TN AN - Laporan Kasus Gagal ginjal kronik CKD.pptx

TN AN - Laporan Kasus Gagal ginjal kronik CKD.pptx

1. BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN

2. LAPORAN JAGA Sabtu Malam , 13 September 2025

3. IDENTIFIKASI PASIEN No. Reg/RM : 0001732107/ RI25034575 Nama : Tn AN Jenis kelamin : Laki-Laki Umur : 56 tahun Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan : SMP Status : M enikah Agama : Islam Alamat : Jln.Pasar Alang-alang Lebar Km.12 Blok D No.03 Palembang Penjamin : BPJS Kelas III MRS IGD : 12 September 2025, 18.37 WIB MRS Bangsal : 13 September 2025 , 19.30 WIB Lakitan 2.2 kamar 1 bed 5

4. KELUHAN UTAMA (Auto dan Alloanamnesis) Kelemahan ekstremitas sebelah kiri sejak 2 hari smrs KELUHAN TAMBAHAN (Auto dan Alloanamnesis) Badan lemas sejak 1 minggu SMRS

5. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT + 1 Minggu SMRS Pasien mengeluh badan lemas , keluhan disertai dengan pusing sempoyongan , pandangan kabur (-). Pasien tampak pucat . Lebam, mimisan dan gusi berdarah tidak ada . Keluhan sesak nafas (-). Pasien nyaman tidur dengan 1 bantal . Perut membesar ada , kaki sembab ada . Demam (-). batuk (-) , ter bangun malam hari karena sesak tidak ada ada . Mual muntah (-), nafsu makan biasa , BB turun (-). BAK berkurang . BAB tidak ada keluhan . Pasien berobat rutin ke Poli Ginjal Hipertensi , Pasien dikatakan kurang darah dan diberikan transfusi 1 kantong .

6. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT + 2 Hari SMRS Pasien mengeluh kelemahan di ekstremitas sebelah kiri secara tiba-tiba , bicara pelo ada . Sakit kepala tidak ada , penurunan kesadaran tidak ada . Kejang tidak ada . Keluhan badan lemas ada . Pusing sempoyongan ada . Pandangan kabur (-). Pasien tampak pucat . Mimisan , gusi berdarah dan lebam tidak ada . Pasien juga mengeluh sembab pada perut dan tungkai masih dirasakan . Keluhan demam (-), sesak (-), batuk (-), mual muntah (-), nafsu makan biasa . Pasien berobat ke IGD RSMH untuk mendapat tatalaksana lebih lanjut ,

7. Riwayat HT tidak teratur makan obat Riwayat kencing manis ada tidak teratur makan obat Riwayat menjalani rutin cuci darah sejak 7 bulan yang lalu, rutin HD setiap senin dan kamis. Terakhir HD hari kamis, dan selesai HD 4 jam. Riwayat operasi katarak 4 tahun yang lalu. Riwayat stroke sebelah kiri 2 tahun yang lalu. Riwayat sakit jantung tidak ada. Riwayat keganasan tidak ada. Riwayat TB paru sebelumnya tidak ada. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

8. Riwayat darah disangkal Riwayat sakit autoimun disangkal Riwayat kencing manis tidak ada Riwayat sakit jantung tidak ada Riwayat sakit ginjal tidak ada Riwayat keganasan tidak ada RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

9. Pasien berkerja sebagai wiraswasta dan saat ini tinggal bersama istri dengan ber p enghasilan Rp 3.000.000 /bulan. Pasi e n menggunakan fasilitas BPJS kelas 3. Kesan sosial ekonomi kurang. RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

10. Pemeriksaan Fisik IGD Keadaan umum : Tampak sakit sedang Sensorium : Compos mentis T D : 184/90 mmHg Nadi : 82 kali/menit , reguler, isi dan te kanan cukup RR : 20 kali/menit , T emp : 36 , 8 ºC SpO2 : 98 % Room Air TB : 161 cm BB : 73 Kg IMT : 28,2 kg/ m 2 ( overweight )

11. Kepala : Konjungtiva palpebra pucat ( + / + ), sklera ikterik (-/-), atrofi papil lidah (-), stomatitis (-), rambut rontok (-), malar rash (-) , Leher : JVP (5 -2 ) cmH 2 O , pembesaran KGB (-), CDL terpasang (+) , kedudukan baik , pus (-), kemerahan (-) PEMERIKSAAN FISIK IGD

12. T horax: barrel chest (-), venektasi (-), retraksi dinding dada (-), Cor I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba , P : Batas jantung atas ICS II , batas kanan LPS dextra, kiri 2 jari lateral dari LMC sinistra ICS VI A : HR 82 x/menit , BJ I dan BJ II normal, m urmur (-) , gallop (-) PEMERIKSAAN FISIK IGD

13. PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK) Pulmo (anterior) I : Statis/ Dinamis simetris P : Stem fremitus kanan = kiri, P : Sonor pada kedua lapang paru A : Vesikuler simetris , r onk h i (-/-), w heezing (- /- ) Pulmo ( posterior ) I : Statis/ Dinamis simetris P : Stem fremitus kanan = kiri, P : Sonor pada kedua lapang paru A : Vesikuler simetris , r onk h i (-/-), w heezing (- /- )

14. Abdomen I : cembung , s triae (-) A : bising usu s normal, 6 x per menit P : timpani, nyeri ketok CVA (-) P : H epar dan lien tidak membesar , nyeri tekan ( - ) epigastrium , shifting dullness (+) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

15. Ekstremitas Superior: Akral hangat, edema (-/-), palmar pucat (+/+), Pembesaran KGB aksilla (-), jari tabuh (-) Inferior: Akral hangat, pitting edema (-/-) , plantar pucat (+/+) , turgor menurun (-) Kekuatan : 5/4 5/4 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

16. DAFTAR MASALAH IGD Hipertensi emergency Hemiparese sinistra ec Susp CVD Non Hemoragik Anemia normokrom normositer ec Anemia Renal CKD G5Ax ec Nefrosklerosis hipertensi on HD

17. RENCANA TERAPI Non Farmakologi   Ro thorax  Pantau TD sampai MAP <=20% HD sesuai jadwal Senin-Kamis jika memenuhi syarat   Balance cairan negatif Pantau urine output/ 24 jam Rencana konsul TS neurologi Rencana konsul TS mata Farmakologi   Venflon   Ivfd Nacl 100 cc + Nicardipin 2 amp dosis titrasi Amlodipin 1 x10 mg PO  Candesartan 1x16mg  Clonidin 3x 0,15 mg Asam folat 3x1 mg PO  Calos 3x500mg PO 

18. PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL ( Keadaan Umum Tanggal (13 September 2025 ) Keadaan umum : Tampak sakit sedang Sensorium : Compos mentis T D : 135/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit , reguler, isi dan te kanan cukup RR : 20 kali/menit , T emp : 36 , 8 ºC SpO2 : 9 9 % dengan NRM NK 5lpm TB : 161 cm BB : 73 Kg IMT : 28,2 kg/m2 (overweight)

19. Kepala : Konjungtiva palpebra pucat ( + / + ), sklera ikterik (-/-), atrofi papil lidah (-), stomatitis (-), rambut rontok (-), malar rash (-) , Leher : JVP (5 -2 ) cmH 2 O , pembesaran KGB (-), CDL terpasang (+), keduduka n baik , pus (-), kemerahan (-) PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL

20. T horax: barrel chest (-), venektasi (-), retraksi dinding dada (-), Cor I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba , P : Batas jantung atas ICS II , batas kanan LPS dextra, kiri 2 jari lateral dari LMC sinistra ICS VI A : HR 8 x/menit , BJ I dan BJ II normal, m urmur (-) , gallop (-) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

21. PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK) Pulmo (anterior) I : Statis/ Dinamis simetris P : Stem fremitus kanan = kiri, P : Sonor pada kedua lapang paru A : Vesikuler simetris , r onk h i (-/-), w heezing (- /- ) Pulmo ( posterior ) I : Statis/ Dinamis simetris P : Stem fremitus kanan = kiri, P : Sonor pada kedua lapang paru A : Vesikuler simetris , r onk h i (-/-), w heezing (- /- )

22. Abdomen I : cembung , s triae (-) A : bising usu s normal, 6 x per menit P : timpani, nyeri ketok CVA (-) P : H epar dan lien tidak membesar , nyeri tekan ( + ) epigastrium , shifting dullness (+) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

23. Ekstremitas Superior: Akral hangat, edema (-/-), palmar pucat (+/+), Pembesaran KGB aksilla (-), jari tabuh (-) Inferior: Akral hangat, pitting edema (-/-) , plantar pucat (+/+) , turgor menurun (-) Kekuatan : 5/3/5/3 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

24. FOTO KLINIS

25. PEMERIKSAAN PENUNJANG (ELEKTROKARDIOGRAFI, 12 September 2025)

26. PEMERIKSAAN PENUNJANG ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 12 september 2025 Irama sinus R eguler HR 67 x/mnt Axis kiri Gelombang P normal PR interval 0, 2 s QRS kom p leks 0,0 8 s Gelombang T normal R/S di V1 <1 : SV1 + RV5 atau RV6 > 35 Kesan : LAD, LVH

27. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Rontgen Thorax RSMH 1 2 September 2025 ) Identitas ada, marker ada Paru simetris kanan kiri Trakea di Tengah Tampak konsolidasi pada apex paru dextra CTR > 50% Peningkatan cokaran bronkovaskular Diaphragma kanan dan kiri licin Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tajam. Tulang dan jaringan lunak baik. Kesan: Kardiomegali

28. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( CT scan kepala non kontras RSMH 13 September 2025 ) Identitas ada, marker ada Kesan:

29. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM RS MH 12 September 2025 ) DARAH RUTIN KIMIA KLINIK Kesan: Anemia normokrom normositer, leukositosis, trombositopenia Kesan: Peningkatan ureum kreatinin, hipoalbumin dan peningkatan fungsi hati Darah rutin Pasien Nilai Normal Hb 6.8 g/ dl 13,5 – 17,4 g/dL Eritrosit 2.26 x 10 3 /m 3 4 – 5,7 x 10 3 /mm 3 Leukosit 12.24 x 10 3 /mm 3 4.73 - 10.89 x 10 3 /mm 3 Trombosit 119 x10 3 /µl 189 - 436 x 10 3 / µL MCV 87,2 fl 85 - 95 fl MCH 30 pg 28 - 32 pg MCHC 3 5 g/dL 33 - 35 g/dL Diff count 0/1/82/9/8 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8 Kimia darah Pasien Nilai Normal Albumin 2.9 3.5-5.0 Kreatinin 8,36 mg/dL 0,5 – 0,9 mg/dL Ureum 146 E-GFR mL/ menit /1.73 m² Natrium 136mEq/L 135 – 155 mEq /L Kalium 4.3 mEq /L 3,5 – 5,5 mEq /L Clorida 102 mEq /L 95 – 115 mEq /L SGOT 52 0-32 SGPT 43 0-31 Calsium 7,8 8,4-9,7 Calsium koreksi 8,7

30. DAFTAR MASALAH BANGSAL Hipertensi emergency dengan penurunan visus OS Hemiparee sinistra ec Susp CVD Non Hemoragik Anemia normokrom normositer ec Anemia Renal CKD G5Ax ec Nefrosklerosis hipertensi on HD Hipoalbuminemia (2.9)

31. PENATALAKSANAAN Non- farmakologis Edukasi: menjelaskan tentang penyakit, terapi pengganti ginjal, komplikasi penyakit ginjal, rencana pemeriksaan , dan prognosis Batasi input cairan kurang lebih 500 cc per hari Diet nasi lunak 1.380 kkal, rendah natrium < 2g/hari, protein 70 gr , diet rendah fosfat kurang dari 10 gr per hari Diet rendah protein 1.0 – 1.2 gr/kgbb/hari HD rutin sesuai jadwal senin kamis jika syarat memenuhi Basal Energy Expenditure (BEE) Harris Benedict formula = 655 + (9.6 x BW) + (1.8 x TB) - (4.7 x U) = 655 + (9.6 x 73 kg) + (1.8 x 1 61 cm) - (6.8 x 5 6 ) = 655 + 700,8 + 2 89,8 - 3 80,8 = 1 .273,8 kcal = 1 300 kcal Total calorie requirement = BEE x stress factor x activity factor = 1 .300 x 1.1 x 1.2 = 1 716 kcal = 1 .700 kcal

32. PENATALAKSANAAN F armakologis Venflon   Amlodipin 1 x10 mg PO  Candesartan 1x16mg  Clonidin 3x 0,15 mg Asam folat 3x1 mg PO  Calos 3x500mg PO 

33. RENCANA PEMERIKSAAN Rencana periksa fosfat , magnesium Periksa vit D25 OH Rencana Echocardiography Lapor divisi ginjal hipertensi Konsul bagian neurologi

34. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam

35. TERIMA KASIH