Topic 15 - Depression _ Anxiety 2023.pptx

Depression _ Anxiety 2023

1. 1 Khủng hoảng Tâm lý ở người bệnh mạn tính trầm trọng: Trầm cảm và Lo âu BS. Guy Maytal và PGS.TS. BS. Eric L. Krakauer Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts ThS Bs Lê Đại Dương Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2007. Tác giả giữ toàn quyền.

2. Mục tiêu 2 Cuối buổi học, học viên sẽ có thể: –Đánh giá và điều trị các rối loạn lo âu. –Đánh giá và điều trị trầm cảm.

3. Khủng hoảng tâm lý ở người bệnh giai đoạn cuối 3 Một vài khủng hoảng có thể hợp lý và không thể tránh khỏi Các rối loạn nặng có thể dẫn đến suy giảm chất lượng cuộc sống không cần thiết: Làm đau tăng Giảm khả năng kết nối với người xung quanh, không tận dụng được thời gian còn lại và nói lời tạm biệt Gây đau khổ cho người thân và bạn bè Tăng nguy cơ tự sát Thầ y thu ố c nên có khả n ă n g phân b i ệ t gi ữ a khủ n g hoảng hợp lý và bệnh lí tâm lí Điều trị các rốI loạn tâm lý nặng có thể làm tăng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình

4. 4 Tỉ lệ khủng hoảng tâm lí ở người bệnh mạn tính Khủng hoảng tâm lí rất hay gặp ở bệnh nhân bênh mạn tính nghiêm trọng: ung thư, suy tim, bệnh thận mạn, COPD và HIV/AIDS ở Mỹ cho thấy 35-50% số bệnh nhân ung thư có rối loạn tâm thần Khoảng 66% bệnh nhân có lo âu và trầm cảm phản ứng (rối loạn thích ứng với khí sắc trầm cảm và lo âu) 15% bệnh nhân có trầm cảm nặng Số còn lại được chia thành các rối loạn thực tổn, rối loạn nhân cách và các rốI loạn tiền bệnh lý về cảm xúc, lo âu và loạn thần

5. Rối loạn sự thích ứng: phản ứng với bệnh tật 5 Định nghĩa: một đáp ứng kém thích nghi đối với một sang chấn xác định được trong cuộc sống: Triệu chứng phải xảy ra trong vòng 3 tháng từ khi có tác nhân stress và kéo dài không quá 6 tháng Các triệu chứng hành vi và cảm xúc vượt quá mức bình thường S u y giả m khả n ă n g giao tiếp xã hộ i và h oạ t động nghề nghiệp Các biểu hiện trầm cảm, lo âu và rối loạn hành vi thường gặp nhất

6. Trầm cảm nặng 6 Trầm cảm nặng có thể là: Biểu hiện của rối loạn cảm xúc tiên phát Rối loạn khí sắc liên quan tới các bệnh lý thực thể đặc trưng hoặc do sử dụng một số loại thuốc Hậu quả của một sự chồng lắp các triệu chứng thực thể của trầm cảm và triệu chứng của bệnh nền

7. Các yếu tố nguy cơ gây trầm cảm 7 Tiền sử cá nhân hoặc gia đình lạm dụng thuốc, trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực Triệu chứng không kiểm soát tốt - ĐAU Ung thư t ụ y , u đầ u cổ , u th ầ n k i nh nộ i tiết carcinoid, HIV/AIDS Phụ nữ: có khả năng mắc trầm cảm cao gấp 2 lần so với nam giới (dân số chung) Có bệnh mạn tính Nhân cách đặc biệt (Ví dụ: thích gây sự chú ý bản thân, thích kiểm soát, cầu toàn)

8. Trầm cảm trong các b ệnh giai đoạn cuối 8 Triệu chứng thực thể của bệnh chồng lắp với triệu chứng thần kinh - thực vật của trầm cảm Các tác nhân stress thể chất bao gồm bệnh tật (HIV/AIDS hoặc ung thư), di chứng của bệnh (Nhiễm trùng cơ hội, hội chứng cận ung thư), hoặc tác động của điều trị (efavirenz, corticosteroids) Các ức chế tâm lý xã hội bao gồm mất lòng tự trọng, hoặc mất cảm giác kiểm soát bản thân hoặc quyền lực

9. Tiêu chuẩn chẩn đoán Trầm cảm nặng DSM V 9 Khí sắc trầm hoặc mất hứng thú trên 2 tuần cùng với ít nhất 4 trong các triệu chứng sau: Rối loạn giấc ngủ (quá nhiều hoặc quá ít) Hứng thú (giảm) Cảm giác tội lỗi (hoặc bận tâm lo lắng) Sinh lực (giảm) – mệt mỏi Tập trung (giảm) Rối loạn cảm giác thèm ăn (tăng hoặc giảm) Tâm thần vận động (kích thích hoặc trì trệ) Ý tưởng tự sát (hoặc nghĩ đến cái chết) Để được chẩn đoán trầm cảm, những triệu chứng này phải khiến cá nhân đau khổ hoặc suy giảm đáng kể về mặt lâm sàng trong các lĩnh vực hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc quan trọng khác. Các triệu chứng cũng không phải là kết quả của việc lạm dụng chất gây nghiện hoặc một tình trạng bệnh lý khác.

10. 10

11. PH Q- 2 11 9/3/20XX Presentation Title

12. PH Q- 9 12 9/3/20XX Presentation Title

13. Điều trị trầm cảm và rối loạn điều chỉnh Điều trị chung Biện pháp dùng thuốc Thuốc chống trầm cảm 3 vòng Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRI) Thuốc chống trầm cảm không điển hình Thuốc hưng thần Liệu pháp sốc điện Liệu pháp tâm lý 14

14. Điều trị chung 15 Tối ưu hóa điều trị vấn đề thể chất – Đặc biệt là ĐAU Kiểm soát đau + không có nguyên nhân nào khác ảnh hưởng tâm trạng => điều trị trầm cảm

15. 15 Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs ) Hiệu quả, nhưng phải hàng tuần mới có tác dụng Cũng hữu ích khi điều trị đau thần kinh Tác dụng phụ: Kháng cholinergic: Hạ huyết áp tư thế, khô miệng, lú lẫn, táo bón Độc trên tim Kéo dài khoảng PR, QRS, và QTc Đột tử có thể xảy ra khi QTc > 500msec Tăng nguy cơ block tim hoàn toàn khi sử dụng ở bệnh nhân đã có sẵn block nhánh • Vd: Amitriptyline Khởi đầu 12.5 – 25mg uống trước khi ngủ Tăng liều mỗi 7 ngày đến khi hiệu quả, hay đến khi tác dụng phụ không chịu được, hay liều tối đa 100mg (trừ khi theo dõi được nồng độ trong máu )

16. 16 Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs) • • Tương tự TCA, hiệu quả, nhưng phải hàng tuần mới có tác dụng Tác dụng kháng cholinergic, tim và huyết động ít hơn rõ rệt so với thuốc chống trầm cảm 3 vòng Khi ngưng điều trị, giảm liều từ từ Bán huỷ: • • • • Sertraline, paroxetine, fluvoxamine: 1 ngày Fluoxetine: 2-3 ngày Tác dụng phụ: run, kích thích, cáu kỉnh, mất ngủ, SIADH, không đạt khoái cảm khi giao hợp, tăng cân Không dùng kết hợp với các thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI) Sertraline: khởi đầu 25-50mg uống sáng. Tăng liều mỗi tuần 25-50mg đến khi hiệu quả, hay đến khi tác dụng phụ không chịu được, hay liều tối đa 200mg mỗi ngày. Fluoxetine: khởi đầu 20mg uống sáng. Tăng liều mỗi tuần 10-20mg đến liều tối đa 60mg như trên. Hoạt tính kích hoạt => cho BN ngủ nhiều. TD dài Paroxetin: khởi đầu 10mg uống tối. Tăng liều mỗi tuần 20-40mg mỗi ngày. Gây ngủ

17. 17 Các thuốc chống trầm cảm SNRI và không điển hình Dul o x e ti n , Ve n l a f a x in: đ i ề u trị đa u t h ầ n k i nh đồng thời Trazodone Tác dụng chống trầm cảm yếu, nhưng có thể dùng gây ngủ (cho bệnh nhân mất ngủ) Gây hạ huyết áp tư thế đứng đáng kể Bupropion Hiệu quả, mất hàng tuần mới có tác dụng Ít nguy cơ độc cho tim Mirtazepin Hiệu quả, mất hàng tuần mới có tác dụng Kích thích ngon miệng và gây ngủ (có thể là các tác dụng có ích)

18. 19

19. Thuốc hưng thần 20 Điều trị trầm cảm ở bệnh nhân bệnh giai đoạn cuối Tác dụng nhanh (có thể phối hợp với SSRI) Dexamethason Modafinil 100mg bắt đầu sáng => 200mg / sáng

20. Tâm lý liệu pháp 21 Cung c ấ p t h ô n g t in, gi ả i thíc h, tr ấ n a n và hỗ trợ Hỏ i c ụ thể xe m bện h n h ân ngh ĩ g ì v ề ảnh hưởng của bệnh tật lên cuộc sống hàng ngày Bày tỏ s ự qua n t âm đế n h ọ v à điề u g ì quan trọng đối với họ Giới thiệu đến dịch vụ cung cấp liệu pháp tâm lý nếu sẵn có (CTXH, TLLS) – Ví dụ: liệu pháp nhóm/tư vấn đồng đẳng

21. Hỗ trợ khác Chú trọng hơn về mặt cảm xúc? Hỏi về cảm xúc – Hiện diện Hoạt động thể chất nên được khuyến khích, đặc biệt hoạt động xã hội Hỗ trợ nhu cầu thể chất. Hỗ trợ tự chăm sóc và vệ sinh cá nhân. Khuyến khích bệnh nhân ăn. Cho uống sữa ấm hoặc xoa lưng khi đi ngủ để cải thiện giấc ngủ. Lên kế hoạch cho các hoạt động khi mức năng lượng đạt đỉnh. Đảm nhận vai trò chủ động trong việc bắt đầu giao tiếp. Nói chậm và cho phép bệnh nhân có đủ thời gian để trả lời, khuyến khích bệnh nhân nói và viết ra cảm xúc Tránh sự vui vẻ giả tạo, nhưng đừng ngần ngại cười. Giáo dục bệnh nhân về trầm cảm. Giải thích rằng trầm cảm có thể được xoa dịu bằng cách chia sẻ cảm xúc. Nhấn mạnh rằng có những phương pháp hiệu quả để làm giảm các triệu chứng. Giúp bệnh nhân nhận ra những nhận thức méo mó và sự liên kết chúng với trầm cảm. Hỏi xem bệnh nhân có nghĩ đến cái chết hay tự tử không. Báo hiệu nhu cầu tư vấn và đánh giá ngay lập tức. Nhấn mạnh sự cần thiết phải tuân thủ thuốc. Xem xét các tác dụng phụ với bệnh nhân. 21

22. 22 Lo âu: Đại cương Lo âu rất hay gặp ở bệnh nhân giai đoạn cuối Hơn một nửa số bệnh nhân có triệu chứng lo âu rõ rệt Với đa số bệnh nhân, lo âu là 1 phản ứng với bệnh (ung thư, HIV/AIDS), triệu chứng (khó thở trong suy tim, COPD, đau trong ung thư) hay hậu quả về mặt xã hội (kì thị với HIV) Khoảng 20% có đủ các tiêu chuẩn cho những rối loạn lo âu (tương đương với tỷ lệ trong dân số chung tại Mỹ). Triệu chứng của lo âu và trầm cảm thường đi cùng nhau hơn là từng triệu chứng riêng lẻ. Ở giai đoạn cuối có thể gặp toàn bộ các biểu hiện của phổ rối loạn lo âu: Ám ảnh sợ, rối loạn hoảng loạn, rối loạn stress sau sang chấn...

23. 23 Lo âu: Định nghĩa Cảm giác sợ hãi và linh tính về điềm gở, kèm theo một loạt các triệu chứng tự chủ (chủ yếu là giao cảm). Triệu chứng: Giao cảm: Vã mồ hôi, chóng mặt, khó thở, khô miệng, đau đầu, thở nhanh, căng cứng cơ, buồn nôn, hồi hộp đánh trống ngực, thở gấp, nhịp tim nhanh, run, tiểu nhiều lần Nhận thức: Thường xuyên có ý nghĩ bi quan về bệnh tật cùng với cảm giác sợ chết, sợ những biến dạng thân thể Các kiểu nhận thức cường điệu quá mức và chờ đợi thảm họa xảy ra Hành vi: Coi môi trường xung quanh là thù địch và do đó muốn trốn/tránh điều trị Không tuân thủ điều trị

24. Lo âu: Chẩn đoán phân biệt 25 Rối loạn nội tiết Nguyên nhân do thuốc Bệnh tim mạch Bệnh hô hấp Bệnh miễn dịch Rối loạn chuyển hoá Bệnh thần kinh Bệnh tiêu hóa Nhiễm trùng Các bệnh khác

25. Thời điểm tầm soát 26 Khi được chẩn đoán Định kỳ, đặc biệt khi có thay đổi diễn tiến (tái phát, di căn, sau điều trị, nhập viện …)

26. GA D- 7 0–4: lo âu ít 5–9: lo âu nhẹ 10–14: lo âu trung bình 15–21: lo âu nặng

27. Các hỗ trợ không thuốc Nói ra Chia sẻ cảm xúc và trải nghiệm => bớt lo lắng hơn. Nhóm hỗ trợ trực tuyến hoặc trực tiếp hoặc một người bạn đáng tin cậy, thành viên gia đình hoặc nhà lãnh đạo tinh thần. Quản lý căng thẳng Thiền, yoga, chánh niệm, hít thở sâu và các kỹ thuật quản lý căng thẳng khác. Tránh chất kích thích: caffein, nicotin, rượu Ngủ đủ giấc: nên đặt mục tiêu ngủ từ 7 đến 9 tiếng mỗi đêm. Trấn an / liệu pháp tâm lý ngắn hạn Cung cấp thông tin và hỗ trợ cảm xúc Tìm hiểu nỗi sợ hãi của bệnh nhân về bệnh tật và các thủ thuật Giải thích rõ mọi hiểu nhầm 9/3/20XX Presentation Title 27

28. Điều trị lo âu 29 Thuốc Benzodiazepines Diazepam 2-10 mg uống/ TTM mỗi 6-12 giờ khi cần hay định kì Thuố c chố n g loạ n thần ( t r ánh sảng benzodiazepine) Haloperidol 0,5-2 mg uống/TTM mỗi 6-8 giờ giờ khi cần hay định kì Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (như trầm cảm) SSRIs (liều khởi đầu thấp hơn trong trầm cảm) Setraline: khởi đầu 25 mg uống sáng, chỉnh liều như trầm cảm Fluoxetine: khởi đầu 10mg uống sáng, chỉnh liều như trầm cảm. Có thể làm lo âu nặng hơn trong 1-2 tuần đầu, nếu có có thể dùng kèm benzodiazepine

29. Các rối loạn giấc ngủ 30 Rối loạn giấc ngủ tiên phát (tự phát) Rố i loạ n giấ c ng ủ thứ phá t: d o t h u ố c hoặc rối loạn thần kinh - tâm thần Các nhiễu loạn môi trường Chuyển pha Liên quan đến giấc mơ Ngừng thở khi ngủ Hội chứng chân không yên Co giật cơ buổi đêm Ngủ nhiều Do dùng thuốc

30. Mất ngủ ở bệnh nhân bệnh nặng: đánh giá 31 C ó vấn đ ề sức khoẻ nào chưa ki ể m soát tốt ( V í d ụ : đ au hoặc khó thở)? C ó vấn đ ề tâm t h ầ n nà o c h ư a đượ c ph át h i ệ n hoặ c chưa điều trị không (Ví dụ: lo âu, trầm cảm)? Có vấn đề hành vi nào không (Ví dụ: thói quen xấu khi ngủ)? Có vấn đề môi trường nào không (không có chỗ ngủ tươm tất)? Có vấn đề thuốc điều trị hay lạm dụng thuốc không (Ví dụ: dùng quá nhiều benzodiazepine, sử dụng steroid vào buổi tối, caffeine, rượu, thuốc lá)? Vấn đề này thường xuyên tồn tại không?

31. Thuốc ngủ 32 Thuốc chống loạn thần : Thường là lựa chọn tốt nhất cho người cao tuổi và bệnh nhân nguy cơ sảng cao (quetiapine, olanzapine, haloperidol) Benzodiazepines Có thể gây sảng và kích thích, nên tránh ở người cao tuổi hay nguy cơ sảng cao Thuốc ngủ không benzodiazepine (VD: chloral hydrate) Có thể gây sảng, kích thích như benzodiazepine Kháng histamines: Có thể gây sảng, kích thích như benzodiazepine Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: Hiệu quả nhưng nhiều tác dụng phụ Thuốc chống trầm cảm SSRI: - Mirtazapin

32. Kết luận 33 Bất kì BS nào chăm sóc cho BN bệnh nặng nên sẵn sàng cho việc chẩn đoán và điều trị các rối loạn trầm cảm và lo âu Điều trị trầm cảm khi chẩn đoán ra: đừng xem như là phản ứng bình thường trước tình huống xấu Nếu điều trị ban đầu không hiệu quả, hay vấn đề phức tạp, tham khảo ý kiến chuyên gia tâm thần