996; 24: 64-73.
4. Sánchez Velásquez et al. Validación del sistema simplificado de
calificación de la intervención terapéutica (TISS-28) en población
mexicana. Estudio multicéntrico. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2000;
14 (6): 191-6.
5. Pirret AM. Utilizing TISS to differentiate between intensive care and
high-dependency patients and to identify nursing skill requirements.
Intensive Crit Care Nurs 2002; 18: 19-26.
6. Graf J, Graf C, Koch KC, Hanrath P, Janssens U. Cost analysis and
outcome prediction with the Therapeutic Intervention Scoring System
(TISS and TISS-28). Med Klin (Munich) 2003; 98: 123-32.
7.Dickie H, Vedio A, Dundas R, Treacher DF, Leach RM. Relationship
between TISS and ICU cost. Intensive Care Med 1998; 24: 1009-17.
TABLA 4. RIESGO DE DESARROLLAR EVENTOS ADVERSOS EN LA UCI SEGÚN PUNTAJE DE LA ESCALA TISS
Evento Odds ratio. Intervalo confianza 95%(IC)
adverso (p)
TISS promedio TISS ≥ 45 TISS ≥ 54 TISS ≥ 59
Incidentes 1,02 (IC:0,96-1,9) 2,76 (IC:0,59-12,9) 1,40 (IC:0,40-4,85) s/datos
(p=0,41) (p=0,10) (p=0,59)
Escaras 0,96 (IC:0,92-1,00) 0,50 (IC:0,22-1,22) 0,48 (IC:0,16-1,49) 0,66 (IC:0,14-2,99)
(p=0,10) (p=0,13) (p=0,20) (p=0,59)
IIH 0,99 (IC:0,95-1,04) 1,06 (IC:0,43-2,61) 0,90 (IC:0,34-2,41) 1,7 (IC:0,52-5,47)
(p=0,96) (p=0,89) (0,84) (p=0,37)
Fallecidos 1,0 (IC:1,00-1,09) 1,98 (IC:0,80-4,84) 2,28 (1,03-5,02) 2,84 (IC:1,07-7,57)
(p=0,03) (p=0,13) (p=0,04) (p=0,03)
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S Ferrada y cols

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