Tos, expectoracion, disnea

Tos, expectoracion, disnea

1. Semiología de Aparato respiratorio

2. TOS Brusca expulsión de aire a gran velocidad desde la región subglótica hacia el exterior, produciendo un ruido característico

3. Segunda causa más frecuente de consulta Mecanismo de defensa que protege las vías aéreas de los efectos adversos de las sustancias inhaladas Expulsar las secreciones acumuladas cuando se altera el mecanismo normal de la limpieza mucociliar Transitoria ó indicador de enfermedad severa Voluntaria Estímulo de receptores de irritación localizados en el epitelio de la tráquea y grandes bronquios. Tos refelja o simpática 10%

4. Integración de reflejo tusígeno Receptores sensoriales Vías aferentes Centro regulador Vías eferentes Músculos efectores

5. Inhalación profunda, cierre de la glotis, relajación de diafragma, contracción de músculos toracoabdominales que generan un aumento marcado de la presión dentro del tórax que abre la glotis y el velo del paladar se eleva, así se cierra la comunicación con las fosas nasales y el aire es expulsado de forma brusca. Se produce un flujo espiratorio muy rápido (100m/s) que separa las secreciones y facilita su movilización a través de los cilios vibrátiles (0.25 - 1cm/min), y la contracción de músculos bronquiales, hacia la orofaringe donde pueden ser expulsadas o deglutidas.

6. Clasificación de tos *** Características : **** Tiempo de evolución : Tos seca (Irritativa) - Aguda < 3 semanas Tos crasa o húmeda (Productiva- No productiva ) - Crónica > 3 semanas Tos apagada (Débil) Tos acoplada (Tosferina) Tos emetizante (Mucosa faríngea) Tos contenida ( Irritacioón pleural)

7. Datos de anamnesis Antecedentes familiares y personales Exposiciones laboral y ambiental Exposición activa o pasiva al tabaco. Ingesta de fármacos Desencadenantes Infección aguda reciente Forma de presentación Momento de aparición Síntomas acompañantes

8. Causas de crisis tusígena Infecciones respiratorias Vegetaciones adenoideas Laringitis aguda simple / estenosante Tosferina Traqueobronquitis Cáncer broncogénico Fístulas esofagotraqueobronquiales Pleuritis Tromboembolismo pulmonar Edema agudo de pulmón Causas de tos crónica Asma Goteo retronasal Reflujo gastroesofágico Bronquiectasias Fármacos Enfermedades inmunológicas Obstrucción de vía aérea superior Traqueomalacia Enfermedades mediastínicas Miopatías Síndrome Gilles de la Tourette

9. Abordaje diagnóstico de tos crónica según American College of Chest Physicians

10. Efectos secundarios de tos ** Cardiovasculares Arritmias Desplazamiento de catéteres intravasculares ** Neurológicas Síncope Cefalea Embolismos aéreos cerebrales ** Musculo esqueléticas: Fracturas costales Ruptura de fibras musculares ** Gastrointestinales Perforación esofágica ** Respiratorias Neumomediastino Neunmotórax Enfisema subcutáneo Neumoperitoneo

11. Expectoración “Arrancar y arrojar por la boca las secreciones de laringe, tráquea y bronquios”

12. Secreción bronquial habitual normal <100 ml/24h Las secreciones normales de las glándulas bronquiales y las células caliciformes del epitelio bronquial son transportadas por el movimiento ciliar hasta la orofaringe donde son deglutidas de manera inconsciente . La formación de esputo se da, al aumentar las secreciones bronquiales o modificar sus características , y así, el paciente debe recurrir a la tos para expulsarlas. Se presenta en respuesta a estímulos tales como inhalación de sustancias irritantes, infección bronquial o alveolar,

13. - Características de esputo - Cantidad de esputo (Broncorrea >400/ml en 24h) - Viscosidad - Olor - Examen macroscópico - Examen microscópico

14. Examen macroscópico Moldes bronquiales (Bronquitis fibrinosas) Tapones o trombos de Dittrich (Ácidos grasos) Gangrena, Abscesos Granos riciformes (lentes)(Tuberculosis) Espirales de Cruschmann (bronquitis asmáticas) Neumolitos (Calcificaciones) Parásitos intestinales ( Ascaris lumbricoides ) Fragmentos de tejidos orgánicos Restos alimenticios

15. Examen microscópico Fibras elásticas y cristales Células faríngeas Células bronquiales Células hemáticas Células neoplásicas Bacterias Hongos

16. Análisis bioquímico Agua y sales Fermentos Proteínas plasmáticas Mucina

17. Obtención del esputo Rápidas percusiones torácicas ( clapping ) Presión torácica Drenaje postural Sondaje nasogástrico Nebulizaciones hipertónicas

18. Características de esputo según enfermedades Apariencia Color Contenido Laringitis Mucoso/ Mucopurulento Bronquitis aguda Mucoso Transparente-Amarillo- verdoso espeso Bronquitis crónica Mucupurulenta Escasa- Amarillo- Gris verdoso Tosferina Viscosa Bronquiectasias Purulento Células bronquiales, cristales de ácidos grasos Asma Bronquial Transparente. brillante Moco, eosinófilos , “Espirales de Curschmann ”, “Cristales de Charcot -Leyden

19. Apariencia Color Contenido Neumonía Viscoso-pegajoso Purulenta Hemoptoico, ananaranjado , amarillo verdoso Leucocitos, masas de mocos Absceso Purulenta (vómica) Flora, fibras elásticas y cristales de hematoidina Gangrena Fétido, olor descomposición Grisáceo, verodoso Gérmenes anaerobios, flora bacteriana. Tumores Mucosa, mucopurulenta , Hemoptoicos Quiste hidatídico Vesículas “hollejos de uva” Tuberculosis pulmonar Numular, purulento Mucopurulento Bacilos y fibras elásticas Mononucleares alveolares Edema agudo de pulmón Serosa abundante Rosado Albúmina Embolismo pulmonar Poco abundante, hemoptoica Ocre

20. Disnea Sensación de «fatiga» «opresión» «ahogo» «falta de aire»

21. Disnea = Respiración difícil Anomalías de frecuencia, amplitud ritmo y duración de las fases inspiratorias y espiratoria Bradipnea = Respiración lenta Taquipnea = Respiración rápida y superficial Polipnea = Respiración rápida y profunda ( Kussmaul ) Ortopnea = Disnea al decúbito Trepopnea = Disnea al decúbito lateral Ciclopnea = Disnea periódicas ( Cheyne -Stokes) Platipnea = Disnea al estar sentado

22. Sensores respiratorios (Quimiorreceptores centrales y periféricos, mecanorreceptores ) Controladores centrales (Voluntarios: corteza motora. Involuntarios: medulares, pneumotático , apneustico ) Sistema efector (Vía nerviosa y músculos)

23. Mecanismos fisiopatológicos: 1- Sensación de esfuerzo respiratorio 2- Desequilibrio entre trabajo respiratorio y volumen respiratorio 3- Estimulación de quimiorreceptores y mecano receptores

24. La actividad metabólica, la intensidad del ejercicio y los estímulos provenientes de los quimiorreceptores, mecanorreceptores , y propioceptores constituyen la demanda o estímulo aferente de las neuronas respiratorias que estas convierten en forma automática e inconsciente en el estímulo eferente de la respiración . Esta proyección a los centros corticales puede presentarse con una función respiratoria normal cuando la intensidad de los estímulos aferentes y eferentes es muy grande, por exceso en el tráfico de impulsos de origen emocional o porque el nivel de percepción o umbral de la disnea es muy bajo.

25. La ventilación minuto será la resultante de la intensidad del estímulo eferente, la actividad de los músculos de la respiración y la capacidad funcional del sistema para responder. Cuando la capacidad funcional, la ventilación minuto y la oxigenación de la sangre disminuyen la actividad de los receptores pulmonares y de quimiorreceptores centrales y periféricos aumento la producción de estímulos aferentes y estímulos eferentes hasta llegar al umbral de la disnea donde se esparcen los estímulos a nivel central y se percibe la disnea

26. Índice de disnea El síntoma de disnea es la percepción de una alteración de la relación que debe existir entre la demanda ventilatoria y la capacidad del sistema para responder a ella, a través de un factor de percepción individual y que se denomina índice de disnea. La capacidad máxima para responder a una demanda máxima se puede representar por la ventilación voluntaria máxima o VVM y la respuesta a determinado nivel de estímulos por la ventilación minuto o VE. Respuesta de demanda ventilaria (VE) Indice de disnea --------------------------------------------------- X F < 0.7 Capacidad funcional máxima (VVM) Disnea sintomática si índice de disnea > 70%

27. Clasificación según fisiopatología

28. Clasificación de disnea Según evolución Disnea aguda Disnea crónica Según severidad Reposo Ejercicio Según origen Respiratoria No respiratoria

29. Abordaje clínico

30. Disnea en pacientes sanos Todas las personas normales pueden experimentar disnea en alguna ocasión. De forma experimental se ha demostrado que cuando la ventilación alcanza el 40% de la ventilación voluntaria máxima, se produce disnea. Probablemente es un mecanismo protector ante esfuerzos demasiado altos. Durante el embarazo la mayoría de las gestantes experimentan disnea El anciano también puede presentar disnea de forma fisiológica por envejecimiento del aparato respiratorio con caída de flujos aéreos y por limitación cardiocirculatoria . El ciclo: disnea - reducción en la actividad - desacondicionamiento - mayor disnea, es bien conocido y contribuye al declive funcional normal del envejecimiento .

31. Disnea psicógena Es una causa muy frecuente de disnea y en muchas ocasiones su diagnóstico es por exclusión. Determinados rasgos de personalidad Síndrome de hiperventilación con síntomas asociados musculares, cardiovasculares Mejora con ansiolíticos , psicoterapia etc.

32. Disnea en Asma La disnea del paciente asmático no se correlaciona bien con el grado de obstrucción respiratoria medido en la espirometría . Un elevado porcentaje de asmáticos no percibe de forma adecuada la obstrucción bronquial aguda, y el método sencillo de conocer cómo es dicha percepción consiste en calcular su cambio de disnea (en la escala de Borg ) durante una prueba de provocación bronquial. Para la cuantificación de disnea, GINA recomienda el empleo de escalas analógicas visuales .

33. Disnea en EPOC La disnea es el principal síntoma de estos pacientes y el que más altera su calidad de vida. Los mecanismos responsables de la disnea de esfuerzo en EPOC son múltiples: entre los más significativos son limitación de flujo aéreo por restricción mecánica , debido a hiperinsuflación pulmonar Compresión mecánica, estimulación de quimiorrecpetores y mecanorreceptores La escala MRC es la recomendada por SEPAR por su sencillez y relación con las tareas diarias, además predice mejor que las variables funcionales, la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos, pero no la disnea referida durante el test de ejercicio cardiopulmonar mediante cicloergometría

34. Medición de disnea Al ejercicio Escalas análogas visuales (EAV) Escala de Borg Al reposo : Escala del consejo de Investigación Médica, conocida como “ Medical Research Council” (MRC) Índice basal de disnea (BDI) Índice transicional de disnea (TDI) Cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas (CRQ).

35. Gracias…