Tomasz łazowski niv

1. Wentylacja
nieinwazyjna - NIV

dr hab. n. med. Tomasz Łazowski
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
2013

2. 2
Zastosowanie wentylacji
nieinwazyjnej (NIV)
•o wentylacji nieinwazyjnej
mówimy wtedy, gdy
wentylacja nie łączy się z
koniecznością intubacji
•wentylacja prowadzona jest
przez szczelną maskę
twarzową lub nosową
Respironics PerforMax Total Face Mask

3. Tomasz Łazowski
3
NIV: już nie tylko w OIT
NIV
EMS
SOR
Opieka
paliatyw
na?
OIT
POOP
Przewle
kle
chorzy
Oddział
kardiolo
gii
Dom

4. 4
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
•w ostatniej dekadzie widać wyraźny
wzrost zainteresowania metodą
•siła napędową jest:
 rozwój badań nad patofizjologia
niewydolności oddechowej
postęp technologii
chęć unikania powikłań intubacji

5. Zastosowanie NIV. . .coraz
większa zgodność poglądów
•2008 International Consensus Conferences in
Intensive Care Medicine: ATS, ESICM
•2008 Respiratory Care Journal Conference
•2000 International Consensus Conferences in
Intensive Care Medicine: ATS, ERS
•1998 NIV in the Home Consensus
Conference: NAMDRC
•1996 NIV Consensus Conference
IV: AARC, ARCF

6. CDC 2004 Guidelines for Preventing
Health-Care Associated Pneumonia
• “When feasible and not medically contraindicated, use
noninvasive positive-pressure ventilation delivered
continuously by face or nose mask, instead of
performing endotracheal intubation in patients who are in
respiratory failure and are not needing immediate
intubation.”
•“When feasible and not medically contraindicated, use
NIV as part of the weaning process…”
CDC MMWR Mar 2004; 53: RR-3

7. (Hess; Respiratory Care, July 2005;50.7)
VAP - statystyki
•pacjenci wentylowani NIV mają 6-21 razy mniejsze
ryzyko VAP
•pobyt w OIT jest krótszy o 4-6 dni
•mniejsza śmiertelność 24-50%
•potencjał dla oszczędności


CDC’s National Noscocomial Infection Surveillance System
(NNIS) 2002 Report
*National Quality Measures Clearing House; 2007)

8. 8
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
NIV jest stosowana:
jako metoda przy pomocy której
rozpoczyna się leczenie respiratorem
•stosowanie krótkotrwałe
•stosowanie długotrwałe
jako metoda odłączania od respiratora
jako metoda wentylacji w okresie
pooperacyjnym

9. 9
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
Możliwości techniczne:

•klasyczny respirator (PC,
VC, PSV, BPAP, PAV)
•urządzenie do stosowania
CPAP
•respirator HFJV
(doświadczenie własne)

10. 10
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
Proponowane wskazania do
krótkotrwałego stosowania:

•ostra niewydolność oddechowa w
przebiegu POChP
•zaostrzenie astmy oskrzelowej
•kardiogenny obrzęk płuc

11. 11
Ostra niewydolność oddechowa w
przebiegu POChP
wentylacja nieinwazyjna:
•zmniejsza śmiertelność
•zmniejsza częstość koniecznych
intubacji
•zmniejsza liczbę powikłań
•skraca pobyt w OIT i szpitalu
meta-analiza
Keenan et al. Crit Care Med. 1997;25 1685-1692

12. 12
Taktyka postępowania:
•NIV zaczynać odpowiednio wcześnie (
daje  FRC i  WOB)
•idealny pacjent: zaostrzenie objawów
POChP ze wzrostem PaCO
2
•
przeciwwskazania:
ostre niedokrwienie lub zawał m. sercowego
brak zdolności protekcji dróg oddechowych
splątanie, klaustrofobia, deformacje twarzy
Keenan et al. Crit Care Med. 1997;25 1685-1692

13. 13
Taktyka postępowania:
NIV u chorych z POChP może służyć jako alternatywna
metoda odłączania od respiratora.
w porównaniu NPSV przez maskę i PSV, Nava et al.
stwierdzili przewagę NPSV :
skrócenie czasu odłączania
skrócenie czasu leczenia w OIT
zmniejszenie częstości zapaleń płuc
zwiększenie 60-cio dniowego przeżycia

Nava S. et al. Ann Intern Med. 1998;128,721-728

14. 14
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
Proponowane wskazania do
długotrwałego stosowania:
•przewlekła niewydolność oddechowa
spowodowana:
chorobami nerwowo-mięśniowymi
deformacją klatki piersiowej
idiopatyczną hipowentylacją
•ciężka stabilna POChP

15. 15
Przewlekła niewydolność oddechowa
spowodowana:
chorobami nerwowo-mięśniowymi
deformacją klatki piersiowej
idiopatyczną hipowentylacją
NIV stosowane głównie w nocy
•zmniejsza nocną hipowentylację
•zmniejsza częstość desaturacji
•może obniżyć częstość wykonywania
tracheostomii
Hill et al. Pulm Perspect. 1997;14,1-4
•zmniejsza częstość hospitalizacji (w ciągu
roku) w chorobach n-mięśniowych
Tzeng et al. Chest 2000;118,1390-1396

16. 16
Ciężka stabilna POChP
Kontrowersje:
•czy stosować a domu chorego?
•kiedy stosować, czy tylko w nocy, gdy
nasila się hiperkapnia?
•czy ważniejsze są okresy nocnej
desaturacji
•jak wybierać wskazania ?
Anton et al. Chest 2000:118, 1525-1526

17. 17
Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej
Proponowane inne wskazania:
•okres pooperacyjny
•zastosowanie NIV u chorych z
immunosupresją, zapaleniem płuc,
gorączką i O.N.O.

18. 18
Ważne zalety NIV
• wygoda pacjenta, może mówić i łykać
• mniejsze ryzyko infekcji płucnych
•nie wymaga uśpienia do intubacji
•zwykle nie wymaga sedacji

Ventilator-associated pneumonia

Artificial airway-associated pneumonia

19. Dobór pacjentów

20. Wskazania w poszczególnych grupach
pacjentów (EBM)
•Mocne dowody
zastoinowa niewydolność
serca (CHF)
zaostrzenie POChP
odłączanie chorego z POChP
pacjenci z upośledzoną
odpowiedzią immunologiczną

•Umiarkowanie mocne
astma
cystic fibrosis
pooperacyjna niewydolność
oddechowa
pacjenci DNI
Strong = multiple controlled trials
Moderately strong = single controlled trial or
multiple case series
Weaker = a few case series or case reports
Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation; T. Liesching, H. Kwok, N. Hill; Chest 2003;124:699-713
• Słabe
– ARDS
– uraz

21. Kiedy rozważać NIV ?
•tachypnoe (RR > 24/min)
•uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych,
paradoksalny oddech brzuszny
•gazomertia:
pH < 7.35
PaCO
2 > 45 mm Hg
wskaźnik oksygenacji PaO
2: FiO
2 > 200 mm Hg
przy wskaźniku < 200 mmHg pacjenci źle
odpowiadają na terapię
Respir Care 2004. Vol. 49 (1):72-89

22. NIV- sukcesy leczenia
•1033 chorych z zaostrzeniem POCHP
•13 różnych oddziałów (ER, ICU, GCF)
•u 797 (77.1%) pacjentów NIV okazała się
skuteczna
•185 (17.9%) wymagało intubacji
•51 (5%) umarło ( wśród pacjentów DNI)
Eur Respir J 2005; 25:348-355

23. 2008 r analiza zastosowania NIV
z podziałem na grupy (USA) DNI Patients
Chronic
(nocturnal)
Acute
Respiratory
Failure
(acute or
chronic)
458 (46%)
398 (40%)
139 (14%)
Total of 995 cases
Massachusetts General Hospital (Kacmarek)
Schettino, et al; Crit Care Med, 2008;36(2):441-447 DNI do-not-intubate

24. MGH, ostra hipoksemiczna
niewydolność oddechowa NPPV Outcomes
0
20
40
60
80
100
COPD
Exacerbation
Non-COPD
Hyoventilation
Hypoxemic
Respiratory
Failure
Cardiogenic
Edema
Post-Extubation
Failure
NPPV Succes
NPPV Failure
Death
Schettino, et al; Crit Care Med,200836(2):441-447

25. Ostra hipoksemiczna
niewydolność oddechowa
•ostra hipoksemiczna
niewydolność oddechowa:
ARDS
ciężkie zapalenie płuc
 uraz - ALI
 okołooperacyjna ostra n.
oddechowa
•w tych grupach nie należy
opóźniać intubacji

Am J Resp Crit Care Med. 2003. 168:1438-1444; Crit Care Med. 2007;35(10):2402-2407 NPPV Outcomes
0
20
40
60
80
100
COPD
Exacerbation
Non-COPD
Hyoventilation
Hypoxemic
Respiratory
Failure
Cardiogenic
Edema
Post-Extubation
Failure
NPPV Succes
NPPV Failure
Death

26. Kryteria
wykluczenia

27. Wykuczenia
•NZK
•niedrożność górnych dróg
oddechowych
•niestabilność hemodynamiczna
SAP< 90 mm Hg
trudne do opanowania
zaburzenia rytmu
wstrząs (np: septyczny,
kardiogenny )
J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91

28. Wykluczenia
•brak współpracy ze strony pacjenta
lęk, klaustrofobia
zaburzenia świadomości
pobudzenie
splątanie
•niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych
nieskuteczne odkrztuszanie wydzieliny
ryzyko aspiracji treści żołądkowej (np.: niedrożność
jelit)
J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91

29. Wykluczenia
•niemożność umocowania maski
urazy, oparzenia, chirurgia twarzy
wady w obrębie nosogardła
•niedawna operacja żołądka lub
przełyku
•nieodbarczona odma opłucnowa
J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91

30. NIV powikłania

31. Powikłania związane z maskami
Adverse
Effect
Remedy
Discomfort Check fit, adjust straps, change
interface
Excessive air
leaks
Realign interface, check strap
tension, change to full face
mask
Nasal bridge
redness or
ulceration
Use artificial skin, minimize
strap tension, use spacer,
alternate interface or use a
PerforMax or Total face mask
Skin irritation or
rashes
Use skin barrier lotion and/or
topical corticosteroids, change
to mask made from a different
material, properly clean mask
Claustrophobic
reactions
Try nasal interface or
PerforMax or Total face mask,
sedate judiciously
•dyskomfort
•nadmierne
przecieki powietrza
•odleżyny na
siodełku nosa
•podrażnienie oczu
•reakcje
klaustrofobiczne

32. Tomasz Łazowski
32
New Tools of the Trade for
Implementing a
Successful NIV Program
Robert S. Campbell, RRT FAARC
National Ventilation Specialist
Philips Healthcare

33. Klucze do sukcesu

34. Zastosowanie NIV
Badania wykazały,
że w 60-80%
przypadków
dzięki NIV udaje
się uniknąć
intubacji

35. Klucze do sukcesu
•wczesna decyzja o NIV
(„przestawić sobie w głowie”)
•dostępność sprzętu i
wyszkolonego personelu
•wyszkolony personel
•odpowiednia maska
•sprawny sprzęt
•odpowiednie monitorowanie
hemodynamiczne

36. Dobór respiratora
Philips Respironics V60 Ventilator
•tryb NIV
•kompensacja
przecieków
•trigger przepływowy
• odpowiednio
skonfigurowane
alarmy

37. Wybór odpowiedniej maski
•wybór maski
twarzowa (Total)
PerforMax
Total Face Mask
ustno-nosowa (Oro-nasal)
PerformaTrak with
Capstrap
nosowa
Philips PerforMax
PerformaTrak with Capstrap
PerformaTrak

38. Mierniki sukcesu
zmniejszenie:
WOB
częstości oddychania
aktywności dodatkowych mięśni
oddechowych
zmiejszenie PaCO
2 i/lub
zwiększenie PaO
2

39. Wentylacja
nieinwazyjna
To bezpieczny i efektywny sposób
wentylacji czy poprawy
oksygenacji możliwy do
zastosowania u wielu pacjentów
bez konieczności intubacji

40. 40