Toma de decisiones conjunta con el paciente

Tomar en cuenta al paciente en la toma de decisiones

1. Toma de Decisiones Conjunta Dra. Virginia Rodriguez Funes, FACS, MSP

2. Relaciones del paciente con el profesional sanitario Medico-paciente: “es una relación consensuada en la cual el paciente de forma consciente busca la asistencia del medico y en la cual el medico de forma consciente acepta la persona como paciente.” Chipidza FE, Wallwork RS, Stern TA. Impact of the Doctor-Patient Relationship. Prim Care Companion CNS Disord. 2015 Oct 22;17(5):10.4088/PCC.15f01840. doi: 10.4088/PCC.15f01840. PMID: 26835164; PMCID: PMC4732308.

3. Enfermería-paciente: El cuidado como centro de atención de la enfermería, se describe también como la relación que se da entre enfermera-paciente con el fin de promover su salud, prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar las enfermedades que puedan padecer Mastrapa Y, Gibert-Lamadrid M. Relación enfermera-paciente: una perspectiva desde las teorías de las relaciones interpersonales.  Revista Cubana de Enfermería  [Internet]. 2016 [citado 30 Ago 2022]; 32 (4) Disponible en:  http://www.revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/976

4. La relación profesional de la salud-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos, tan importante para la atención sanitaria y tan imprescindible en la formación integral de los profesionales sanitarios, como siempre; o un poco más si cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha relación Y gran parte del éxito terapéutico depende del dialogo que estos establecen con el paciente.

5. Elementos clave para la relacion Conocimiento mutuo: conocimiento del doctor sobre el paciente y conocimiento del paciente sobre el doctor Confianza: del paciente en las competencias del doctor y los cuidados, así como el doctor confía en que el paciente le dice la verdad sobre sus síntomas Lealtad: se refiere a la voluntad del paciente de “perdonar” al medico por cualquier inconveniente o error y el compromiso del doctor de no abandonar a su paciente Consideración-atención-respeto: implica que el paciente siente que le cae bien al medico y que esta de su lado.

6. La relacion Medico-paciente puede afectar la evolucion del paciente El autor Stewart realizo un metaanalisis de seguimiento de la relacion medico-paciente y encontro que: La calidad de la comunicación en la toma de la historia clinica y el manejo afecta la evolucion del paciente (ej. Numero de visitas, salud emocional y resolucion de los sintomas). Y tambien la voluntad del medico en involucrar al paciente en la toma de decisiones.

7. Características de la relación medico-paciente La atención médica es una forma específica de asistencia, de ayuda técnica interhumana. Su especificidad le viene dada tanto por las especiales características del "objeto" a reparar que es un sujeto, un ser humano, como por algunas de las características de la técnica de reparación en la que participa como instrumento la misma personal de otro ser humano.

8. La practica medica ha puesto al bien absoluto, como su fin desde los mas remotos tiempos, ej. El Juramento Hipocrático. El médico viene “jurando” que lo que haga será “en beneficio de los enfermos y les apartara del perjuicio y del terror”.

9. Modelos de relacion Existen varias descripciones de los modelos de relacion. Las de los autores Szasz y Hollender en 1956 las categorizaron en: Modelo activo-pasivo: Es la mas antigua de las tres. Esta basada en que el medico actua sobre el paciente, quien es tratado como un objeto inanimado. Este modelo puede ser apropiado durante una emergencia cuando el paciente llega inconciente o cuando cualquier retraso en el tratamiento puede causar un daño irreparable. En dichas situaciones, el consentimiento es excusado, asi como conversaciones complicadas.

10. Modelo Guia-Cooperacion: En este modelo el medico se coloca en una posicion de poder con respecto a la posesion del conocimiento medico que no tiene el paciente. Se espera que el doctor decida cual es el mejor interes del paciente y haga recomendaciones acordes a ellos. El paciente espera cumplir las recomendaciones. Modelo de participacion mutua: esta basado en una “asociacion” mutua entre el doctor y el paciente. El paciente es visto como un experto en sus experiencias de vida y metas, haciendo que el involucramiento de este sea esencial para el diseño de los tratamientos. El papel del medico es el de provocar las metas del paciente y ayudar a alcanzarlas. Este modelo requiere que ambas partes tengan igual poder, y esten mutuamente interdependientes, y comprometidos en las actividades que sean satisfactorias para ambas partes. Si bien cada uno de estos modelos es apropiado en situaciones especificas, en las ultimas decadas hay un mayor apoyo a la participacion mutua cuando sea mediamente posible.

11. Otra forma de clasificar El autor Borysowski divide los modelos de relacion en: 1. Decisiones informadas: en este modelo, se presupone que el medico presenta todas las opciones de tratamiento posibles al paciente para que este toma las decisiones. En este modelo el paciente tiene el control completo de la decision medica. Pero tiene desventajas: a. No deja lugar para ciertas caracteristicas ideales de la relacion medico-paciente, especialmente el abordaje del cuidado; b. esta basado en un falso concepto de la autonomia del paciente, asumiento que los valoes son conocidos y fijos y no estan sujetos a cambio. Borysowski J, Ehni HJ, Górski A. Ethics codes and medical decision making.  Patient Educ Couns . 2021;104(6):1312-1316. doi:10.1016/j.pec.2020.10.034

12. 2. Paternalismo: es una accion desempeñada por el medico con el fin de promover el mejor interes del paciente, pero ocurre sin el consentimiento del paciente. 3. Toma de decisiones conjunta: Es un proceso colaborativo que permite al paciente o a sus surrogados y al clinico, tomar decisiones en salud juntos, tomando en cuenta la mejor evidencia cientifica disponible, asi como los valores del paciente, metas y preferencias. Esta definicion ha sido respaldada por muchas entidades y organismos, incluyendo el Colegio Americano de Cuidados Criticos y la Sociedad Toracica Americana. Borysowski J, Ehni HJ, Górski A. Ethics codes and medical decision making.  Patient Educ Couns . 2021;104(6):1312-1316. doi:10.1016/j.pec.2020.10.034

13. Toma de decisiones conjunta TDC (Shared Decision Making SDM)

14. Definicion Los dos grandes componentes de la definicion como ya vimos son: Proceso colaborativo Basado en la mejor evidencia cientifica disponible

15. TDC En su nucleo lo que subyace es: Aceptar que la autodeterminacion individual es una meta deseable y que los clinicos necesitan ayudar a los pacientes a alcanzar esta meta siempre que sea posible Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice.  J Gen Intern Med . 2012;27(10):1361-1367. doi:10.1007/s11606-012-2077-6

16. ¿Qué se necesita para alcanzar TDC? Crear una buena relacion durante el encuentro clinico de forma que la informacion se comparta Los pacientes son apoyados para deliberar y expresar sus preferencias y visiones durante el proceso de la toma de decisiones. El modelo tiene tres partes: Introducir la opcion Describir las opciones, a menudo integrando el apoyo para el paciente en la toma de decisiones Ayudando al paciente a explorar preferencias y tomar decisiones

17. Puntos claves

18. Sugerencias de como implementarla Preferencia inicial Platica sobre El escoge Platica sobre Las opciones Apoyo a la decision Breve pero al mismo tiempo extenso Platica sobre La decision Preferencias informadas Decision DELIBERACION

19. Platica sobre el escoge De un paso atrás (retroceda) Ofrezca la opcion Justifique la opcion- las preferencias son importantes Verifique la reaccion del paciente Difiera el cierre de la conversacion

20. Platica sobre la opcion Revise el conocimiento Haga un listado de las opciones Describa las opciones- explore las preferencias Daños y beneficios Provea al paciente con apoyo para la decision Resuma

21. Platica sobre la decision Enfoquese en las preferencias Provoque/obtenga preferencias Mueva hacia una decision Ofrezca una revision

22. Deliberacion Proceso en el cual el paciente esta conciente de su escoge, entiende sus opciones y tiene el tiempo y el apoyo para considerar “que es lo que mas les preocupa” : puede requerir mas de un contacto clinico, no necesariamente cara a cara y puede incluir el uso del apoyo para la decision y discusion con otros Platica sobre el escoge Trasmite conciencia de que existe una opcion – iniciada por un paciente o por un clinico. Esto puede ocurrir antes del encuentro clinico Platica sobre la opcion Los pacientes son informados sobre las opciones de forma mas detallada Platica sobre la decision Los pacientes son apoyados en su exploracion “que es lo que mas les preocupa” una vez han sido informados Apoyo a la decision El apoyo a la decision se da en dos formatos: a. la forma mas breve lo suficiente para guiar a los pacientes y al clinico; b. uno mas extenso destinado para apoyar a los pacientes antes o despues del encuentro clinico (en papel, DVD, o web) Preferencias iniciales Tomar conciencia de la opcion lleva al desarrollo de la preferencia inicial, basado en el conocimiento existente. La meta es llegar a una preferencia informada Preferencias informadas Preferencias personales basadas en ”lo que mas importa al paciente” predicado en el entendimiento de los beneficios mas relevantes y de los daños

23. Las Guias de Practica Clinica especificas para la enfermedad son recursos adecuados para orientar a los pacientes en la toma de decisiones. Las Guias NICE sobre Toma de decisiones conjuntas orientan hacer los siguientes pasos: Antes de la cita: Ofrezcale a la persona acceso a recursos de informacion (GPC) Preguntele a la persona si desea que alguien la acompañe a la cita para que se una a la discusion y que la apoye en la toma de decision Para las personas que no tienen a nadie, preguntarle si quiere que la acompañe alguien de enfermeria, trabajo social, traductor, u otros

24. 2. Durante la cita: Cree un ambiente colaborativo: este de acuerdo en hacer una agenda para la conversacion; asegurese que el paciente y sus acompañantes pueden participar todo lo que deseen; animelos a que hablen sobre lo que mas les interesa/preocupa; deles tiempo para hacer preguntas Discuta los riesgos, beneficios consecuencias de los posibles examenes y tratamientos Haga un registro de la discusion en el expediente que incluya cualquier decision tomada a detalle de lo que la persona dijo que le importaba mas. Envieselo luego al paciente por cualquier medio (correo fisico, email, etc)

25. 3. Despues de la cita Ofrezca recursos para que le ayuden despues de la toma de decision para que se entienda lo discutido y aceptado Asegurese que la informacion que le envia a las personas tenga suficientes contactos de personas a quienes hacerles preguntas Dele ayuda adicional a las personas que le parezcan necesitan mayor apoyo